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Hämorrhoiden und Hämorrhoidalleiden

Last updated: 4.12.2019

Abstract

Bei Hämorrhoiden handelt es sich um den Plexus hämorrhoidalis superior (Corpus cavernosum recti), ein der Kontinenz dienendes, arteriovenöses Gefäßpolster oral der Linea dentata des Analkanals. Werden Hämorrhoiden klinisch auffällig, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden. Es handelt sich um ein häufiges Krankheitsbild, dessen Symptomatik sich durch anale Blutungen (Differentialdiagnose: Kolonkarzinom!), Schmerzen und Pruritus äußern kann. Zur Diagnosestellung ist eine proktologische Basisuntersuchung im Sinne einer Anamnese, Inspektion, digital-rektalen Untersuchung und Proktoskopie ausreichend. Eine Rektoskopie und evtl. Koloskopie dienen dem Ausschluss weiterer Pathologien.

Es lassen sich 4 Schweregrade differenzieren, die durch das Ausmaß des Prolaps beim Pressen und durch die Reponierbarkeit gekennzeichnet sind und die Therapie bestimmen. Neben Basismaßnahmen wie der Optimierung des Defäkationsverhaltens kommen bei I.- oder II.-gradigen symptomatischen Hämorrhoiden interventionelle Maßnahmen wie eine Sklerosierung oder Gummibandligatur zum Einsatz, während beim III.- oder IV.-gradigen Hämorrhoidalleiden ein operatives Vorgehen indiziert ist.

Definition

Epidemiologie

Hämorrhoidalleiden[1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die Ätiologie der Entstehung von Hämorrhoiden und Hämorrhoidalleiden ist nicht ausreichend geklärt. Prädisponierend könnten u.a. sein:[1]

  • Fehlerhafte Ernährung
  • Erhöhter BMI
  • Gestörtes Defäkationsverhalten

Pathophysiologie

  • Nicht eindeutig geklärt
  • Möglicherweise „Heruntersacken“ des Hämorrhoidalplexus aufgrund einer Zerstörung fixierender Strukturen [1]
  • Veraltete Hypothese: Pathogenese entspricht der von Varizen.[1]

Der Begriff Hämorrhoiden bezeichnet ein arteriell gespeistes Gefäßpolster, keine anorektalen Varizen (=erweiterte Venen!).

Symptome/Klinik

Symptome[1]

Die Beschwerden des Hämorrhoidalleidens sind nicht von der Größe der Hämorrhoiden abhängig. Sie sind unspezifisch und können auch bei anderen proktologischen Erkrankungen auftreten.

  • Häufigstes Symptom: Transanale Blutung
  • Häufig: Schleimige Sekretion, einhergehend mit Pruritus, Brennen und Nässen
  • Schmerzen aufgrund von Begleitpathologien wie z.B. Fissuren oder Fisteln
  • Bei inkarzeriert-thrombosiertem Hämorrhoidalprolaps: Schmerzen
  • Bei fortgeschrittenem Befund: Fremdkörpergefühl
  • Ulzeration (bei Grad IV)

Stadien

Schweregrad-Einteilung nach Goligher

Die hier genannte und häufig verwendete Einteilung der Hämorrhoiden erfolgt anhand des Ausmaßes des Prolaps in den Analkanal oder vor den Anus sowie dessen Reponierbarkeit.

Grad Befund
I

Nur proktoskopisch sichtbare Knoten, die nicht prolabieren (Verbleib oberhalb der Linea dentata); reversibel

II Beim Pressen spontan prolabierend; Selbstreposition
III Beim Pressen spontan prolabierend; Prolaps nur manuell reponierbar
IV Fixierter Prolaps; nicht reponierbar

Diagnostik

Anamnese

Untersuchung[2]

  • Differentialdiagnostik
    • Rektoskopie: Zum Ausschluss anderer proktologischer Erkrankungen
  • Ergänzende Diagnostik[1]
    • Koloskopie, um andere Ursachen einer peranalen Blutung auszuschließen
      • Insb. zum Tumorausschluss

Insb. bei peranalem Blutabgang sollte immer auch die Möglichkeit eines zusätzlich bestehenden kolorektalen Karzinoms bedacht werden!

Differentialdiagnosen

  • Für Differentialdiagnosen einer transanalen Blutung siehe auch: Untere GI-Blutung
  • Analvenenthrombose
  • Analfissur
  • Anal- und Rektumkarzinom
  • Mariske [3]
    • Definition: Schmerzloses, hautfarbenes Hautläppchen am Analrand
    • Lokalisation: Meist bei 12 Uhr in Steinschnittlage, seltener bei 6 Uhr (bzw. in anderen Lokalisationen)
    • Klinik: I.d.R. keine Beschwerden, selten mechanische Reizung
    • Therapie: Behandlungsbedarf (Analhygiene, ggf. Resektion) nur bei symptomatischem Befund
  • Hypertrophe Analpapille [4]
    • Definition: Vergrößerung natürlich vorhandener Analpapillen, häufig infolge chronischer oder rezidivierender Entzündungen
    • Ursachen
      • Entzündungen des Enddarms
      • Analfissur
      • Postoperativ nach proktologischen Eingriffen
    • Lokalisation: Im Bereich der Columnae anales der Linea dentata
    • Klinik: Von asymptomatischem Befund bis hin zu Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Blutung
    • Therapie: Behandlungsbedarf (Resektion) nur bei Symptomatik

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Eine Therapie ist nur bei Beschwerden verursachenden Hämorrhoiden (Hämorrhoidalleiden) erforderlich und erfolgt stadienabhängig. Bei Grad I und II stehen konservative und interventionelle Verfahren im Vordergrund, ab Grad III eine operative Therapie. Eine Ausnahme stellt die akute Thrombosierung oder Inkarzeration dar. Hier ist häufig ein (zunächst) konservativer Ansatz dem unmittelbaren operativen Vorgehen vorzuziehen. Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Operation wird dann im Verlauf gestellt.

Konservative Therapie

Basistherapie[1]

  • Veränderung der Lebensgewohnheiten
  • Symptomatisch, bspw. mit Hämorrhoidalia [1]
    • Salben/Suppositorien (Analzäpfchen)
      • Bspw. auf Lidocain-Basis oder Cinchocain-Basis
      • Auf Corticosteroid-Basis (kurzfristige Anwendung zur Abschwellung entzündlicher Läsionen)
    • Analtampons Suppositorium mit Mulleinlage
  • Sonderfall: Akute Inkarzeration oder Thrombosierung von Hämorrhoiden [2]

Interventionelle Therapie

Operative Therapie

Indikation[1]

Operative Therapieoptionen[1]

Bei den resezierenden Verfahren wird zwischen segmentären und zirkulären Verfahren unterschieden. Weiterhin gibt es nicht-resezierende Verfahren wie bspw. die Hämorrhoidenarterienligatur. Im Folgenden werden nur einige Verfahren weitergehend ausgeführt. Entzündungen wie Abszesse oder Fisteln gelten als Kontraindikation der Hämorrhoidektomie.

Segmentäre Verfahren Zirkuläre Verfahren Weitere operative Therapieoptionen
Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo) Hämorrhoidalarterienligatur
Geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson Rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold Recto-Anal-Repair (RAR)
Subkmuköse Hämorrhoidektomie nach Parks Hämorrhoidektomie nach Whitehead [1] „Ligation under vision“

Wahl des Verfahrens

Präoperatives Management

Allgemeines Management vor operativen Eingriffen

Spezifisches Management bei Hämorrhoidalleiden: Maßnahmen vor operativer Versorgung

Durchführung ausgewählter Verfahren

Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo

Postoperatives Management[1]

  • Kontrolluntersuchungen
    • Entfernen der intraanal eingelegten Tamponade
    • Inspektion: Augenmerk auf Infekt (putride Sekretion, belegte Wunde), mögliche Nachblutung (reichlich Blut in der Vorlage) bzw. Hämatom richten (lokale Kühlung erwägen)
  • Bedarfsorientierte Medikation
  • Entlassmanagement / Hinweise für die Patienten
    • Mehrfach tägliches Ausduschen des Wundgebietes (insb. bei offenem Operationsverfahren), v.a. nach erfolgter Defäkation
    • Ggf. Stuhlregulation mit bspw. Macrogol für etwa 7–10 Tage
    • Verweis auf möglichen Abgang von (wenig) Blut
    • Arbeitsfähigkeit: Etwa nach 1–2 Wochen
  • Für allgemeine Hinweise zum postoperativen Management siehe: Postoperatives Management

Komplikationen

Komplikationen des Hämorrhoidalleidens

Komplikationen der Hämorrhoidektomie

  • Harnverhalt
  • Nachblutung
  • Rezidiv
  • Wundinfektionen, Abszesse
  • Verletzungen des Sphinkterapparats, Kontinenzstörungen
  • Rektumstenose

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

Quellen

  1. S3-Leitlinie Hämorrhoidalleiden. Stand: 1. April 2019. Abgerufen am: 4. April 2019.
  2. Joos, Herold: Hämorrhoidalleiden In: Der Gastroenterologe. Band: 5, Nummer: 4, 2010, doi: 10.1007/s11377-010-0401-4 . | Open in Read by QxMD p. 326-335.
  3. S1-Leitlinie Mariske. Stand: 1. Dezember 2002. Abgerufen am: 5. September 2016.
  4. Lenhard: Hypertropohe Analpapille (Entwicklungsstufe 1, IDA: -) In: Coloproctology. Band: 26, Nummer: 2, 2004, doi: 10.1007/s00053-004-5118-8 . | Open in Read by QxMD p. 122-123.
  5. Müller: Chirurgie (2014/15). 11. Auflage Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011, ISBN: 3-929-85110-5 .
  6. Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis. Stand: 16. August 2016. Abgerufen am: 2. September 2016.