Abstract
Das Endometriumkarzinom gehört deutschlandweit zu den häufigsten Karzinomen der Frau mit einem Erkrankungsgipfel bei 75–79 Jahren. Als wichtiger Risikofaktor gilt u.a. ein langjährig erhöhter Östrogenspiegel. Bei den Vorstufen des Endometriumkarzinoms werden die Endometriumhyperplasien mit und ohne Atypien unterschieden. Das Leitsymptom ist (schon im Frühstadium) die atypische vaginale Blutung, während Schmerzen initial zumeist nicht zu erwarten sind.
Diagnostisch steht die vaginale Sonographie im Vordergrund, die Diagnosesicherung erfolgt i.d.R. mittels Hysteroskopie und Abrasio oder Biopsie. Grundlage der Therapie ist eine komplette Hysterektomie mit Adnexektomie. Bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch kann ggf. ein konservatives Vorgehen gewählt werden. Aufgrund der meist frühzeitigen Diagnose hat das Endometriumkarzinom eine gute Prognose.
Epidemiologie
- Inzidenz [1]
- Ca. 10.900 Neuerkrankungen pro Jahr
- Gehört zu den häufigsten Karzinomen bei Frauen
- Erkrankungsgipfel: Postmenopausal im 75.–79. Lebensjahr
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
Es werden Typ-1-Tumoren (östrogenabhängig, 90%) und Typ-2-Tumoren (östrogenunabhängig, 10%) unterschieden.
Risikofaktoren für Typ-1-Tumoren [1]
Die Risikofaktoren für die Entwicklung östrogenabhängiger Tumoren lassen sich durch eine lang andauernde Östrogenwirkung auf das Endometrium erklären und ähneln den Risikofaktoren des Mammakarzinoms.
- Höheres Alter
- Nulliparae oder wenige Schwangerschaften
- Späte Menopause
- PCO-Syndrom
- Östrogensubstitution bei klimakterischen Beschwerden ohne Gestagenschutz
- Tibolon
- Mammakarzinom in der Eigenanamnese[2]
- Tamoxifentherapie bei Mammakarzinom
-
Metabolisches Syndrom
- Adipositas
- Diabetes mellitus Typ 2
Risikofaktoren für Typ-2-Tumoren [3]
Hereditäre Risikofaktoren
- HNPCC-Syndrom (Lynch-Syndrom)
- Cowden-Syndrom
- Positive Familienanamnese für Endometrium- oder Kolonkarzinom
Protektive Faktoren
Niedrige Östrogen- und hohe Gestagen- bzw. Progesteronspiegel wirken protektiv.
- Multiparität
- Tabakkonsum: Die Hintergründe sind nicht eindeutig geklärt
- Körperliche Aktivität
- Lebenslange sojareiche Ernährung
- Hormonelle Kontrazeption: Orale Kontrazeptiva, IUP-Anwendung
Symptome/Klinik
Allgemeines
Die maligne Entartung des Endometriums präsentiert sich klinisch bereits im Frühstadium durch vaginale Blutungen .
- Postmenopausal: Vaginale Blutungen [4]
- Prämenopausal: Atypische vaginale Blutungen (Metrorrhagien, neu aufgetretene Menorrhagie und/oder Hypermenorrhoe)
- Fluor: Blutiger, fleischwasserfarbener Ausfluss
Die meisten Endometriumkarzinome werden im Stadium I diagnostiziert!
Metastasierung
- Per continuitatem: Tuben, Ovarien, Scheidenende
- Lymphogene Metastasierung: Entlang der paraaortalen und pelvinen Lymphknoten
- Hämatogene Metastasierung: Selten und erst zu sehr spätem Zeitpunkt in Lunge, Leber oder Knochen
Verlaufs- und Sonderformen
Synchrones Endometrium- und Ovarialkarzinom (SEOC)
Das Risiko von jungen Patientinnen mit Endometriumkarzinom ein synchrones Ovarialkarzinom zu entwickeln wird mit 11–36% angegeben. [5]
- Diagnosestellung meist in einem frühen Stadium
- Abgrenzung zum Endometriumkarzinom mit Ovarialmetastasen durch einen erfahrenen Pathologen
- I.d.R. endometrioides Adenokarzinom des Endometriums und des Ovars
- HNPCC-Syndrom sollte ausgeschlossen werden [5]
- Prognose: 5-JÜR 42%
Stadien
TNM-Klassifikation | FIGO-Stadien | Definition |
---|---|---|
TX | Primärtumor nicht beurteilbar | |
T0 | Kein Primärtumor nachweisbar | |
T1 | I | Begrenzt auf das Corpus uteri |
T1a | IA | Begrenzt auf Endometrium / Infiltration <50% des Myometriums |
T1b | IB | Infiltration ≥50% des Myometriums |
T2 | II | Infiltration des Zervixstatus |
T3 und/oder N1 | III | Organüberschreitendes Wachstum |
T3a | IIIA | Befall der Serosa und/oder Adnexe (direkt oder als Metastasen) |
T3b | IIIB | Befall der Vagina und/oder Parametrien (direkt oder als Metastasen) |
N1 | IIIC | Becken- und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen |
IIIC1 | Beckenlymphknotenmetastase | |
IIIC2 | Paraaortale Lymphknotenmetastasen | |
T4 | IVA | Infiltration von Blasen- und/oder Rektumschleimhaut |
M1 | IVB | Fernmetastasen |
Diagnostik
Basisdiagnostik bei klinischen Auffälligkeiten
I.d.R. stellen sich die Patientinnen mit Blutungsstörungen vor.
- Vaginale Untersuchung
- Lokalisation einer vaginalen Blutung
- Beurteilung der Parametrien
- Transvaginaler Ultraschall
- Indikation: Postmenopausenblutung, Zyklusanomalien
- Suspekte Befunde des Endometriums
- Dicke >5 mm
- Inhomogen
- Unscharfe Begrenzung
- Kavumspalt nicht darstellbar
- Beurteilung der Ovarien
Diagnosesicherung bei Karzinomverdacht
- Hysteroskopie und Abrasio
- Histologische Sicherung und Grading
- Nachteil: Nur in 64,4% Übereinstimmung mit dem endgültigen Ergebnis [6]
- Endometriumbiopsie
- Idealerweise in Kombination mit einer Hysteroskopie
- Detektionsrate von >98% [6]
Staging beim Endometriumkarzinom
- Bildgebung
- Röntgen-Thorax: Lungenmetastasen
- Sonographie Abdomen: Abdominale Metastasen
- CT/MRT: Fernmetastasen
- Skelettszintigraphie: Skelettmetastasen
- Weitere Diagnostik
- I.v.-Pyelogramm: Parametrane Infiltration
- Ggf. Zystoskopie und Rektoskopie
Pathologie
Entsprechend der Biologie und Pathogenese werden östrogenabhängige Typ-1- und östrogenunabhängige Typ-2- Tumoren unterschieden. Diese werden anhand histopathologischer Kriterien weiter unterteilt. [7]
Typ-1-Endometriumkarzinom
- Pathogenese: Auf dem Boden einer atypischen Endometriumhyperplasie durch Hyperöstrogenismus
- Klinik: Häufig niedriges Stadium und günstiger Verlauf
- Histologischer Typ: Endometrioid oder muzinös
- Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Positiv
- Mutationen: PTEN-Inaktivierung, Mikrosatelliteninstabilität, K-ras, β-Catenin
Endometrioides Adenokarzinom
- Epidemiologie: Mit >80% häufigste Form des Endometriumkarzinoms
- Histologie:
- Ausgeprägte Drüsenwucherungen, die sich als atypische Drüsenschläuche präsentieren
- Die Drüsen liegen zum Teil Rücken an Rücken ("dos à dos") ohne trennendes Bindegewebe
- Die Drüsen sind von mehrreihigen Epithelzellen ausgekleidet, deren Kerne atypisch blasenförmig vergrößert sind und häufige Mitosen zeigen
- Es finden sich Tumorzellnester, die bei höherem Schweregrad das Myometrium infiltrieren
- Häufig mit muzinöser Differenzierung
Typ-2-Endometriumkarzinom
- Pathogenese: Auf dem Boden eines atrophen Endometriums bzw. innerhalb von Endometriumpolypen
- Klinik: Häufig fortgeschritteneres Stadium (Stadium II–IV) → Schlechtere Prognose
- Histologischer Typ: Serös oder klarzellig
- Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Negativ oder schwach positiv
- Mutation: p53, E-Cadherin-Inaktivierung, PIK3CA-Alteration
Gemischte Karzinome [7]
- Karzinosarkom des Uterus
- Definition: Gemischte Tumoren mit einem hochmalignen epithelialen und einem malignen mesenchymalen Anteil
- Epidemiologie[2]
- 3–4% der Uteruskarzinome
- Durchschnittliches Erkrankungsalter: 70 Jahre
- Klinik
- Stadien
- Analog zum Endometriumkarzinom
- Grading: Per definitionem G3
- Diagnostik: Analog zum Endometriumkarzinom
- Therapie
- Operative Therapie: Totale Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation mit pelviner und infrarenal-paraaortaler Lymphonodektomie
- Strahlentherapie: Postoperative Radiatio in Stadium I–II
- Adjuvante Chemotherapie
- Stadium I–II: Cisplatin/Ifosfamid oder Carboplatin/Paclitaxel
- Stadium III–IV: Ifosfamid/Paclitaxel oder Paclitaxel/Carboplatin
- Prognose: Schlecht
Weitere histologische Subtypen
- Undifferenzierte Karzinome
- Neuroendokrine Karzinome
Grading beim Endometriumkarzinom
- Seröse und klarzellige Tumoren sind per definitionem als G3 einzustufen
- Endometrioide und muzinöse Tumoren
- G1: <5% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
- G2: ≥5–50% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
- G3: >50% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
- Bei hochgradigen Atypien ggf. Höhergraduierung
Seröse und klarzellige Tumoren sind per definitionem als G3 einzustufen!
Endometriumhyperplasie
Allgemein
- Definition (WHO): Spektrum struktureller und zytologischer Gewebeveränderungen, die von benignen, hormonell bedingten Befunden bis zu prämalignen Läsionen reichen
- Ätiologie: Östrogenüberschuss oder Gestagendefizit führen zu einer übermäßigen Proliferation des Endometriums, z.B. bei:
- Follikelpersistenz
- PCO-Syndrom
- Östrogenproduzierende Ovarialtumoren
- Hormonersatztherapie mit Östrogenen ohne Zugabe von Gestagenen
- Perimenopause
- Histologie
- Hyperplasie des Endometriums in unterschiedlichen Formen
- Veraltete Begriffe: Glandulär-zystische Endometriumhyperplasie; atypische adenomatöse Endometriumhyperplasie
- Klinik
- Blutungsstörungen
- Persistierende Ovarialzysten
- Schnelles Myomwachstum peri- oder postmenopausal
- Diagnostik
- Transvaginale Sonographie
- Indikation: Blutungsstörungen
- Zeitpunkt: Bei menstruierenden Frauen nach der Regelblutung
- Interpretation: Postmenopausale Endometriumdicke >5 mm suspekt
- Sonographisch gestützter Gestagentest
- Indikation: Patientinnen mit Blutungsstörungen und hoch aufgebautem Endometrium
- Durchführung: 12-tägige Gestagengabe, um Abbluten des Endometriums zu induzieren → Sonographische Kontrolle → Bei Persistenz: Hysteroskopie und Abrasio
- Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio: Histologische Untersuchung
- Indikationen
- Starke vaginale Blutung
- Suspektes Endometrium im transvaginalen Ultraschall
- Kein Abbluten des Endometriums nach Gestagentest
- Indikationen
- Biopsie
- Vorteil: Histologische Sicherung fokaler Hyperplasien, insb. im Bereich des Fundus und der Tubenwinkel
- Transvaginale Sonographie
Endometriumhyperplasie ohne Atypien [5][8]
- Keine Präkanzerose
- Medikamentöse Therapie
- Gestagengabe
- Bei Frauen mit PCO-Syndrom: Gabe eines hormonellen Kontrazeptivums
- Nachsorge: In jedem Fall sonographische Kontrolle nach 3–6 Monaten; bei Auffälligkeiten erneute Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio
- Operative Therapie
- Endometriumresektion
- Indikationen
- Frauen mit Kontraindikationen für medikamentöse Therapie oder Hysterektomie
- Hypermenorrhoe
- Indikationen
- Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation
- Indikation: Postmenopausale Patientinnen
- Endometriumresektion
Atypische Endometriumhyperplasie [5][8]
- Präkanzerose (Karzinomrisiko 30%)
- Histologie
- Zellatypien
- Vergrößerte, oft runde und polymorphe Kerne
- Verlust der Polarität
- Deutliche Nukleolen
- Zellatypien
- Therapie
- Totale Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation: Therapie der Wahl
- Indikation: Postmenopausale Frauen und prämenopausale Frauen ohne Kinderwunsch
- Prognose: 5-JÜR 99%
- Fertilitätserhaltendes Prozedere
- Indikation: Prämenopausale Frauen mit Kinderwunsch
- Voraussetzung
- Diagnosesicherung durch Hysteroskopie mit gezielter Biopsie/Abrasio
- Ausschluss eines Befalls der Adnexe oder Parametrien durch Laparoskopie in Kombination mit Sonographie oder MRT
- Durchführung: Gestagentherapie
- Weiteres Prozedere
- Akuter Kinderwunsch: Nach 6 Monaten Schwangerschaft anstreben, sofern eine Remission erreicht wurde
- Kein akuter Kinderwunsch: Erhaltungstherapie mit Medroxyprogesteronacetat und Biopsie alle 6 Monate
- Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation nach Abschluss der Familienplanung
- Bei ausbleibender Remission nach 6 Monaten: Totale Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation
- Totale Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation: Therapie der Wahl
Therapie
Operative Therapie [1]
- Totale Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation mit pelviner und infrarenal-paraaortaler Lymphonodektomie (Staging-OP): Therapie der Wahl
- Ausnahmen
- Bei prämenopausalen Frauen im Stadium T1a: Hysterektomie und beidseitige Salpingektomie
- ≤T2: Bei fehlendem V.a. Infiltration der Parametrien keine Parametrienresektion
- Auch in fortgeschrittenem Stadium zur Tumorreduktion
- Verbesserung des Gesamtüberlebens durch Zytoreduktion
- Siehe auch: Operative Verfahren der Hysterektomie
- Ausnahmen
- Lymphonodektomie
- Erfolgt grundsätzlich im Rahmen der Staging-Operation
- Ausnahmen
- pT1a G1/2: Nur Entfernung suspekter Lymphknoten
- pT1a G3 und pT1b G1/2: Lymphonodektomie erwägen
Strahlentherapie [1]
Postoperative vaginale Brachytherapie
- Indikation
-
Typ-1-Endometriumkarzinom: Stadium I–II
- Ausnahme: pT1a G1/2: Keine vaginale Brachytherapie empfohlen
- pT1a pNX/0 G3 ohne Myometriumbefall: Vaginale Brachytherapie optional
- pT1b pNX G3 und pT2 NX G1–3: Alternativ perkutane Strahlentherapie möglich
- Typ-2-Endometriumkarzinom: Stadium IA, Stadium II (als Boost zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie)
-
Typ-1-Endometriumkarzinom: Stadium I–II
Postoperative perkutane Strahlentherapie
- Indikation
-
Typ-1-Endometriumkarzinom: Stadium III–IVA
- Stadium II oder Stadium IIIB vaginal mit knappen oder positiven Schnitträndern: Zusätzlich vaginale Brachytherapie
-
Typ-2-Endometriumkarzinom
- Stadium IB–II
- Möglich: Stadium III
-
Typ-1-Endometriumkarzinom: Stadium III–IVA
Primäre alleinige Strahlentherapie
- Indikation: Behandlungsansatz mit kurativer Intention bei internistischer Inoperabilität [5]
- Durchführung
- Stadium I G1: Vaginale Brachytherapie
- Stadium I ≥G2 und Stadium II–IV: Kombination aus perkutaner Bestrahlung und vaginaler Brachytherapie
Komplikationen der Strahlentherapie
- Vaginalatrophie
- Therapie: Gele oder Cremes auf Wasser-, Glycerin- oder Silikonbasis, ggf. lokale Östrogenbehandlung
- Vaginalstenosen
- Prophylaxe: Anwendung von Vaginaldilatatoren und Gleitgel ab 2–4 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie
Adjuvante Chemotherapie [1]
- Indikationen
- Organüberschreitendes Wachstum (≥pT3) und/oder Lymphknotenmetastasen (pN1) und/oder Fernmetastasen (M1)
- Adjuvante Chemotherapie erwägen: Typ-1-Endometriumkarzinom pT1b N0 G3 und pT2 (N0) oder Typ-2-Endometriumkarzinom
- Substanzen: Paclitaxel und Carboplatin
- Nachsorge: Anamnese, Spekulumeinstellung und rektovaginale Palpation
- In den ersten 3 Jahren in 3- bis 6-monatigem Abstand
- Im 4. und 5. Jahr in halbjährlichem Abstand
Stadiengerechte Differentialtherapie des Endometriumkarzinoms
Prämenopausale Frauen im Stadium T1a
- Therapieansatz: Primär operativ mit kurativem Therapieanspruch
- Operatives Vorgehen: Offene Hysterektomie und beidseitige Salpingektomie
Lokal begrenztes Karzinom ≤ Stadium II
- Therapieansatz: Primär operativ mit kurativem Therapieanspruch
- Operatives Vorgehen
- Offene Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation mit pelviner und infrarenal-paraaortaler Lymphonodektomie (Staging-OP)
- Ausnahme bzgl. Lymphonodektomie: Typ-1-Karzinom pT1a G1/2 → Nur Lymphonodektomie suspekter Lymphknoten
- Offene Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation mit pelviner und infrarenal-paraaortaler Lymphonodektomie (Staging-OP)
- Postoperative vaginale Brachytherapie
-
Typ-1-Endometriumkarzinom
- Ausnahme: pT1a G1/2: Keine vaginale Brachytherapie empfohlen
- Typ-2-Endometriumkarzinom: Stadium IA, Stadium II
-
Typ-1-Endometriumkarzinom
- Postoperative perkutane Strahlentherapie: Bei Typ-2-Endometriumkarzinom Stadium IB–II
Lokal fortgeschrittenes Karzinom > Stadium II ohne Fernmetastasen
- Therapieansatz: Primär operativ mit kurativem Therapieanspruch
- Operatives Vorgehen: Offene totale Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation mit pelviner und infrarenal-paraaortaler Lymphonodektomie (Staging-OP)
- Postoperative perkutane Strahlentherapie
- Adjuvante Chemotherapie: Paclitaxel und Carboplatin
Fernmetastasiertes Endometriumkarzinom
- Therapieansatz: Primär operativ mit palliativem Therapieanspruch
- Operatives Vorgehen: Offene totale Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation mit pelviner und infrarenal-paraaortaler Lymphonodektomie (Staging-OP)
- Postoperative perkutane Strahlentherapie
- Adjuvante Chemotherapie: Paclitaxel und Carboplatin
Inoperable Patientinnen
- Therapieansatz: Strahlentherapie mit kurativem Therapieanspruch
Komplikationen
- Pyometra: Durch Verschluss des Zervixeingangs kann es zu Blutstau (Hämatometra) und Infektion mit Eiterbildung (Pyometra) kommen. Therapiert wird die Pyometra durch Drainierung der Eiteransammlung und Dilatation des Zervixlumens
- Paraneoplastische zerebelläre Degeneration: Paraneoplastisches Syndrom, welches zu neurologischen Symptomen führt und häufig vor Diagnose des Primärtumors symptomatisch wird
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Prognose
Die Prognose wird maßgeblich von Grading, Invasionstiefe und Metastasierungsgrad bestimmt.
- 5-Jahres-Überlebensrate [9]
- Endometrioides Karzinom: 85%
- Seröses Karzinom: 30%
- Klarzelliges Karzinom: 30%
Meist gute Prognose (5-Jahres-Überlebensrate insgesamt ca. 80%), da die meisten Karzinome in einem frühen Stadium entdeckt werden!
Besondere Patientengruppen
Patientinnen mit Kinderwunsch [1]
- Fertilitätserhaltendes Vorgehen unter folgenden Voraussetzungen
- Stadium pT1a G1 ohne Myometriuminfiltration
- Diagnosesicherung mittels Hysteroskopie, Abrasio und Biopsie
- Ausführliche Aufklärung über Unterlassen der fast immer zur Heilung führenden Standardtherapie
- Engmaschige Kontrollen
- Ausschluss von Adnexbefall: Laparoskopie kombiniert mit vaginaler Sonographie/MRT
- Medikamentöse Behandlung bspw. mit Medroxyprogesteronacetat
- Reevaluation nach 6 Monaten
- Remission und akuter Kinderwunsch: Schwangerschaft anstreben
- Remission, nicht akuter Kinderwunsch: Erhaltungstherapie , alle 6 Monate Endometriumbiopsie
- Keine Remission: Totale Hysterektomie unumgänglich
- Nach Erfüllung des Kinderwunsches: Totale Hysterektomie
- Stadium pT1a G1 ohne Myometriuminfiltration
Studientelegramme zum Thema
- GynOnko-Studientelegramm 2019/20: Therapie des Endometriumkarzinoms
- GynOnko-Studientelegramm 2018/19: Therapie des Endometriumkarzinoms
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021
- C54.-: Bösartige Neubildung des Corpus uteri
- C54.0: Isthmus uteri
- Unteres Uterinsegment
- C54.1: Endometrium
- C54.2: Myometrium
- C54.3: Fundus uteri
- C54.8: Corpus uteri, mehrere Teilbereiche überlappend
- C54.9: Corpus uteri, nicht näher bezeichnet
- C54.0: Isthmus uteri
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.