Pankreaskarzinom

Das Pankreaskarzinom ist das zweithäufigste Karzinom des Gastrointestinaltrakts und betrifft typischerweise Menschen im höheren Lebensalter. Ätiologisch gelten auch bei unklarer Genese unter anderem Rauchen, Adipositas, Alkoholkonsum und eine chronische Pankreatitis als Risikofaktoren. Pankreaskarzinome sind meist duktale Adenokarzinome und im Pankreaskopf lokalisiert. Aufgrund der spät eintretenden unspezifischen Klinik (evtl. Oberbauchschmerzen, Ikterus, Gewichtsverlust) wird die Erkrankung häufig auch erst spät erkannt. Dagegen metastasiert das Pankreaskarzinom sehr frühzeitig (insb. in die Leber), sodass sich insgesamt eine schlechte Prognose ergibt. Die einzige kurative Therapieoption ist die operative Resektion.

Bei resezierbaren Tumoren des Pankreaskopfes wird klassischerweise eine partielle Duodenopankreatektomie („Whipple-OP“) durchgeführt, heutzutage jedoch nach Möglichkeit unter Erhalt des Pylorus (pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie). Befindet sich das Karzinom im Korpus oder Schwanz des Pankreas, erfolgt in der Regel eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie.

• Geschlechterverhältnis: ♂ = ♀
• Mittleres Erkrankungsalter: ♀ 76 Jahre, ♂ 72 Jahre
• Zweithäufigstes Karzinom des Gastrointestinaltrakts (hinter kolorektalem Karzinom)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Ätiologie unklar
• Genetische Disposition
  • Sporadisches Pankreaskarzinom
  • Familiäres Pankreaskarzinom
  • Peutz-Jeghers-Syndrom
  • Hereditäre Pankreatitis
  • Weitere (i.d.R. seltene) Erkrankungen und Syndrome mit erhöhtem Pankreaskarzinomrisiko: FAMMM-Syndrom, hereditäres Mammakarzinom (BRCA1 und BRCA2), HNPCC, FAP, Li-Fraumeni-Syndrom, Ataxia teleangiectatica, von-Hippel-Lindau-Syndrom und Fanconi-Anämie.
• Weitere Risikofaktoren
  • Rauchen
  • Adipositas
  • Hoher Alkoholkonsum
  • Chronische Pankreatitis
  • Langjähriger Diabetes mellitus Typ 2
  • Berufliche Exposition gegenüber Pestiziden, Herbiziden und Fungiziden

TNM-Klassifikation des Pankreaskarzinoms (AJCC/UICC) ^[1]

• Keine Frühsymptome!
• Mögliche Symptome
  • Oberbauchschmerzen
    • Im Verlauf des Tumorprogresses häufig unerträgliche Schmerzen
  • Schmerzloser Ikterus
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schwäche
  • Courvoisier-Zeichen: Prallelastische, schmerzlose Gallenblase + Ikterus (durch Verschluss des Ductus choledochus)
  • Unspezifische Rückenschmerzen
  • Selten pathologische Glucosetoleranz
  • Hyperkoagulabilität (paraneoplastisches Syndrom)
    • Thrombophlebitis migrans (Trousseau-Syndrom )
      • Definition: Rezidivierende Thrombophlebitis (Entzündung oberflächlicher Venen) mit unterschiedlichen Lokalisationen
      • Ätiologie: Paraneoplastisch (v.a. bei Pankreas- und Bronchialkarzinom sowie Leukämien), bei Vaskulitiden, bei Thrombangiitis obliterans, idiopathisch
    • (Rezidivierende) Thrombosen (z.B. Phlebothrombose, Milzvenenthrombose)

Die Symptome können denen einer chronischen Pankreatitis ähneln. Es handelt sich um eine schwierige Differenzialdiagnose, da bei Karzinomen auch eine Begleitpankreatitis vorliegen kann!

Grundsätzliche Überlegungen

• Für die Bildgebung zur Detektion eines Pankreaskarzinoms eignen sich prinzipiell (Verfahren können sinnvoll miteinander kombiniert werden):
  • Abdomensonografie
  • Endosonografie
  • Computertomografie
  • MRT in Kombination mit einer MRCP
  • ERCP
• Keines der bildgebenden Verfahren ist in der Diagnostik den anderen Verfahren grundsätzlich überlegen

Blut

• Tumormarker zur Verlaufskontrolle: CA-19-9 und CEA
• Evtl. Lipase↑ bei Begleitpankreatitis

Bildgebung

• Wegweisender Befund und nahezu beweisend für ein Pankreaskopfkarzinom: „Double-Duct Sign“ in Sonografie, ERCP oder MRCP: Tumoren des Pankreaskopfes können bei zunehmender Größe sowohl den Gallen- als auch den Pankreasgang verschließen
• Strategien der Bildgebung
  • Abdomensonografie und Endosonografie
  • CT-Abdomen mit Kontrastmittel
    • Nach Kontrastmittelgabe grenzt sich das Pankreaskarzinom in der Regel hypodens vom umliegenden Gewebe ab. Adenokarzinome weisen meist eine Hypovaskularisation auf, aufgrund derer sie weniger Kontrastmittel aufnehmen.
  • Oberbauch-MRT + MRCP + MR-Angiografie (Globale MRT-Diagnostik - "one-stop-shop"): In einer einzigen Sitzung wird ein maximaler Informationsgewinn angestrebt.

Endoskopie und Bildgebung

• ERCP und CT-Abdomen mit Kontrastmittel
  • Nachteile
    • Mehrere Sitzungen, Invasivität bei ERCP
    • ERCP weist ein Pankreaskarzinom nur indirekt durch Gangveränderungen nach und stellt die Raumforderung selbst nicht dar
  • Vorteile
    • Bei bestehendem Verschluss des Ductus choledochus kann eine Stenteinlage erfolgen, um präoperativ die Gallenwege zu entlasten. Dieses Vorgehen wird jedoch nur empfohlen:
      • Bei eitriger Cholangitis
      • Wenn Operation nicht zeitnah möglich (>2 Wochen)
  • Malignitätskriterien in der ERCP
    • Double-Duct Sign
    • Erweiterung intrahepatischer Gallengänge
    • Irreguläre Stenose und Füllungsdefekte im Ductus pancreaticus
    • Deformierung und irreguläre Konfiguration von Ästen I. und II. Ordnung (Abgänge des Ductus pancreaticus)
• Endosonografische Feinnadelpunktion (EUS-FNP): Indiziert zur histologischen Sicherung bei nicht resektablen Befunden bzw. nicht operablen Patienten; allerdings kritische Indikationsstellung erforderlich, da das Risiko einer Stichkanalmetastasierung besteht.
  • Indikation
    • Differenzialdiagnose einer pankreatischen Metastase bei bereits bekanntem Karzinom
    • Bei inoperablem Befund zur zytopathologischen Sicherung, wenn eine palliative Chemotherapie erfolgen soll
    • Bei malignomsuspekten, zystischen Läsionen, die nicht sicher einzuordnen sind

Staging

• Vor der Tumorkonferenz zu klären
  • Resektabilität des Primärtumors
  • Fernmetastasierung
• Obligate Untersuchungen
  • Abdomensonografie
  • CT-Abdomen
  • Röntgen-Thorax
• Fakultative Untersuchungen
  • CT-Thorax
  • Laparoskopie
    • Alternatives Vorgehen: Chirurgische Exploration mit Laparotomie bei Tumoren, die im Staging als potenziell resektabel eingestuft werden

• Lokalisation: Häufigste Lokalisation Pankreaskopf (70%)
• Histologische Einteilung
  • Meist duktale Adenokarzinome: Veränderte Gangstrukturen mit ungleichmäßigem, mehrschichtigem Epithel
  • Selten azinäre Adenokarzinome: Veränderte Acinuszellen mit PAS-positivem Zytoplasma
  • Selten neuroendokrine Tumoren (NET)
    • Insulinom
    • Gastrinom
    • VIPom
    • Glucagonom
• R-Klassifikation bei Pankreaskarzinomresektaten
  • Die Leitlinien fordern, dass der Operateur die Resektionsränder kennzeichnet, damit der Pathologe sie richtig beurteilen kann
  • Analog zum Rektumkarzinom wird der Abstand von der Tumorzelle zum Resektatrand ermittelt ("circumferential resection margin")
    • Tumorzellabstand >1 mm – "echtes R0"
    • Tumorzellabstand <1 mm – "narrow R0"

Zum Vergleich: Normalbefunde

• Pankreaszyste
  • Kurzbeschreibung: Von Epithel ausgekleidete Zyste, die z.B. vermehrt bei der (seltenen) retinozerebellären Angiomatose auftritt
  • Diagnostik: ERCP
    • Zyste stellt sich als kontrastmittelangereicherter Hohlraum dar
  • Therapie
    • Asymptomatische Zyste: Keine operative Therapie
    • Symptomatische Zyste: CT-gesteuerte, endoskopische oder operative Drainage
• Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)
  • Kurzbeschreibung: Häufigste zystische Läsion des Pankreas (ca. 20–30%), die überwiegend im Pankreaskopf lokalisiert ist und histologisch durch intraduktale papilläre Proliferationen mit atypischem Zylinderepithel und variablem Mucingehalt charakterisiert ist
  • Einteilung: Hauptgang-IPMN („main duct type“) und Seitengang-IPMN („branch duct type“)
  • Klinik: Ein Drittel der Patienten ist asymptomatisch, Symptome können denen der chronischen Pankreatitis ähneln
  • Diagnostik: CT-Abdomen, MRCP und Endosonografie, Feinnadelpunktion endosonografisch oder CT-gesteuert, insb. beim Seitengang-IPMN, wenn Malignitätskriterien zystischer Läsionen bestehen
    • Malignitätskriterien zystischer Läsionen bei IPMN: Wandständige Knoten, Dilatation des Ductus pancreaticus, Nachweis maligner Zellen in der zytopathologischen Untersuchung
  • Therapie
    • Chirurgische Resektion bei Hauptgang-IPMN
    • Seitengang-IPMN werden nur bei Malignitätskriterien reseziert
    • Ggf. Watchful-waiting bei kleinen Seitengang-IPMN bei älteren, multimorbiden Patienten mit hohem Operationsrisiko
• Serös-zystische Neoplasie (SCN)
  • Kurzbeschreibung
    • SCN machen ca. 10–20% der zystischen Läsionen aus
    • Treten typischerweise bei Frauen im höheren Lebensalter auf
    • Typisch ist ihre Lokalisation im Pankreaskorpus oder -schwanz, eine maligne Entartung ist äußerst selten
  • Therapie: Chirurgische Resektion nur bei Symptomen wie Passagestörung, Schmerz oder aber ab einer Größe von 4 cm
• Muzinös-zystische Neoplasie (MCN)
  • Kurzbeschreibung
    • Machen ca. 10% der zystischen Läsionen aus
    • Treten nur bei Frauen auf
    • Sind meistens im Pankreasschwanz lokalisiert und fallen in der Bildgebung als multilobuläre Raumforderungen mit dicker Zystenwand auf
    • In der Pathologie ist das ovarielle Stroma der Läsionen auffällig
    • Das Risiko der Malignität liegt bei 30–50%, eine chirurgische Resektion ist grundsätzlich zu empfehlen
• Solide-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)
  • Kurzbeschreibung
    • Selten, sie machen nur ca. 5% der zystischen Läsionen aus
    • Geringe Tendenz zur Malignität, jedoch zeigen sich wiederum bei ca. 5% der diagnostizierten SPN Lebermetastasen
    • Eine chirurgische Resektion ist auch im Falle einer metastasierten Situation anzustreben
      • Gelingt eine vollständige Resektion (inkl. resektabler Lebermetastasen), besteht in der Regel eine gute Prognose
• Neuroendokrine Neoplasien des Pankreas: Heterogene Gruppe von Neoplasien, deren Zellen sich aus dem Neuroektoderm ableiten
  • Vorkommen: Grundsätzlich im gesamten Körper, jedoch hauptsächlich im gastroenteropankreatischen (GEP) System
  • Besonderheit: In etwa der Hälfte der Fälle funktionell aktiv, d.h. sie sezernieren Hormone oder hormonartige Botenstoffe, z.B. als
    • Insulinom
    • Gastrinom
  • Therapie
    • Andere therapeutische Implikationen als beim „klassischen“ Adenokarzinom
    • Siehe auch: Pankreatische NEN
• Pankreaslipom
  • Kurzbeschreibung
    • Sehr seltene, benigne Läsionen des Pankreas
    • Im MRT zeigt sich ein charakteristischerweise zu Fettgewebe isointenses Gewebe
    • Die maligne Entartung eines Pankreaslipoms im Sinne eines Liposarkoms ist noch viel seltener als das ohnehin seltene Lipom
    • Es muss keine spezielle Therapie erfolgen, solange das Lipom keine Komplikationen hervorruft
      • Komplikationen wie eine Kompression von benachbarten Organstrukturen können zu Organfehlfunktion, Schmerzen und weiteren Symptomen führen und daher eine Therapie (z.B. chirurgische Resektion) notwendig machen
• Pankreasmetastasen: Raumforderung des Pankreas, die bei Diagnose oder im Verlauf eines anderen Malignoms festgestellt wird
  • Epidemiologie: Sehr selten, am häufigsten beim Nierenzellkarzinom beschrieben
  • Diagnostik: Komplettierung der Bildgebung für Staging und Ausschluss weiterer Metastasen (z.B. CT-Thorax und -Abdomen) ^[2]
    • Bei Fehlen anderer Metastasen: Histologische Abklärung der Pankreasraumforderung durch endosonografisch gesteuerte Feinnadelaspiration (EUS-FNA)
  • Therapie: Bisher keine klaren Therapieempfehlungen aufgrund der niedrigen Zahl an Fällen und Studien ^[3]
    • Resektable Metastasen: I.d.R. chirurgische Resektion, sofern eine Operabilität des Patienten vorliegt
    • Alternativ: Hochdosierte Radiotherapie
• Pankreatitis

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Grundsätze

• Kuration versus Palliation
  • Die chirurgische Operation mit dem Ziel einer R0-Resektion ist die einzige Möglichkeit einer Kuration
    • Patienten mit operablen Befunden ist daher immer eine Operation anzuraten
  • Besteht keine Resektabilität oder eine Fernmetastasierung, liegt eine palliative Situation vor
• Kriterien der Resektabilität
  • Infiltration von Nachbarorganen: R0-Resektion nicht ausgeschlossen; eine Resektion ist anzustreben, wenn sie chirurgisch-technisch möglich erscheint
  • Infiltration von Arterien: Bei Infiltration des Truncus coeliacus (arterielle Gefäße!) sollte keine Resektion des Pankreaskarzinoms erfolgen
    • Nach den Guidelines der NCCN (National Comprehensive Cancer Network) besteht ein Resektionshindernis, wenn der Truncus coeliacus um mehr als 180 Grad ummauert ist
  • Infiltration von Venen: R0-Resektion nicht ausgeschlossen bei Infiltration von Pfortader, V. lienalis und V. mesenterica superior; entscheidend ist hierbei die Möglichkeit einer Rekonstruktion und deren chirurgisch-technische Grenzen
  • Grenzwertig resektable Tumoren (NCCN guidelines)
    • Infiltration der Vena mesenterica superior und/oder der Pfortader - hierbei Kontakt des Tumors zu den Gefäßen, jedoch keine Stenosierung der Gefäße durch eine Tumorkompression in der Bildgebung
    • Einschluss der Vena mesenterica superior und/oder der Pfortader durch Tumorgewebe, benachbarte arterielle Gefäße werden aber nicht vollständig vom Tumor umschlossen
    • Kurzstreckiger Verschluss oder Stenose eines venösen Gefäßes durch Thrombus oder Tumoreinschluss, sofern proximal und distal des Verschlusses genug Gefäßmaterial für eine Rekonstruktion besteht
    • Kurzstreckiger Einschluss oder Kontakt des Tumors mit der Arteria gastroduodenalis oder mit der Arteria hepatica propria, sofern der Truncus coeliacus nicht auch mit eingeschlossen ist
    • Einschluss des Truncus coeliacus um weniger als die Hälfte des Umfangs
    • Zweifelt der zuständige Operateur an der Resektabilität oder fehlt es an chirurgischer Erfahrung, sollte eine Zweitmeinung in einem Pankreaszentrum eingeholt werde

Kurative Operation (siehe: Pankreas- und Leberchirurgie)

• Pankreaskopfkarzinom
  • Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire): Methode der Wahl
    • Durchführung: Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie, Rekonstruktion durch Pankreatikojejunostomie, Duodenojejunostomie und biliodigestive Anastomose
    • Siehe auch: Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit Schritt-für-Schritt-Videos und perioperativem Management
  • Partielle Duodenopankreatektomie ("Whipple-OP")
    • Indikation: Infiltration des Bulbus duodeni
    • Durchführung: Pankreaskopfresektion, distale Magenteilresektion, Duodenumresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie, Rekonstruktion durch Roux-Y-Schlinge (bzw. Omega-Schlinge und Braun-Fußpunktanastomose) aus Jejunum und biliodigestive Anastomose
  • Lymphadenektomie: In der Regel entlang des Ligamentum hepatoduodenale und entlang der A. hepatica propria bis zum Truncus coeliacus
• Karzinome des Pankreaskorpus und -schwanzes
  • Pankreaslinksresektion mit Splenektomie
  • Totale Duodenopankreatektomie: Vollständige Pankreasresektion und Splenektomie, indiziert bei kurativem Ansatz, wenn geringeres Resektionsausmaß unzureichend
• Neoadjuvante Therapien: Bei resektablen Befunden nur im Rahmen von Studien zu erwägen, kein Stellenwert in der Standardtherapie

Adjuvante Chemotherapie (kurativer Ansatz)

• Adjuvante Therapie (4–8 Wochen nach OP): Grundsätzlich indiziert als infusionale Chemotherapie mit Gemcitabin oder 5-FU/Folinsäure über 6 Monate
  • Kontraindikationen für eine adjuvante Chemotherapie
    • Performance-Index ECOG >2
    • Leberzirrhose >CHILD B
    • Herzinsuffizienz >NYHA II
    • Schwere KHK
    • Chronische Niereninsuffizienz ab Stadium III
    • Eingeschränkte Knochenmarksfunktion
    • Unkontrollierte Infektion
  • Spezielle Kontraindikation für Gemcitabine ist eine vorbestehende eingeschränkte Diffusionskapazität in der Lungenfunktionsuntersuchung
  • Gemcitabine weist im Vergleich zu 5-FU/Folinsäure weniger Toxizität auf, die Überlebensraten sind zwischen beiden Chemotherapie-Protokollen ähnlich
• Kombinierte Radiochemotherapie: Nicht empfohlen

Nach R0-Resektion bei Patienten mit Pankreaskarzinom im UICC-Stadium I-III soll eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Palliative Therapie

• Palliative Chemotherapie: Bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom ist eine systemische palliative Chemotherapie bis zum Progress oder bis zum Auftreten von inakzeptabler Toxizität indiziert
  • Verwendete Therapieschemata
    • Gemcitabin als Monotherapie Standard in der Erstlinientherapie
    • Gemcitabin und der Tyrosinkinase-Inhibitor Erlotinib weisen in Kombination eine bessere Wirksamkeit auf
      • Bleibt auch nach 8 Wochen ein akneformer Hautausschlag aus, sollte Erlotinib abgesetzt werden
    • Patienten mit gutem Performance-Index: Ggf. aggressivere Chemotherapie-Protokolle
      • 5-FU/Folinsäure, Irinotecan und Oxaliplatin nach dem FOLFIRINOX-Protokoll als Option für Patienten mit ECOG 0-1, Bilirubinwert maximal 1,5-fach der Norm und Alter bis 75 Jahren
      • Gemcitabine in Kombination mit Paclitaxel (nab-Paclitaxel, Abraxane®) ist eine weitere Option bei Patienten mit gutem Performance-Index
    • Zweitlinientherapie
      • Bei Progress und ECOG 0-2
        • Einsatz von 5-FU/Folinsäure (oder Capecitabin) + Irinotecan oder
        • 5-FU + Oxaliplatin
      • Bei Progress unter FOLFIRINOX: Gemcitabine-Therapie erwägen

Die palliative Chemotherapie sollte beim Pankreaskarzinom unter besonderer Berücksichtigung der deutlich eingeschränkten Prognose erfolgen. Sind Nebenwirkungen ausgeprägt und die Lebensqualität dadurch wesentlich beeinträchtigt, sollte auch offen ein Abbruch der Therapie erörtert werden!

• Analgesie nach WHO-Stufenschema
  • Ggf. frühzeitige Konsultation eines Schmerztherapeuten zur Optimierung des Bedarfs an Koanalgetika und Adjuvanzien
  • Bei Einsatz von Opioiden: Konsequente Mitbehandlung der paralytischen Obstipation (z.B. mit Macrogol )
  • Bedarfsmedikation verordnen: Insb. gegen Schmerzen, die mit der Nahrungsaufnahme einsetzen
  • Psychoonkologische Angebote: Medikamentöse und interventionelle Schmerztherapien können durch eine psychoonkologische Mitbehandlung flankiert werden. Der Nutzen muss individuell beurteilt werden
• Strahlentherapie: Bei symptomatischen Metastasen, vor allem in Knochen und Gehirn
• Blockade des Ganglion coeliacum (Plexus coeliacus)
  • Palliative Therapie des Pankreaskarzinoms bei Versagen der Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema
• Bei Tumor-bedingter Cholestase
  • ERCP mit Stenteinlage: Es erfolgt die Einlage eines maschendrahtartig konfigurierten und selbstentfaltenden Metallstents in den Ductus choledochus bzw. in den betroffenen Bereich des Gallenwegssystems. Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von unter 3 Monaten kann auch ein Stent aus Kunststoff verwendet werden.
    • Bei Wachstum des Tumors und Infiltration eines einliegenden Metallstents kann eine Ablation des den Stent verlegenden Tumorgewebes per Argon-Plasma-Koagulation (APC) erfolgen
  • Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD)
    • Indikation: Bei frustranem endoskopischem Zugangsweg (Duodenalstenose, Duodenalresektion und Nicht-Erreichbarkeit der biliodigestiven Anastomose)
    • Durchführung: Zunächst als externe Drainage in einen Auffangbeutel
      • Siehe auch: Perkutane transhepatische Cholangiodrainage: Anlage und Zug
  • Biliodigestive Anastomose
    • Indikation: Wenn die endoskopischen Verfahren versagen oder nicht durchführbar sind
    • Durchführung: I.d.R. wird die biliodigestive Anastomose als Choledochojejunostomie angelegt; im gleichen Eingriff erfolgt eine Gastroenterostomie
• Bei Tumor-bedingter Passagestörung des Gastrointestinaltraktes
  • Medikamentöser Therapieversuch
    • Indikation: Subtotale Stenosen und funktionelle Störungen der Passage im Magen und Duodenum
    • Durchführung: Therapieversuch mit prokinetisch wirksamen Substanzen, z.B. Kombination aus Metoclopramid und Erythromycin für 3–5 Tage (Off-Label Use, bewährte gängige Praxis)
  • Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
    • Indikation: Palliation bei Passagestörung des Magens und/oder des Duodenums
  • Gastroenterostomie
    • Indikation: Palliation bei Magenausgangsstenose
    • Durchführung: Der Magen wird unter Ausschaltung des Duodenums an den Dünndarm (Jejunum) anastomosiert (Kurzschluss-Operation)
  • PEG als Entlastungssonde
    • Indikation: Hochpalliative Situationen mit chronischem Ileus und Subileus und fehlender Operabilität
    • Durchführung: Eine großlumige PEG-Sonde (20 Fr.) wird als Ablaufsonde angelegt
• Bei exokriner Pankreasinsuffizienz bzw. Zeichen der Fett-Malabsorption: Substitution pankreatischer Enzyme
  • Siehe auch: Pankreasenzym-Substitution

Beobachten/Überwachen

• Vitalparameter
  • Herzfrequenz
  • Blutdruck
  • Atmung
  • Temperatur
  • Ggf. Blutzucker
• Typische Symptome
  • (Ausgeprägte) Oberbauchschmerzen
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
  • Ggf. Nebenwirkungen von Zytostatika

Ernährung

• Regelmäßiges Screening auf Mangelernährung
• Individuelles Ernährungsassessment und Beratung bei Ernährungsproblemen
• Enterale bzw. parenterale Ernährung bei unzureichender spontaner Nahrungsaufnahme
• Individuelle Pankreasenzymtherapie bei exokriner Pankreasinsuffizienz

Spezielle präoperative Pflege

• Haarentfernung: Von Brustwarzen bis Leisten, inkl. Intimbehaarung
• Präoperative Darmvorbereitung und Nahrungskarenz: Nach ärztlicher Anordnung bzw. hausinternen Standards
• Psychische Begleitung
  • Gesprächsbereitschaft signalisieren
  • Ängste und Sorgen ernst nehmen
  • Pflegerische Beratung anbieten
• Für weiterführende Informationen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Präoperative Pflege

Spezielle postoperative Pflege

• Regelmäßige Kontrollen
  • Vitalparameter
  • Blutzuckerspiegel
  • Ein- und Ausfuhr (Flüssigkeitsbilanzierung)
  • Verbände (insb. auf Nachblutungen)
  • Einliegende Katheter und Drainagen
• Unmittelbare Benachrichtigung des ärztlichen Personals, insb. bei
  • Undichtigkeit oder Dislokation von Drainagen
  • Hinweisen auf Nachblutungen oder Anastomoseninsuffizienz
• Positionierung und Mobilisation
  • Zunächst Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper anstreben
  • Mobilisation je nach Zustand ab 1. postoperativen Tag möglich
• Kostaufbau: Meist ab dem 1.–3. postoperativen Tag
  • Nach ärztlicher Anordnung Substitution von
    • Fehlenden Pankreasenzymen
    • Fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K) sowie Vitamin B12
    • Eisen, Calcium, Kalium und Spurenelementen
  • Schwer verdauliche sowie fettige und zuckerhaltige Speisen meiden
• Wundversorgung: Ab 2. postoperativem Tag regelmäßige Verbandswechsel nach hausinternen Standards
• Ggf. Vermittlung weiterführender Angebote , bspw.
  • Selbsthilfegruppen
  • Psychotherapeutische Stellen
  • Palliative Pflege / Hospiz
• Für weiterführende Informationen siehe auch
  • AMBOSS-Pflegewissen: Postoperative Pflege
  • AMBOSS-Pflegewissen: Drainagen
  • AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus

Eine unmittelbare Benachrichtigung des ärztlichen Personals ist insb. bei Undichtigkeit oder Dislokation von Drainagen sowie bei Hinweisen auf Nachblutungen oder Anastomoseninsuffizienz erforderlich!

• Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung
  • Wahrscheinlich per continuitatem → Peritonealkarzinose
  • Hämatogene Metastasierung
    • Zunächst über das Pfortaderstromgebiet in die Leber → Lebermetastasen
    • Seltener Lungen- und Knochenmetastasen ^[7][8]
• Stenosen
  • Magenausgangsstenose
  • Stenose des Ductus choledochus (Cholestase)
• Weitere Komplikationen
  • Pankreopriver Diabetes mellitus
  • Verbrauchskoagulopathie (DIC)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Palliativbetreuung: Angebote der ambulanten und stationären palliativen Betreuung thematisieren, ggf. Hospizverlegung bei entsprechendem Patientenwunsch
• Sicherstellung der Analgesie: Insb. bei ambulant versorgten Patienten pflegerische Unterstützungsangebote, Rücksprache mit dem betreuenden Hausarzt vor(!) Entlassung (BZ-Kontrollen, engmaschige Mitbetreuung)
• Ernährungsberatung: Patienten zu leicht verdaulicher Kost raten (Kohlenhydrate, wenig Ballaststoffe), häufige und kleine Mahlzeiten

• 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit (aller Pankreaskarzinome): <2%
• Mediane Überlebenszeit
  • Nach R0-Resektion: 17–28 Monate
  • Nach R1/2-Resektion: 8–22 Monate
• Letalität nach operativer Karzinomentfernung
  • 30-Tage-Letalität: 3–10% je nach OP-Zentrum
  • 1-Jahres-Letalität: 25%

• DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
  • DGIM-Studientelegramm 3-2020-5/7: Neue Routine zur Antibiotikaprophylaxe bei endoskopischer Feinnadelaspiration von Pankreaszysten erforderlich?
• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 193-2021-1/3: Erhöhte Inzidenz des Pankreaskarzinoms in den letzten Jahrzehnten?
  • Studientelegramm 88-2019-2/3: Screening auf Pankreaskarzinome nur für Hochrisikopatienten

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Pankreaskarzinom

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• C25.-: Bösartige Neubildung des Pankreas
  • C25.0: Pankreaskopf
  • C25.1: Pankreaskörper
  • C25.2: Pankreasschwanz
  • C25.3: Ductus pancreaticus
  • C25.4: Endokriner Drüsenanteil des Pankreas (Langerhans-Inseln)
  • C25.7: Sonstige Teile des Pankreas (Pankreashals)
  • C25.8: Pankreas, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C25.9: Pankreas, nicht näher bezeichnet
• K86.2: Pankreaszyste

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.