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Nicht-hormonelle Kontrazeption

Letzte Aktualisierung: 14.3.2023

Abstracttoggle arrow icon

Zur Verhütung einer Schwangerschaft können verschiedenste Mittel zur Kontrazeption angewandt werden, die sich in ihrer Sicherheit (Definition anhand des Pearl-Index (PI)), ihren Vor- und Nachteilen und ihren Nebenwirkungen jeweils deutlich unterscheiden. Etwa 3/5 der Frauen bevorzugen dabei eine nicht-hormonelle Verhütung. Dazu zählen die Barrieremethoden (z.B. Kondom, Vaginaldiaphragma), Kupfer-IUP, chemische Kontrazeptiva und die verschiedenen Methoden der natürlichen Familienplanung, die auf der Beobachtung und Analyse der körperlichen Veränderungen im Rahmen des natürlichen Zyklus basieren. Als weitere Methode bei Wunsch nach endgültiger Kontrazeption gibt es die Möglichkeit der Sterilisation des Mannes oder der Frau.

Für Informationen zur hormonellen Verhütung siehe: Hormonelle Kontrazeption.

  • Definition: Maß für die Sicherheit einer Verhütungsmethode
  • Berechnung: Anzahl an Schwangerschaften im Verhältnis zu 100 Frauenjahren
    • Beispiel: PI = 20 bedeutet, dass von 100 Frauen, die über 12 Monate mit einer bestimmten Methode verhüten, 20 schwanger werden
  • Natürlicher PI: 80–85 [1][2]
Übersicht der verschiedenen Kontrazeptionsmethoden mit Pearl-Index
Kontrazeptionsmethode Pearl-Index
Hormonimplantat [3][4] 0–0,08
Hormonspirale [1][5] 0,05–0,3
Sterilisation Mann [2][5] 0,1–0,2
Sterilisation Frau [2] 0,1–0,4
Kupferkette [1][5] 0,1–0,8
Orale Kombinationspräparate [2][5] 0,1–1
Minipille [1][3] 0,14–4,3
Depotpräparat (bspw. Dreimonatsspritze) [5] 0,2–0,5
Symptothermale Methode [1][6] 0,3–2,3
Kupfer-IUP [1][5] 0,3–3
Vaginalring [2][3] 0,4–1,3
Kondom [2][4] 0,4–12
Kontrazeptionspflaster [2] 0,7–1,3
Basaltemperaturmethode [4][5]

1–10
Vaginaldiaphragma [5] 1–20
Temperaturcomputer [7] 2–6
Spermizid [2][5] 3–21
Coitus interruptus [2][5] 4–35
Vaginalschwamm [5] 5–10
Frauenkondom [5] 5–25
Billings-Methode [5][6] 5–35
Hormoncomputer [4][5] 6–6,5
Okklusivpessar (Portiokappe) [2][5] 6–36
Methode nach Knaus-Ogino (Kalendermethode) [4][5] 15–40
Keine [1][2] 80–85

Je niedriger der Pearl-Index, desto höher die kontrazeptive Sicherheit!

Die natürliche Familienplanung beruht auf der Beobachtung des Zyklus und den damit einhergehenden körperlichen Veränderungen. Dadurch können die fruchtbaren bzw. unfruchtbaren Tage ermittelt werden, wodurch eine Schwangerschaft sowohl angestrebt als auch vermieden werden kann. Zu den originären Methoden der natürlichen Familienplanung zählen die Basaltemperaturmethode, die Billings-Methode, die symptothermale Methode (Kombination) und die veraltete Kalendermethode. Zu den neueren Technologien gehören die sog. Zykluscomputer. Außerdem existieren bereits unzählige „Apps“, welche die Beobachtung und Nachverfolgung der zyklischen Veränderungen erleichtern.

Symptothermale Methode [8][9]

  • Methode
    • Bestimmung der fertilen und nicht-fertilen Phase des weiblichen Zyklus durch Kombination von
    • Länge der fruchtbaren Tage („fertiles Fenster“) wird durch die begrenzte Dauer der Befruchtungsfähigkeit von Ei- und Samenzelle definiert
    • Während der fruchtbaren Tage bleibt das Paar abstinent oder hat nur geschützten Geschlechtsverkehr
    • Sensiplan®-Methode: Evidenzbasierte, standardisierte und sehr sichere Methode der natürlichen Familienplanung [8][9]
      • Einfache Anwendung
      • Eintragung der Werte in vorgefertigte Tabelle
  • Messtechnik siehe: Messtechnik der Basaltemperaturmethode und der Billings-Methode
  • Auswertung [8]
    • Beginn der fruchtbaren Tage
      • Minus-8-Regel (nach einem Beobachtungszeitraum von 12 Zyklen anwendbar)
        • Frühester Zyklustag, an dem ein Temperaturanstieg in den letzten 12 Zyklen vermerkt wurde, minus 8 Tage → letzter unfruchtbarer Tag am Zyklusanfang
      • Bei Auftreten von Zervixschleim
    • Ende der fruchtbaren Tage: Am 3. Abend nach erstmaligem Temperaturanstieg oder am 3. Abend nach Höhepunkt der Schleimproduktion (je nachdem welches Symptom sich zuletzt manifestiert)
  • Störfaktoren, Vorteile und Nachteile siehe: Basaltemperaturmethode und Billings-Methode
  • Pearl-Index: 0,3–2,3 [1][6]
  • Beurteilung: Bei korrekter Anwendung hocheffektive Verhütungsmethode

Durch die Kombination der Basaltemperaturmethode und der Selbstbeobachtung des Zervixschleims kann bei guter Adhärenz eine sehr hohe kontrazeptive Sicherheit erreicht werden!

Basaltemperaturmethode (Messung der Basaltemperatur) [5][8]

  • Methode
    • Morgendliche Messung der Basaltemperatur zur Bestimmung des Ovulationszeitpunktes
    • Häufig unter Verwendung von Zykluscomputern, siehe hierzu auch: Temperaturcomputer
  • Messtechnik
    • Morgens unmittelbar nach dem Aufwachen, möglichst immer zur selben Zeit
    • Orale, rektale oder vaginale Messung
    • Empfehlung eines mechanischen Thermometers/Temperaturcomputers
    • Beginn des Messens: Nach der Menstruation oder zu Beginn der Zervixschleimsekretion
    • Ende des Messens: Nach Ende der fertilen Phase (i.d.R. 3. Tag nach Temperaturanstieg)
  • Auswertung
    • Temperaturanstieg
      • 3 aufeinanderfolgende Werte sind höher als die zuvor gemessenen 6 Werte und
      • Der 3. höhere Wert ist mind. 2/10 °C höher als der höchste der 6 niedrigeren Werte
    • Sicher unfruchtbare Tage: Ab dem 3. Tag nach Temperaturanstieg bis zum Beginn der nächsten Menstruation
  • Störfaktoren
    • Temperaturanstieg, z.B. durch Infekt
    • Stillen
    • Schicht- oder Nachtdienst
    • Unregelmäßige Zyklen
    • Fernreisen
  • Vorteile
    • Kostenfrei
    • Keine Nebenwirkungen
    • Nicht-invasiv
    • Hormonfrei
    • Stärkt das Körperbewusstsein
    • Bei Kinderwunsch: Ermittlung des optimalen Fertilitätszeitpunkts
  • Nachteile
    • Weniger geeignet für junge Paare
    • Zusätzliche Verhütung während der fruchtbaren Tage
    • Lange Beobachtungsphase (1–3 Zyklen)
  • Pearl-Index: 1–10 (jedoch stark von den Anwenderinnen abhängig) [4][5]
  • Beurteilung: Unsicher, wird als Einzelmethode nicht mehr empfohlen

Als Einzelmethode wird die Temperaturmethode international nicht mehr empfohlen!

Selbstbeobachtung des Zervixschleims (Billings-Methode) [8]

  • Methode
    • Basiert auf dem Erkennen und Interpretieren typischer Veränderungen des Zervixschleims
    • Sexuelle Abstinenz an den Tagen, an denen die Frau am Vaginalausgang den Abgang von Schleim oder Feuchtigkeit bemerkt, bis zum 3. Abend nach Höhepunkt der Schleimproduktion
  • Technik: Tägliche Beobachtung des Zervixschleims und Beurteilung von
    • Farbe
    • Menge
    • Konsistenz
      • Beginn der Schleimproduktion: Ca. 5–6 Tage vor der Ovulation
      • Abklingen der Schleimproduktion: Ca. 1–2 Tage nach Ovulation
      • Höhepunkt der Schleimproduktion mit größter Spinnbarkeit am Tag der Ovulation (oder 1–2 Tage vor der Ovulation) [8]
  • Störfaktoren
    • Ejakulat und Fluor können die Beurteilung des Schleims beeinträchtigen
    • Ovulation auch ohne veränderte Schleimproduktion möglich
    • Anovulatorische Zyklen führen auch zu Schleimveränderungen
  • Vorteile
    • Kostenfrei
    • Keine Nebenwirkungen
    • Nicht-invasiv
    • Hormonfrei
    • Stärkt das Körperbewusstsein
    • Bei Kinderwunsch: Ermittlung des optimalen Fertilitätszeitpunkts
  • Nachteile
    • Weniger geeignet für junge Paare
    • Zusätzliche Verhütung während der fruchtbaren Tage
    • Lange Beobachtungsphase (1–3 Zyklen)
  • Pearl Index: Zwischen 5–35 [5][6]
  • Beurteilung: Unsicher, wird als Einzelmethode in Europa nicht mehr empfohlen

Als Einzelmethode wird die Selbstbeobachtung des Zervixschleims in Europa nicht mehr empfohlen!

Zykluscomputer

Hormoncomputer

  • Methode
    • Morgendliche Messung von Östrogen- und LH-Konzentration im Urin
    • Voraussetzung: Zykluslänge 23–35 Tage und keine Zyklusschwankungen >10 Tage
  • Messtechnik
    • Verwendung von Morgenurin
    • Teststäbchen für max. 3 Sekunden unter den Urinstrahl halten oder für max. 15 Sekunden in den aufgefangenen Urin tauchen
    • Im ersten Monat: 16 Messungen, in Folgemonaten jeweils 8 Messungen
  • Auswertung: Über rote und grüne Lämpchen werden die fertilen bzw. nicht fertilen Tage angezeigt
    • An „roten“ Tagen Abstinenz oder zusätzlicher kontrazeptiver Schutz notwendig
  • Störfaktoren
  • Vorteile
    • Keine Nebenwirkungen
    • Nicht-invasiv
    • Hormonfrei
    • Bei Kinderwunsch: Ermittlung des optimalen Fertilitätszeitpunkts
  • Nachteile
    • Teuer
    • Umständliche Handhabung
    • Hohes Verbrauchsmaterial
    • Hohe Versagerquote
    • Zusätzliche Verhütung während der fruchtbaren Tage
  • Gerät: Persona®
  • Pearl-Index: 6–6,5 [4][5]

Temperaturcomputer

  • Methode
    • Computer mit Temperaturmesssonde, die die morgendliche Temperatur misst
    • Regelmäßige Temperaturmessungen werden gespeichert und ausgewertet
    • Anzeigen im Display geben den derzeitigen Fertilitätsstand an
  • Messtechnik
    • Tägliche sublinguale Temperaturmessung unmittelbar vor dem Aufstehen
    • Zeitpunkt darf höchstens drei Stunden vom letzten Messzeitpunkt abweichen
  • Auswertung: Über rote und grüne Lämpchen werden die fertilen bzw. nicht fertilen Tage angezeigt
    • An „roten“ Tagen Abstinenz oder zusätzlicher kontrazeptiver Schutz notwendig
  • Störfaktoren
    • Wochenbett
    • Stillzeit
    • Hormonsubstitution
    • Unregelmäßiger Tagesablauf (z.B. Schichtarbeit)
    • Temperaturanstieg, z.B. durch Infekt
  • Vorteile
    • Kürzere Messdauer als mit manuellem Fieberthermometer
    • Signalton am Ende der Messung
    • Automatische Speicherung und Auswertung der Daten
    • Keine Nebenwirkungen
    • Nicht-invasiv
    • Hormonfrei
    • Bei Kinderwunsch: Ermittlung des optimalen Fertilitätszeitpunkts
  • Nachteile
    • Körperliche Symptome werden nicht mit einbezogen
    • Teuer (jedoch nur einmalige Anschaffung des Computers notwendig, da aufladbar)
    • Zusätzliche Verhütung während der fruchtbaren Tage
  • Geräte: LadyComp®, BabyComp®, Cyclotest®, Bioself®
  • Pearl-Index: 2–6 [7]

Veraltete Methoden

Kalendermethode (Knaus-Ogino)

  • Methode: Berechnung der fruchtbaren Tage (bezogen auf die letzten 12 Monate), Voraussetzung: Regelmäßiger Zyklus
    • Methode nach Knaus: Der Eisprung wird zwischen dem 13. und 16. Tag vor der nächsten Menstruation erwartet
      • 1. Tag der fruchtbaren Tage: Kürzester Zyklus - 17
      • Letzter Tag der fruchtbaren Tage: Längster Zyklus - 13
    • Methode nach Ogino: Der Eisprung wird am 15. Tag vor der nächsten Menstruation erwartet
      • 1. Tag der fruchtbaren Tage: Kürzester Zyklus - 18
      • Letzter Tag der fruchtbaren Tage: Längster Zyklus - 11
  • Pearl-Index: 15–40 [4][5]
  • Beurteilung: Unsichere Methode und veraltet!

Die Kalendermethode ist medizinhistorisch bedeutsam, jedoch heutzutage nicht mehr empfehlenswert! Sie beruht lediglich auf Rechnungen und bezieht keine Beobachtungen der Frau ihres Körpers mit ein, sodass die Sicherheit gering ist.

Kondom [6]

  • Methode: Dünne Gummihülle aus Latex, die über den erigierten Penis gestreift wird
  • Anwendung
    • Überziehen vor dem Geschlechtsverkehr
    • Darf beim Überziehen nicht in der Struktur verletzt werden
    • Zügige Entfernung nach der Ejakulation
    • Einmalprodukt
  • Vorteile
  • Nachteile
    • Eingeschränkte Spontanität
    • Rupturgefahr
    • Eingeschränktes Gefühl möglich
  • Pearl-Index: 0,4–12

Frauenkondom (Femidom®)

  • Methode
    • Sack aus Polyurethan
    • Mit einem Spermizid beschichtet
  • Anwendung
    • Der kleinere geschlossene Innenring wird vor der Portio platziert, der größere Außenring mit dem offenen Ende bleibt vor der Vulva
    • Einmalprodukt
  • Vorteile
  • Nachteile
    • Umständlich im Gebrauch
    • Eingeschränktes Gefühl
    • Raschelt und knistert
  • Pearl-Index: 5–25

Vaginaldiaphragma

  • Methode
  • Anwendung
    • Anpassung der Größe durch den Gynäkologen
    • Einsetzen durch die Frau erfolgt im Liegen oder Sitzen mind. 10 Minuten bis max. 2 Stunden vor dem Geschlechtsverkehr
    • Entfernung nach Geschlechtsverkehr frühestens nach 6 Stunden
    • Nach der Entfernung Kontrolle auf Risse, Reinigung mit Wasser und Seife
    • Empfohlene Erneuerung des Diaphragmas nach 2–3 Jahren
  • Vorteile: Keine systemischen Nebenwirkungen
  • Nachteile
  • Kontraindikationen
  • Pearl-Index: 1–20

Portiokappe (Okklusivpessar)

Vaginalschwamm

  • Methode
  • Anwendung
    • Einführung in die Vagina 10–60 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr
    • Ejakulation innerhalb des Wirkfensters
  • Vorteile
    • Einfache Handhabung
    • Anwendung nur bei Bedarf
    • Keine systemischen Nebenwirkungen
  • Nachteile
    • Eingeschränkte Spontanität
    • Wärmegefühl/Brennen in der Vagina möglich
    • Reizungen der Vaginalschleimhaut möglich
    • Vermehrter Fluor vaginalis
    • Reduzierter Schutz bei hoher Vaginalfeuchtigkeit
  • Kontraindikationen: Allergie gegen das jeweilige Präparat
  • Wirkstoffe
    • Nonoxinol-9 (Patentex Oval®,Ortho-Creme®)
    • Octoxinol
    • Menfegol
  • Pearl-Index: 3–21

Es gibt zwei verschiedene Arten von Intrauterinpessaren (IUP, auch "Spirale" genannt). Diese sind die Kupferspirale (bzw. Kupferkette) und die gestagenhaltige Hormonspirale. Beide Arten werden in das Cavum uteri eingelegt und verbleiben dort je nach Präparat meist 3–5 Jahre Dieser Abschnitt bezieht sich nur auf nicht-hormonelle Intrauterinpessare. Für Informationen zur Hormonspirale siehe: Hormonelle Kontrazeption.

Methode

  • Kupferspirale: Intrauteriner Fremdkörper mit Kupfer zur

Wirkmechanismus [6]

  • Wahrscheinlich multifaktoriell (der Wirkmechanismus ist nicht eindeutig geklärt)
    • Spermizide und embryotoxische Wirkung von Kupfer-Ionen
    • Reizung des Endometriums mit nachfolgender Leukozytose (Fremdkörperreaktion) → Spermizide Wirkung, Abnahme der Befruchtungsrate und Nidationshemmung
    • Gestörte Tubenkontraktilität durch Prostaglandin-Freisetzung

Einlage

  • Vorbereitung
  • Zeitpunkt
  • Durchführung: Unter sterilen Bedingungen [6]
    • Gynäkologische Untersuchung inkl. bimanueller Palpation zur Lagebestimmung des Uterus
    • Spekulumeinstellung, gründliche Desinfektion von Vulva, Vagina und Portio
    • Ggf. liegendes IUP entfernen
    • Öffnen des sterilen IUP-Sets, Anlegen der sterilen Handschuhe
    • Einführen des sterilen Spekulums und erneute Desinfektion von Vagina und Portio
    • Fassen der Portio an der vorderen Muttermundslippe mit einer Kugelzange und Zug nach vorne
    • Ggf. Zervixdilatation (bis max. Hegar 5)
    • Ermittlung der Sondenlänge durch Eingehen mit dem Hysterometer in den Uterus
    • Einlage der Spirale nach Vorschrift des jeweiligen Herstellers
      • Einstellen der Sondenlänge auf dem Applikator und ggf. Einschieben der Spirale in den Applikator (je nach Hersteller)
      • Einführen des Applikators bis zur gemessenen Sondenlänge
      • Applikator vorsichtig zurückziehen und entfernen; ggf. dabei Mandrin vorschieben (je nach Hersteller)
      • Ggf. Mandrin entfernen (je nach Hersteller)
    • Fäden auf 1,5–2,5 cm kürzen
    • Sonografische Lagekontrolle [10]
  • Prozedere

Vorteile

  • Sehr sicher, da keine Einnahmefehler möglich (PI: 0,3–3)
  • Unabhängig vom Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs
  • Keine systemischen Nebenwirkungen

Nachteile

Kontraindikationen

Komplikationen

Schwangerschaft trotz liegendem Intrauterinpessar

Präparate

Es gibt zahlreiche verschiedene Intrauterinpessare. Die folgende Liste stellt eine Auswahl dar.

  • Multiload®Cu 250 short
    • Kupferumwicklung: 250 mm2
    • Länge: 25 mm
    • Liegedauer: 3 Jahre
  • Nova–T®
    • Kupferumwicklung: 208 mm2 mit Silberkern
    • Liegedauer: 5 Jahre
  • IUP Kupfer T 200®
    • Kupferumwicklung: 200 mm2
    • Liegedauer: 3 Jahre
  • Gyne–T®
    • Kupferumwicklung: 208 mm2
    • Liegedauer: 3 Jahre
  • GoldLuna Exclusive®
    • Kupferumwicklung: 380 mm2
    • Goldringe an den Armen
    • Liegedauer: 5 Jahre
  • Gynefix®
    • Kupferkette
    • Proximales Ende wird im Myometrium verankert [12]
    • Je nach Gebärmutterlänge gibt es Kupferketten mit 4 oder 6 Elementen
    • Liegedauer: 5 Jahre
  • IUB® (Intrauteriner Ball) [12]
    • Kupferperlen-Ball
    • Höhere Rate an Dislokationen beschrieben
    • Kupferoberfläche: 300 mm2
    • Liegedauer: 5 Jahre

Pearl-Index

  • 0,3–3 [1][5]

Sterilisation der Frau [1][4][5][6][13]

  • Indikation: Wunsch nach endgültiger Kontrazeption (bei abgeschlossener Familienplanung)
  • Methode: Operative Unterbrechung der Tubendurchgängigkeit → Eitransport zum Uterus und Kontakt mit den aszendierenden Spermien wird verhindert

Durchführung

Vorteile

  • Sehr sicher, da keine Einnahme- oder Anwendungsfehler möglich (Pearl-Index: 0,1–0,4)
  • Unabhängig vom Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs
  • Keine systemischen Nebenwirkungen

Nachteile

  • Weitestgehend irreversibel
  • Invasiv

Kontraindikationen

Komplikationen

Pearl-Index

  • 0,1–0,4

Sterilisation des Mannes (Vasektomie)

  • Indikation: Wunsch des Patienten nach endgültiger Kontrazeption (bei abgeschlossener Familienplanung) [14][15]
  • Methode: Durchtrennung der Samenleiter

Durchführung [14][16][17]

  • Vorbereitung
    • Umfassende Aufklärung (inkl. alternativer Methoden zur Kontrazeption)
    • Aufklärung über Irreversibilität [16]
    • Aufklärung über Versagerquote bis zu 2% (u.a. durch eine mögliche Rekanalisation) [17]
    • Sichere Kontrazeption erst nach mehreren Wochen zu erwarten
      • Alternative/zusätzliche Kontrazeption bis zum Nachweis einer Azoospermie im Spermiogramm
      • Notwendigkeit regelmäßiger Samenproben zur Kontrolle
    • Für weitere Informationen zur Operationsvorbereitung siehe auch: Elektive OP-Vorbereitung, Chirurgische Aufklärung und Perioperatives Management
  • Setting: Ambulant
  • Anästhesie und Analgesie: Standard ist die Lokal-/Infiltrationsanästhesie [15]
  • Verfahren
    • Klassisch-chirurgisch
    • „Non-Skalpell“-Technik
    • Bei beiden Techniken wird der jeweilige Samenleiter aufgesucht, mit einer Ringklemme umschlossen und aus dem Skrotum luxiert; Durchtrennung der Samenleiter anschließend mittels
      • Entfernung eines Abschnittes (i.d.R. 1–2 cm) und Ligation/Clippen der Enden
      • Elektrokauterisation beider Enden des jeweiligen Samenleiters
      • Versenken beider Enden in unterschiedlichen Gewebeschichten
    • Bei klassisch-chirurgischer Technik: Wundverschluss mit resorbierbaren Fäden, ansonsten
    • Abdeckung mit sterilen Wundpflastern

Nachbehandlung

  • Adäquate Analgesie bevorzugt mit NSAR
  • Körperliche Schonung für ca. 1 Woche
  • Kein Geschlechtsverkehr für ca. 1 Woche
  • Verhütung bis zum Nachweis einer Azoospermie im Spermiogramm
    • Untersuchung von mind. 2 Samenproben auf Azoospermie 2–3 Monate postoperativ
    • Keine oder <100.000 unbewegliche Spermien nach 3 Monaten
    • Regelmäßige Samenproben zur Kontrolle

Vorteile

Nachteile

  • Weitestgehend irreversibel [16]
  • Invasiv

Kontraindikationen

Es gibt im Prinzip keine absoluten Kontraindikationen. Als relative Kontraindikationen werden nach aktuellen Leitlinien folgende genannt [14]:

Komplikationen [16][17]

Pearl-Index [2][5]

  • 0,1–0,2

Die Sterilisation des Mannes ist deutlich risiko- und nebenwirkungsärmer als diejenige der Frau!

  • Z30.-: Kontrazeptive Maßnahmen
    • Z30.0: Allgemeine Beratung zu Fragen der Kontrazeption
      • Beratung zu Fragen der Familienplanung o.n.A., Erstverordnung von Kontrazeptiva
    • Z30.1: Einsetzen eines Pessars (intrauterin) zur Kontrazeption
    • Z30.2: Sterilisierung
      • Stationäre Aufnahme zur Tubensterilisation oder Vasektomie
    • Z30.5: Überwachung von Patientinnen mit Pessar (intrauterin) zur Kontrazeption
      • Kontrolle, Wiedereinsetzen oder Entfernen eines Pessars (intrauterin)
    • Z30.8: Sonstige kontrazeptive Maßnahmen
    • Z30.9: Kontrazeptive Maßnahme, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

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