Endometriumkarzinom

Das Endometriumkarzinom gehört deutschlandweit zu den häufigsten Karzinomen der Frau mit einem Erkrankungsgipfel von 67 Jahren. Als wichtiger Risikofaktor gilt u.a. ein langjährig erhöhter Östrogenspiegel. Bei den Vorstufen des Endometriumkarzinoms werden die Endometriumhyperplasien mit und ohne Atypien unterschieden. Das Leitsymptom ist (schon im Frühstadium) die atypische vaginale Blutung, während Schmerzen initial zumeist nicht zu erwarten sind.

Diagnostisch steht die vaginale Sonografie im Vordergrund, die Diagnosesicherung erfolgt i.d.R. mittels Hysteroskopie und Abrasio oder Biopsie. Am Abradat soll eine histomorphologische, immunhistochemische Tumortypisierung zur besseren Prognoseeinschätzung stattfinden (WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020). Grundlage der Therapie ist eine komplette Hysterektomie mit Adnexektomie und Lymphonodektomie. Bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch kann ggf. ein konservatives Vorgehen gewählt werden. Aufgrund der meist frühzeitigen Diagnose hat das Endometriumkarzinom eine gute Prognose.

• Inzidenz (D, 2020) ^[1]
  • Ca. 15,8 pro 100.000 Frauen pro Jahr
  • Fünfthäufigstes Karzinom der Frau insg.
  • Zweithäufigstes gynäkologisches Karzinom der Frau
• Mittleres Erkrankungsalter: 67 Jahre, postmenopausal (Stand 2020) ^[1][2]
• Mortalität: 3,1:100.000 (Stand 2020)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Aufgrund der besseren ätiologischen Zuordnung wird hier das (ältere) dualistische Pathogenesemodell, in dem Typ-1-Endometriumkarzinome (meist östrogenabhängig) und Typ-2-Endometriumkarzinome (meist östrogenunabhängig) unterschieden werden, anstelle der WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020 verwendet. ^[3]

Risikofaktoren für Typ-1-Tumoren ^[3][4][5]

Die Risikofaktoren für die Entwicklung östrogenabhängiger Tumoren lassen sich durch eine langandauernde Östrogenwirkung auf das Endometrium erklären und ähneln den Risikofaktoren des Mammakarzinoms.

• Höheres Alter ^[3]
• Nulliparae
• Späte Menopause
• Frühe Menarche
• PCO-Syndrom
• Östrogenproduzierende Tumoren: Granulosazelltumor, Thekazelltumor
• Menopausale Hormontherapie unter folgenden Bedingungen
  • Östrogensubstitution ohne Gestagenschutz
  • Anwendung der Gestagene Progesteron oder Dydrogesteron im Rahmen einer kombinierten HRT >5 Jahre
• Tiboloneinnahme
• Tamoxifentherapie bei Mammakarzinom ^[3]
• Metabolisches Syndrom, v.a.
  • Adipositas
  • Diabetes mellitus Typ 2
• Hereditäre Risikofaktoren
  • HNPCC-Syndrom (Lynch-Syndrom)
  • Cowden-Syndrom (PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom)

Risikofaktoren für Typ-2-Tumoren ^[3][6]

• Höheres Alter
• Radiatio des Uterus

Protektive Faktoren ^[3][5]

Niedrige Östrogen- und hohe Gestagen- bzw. Progesteronspiegel wirken protektiv.

• Multiparität, höheres Alter bei Geburt des letzten Kindes
• Stillen
• Rauchen: Die Hintergründe sind nicht eindeutig geklärt
• Körperliche Aktivität
• Lebenslange sojareiche Ernährung
• Orale Kontrazeptiva, insb. Langzeitanwendung
• Intrauterinpessare: Kupfer- und gestagenhaltige Hormonspiralen
• Bisphosphonat-Einnahme
• Bariatrische Operationen

Allgemein ^[3][7][8][9]

• Definition: Hyperplastische Gewebeveränderungen des Endometriums, die von Risikoläsionen (ohne Atypien) bis zu obligaten Präkanzerosen (mit Atypien) reichen
• Ätiologie: Östrogenüberschuss oder Gestagendefizit führen zu einer übermäßigen Proliferation des Endometriums, z.B. bei
  • Follikelpersistenz, bspw. im Rahmen der Perimenopause
  • PCO-Syndrom
  • Östrogenproduzierende Ovarialtumoren
  • Menopausale Hormontherapie: Östrogensubstitution ohne Gestagenschutz
• Histologie
  • Hyperplasie des Endometriums in unterschiedlichen Formen
    • Zunahme sowohl der Stroma- als auch der Drüsenzellzahl
    • Zwischen reichlich Stromagewebe liegen vergrößerte, ektatisch geweitete Schleimhautdrüsen („Schweizer-Käse-Muster“)
    • Ausgeprägte Proliferation des Drüsenanteils; Drüsen liegen z.T. ohne trennendes Stroma Rücken an Rücken („dos à dos“)
  • Veraltete Begriffe: Glandulär-zystische Endometriumhyperplasie (neuer Begriff: Endometriumhyperplasie ohne Atypien); atypische adenomatöse Endometriumhyperplasie
• Klinik
  • Blutungsstörungen ^[5]
  • Persistierende Ovarialzysten
  • Schnelles Myomwachstum peri- oder postmenopausal
• Diagnostik ^[3][3]
  • Transvaginale Sonografie
    • Zeitpunkt: Bei menstruierenden Frauen nach der Regelblutung
    • Interpretation, siehe: Suspekte Befunde des Endometriums in der Sonografie (Endometriumdicke)
  • Sonografisch gestützter Gestagentest
    • Indikation: Prämenopausale Patientin mit Blutungsstörungen und homogenem, scharf begrenztem Endometrium <20 mm ohne Risikofaktoren
    • Durchführung: 12-tägige Gestagengabe, um nach Absetzen ein Abbluten des Endometriums zu induzieren → Sonografische Kontrolle → Bei Persistenz: Hysteroskopie und Abrasio
  • Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio: Histologische Untersuchung
    • Indikationen
      • Hämodynamisch relevante Blutung
      • Suspekte Befunde des Endometriums in der Sonografie (Endometriumdicke, unscharfe Begrenzung, inhomogen, Polypen)
      • Kein Abbluten des Endometriums nach Gestagentest
• Differenzialdiagnose: Endometriumpolyp ^[5]
  • Definition: Benigne Proliferation des Schleimhautepithels
  • Epidemiologie: Bei ca. 10% aller Frauen in der Perimenopause/Postmenopause
  • Einteilung: Hyperplastische, atrophische und funktionelle Endometriumpolypen
  • Klinisches Bild: Perimenopausale Blutungsstörungen oder postmenopausale Blutungen
  • Diagnostik: Nachweis mittels transvaginaler Sonografie, zum Ausschluss eines Endometriumkarzinoms histologische Sicherung
  • Therapie: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio

Endometriumhyperplasie ohne Atypien ^[3]

• Keine Präkanzerose, aber Risikoläsion
• Konservatives Vorgehen
  • Beobachtung
  • Ggf. Gewichtsreduktion
  • Medikamentöse Therapie
    • Gestagengabe
      • Medroxyprogesteronacetat ^[10]
      • Vaginalcreme 100–200 mg
      • Hormonspirale
    • Östrogen-Gestagen-Präparate: Bei Frauen mit PCO-Syndrom möglich
    • Nachsorge: In jedem Fall sonografische Kontrolle nach 3–6 Monaten; bei Auffälligkeiten erneute Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio ^[8]
• Operative Therapie (Ausnahme)
  • Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie: Bei postmenopausalen, therapierefraktären Patientinnen zu erwägen

Atypische Endometriumhyperplasie (endometriale intraepitheliale Neoplasie (EIN))^[3][11]

• Präkanzerose (hohes Karzinomrisiko)
• Histologie ^[9]
  • Zellatypien
    • Vergrößerte, oft runde und polymorphe Kerne
    • Verlust der Zellpolarität
    • Deutliche Nukleolen
• Therapie
  • Totale Hysterektomie mit Salpingektomie beidseits und ggf. Ovarektomie beidseits (Therapie der Wahl)
    • Indikation: Postmenopausale Frauen und prämenopausale Frauen ohne Kinderwunsch
    • Prognose: 5-JÜR 99% (bei Hysterektomie + Adnexektomie)
  • Fertilitätserhaltendes Prozedere
    • Voraussetzung
      • Diagnosesicherung durch Hysteroskopie mit gezielter Biopsie/Abrasio
      • Ausschluss eines Befalls von Adnexe oder Myometrium durch Laparoskopie in Kombination mit Sonografie oder MRT
    • Durchführung: Gestagentherapie, bspw. mit
      • Medroxyprogesteronacetat ^[10]
      • Megestrolacetat ^[12]
    • Weiteres Prozedere
      • Akuter Kinderwunsch: Nach 6 Monaten Schwangerschaft anstreben, sofern eine Remission erreicht wurde
      • Kein akuter Kinderwunsch: Erhaltungstherapie mit Medroxyprogesteronacetat und Biopsie alle 6 Monate, sofern eine Remission erreicht wurde
      • Nach abgeschlossener Familienplanung oder bei fehlender Remission nach 6 Monaten: Totale Hysterektomie

FIGO-/TNM-Klassifikation des Endometriumkarzinoms

Die aktuelle DGGG/DKG-Leitlinie Endometriumkarzinom von 2024 orientiert sich noch an der FIGO-/TNM-Klassifikation von 2020. ^[3]

FIGO-/TNM-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020 ^[3]

FIGO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2023 ^[13]

Lymphgefäßinvasion ^[3][13]

Allgemeines ^[3]

Die maligne Entartung des Endometriums präsentiert sich klinisch bereits im Frühstadium mit vaginalen Blutungen.

• Postmenopausale Blutung ^[5]
• Prämenopausale atypische vaginale Blutungen
• Im fortgeschrittenen Stadium
  • Vaginaler, evtl. blutiger Ausfluss
  • Obstipation, bzw. Darmverschluss
  • Harnstau
  • Fistelbildung
  • Kloakenbildung
  • Depression
  • Fatigue

Die meisten Endometriumkarzinome werden im FIGO-Stadium I diagnostiziert!

Bei Frauen mit prämenopausalen atypischen vaginalen Blutungen besteht lediglich in 1,5% der Fälle ein Endometriumkarzinom oder eine atypische Endometriumhyperplasie, sodass nach Ausschluss anderer Ursachen und bei fehlenden Zeichen für Malignität ein konservativer Therapieversuch (hormonelle Therapie) zur Vermeidung einer Überbehandlung erfolgen sollte.

Anamnese ^[3]

• Typisches Symptom: Blutungsstörungen
• Menopausenstatus
• Vorerkrankungen/Familienanamnese: Insb. Lynch-Syndrom, HNPCC (siehe auch: Amsterdam-II-Kriterien und überarbeitete Bethesda-Kriterien)
  • Bei Erfüllung mind. eines überarbeiteten Bethesda-Kriteriums: Untersuchung des Tumors auf Mismatch-Reparatur-Defizienz und Mikrosatelliteninstabilität (siehe hierzu: WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020)
• Kinderwunsch

Diagnostik bei V.a. ein Endometriumkarzinom

I.d.R. stellen sich die Patientinnen mit Blutungsstörungen vor.

Gynäkologische Untersuchung ^[3][5][7]

• Spekulumeinstellung
  • Lokalisation der vaginalen Blutung
  • Beurteilung der Zervix
  • Zytologie ^[3]
• Vaginale Tastuntersuchung: Beurteilung der Parametrien und des kleinen Beckens

Transvaginalsonografie ^{[3][5][7][14]}

• Indikation: Postmenopausenblutung, Blutungsstörungen
• Zeitpunkt: Bei menstruierenden Frauen nach der Regelblutung
• Suspekte Befunde des Endometriums in der Sonografie
  • Endometriumdicke
    • Prämenopausal: >20 mm
    • Postmenopausal: >3 mm, bzw. >5 mm unter menopausaler HRT (oder fokale/nicht-fokale Erweiterung des Endometriums >3–5 mm während einer HRT) ^[14]
  • Inhomogen
  • Unscharfe Begrenzung
  • Prämenopausal: Polypen
• Beurteilung des kleinen Beckens, insb. der Ovarien
• Ggf. Hydrosonografie

Diagnosesicherung bei Karzinomverdacht ^[3]

Histologische Sicherung

• Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio (Methode der Wahl): Histologische Sicherung und Grading
• Endometriumbiopsie

Indikation für Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio ^[3][14]

• Prämenopausale Patientin mit Blutungsstörung und
  • Risikofaktoren eines Endometriumkarzinoms, insb.
    • BMI >30
    • Diabetes mellitus
    • Lynch-Syndrom
  • Suspekte Befunde des Endometriums in der Sonografie
  • Suspekte Zytologie im Pap-Abstrich
• Postmenopausale Patientin mit Postmenopausenblutungen und
  • Endometriumdicke >3 mm (oder >5 mm unter menopausaler HRT) ^[14]
    • Fokale Endometriumdicke >3 mm, aber ≤5 mm unter kombinierter HRT
  • Inhomogenes und/oder unscharf begrenztes Endometrium
• Weitere abklärungsbedürftige Befunde in der Prä- und Postmenopause
  • Hämodynamisch relevante Blutung
  • Rezidivierende, persistierende oder zunehmende Symptomatik bei zuvor kontrollbedürftigem Befund
  • Versagen einer konservativen Therapie (in der Prämenopause)

Indikation für Endometriumbiopsie

• Postmenopausale Blutungen und
  • Unauffälliges Endometrium
  • Nicht-fokale Endometriumdicke >3 mm, aber ≤5 mm unter kombinierter HRT

Staging beim Endometriumkarzinom

• Präoperative Transvaginalsonografie, zur
  • Dokumentation und OP-Planung
  • Beurteilung einer Infiltration von Zervix uteri, Myometrium und Parametrien
• Bildgebung zur präoperativen lokalen Ausbreitungsdiagnostik: Insb. bei V.a. Fernmetastasen, partieller/kompletter Inoperabilität, zur Abklärung suspekter Herde oder zur OP-Planung
  • Röntgen-Thorax
    • Bei V.a. Lungenmetastasen
    • Zur präoperativen kardiopulmonalen Abklärung
    • Als Ausgangsbefund für Verlaufskontrollen
  • Ggf. MRT-/CT-Becken
    • Bei fehlender Beurteilbarkeit einer Infiltration von Zervix uteri, Myometrium und Parametrien in der TVUS
    • Zur Beurteilung lokoregionärer Lymphknoten
      • Vor primärer Strahlentherapie (bei Inoperabilität)
      • Zur OP-Planung bei fortgeschrittener Erkrankung (cT3)
  • Ggf. Skelettszintigrafie (bei V.a. Knochenmetastasen)

Histologische Einteilung ^[3]

• Endometrioides Endometriumkarzinom
  • Häufig mit muzinösen oder plattenepithelialen Bereichen
  • Es finden sich Tumorzellnester, die bei höherem Schweregrad das Myometrium infiltrieren
  • Die Drüsen sind von mehrreihigen Epithelzellen ausgekleidet, deren Kerne atypisch blasenförmig vergrößert sind und häufig Mitosen zeigen
  • Die Drüsen liegen z.T. Rücken an Rücken ("dos à dos") ohne trennendes Bindegewebe
  • Ausgeprägte Drüsenwucherungen, die sich als atypische Drüsenschläuche präsentieren
• Seröses Karzinom
• Klarzelliges Karzinom
• Karzinosarkom des Uterus
• Undifferenzierte Karzinome
• Muzinöses Karzinom vom intestinalen Typ
• Plattenepithelkarzinom
• Mesonephric-like Endometriumkarzinom

Gemischte Karzinome ^[3][9]

• Definition: Tumoren mit ≥2 unterschiedlichen histologischen Subtypen, von denen einer serös oder klarzellig ist
• Siehe: Karzinosarkom des Uterus

Pathogenetische Einteilung

Es existieren zwei verschiedene Einteilungssysteme für das Endometriumkarzinom. Das (ältere) dualistische Pathogenesemodell, das das Karzinom in einen Typ 1 (meist östrogenabhängig) und einen Typ 2 (meist östrogenunabhängig) einteilt und die (neuere) WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020, die auf histomorphologischen, immunhistochemischen und molekularen Eigenschaften der Tumorzelle beruht. Das ältere Modell wird zunehmend durch die neue Klassifikation abgelöst. ^[3]

Dualistisches (älteres) Pathogenesemodell ^[3]

Typ-1-Endometriumkarzinom (80%)

• Pathogenese: Meist auf dem Boden einer atypischen Endometriumhyperplasie durch Hyperöstrogenismus
• Klinik: Häufig niedriges Stadium und günstiger Verlauf
• Erkrankungsalter: 55–65 Jahre
• Histologischer Typ: I.d.R endometrioides Endometriumkarzinom (mit ca. 80% häufigste Form des Endometriumkarzinoms) , G1–3
• Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Positiv ^[15]
• Einsortierung in die WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020: NSMP, MMR-defizient, POLE-mutiert

Zum Vergleich: Normalbefunde

Typ-2-Endometriumkarzinom

• Pathogenese: Auf dem Boden eines atrophen Endometriums^[15]
• Klinik: Häufig fortgeschritteneres Stadium (≥FIGO II) → Schlechtere Prognose
• Erkrankungsalter: >65 Jahre
• Histologischer Typ: I.d.R. serös (3–10% der Endometriumkarzinome) oder klarzellig (2–3% der Endometriumkarzinome), stets G3
• Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Meist negativ
• Einsortierung in die WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020: p53-mutiert

Aktuelle WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020 (molekulares Modell) ^[3][16]

Die WHO hat im Jahr 2020 eine neue Klassifikation gemäß dem TCGA-Projekt (The Cancer Genome Atlas) entwickelt, die auf histomorphologischen, immunhistochemischen und molekularen Eigenschaften der Tumorzellen basiert. Den Eigenschaften nach werden die Karzinome in 4 Gruppen (POLE-mutiert, Mismatch-Reparatur-Defizienz, NSMP, p53-mutiert) eingeteilt. Als „Multiple Classifier“ werden Endometriumkarzinome bezeichnet, die mehrere molekulare Veränderungen aufweisen. Die Typisierung soll präoperativ am Abradat erfolgen.

Grading beim Endometriumkarzinom ^[3]

• Endometrioide Tumoren
  • G1 (FIGO low-grade): ≤5% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
  • G2 (FIGO low-grade): 6–50% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
  • G3 (FIGO high-grade): >50% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
  • Bei hochgradigen Atypien: Höhergraduierung um einen Grad
• Karzinosarkome sowie seröse, klarzellige und undifferenzierte Tumoren sind per definitionem als G3 einzustufen

Karzinosarkome sowie seröse, klarzellige und undifferenzierte Tumoren sind per definitionem als G3 einzustufen! ^[3]

Immunhistochemische Zusatzuntersuchungen ^[3][17]

Durch immunhistochemische Zusatzuntersuchungen lassen sich Patientinnen noch besser einem Risikoprofil zuordnen.

• HER2-Status: Bestimmung nur bei serösem Endometriumkarzinom (da nur hier therapeutische Konsequenz) ^[3]
  • Bei FIGO III/IV oder bei Rezidiv: Längeres Überleben bei Kombination aus Chemotherapie und HER2-Inhibitoren
• L1CAM-Status: Bei Niedrig-Risiko-Endometriumkarzinom (Empfehlungsgrad 0) ^[3]

Metastasierung ^[18][19]

• Per continuitatem: Zervix, Tuben, Ovarien, vaginales Ende, Myometrium
• Lymphogene Metastasierung: Entlang der pelvinen zu den paraaortalen Lymphknoten
• Hämatogene Metastasierung: Selten und spät in Lunge, Leber, Gehirn, Knochen, Nebennieren, Milz, Haut, Weichgewebe

Therapierelevante pathologische Risikofaktoren eines Endometriumkarzinoms

• p53-Mutation
• L1CAM-Überexpression
• Lymphgefäßinvasion
• Positiver Lymphknotenstatus
• G3
• Myometrale Infiltration

Karzinosarkom des Uterus ^{[3][20][21][22]}

• Definition: Gemischtes Endometriumkarzinom mit je einem hochmalignen epithelialen (Karzinom) und einem mesenchymalen (Sarkom) Anteil
• Epidemiologie
  • 2% der Endometriumkarzinome
  • Durchschnittliches Erkrankungsalter: 70 Jahre
• Klinik
  • Blutungsstörungen
  • Häufig große, polypöse Tumoren, die exophytisch aus der Zervix in die Vagina wachsen
  • Dünnflüssiger oder blutiger Fluor
  • Schmerzen
• Stadien
  • Analog zum Endometriumkarzinom, siehe auch: FIGO-/TNM-Klassifikation des Endometriumkarzinoms
  • Grading: Per definitionem G3
• Diagnostik: Analog zur Diagnostik beim Endometriumkarzinom
• Therapie
  • Operative Therapie (analog zur Therapie beim Endometriumkarzinom)
    • Totale Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation und Spülzytologie
    • (Sentinelgestützte) systematische Lymphonodektomie
    • Omentektomie (Einzelfallentscheidung)
  • Strahlentherapie
    • FIGO I–II: Postoperative Radiatio
    • FIGO >II: Individuelles Konzept
  • Adjuvante Chemotherapie in allen Stadien: Carboplatin/Paclitaxel
• Prognose: Schlecht
  • 5-JÜR FIGO I–II: 50–60%
  • 5-JÜR FIGO III–IV: 10–20%

Synchrones Endometrium- und Ovarialkarzinom (SEOC) ^[3]

Das Risiko junger Patientinnen mit Endometriumkarzinom, ein synchrones Ovarialkarzinom zu entwickeln, wird mit 11–36% angegeben.

• Diagnosestellung
  • Meist im frühen Stadium → Gute Prognose
  • Ausschluss Endometriumkarzinom mit Ovarialmetastase durch erfahrenen Pathologen
  • Ausschluss Lynch-Syndrom
• Pathologie: I.d.R. endometrioides Adenokarzinom des Endometriums und des Ovars
• Prognose: 5-JÜR 64%

• Endometriumpolyp
• Zervixpolyp
• Endometriumhyperplasie
• Uterusmyom
• Uterussarkom
• Zervixkarzinom
• Kolpitis senilis
• Vaginalkarzinom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

In den aktuellen Leitlinienempfehlungen von 2024 gibt es eine Vielzahl an speziellen Handlungsalgorithmen für unterschiedlichste Tumorkonstellationen (unterschiedliche Konstellationen in u.a. histologischer und pathogenetischer Einteilung, TNM-Stadium, Risikofaktoren). Die hier aufgeführten Inhalte der Therapie stellen einen Leitfaden dar und haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Für spezielle Handlungsalgorithmen siehe die aktuelle S3-Leitlinie Endometriumkarzinom von 2024, insb. den Abschnitt „Anhang, handlungsleitende Algorithmen“ ^[3].

Operative Therapie ^[3]

I.d.R. erfolgt eine totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie, Lymphonodektomie und vorheriger Spülzytologie. Bei unklaren Befunden kann eine Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Die Form der Hysterektomie sowie der Lymphonodektomie unterscheidet sich je nach Stadium. Zudem sind aufgeführte Besonderheiten zu beachten!

Form der Hysterektomie je nach Stadium

• cT1-cT2: Totale Hysterektomie (analog zu Piver I), möglichst laparoskopisch ^[23]
• pT3a: Totale offene Hysterektomie (analog zu Piver I)
• cT3b (Parametrienbefall): Radikale Hysterektomie (analog zu Piver III)
• Bei fortgeschrittenem Karzinom: Zytoreduktive operative Therapie (Ziel: Makroskopische Tumorfreiheit)

Form der Lymphonodektomie je nach Stadium ^[3]

Die Lymphonodektomie erfolgt als Sentinel- oder (sentinelgestützte) systematische Lymphonodektomie (pelvin und infrarenal-paraaortal) .

(Sentinelgestützte) systematische Lymphonodektomie

• Indikationen
  • Positiver Sentinel-Lymphknoten
  • Bulky Nodes
  • Extensive Lymphgefäßinvasion unter bestimmten Voraussetzungen ^[3]
  • Typ-1-Endometriumkarzinome ab pT2
  • Typ-2-Endometriumkarzinome
• Durchführung: Entnahme pelviner, paraaortaler und infrarenaler Lymphknoten

Sentinel-Lymphonodektomie ^[24]

• Ziel: Gezielte Entfernung der Sentinel-Lymphknoten mittels (Schnellschnitt‑)Diagnostik auf Lymphknotenmetastasen
• Indikation: I.d.R. wenn eine systematische Lymphonodektomie nicht indiziert ist ^[3]
• Durchführung ^[25][26]
  • Laparoskopie
  • Injektion von Indocyaningrün in die Zervix uteri
  • Beidseitige Darstellung eines Sentinel-Lymphknotens
  • „Ultrastaging“ der Lymphknoten
• Konsequenz
  • pN1: Systematische Lymphonodektomie
  • pN0(i+) ohne zusätzliche Risikofaktoren (bspw. p53-Mutation, Typ-2-Endometriumkarzinom): Keine adjuvante Chemo- und/oder Strahlentherapie empfohlen
  • pN1(mi) : Adjuvante Chemo- und/oder Strahlentherapie empfohlen

Besonderheiten in der Therapie des Endometriumkarzinoms

• Keine Ovarektomie: Bei prämenopausaler Patientin mit Typ-1-Endometriumkarzinom (endometrioid) und pT1a, G1–2 sowie ohne hereditäre Disposition für eine BRCA-Mutation und HNPCC
• Keine Lymphonodektomie: Bei Typ-1-Endometriumkarzinom mit pT1a, G1/2, ohne Bulky Nodes, ohne p53-Mutation, L1CAM-negativ (oder nicht bestimmt), ohne Lymphgefäßinvasion (L0)
• Zusätzliche Omentektomie: Bei Typ-2-Endometriumkarzinom

Strahlentherapie beim Endometriumkarzinom ^[3]

Keine Indikation für eine Strahlentherapie

• Typ-1-Endometriumkarzinom ^[3]
  • Im FIGO-Stadium I und II mit POLE-Mutation, N0- und R0-Resektion (auch bei Risikofaktoren)
  • Endometriumkarzinom (endometrioid) pT1a, pNX/0, G1–G2, p53-Wildtyp, L1CAM-negativ (oder nicht bestimmt), keine extensive Lymphgefäßinvasion nach Hysterektomie

Indikationen für eine Strahlentherapie

Die folgende Darstellung ist stark vereinfacht!

• Adjuvante vaginale Brachytherapie, u.a.
  • Typ-1-Endometriumkarzinome pT1a und G3
  • Typ-1-Endometriumkarzinome pT1b–pT2 ohne therapierelevante pathologische Risikofaktoren eines Endometriumkarzinoms
• Adjuvante perkutane Strahlentherapie, u.a.
  • Typ-1-Endometriumkarzinome pT1 mit therapierelevanten pathologischen Risikofaktoren eines Endometriumkarzinoms, insb. bei p53-Mutation
  • Typ-1-Endometriumkarzinome, i.d.R. ab pT2
  • Typ-2-Endometriumkarzinome
  • Mit vaginaler Boost-Bestrahlung im Anschluss bei (Risiko für ein vaginales Rezidiv)
    • FIGO II mit Lymphgefäßinvasion
    • FIGO IIIB-vaginal
    • Knappem Resektionsrand
• Besonderheit Inoperabilität (internistische Gründe): Behandlungsansatz mit kurativer Intention
  • FIGO I, G1: Vaginale Brachytherapie
  • Alle anderen Stadien: Kombinierte vaginale Brachytherapie mit perkutaner Bestrahlung

Chemotherapie beim Endometriumkarzinom ^[3]

Keine Indikation für eine Chemotherapie

• Typ-1-Endometriumkarzinom in FIGO I und II mit POLE-Mutation, N0- und R0-Resektion (auch bei Risikofaktoren) ^[3]
• Typ-1-Endometriumkarzinom pT1a/b, cN0/pNsn0 , G1 und G2, p53-Wildtyp, L1CAM-negativ (oder nicht bestimmt)
• Keine ausreichenden Daten für einen Nutzen: Bei Typ-1-Endometriumkarzinom, pT1a, G3, c/pN0, ohne p53-Mutation, L1CAM-positiv

Indikationen für eine Chemotherapie

• Neoadjuvante Chemotherapie, u.a.
  • Primär inoperables Endometriumkarzinom: Platinhaltige Chemotherapie erwägen, anschließend zytoreduktive OP
• Adjuvante Chemotherapie (stark vereinfacht!), u.a.
  • I.d.R. bei p53-Mutation
  • Ggf. pT2 ohne Risikofaktoren mit vaginaler Brachytherapie
  • pT3 und/oder pN1
  • pT4 oder M1 mit max. Tumorrest <2 cm

Adjuvante Radiochemotherapie mit nachfolgender Chemotherapie (nach PORTEC-3-Studien-Schema) ^[3]

• Indikationen, u.a.
  • Typ-2-Endometriumkarzinom (serös) in FIGO Ia mit Myometriumbefall bis FIGO III
  • pT3 und/oder pN1 und/oder pN2
  • Typ-1-Endometriumkarzinom (endometrioid), pT3–T4a und N1 (Evidenzlevel 3)
  • FIGO IV, R0 oder Tumorrest <2 cm

Vorgehen bei Rezidiv ^[3]

• Diagnostik
  • Histologische Sicherung
  • Bestimmung einer Defizienz in der Mismatch-Reparatur und/oder Mikrosatelliteninstabilität, siehe auch: WHO-Klassifikation des Endometriumkarzinoms von 2020
  • Schnittbildgebung
• Therapie
  • Bei isoliertem Scheiden- bzw. Scheidenstumpfrezidiv: Perkutane Strahlentherapie und vaginale Brachytherapie, abhängig von der Therapie der Primärbehandlung
  • Wenn R0 erreicht werden kann und keine Fernmetastasen vorliegen: Tumorresektion
  • Endokrine Therapie
    • Gestagentherapie und/oder
    • Tamoxifen
  • Chemotherapie: Bei nicht lokal behandelbarem Tumor oder bei Metastasen
    • Zusätzliche Immuntherapie bei
      • HER2-positiven Tumoren: Trastuzumab
      • Ohne MMR-Defizienz: Pembrolizumab (Checkpoint-Inhibitor) und Lenvatinib
      • MMR-Defizienz nach platinbasierter Chemotherapie: Pembrolizumab (Checkpoint-Inhibitor) oder Dostarlimab

• Pyometra (bei Organerhalt): Durch Verschluss des Zervixeingangs kann es zu Blutstau (Hämatometra) und einer Infektion mit Eiterbildung (Pyometra) kommen. Therapiert wird die Pyometra durch Drainierung der Eiteransammlung und Dilatation des Zervixlumens. ^[27]
• Paraneoplastische zerebelläre Degeneration: Paraneoplastisches Syndrom, das zu neurologischen Symptomen führt und häufig vor Diagnose des Primärtumors symptomatisch wird
• Vaginalatrophie ^[3]
• Vaginalstenosen ^[3]
• Allgemeine Bestrahlungsfolgen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Intervalle ^[3]

• 1.–3. Jahr nach Therapieende: Kontrollen alle 3–6 Monate
• 4.–5. Jahr nach Therapieende: Kontrollen alle 6 Monate

Untersuchungen ^[3]

• Allgemeine Anamnese sowie therapie- und tumorbezogene spezifische Anamnese
• Gynäkologische Untersuchung mit
  • Inspektion
  • Spekulumeinstellung
  • Rektovaginaler Tastuntersuchung

Unbehandelt führt ein Endometriumkarzinom meist zum Tod. ^[3]

• Abhängig von folgenden Prognosefaktoren ^[3]
  • Tumorstadium
  • Grading
  • Lymphknotenstatus
  • Lymphgefäßinvasion
  • Molekulare Klassifikation
  • Histologischer Tumortyp nach WHO
  • Resektionsränder
  • Ggf. L1CAM
• Relative 5-Jahres-Überlebensrate ^[2][3]
  • Insg.: 78%
  • Absteigend je höher das FIGO-Stadium
    • FIGO I: 93%
    • FIGO II: 77%
    • FIGO III: 53%
    • FIGO IV: 20%

Meist ist die Prognose gut, da etwa 75% der Endometriumkarzinome im FIGO-Stadium I diagnostiziert werden.

Patientinnen mit Endometriumkarzinom und Kinderwunsch ^[3][5]

Für ein fertilitätserhaltendes Vorgehen müssen die folgenden Voraussetzungen erfüllt sein. Außerdem sollte eine Beratung durch Personal der Reproduktionsmedizin bzgl. der Erfolgschancen für eine Schwangerschaft erfolgen.

• Tumoreigenschaften
  • Endometrioides Endometriumkarzinom (Typ-1-Endometriumkarzinom)
  • cT1a, G1
  • Keine Myometriuminfiltration
  • Immunhistochemie: p53-Wildtyp und L1CAM-negativ
  • Progesteronrezeptor positiv
• Diagnostik
  • Transvaginalsonografie
  • Hysteroskopie mit Biopsie oder Abrasio
  • Laparoskopie mit transvaginaler Sonografie oder MRT
  • Engmaschige Kontrollen
• Vorgehen
  • Ausführliche Aufklärung über Unterlassen der fast immer zur Heilung führenden Standardtherapie
  • Belassen von Uterus und Adnexe
  • Medikamentöse Gestagenbehandlung (Off-Label Use), bspw. mit
    • Medroxyprogesteronacetat ^[10]
    • Megestrolacetat ^[12]
    • Levonorgestrel-IUP 52 mg ^[28]
  • Reevaluation nach 6 Monaten
    • Remission und akuter Kinderwunsch: Schwangerschaft anstreben
    • Remission und nicht-akuter Kinderwunsch: Erhaltungstherapie mit bspw. Levonorgestrel-IUP, alle 6 Monate Endometriumbiopsie
    • Keine Remission: Totale Hysterektomie
  • Nach Erfüllung des Kinderwunsches: Totale Hysterektomie und Adnexektomie

Lynch- und Cowden-Syndrom-Anlageträgerinnen ^[3][5]

• Empfehlungen
  • Ausführliche Beratung (inkl. altersabhängiger Erkrankungsraten, Vor- und Nachteile einer prophylaktischen Hysterektomie mit ggf. Adnexektomie, Prognose, Behandlungsmöglichkeiten)
  • Bei abgeschlossener Familienplanung: Prophylaktische totale Hysterektomie anbieten (bei Lynch-Anlageträgerinnen zusätzlich beidseitige Adnexektomie)

• C54.-: Bösartige Neubildung des Corpus uteri
  • C54.0: Isthmus uteri
    • Unteres Uterinsegment
  • C54.1: Endometrium
  • C54.2: Myometrium
  • C54.3: Fundus uteri
  • C54.8: Corpus uteri, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C54.9: Corpus uteri, nicht näher bezeichnet
• N85.-: Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix
  • N85.0: Glanduläre Hyperplasie des Endometriums, inkl.
    • Hyperplasie des Endometriums: Glandulär-zystisch
    • Hyperplasie des Endometriums: Polypoid
    • Hyperplasie des Endometriums: Zystisch
    • Hyperplasie des Endometriums: O.n.A
  • N85.1: Adenomatöse Hyperplasie des Endometriums, inkl.
    • Atypische (adenomatöse) Hyperplasie des Endometriums

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.