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Thoraxschmerz

Letzte Aktualisierung: 22.2.2023

Abstract

Akuter Thoraxschmerz kann Ausdruck vieler schwerwiegender Erkrankungen wie u.a. Myokardinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion und (Spannungs‑)Pneumothorax sein. Daher muss dieses Symptom immer ernst genommen und schnellstmöglich abgeklärt werden! Neben Warnhinweisen, die sich durch die Bestimmung der Vitalparameter ergeben können, spielen das EKG, Laboruntersuchungen (insb. "Herzenzyme") sowie die Bildgebung (insb. CT) eine wichtige Rolle. Erst wenn akut lebensbedrohliche Diagnosen (insb. kardiale und pulmonale Erkrankungen) ausgeschlossen wurden, sollten mittels weiterführender Diagnostik andere (auch gastrointestinale, muskuloskelettale oder psychogene) Ursachen in Betracht gezogen werden.

Diagnostik

Anamnese
- Red Flags bei Thoraxschmerz abfragen!
- Schmerz
  - Beginn
  - Verlauf
  - Lokalisation
  - Charakter
  - Lindernde/verstärkende Faktoren
  - Begleitsymptome
- Vorerkrankungen
- Medikamenteneinnahme
- Siehe auch: Differenzialdiagnosen bei Thoraxschmerzen
Zielgerichtete körperliche Untersuchung
- Vitalparameter (inkl. Sauerstoffsättigung)
- Auskultation
  - Lungenauskultation
  - Herzauskultation
Scoring: Bspw. mit Marburger Herz-Score
EKG: Ischämiezeichen? Rechtsherzbelastung?
Labor
- „Herzenzyme“: Insb. Troponin T/I
- D-Dimere
- Entzündungsparameter
- Weiteres je nach Verdacht (z.B. Lipase, BGA, Mikrobiologie)
Röntgen-Thorax
CT-Thorax
Echokardiografie
Weiterführende Diagnostik je nach Verdacht bzw. Erkrankung (Koronarangiografie, Gastroskopie u.a.)

Bei einem Patienten mit akuten Thoraxschmerzen gilt es, so schnell wie möglich schwerwiegende Erkrankungen auszuschließen bzw. zu diagnostizieren. Hierzu zählen vor allem Herzinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion und (Spannungs‑)Pneumothorax. Daher sind hier zunächst sehr zielgerichtete Maßnahmen gefragt!

Marburger Herz-Score

Anwendung: Bei Thoraxschmerz zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden stenosierenden KHK auf hausärztlicher Versorgungsebene

Marburger Herz-Score ^[1]
Kriterium	Punktzahl
Geschlecht und Alter (♂ ≥55 Jahre; ♀ ≥65 Jahre)	1
Vaskuläre Erkrankung in der Anamnese (KHK, pAVK, Schlaganfall)	1
Beschwerden sind belastungsabhängig	1
Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar	1
Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt	1
Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes Score 0–2: <2,5% Score 3: Ca. 17% Score 4–5: Ca. 50%

Differenzialdiagnosen

Red Flags bei Thoraxschmerz ^[2]^[3]^[4]

Die Tabelle bildet die Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes mit sofortigem Handlungsbedarf ab. Die Symptomatik der einzelnen Diagnosen ist jedoch nicht pathognomonisch, sodass ihr Fehlen oder das Vorhandensein weiterer Symptome eine bestimmte Diagnose nicht ausschließen kann.

In der hausärztlichen Versorgung sind Thoraxschmerzen mit akutem Handlungsbedarf weitaus seltener als in der Notaufnahme. Unter diesen Notfällen kommt das akute Koronarsyndrom am häufigsten vor!

Red Flags bei Thoraxschmerz
		Akutes Koronarsyndrom	Lungenembolie	Spannungspneumothorax	Akutes Aortensyndrom	Perikardtamponade	Boerhaave-Syndrom
Schmerz	Zeitlicher Verlauf	Plötzlicher Beginn >20 min anhaltend	Plötzlicher Beginn >20 min anhaltend	Perakuter Beginn >20 min anhaltend	Plötzlicher Beginn >20 min anhaltend	Plötzlicher Beginn >20 min anhaltend	Plötzlicher Beginn >20 min anhaltend
	Lokalisation	Retrosternal/ linksthorakal	Einseitig	Einseitig	Retrosternal, evtl. wandernd	Retrosternal	Retrosternal
	Charakter	Dumpf, drückend	Stechend	Stechend	Reißender, viszeraler Vernichtungsschmerz	Dumpf, drückend	Vernichtungsschmerz
	Ausstrahlung	Insb. linker Arm, Hals, Unterkiefer, Epigastrium	-	-	Nacken, Rücken oder Abdomen	-	Rücken
	Atemabhängig	-	✓	✓	-	✓	-
Atmung	Dyspnoe	Belastungsabhängig, ggf. auch in Ruhe	Belastungsabhängig, ggf. auch in Ruhe	Belastungsabhängig, ggf. auch in Ruhe	(✓)	Vor allem bei Belastung, in schweren Fällen auch Ruhedyspnoe	(✓)
Atmung	Tachypnoe	✓	✓	✓	(✓)	✓	(✓)
Begleitsymptome	Tachykardie	✓	✓	✓	(✓)	✓	(✓)
	Hypotonie	✓	(✓)	(✓)	(✓)	✓	(✓)
	Husten	-	✓	(✓)	(✓)	(✓)	✓
	Halsvenenstauung	(✓)	(✓)	✓	✓	✓	-
	Zyanose	✓	(✓)	✓	✓	✓	(✓)
	Vegetative Symptomatik	✓	✓	(✓)	(✓)	(✓)	(✓)
Typische weitere Befunde		An atypische Verläufe denken! Herzrhythmusstörungen	Thromboseanamnese	Abgeschwächtes Atemgeräusch Hypersonorer Klopfschall Asymmetrische Thoraxbewegungen	Symptome einer Organmalperfusion Pulsdefizit, Blutdruck (RR): Seitendifferenz	Oberbauchschmerzen, Hepatomegalie, akute Stauungsleber Heiserkeit, Schluckauf Dysphagie, Erbrechen	Explosionsartiges Erbrechen Knistern bei Palpation durch Mediastinalemphysem
Weiterführende Links		ACS: Ersteinschätzung ACS: Allgemeine Maßnahmen	Algorithmus bei möglicher Lungenembolie	Diagnostik des Pneumothorax	Aortendissektion-Risikoscore Aortendissektion - Diagnostik Klinisches Management der Aortendissektion	Diagnostik des Perikardergusses	Boerhaave-Syndrom
Legende: ✓ Häufig vorkommend, (✓) gelegentlich vorkommend, - nicht typisch

Vorgehen bei Verdacht auf Lungenembolie Vorgehen bei Verdacht auf Pneumothorax

Weitere Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes ^[2]^[3]

Weitere Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes
	Anamnese/Befunde		Hinweis auf
Muskuloskelettal	Stechender Schmerz Lokalisierte Muskelverspannung Schmerz durch Palpation reproduzierbar		Brustwandsyndrom Costochondritis Tietze-Syndrom Interkostalneuralgie
Kardiogen	Kurze Schmerzdauer Belastungsabhängiger Schmerz Kein stechender Schmerz Schmerz nicht durch Palpation reproduzierbar		Chronisches Koronarsyndrom
	Stechender Schmerz: Verstärkung durch Liegen, tiefe Inspiration und Husten Evtl. Infektanamnese Auskultation: Evtl. ohrnahes Reibegeräusch		Perimyokarditis
	Palpitationen/Herzrasen Unregelmäßiger Puls		Tachyarrhythmia absoluta
	Belastungsdyspnoe Nächtliche Hustenanfälle Nykturie Ödeme		Herzinsuffizienz
	Kopfschmerz Schwindel Übelkeit Epistaxis		Hypertensive Krise
	Belastungsdyspnoe Synkopen		Aortenklappenstenose
Psychogen	Belastungsunabhängiger Schmerz Angst/Panikattacken/Depression Tachykardie, Luftnot		Funktionelle Herzbeschwerden ^[5]
Pulmonal	Atemabhängiger Schmerz Fieber Dyspnoe Husten Auskultation: Rasselgeräusche		Respiratorische Infektion (Bronchitis, Pneumonie)
Pulmonal	Atemabhängiger, v.a. inspiratorischer Schmerz Husten Auskultation: Pleurareiben		Pleuritis sicca
Gastrointestinal	Druckgefühl/Sodbrennen Schmerz im Liegen verstärkt Auslöser: Schlucken/Alkoholkonsum		Gastroösophageale Refluxkrankheit
	Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme NSAR-Einnahme Zeichen einer Komplikation: Hämatemesis/Teerstuhl	Gastroduodenale Ulkuskrankheit
	Gürtelförmiger Schmerz Palpation: „Gummibauch“	Akute Pankreatitis
	Übelkeit, Erbrechen Gallenkolik	Symptomatische Cholezystolithiasis
	Tendenziell eher Dauer-/Druckschmerz als Koliken Murphy-Zeichen	Cholezystitis
Infektiös	Parästhesien/Allodynie Dermatombezogene Effloreszenz	Herpes Zoster
Systemisch	Dyspnoe, Müdigkeit Blässe	Anämie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall

Ältere Frau mit Dyspnoe und thorakalen Schmerzen
Junger Mann mit akuter Atemnot

Quellen

Bösner et al.: Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. In: CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. Band: 182, Nummer: 12, 2010, doi: 10.1503/cmaj.100212 . | Open in Read by QxMD p. 1295-300.
S3-Leitlinie Brustschmerz. Stand: 31. Januar 2011. Abgerufen am: 24. Oktober 2017.
Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2015, ISBN: 978-3-981-46605-8 .
A. Sönnichsen, N. Donner-Banzhoff: Thoraxschmerzen - hausärztliches Dilemma zwischen Fehl- und Überdiagnostik In: ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin. Band: 82, Nummer: 5, 2006, doi: 10.1055/s-2006-933417 . | Open in Read by QxMD p. 223-230.
Christian Albus, Christoph Herrmann-Lingen: Funktionelle Störungen in der Kardiologie In: Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie. Band: 1, Nummer: 2, 2007, doi: 10.1007/s11800-007-0024-x . | Open in Read by QxMD p. 118-122.