Abstract
Bei der Migräne handelt es sich um einen rezidivierend auftretenden, meist einseitig lokalisierten Kopfschmerz, welcher oftmals mit Übelkeit, Erbrechen, Phono- oder Photophobie einhergeht. In etwa 10–30% der Fälle kommt es dabei zu Auraphänomenen. Damit werden reversible fokale neurologische Ausfälle, wie z.B. Gesichtsfeldausfälle (Flimmerskotome) oder Paresen, bezeichnet, die nicht länger als eine Stunde anhalten. Therapie der Wahl beim akuten Migränekopfschmerz sind bei leichten Attacken nichtsteroidale Antiphlogistika (z.B. ASS), bei schweren Attacken Triptane. Zusätzlich sollte in jeder Akutsituation ein Mittel gegen die Übelkeit gegeben werden (z.B. Metoclopramid). Treten Attacken häufiger als dreimal im Monat auf oder halten länger als 72 Stunden an, ist prophylaktisch die Einnahme von Betablockern sinnvoll.
Epidemiologie
- Sehr häufige primäre Kopfschmerzerkrankung
- Geschlecht: ♀>♂ (3:1) im mittleren Erwachsenenalter, im Kindesalter keine unterschiedliche Verteilung
- Alter: Erstmanifestation meist zwischen 15. und 25. Lebensjahr
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Familiäre Disposition
- Über die pathophysiologische Ursache der Erkrankung gibt es viele Theorien, aber keine eindeutigen Erkenntnisse
- Mögliche Triggerfaktoren
- Klimaeinflüsse: Wetterwechsel, Kälte
- Genussmittel: Alkohol, Nikotin, Zitrusfrüchte, Milchprodukte, tyraminhaltige Lebensmittel (Schokolade, Rotwein)
- Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Zeitverschiebungen
- Nach einer anstrengenden, stressigen Zeit (sog. "Feiertagsmigräne")
- Bei Frauen zusätzlich
- Menstruation
- Hormoneinnahme (Kontrazeptiva)
Pathophysiologie
- Kopfschmerz [1]: Die pathophysiologische Grundlage ist bisher nicht eindeutig geklärt!
- Genetisch bedingte Instabilitäten von Ionenkanälen an Nervenzellen oder von Energiepumpen an Gliazellen
- Aktivierung von Hirnstammstrukturen (periaquäduktales Grau, Nucl. dorsalis raphe, Locus coeruleus) → Aktivierung autonomer Nervenfasern, die über den N. trigeminus zu Gefäßen der Dura und der Hirnbasis führen → Freisetzung vasodilatatorischer Neuropeptide (z.B. vasoaktives intestinales Peptid (VIP) und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)) → Vasodilatation → Über Aktivierung der freien Nervenendigungen afferenter trigeminaler Fasern Wahrnehmung der Gefäßpulsation als (pulsierender) Kopfschmerz
- Bei länger andauernder Migräne: Erhöhte Transmission des Nucl. spinalis n.trigemini (Pars caudalis) → Allodynie im Bereich des Gesichtes und Anspannung der Nackenmuskulatur
- Begleitsymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Licht-/Geräuschempfindlichkeit): Herabsetzung endogener antinozizeptiver Hirnstammfunktionen
- Aura: Langsame Ausbreitung einer Depolarisationswelle, meist beginnend am Okzipitalpol; Veränderung kortikaler neuronaler Aktivität („Cortical Spreading Depression“)
- Prodromi: Stunden bis Tage vor Aura und Kopfschmerz treten limbisch/dienzephal vermittelte Symptome auf
Symptome/Klinik
- Prodromi (fakultativ, etwa bei einem Drittel der Betroffenen)
- Vorboten Stunden bis 2 Tage vor der Migräneattacke
- Stimmungsveränderung
- Heißhunger oder Appetitlosigkeit
- Schwierigkeiten beim Schreiben und Lesen
- Vermehrtes Gähnen
- Polyurie
- Polydipsie
- Vorboten Stunden bis 2 Tage vor der Migräneattacke
- Kopfschmerzen
- Lokalisation: Ca. 60% einseitig (kann auch während eines Anfalls die Seite wechseln), insb. frontal, frontotemporal, retroorbital
- Dauer: 4–72 Stunden
- Verlauf: Langsam zunehmender Schmerz
- Charakter: Pulsierend, bohrend, hämmernd
- Begleitphänomene
- Phonophobie
- Photophobie
- Appetitlosigkeit
- Übelkeit
- Erbrechen
- Leichtes Augentränen
- Geruchsüberempfindlichkeit
- Verstärkung durch körperliche Tätigkeiten
- Migräne mit Aura [2] (früher Migraine accompagnée)
- Definition
- Anfallsweise auftretende, reversible fokale neurologische Symptome <60 Minuten Dauer
- Migränetypische Kopfschmerzen sind dabei nicht obligat (Migraine sans migraine)
- Kortikale Symptomatik, insb. mit Beteiligung der Sehrinde (früher Migraine ophthalmique)
-
Flimmerskotom von parazentral nach peripher wandernd [3]
- Negatives Skotom: Gesichtsfeldausfall
- Positives Skotom: Gezackte Linien bzw. Fortifikationsspektren , die das Flimmerskotom umgeben oder ausfüllen
- Photopsien (Lichtblitze)
- Grelle Farbwahrnehmungen
- Sensibilitätsstörungen, Parästhesien
- Aphasie
-
Flimmerskotom von parazentral nach peripher wandernd [3]
- Hirnstamm- bzw. Kleinhirnsymptomatik
- Definition
Die Diagnose Migräne kann anhand diagnostischer Kriterien gestellt werden. Landläufig werden unter „Migräne“ jedoch häufig zahlreiche nicht ärztlich diagnostizierte Kopfschmerzformen subsumiert!
Verlaufs- und Sonderformen
- Aura ohne Kopfschmerz [1] [4] [5]
- Klinik
- Zwei Häufigkeitsgipfel: Junge Patienten und Patienten >60 Jahre
- Aurasymptome (siehe Migräne mit Aura) ohne typischen Kopfschmerz
- Diagnostik:
- Erschwerte Diagnosestellung aufgrund der fehlenden Kopfschmerzen
- Differentialdiagnostische Abklärung (z.B. TIA) besonders wichtig, insb. bei
- Erstmaligem Auftreten der Aura bei Pat. >40 Jahre
- Prolongierter oder sehr kurzer Aura
- Ausschließlichen Negativsymptomen (z.B. Hemianopsie)
- Klinik
- Migräne mit Hirnstammaura (früher: Migräne vom Basilaristyp) [5]
- Okzipital betonter Kopfschmerz
-
Aurasymptome
- Beidseitige Gesichtsfeldausfälle oder Doppeltsehen
- Dysarthrie
- Ataxie
- Hörminderung, Tinnitus oder Schwindel
- Bewusstseinsstörung
- CAVE: Keine motorischen Defizite!
- Ophthalmoplegische Migräne [5]
- Epidemiologie: Meist Kinder betroffen
- Klinik
- Migränekopfschmerzen
- Paresen eines oder mehrerer Nerven für die Okulomotorik (Hirnnerven III, IV, VI) → Doppelbilder
- Vestibuläre Migräne [5]
- Epidemiologie: Häufigste Ursache spontan rezidivierender Schwindelattacken im mittleren Lebensalter
- Klinik: Schwindel im Sinne einer Bewegungsillusion der Umwelt als Migräneaura mit Zeichen einer peripher- oder zentral-vestibulären Störung
- Vestibuläre Aurasymptome können den migränetypischen Kopfschmerzen vorausgehen oder als isolierte Migräneaura auftreten
- Diagnostik: Diagnosestellung insb. über gründliche Anamnese, bei Erstmanifestation mit zentralen vestibulären Symptomen ist eine MRT-Bildgebung zum sicheren Ausschluss anderer zentraler Ursachen sinnvoll
- Therapie
- Nicht spezifisch therapierbar, Fokus auf Patientenedukation und ggf. medikamentöse Migräneprophylaxe
- Zusätzlich ggf. Antiemetika (bspw. Dimenhydrinat) zur symptomatischen Therapie
- Hemiplegische Migräne: Hemiparesen oder Hemiplegien im Rahmen der Aura
- Retinale Migräne: Reversible Attacken von Migränekopfschmerzen mit monokularen visuellen Phänomenen wie Flimmerskotomen oder Erblindung
- Periodische Syndrome in der Kindheit (vermutlich Vorläufer einer Migräne im Erwachsenenalter): Zyklisches Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Blässe, paroxysmaler Schwindel, Beschwerdefreiheit zwischen den Attacken
Diagnostik
- Klinische Diagnose der klassischen Migräne ohne Aura [5]: Anamnestisch mind. fünf Attacken, die folgende Kriterien erfüllen und nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen sind
- Dauer (ca. 4–72 Stunden)
- Mind. zwei der folgenden Kriterien bzgl. der Kopfschmerzen werden erfüllt
- Lokalisation (meistens einseitig)
- Pulsierender Charakter
- Mittlere bis starke Intensität
- Verstärkung durch körperliche Tätigkeiten
- Auftreten von mind. einem der folgenden Begleitsymptome
- Übelkeit und/oder Erbrechen
- Photophobie und Phonophobie
- Diagnosekriterien weiterer Verlaufsformen der Migräne: In der IHS-Klassifikation [5] abgebildet (frei verfügbar)
- Allgemeine Untersuchung beim Leitsymptom Kopfschmerz zum Ausschluss anderer Ursachen
- Neurologischer Status und detaillierter Hirnnervenstatus
- Trigeminale Nervenaustrittspunkte
- Bulbusdruck- und Bewegungsschmerz
- Beweglichkeit der HWS, Druckschmerzhaftigkeit der perikraniellen Muskulatur
- Klopf- und Druckschmerz der Kalotte
- Schmerzen bei Kieferöffnung
- Beurteilung der Schleimhäute, Zahnstatus
- Ertasten der A. temporalis superficialis
- Messung des Blutdrucks
- Zusatzdiagnostik
- MRT
- Indikation
- Erstmaliges Auftreten einer Migräne bei Patienten >40 Jahre
- Sehr häufige Aurasymptomatik
- Veränderung des Kopfschmerzcharakters
- Bisher effektive Therapie nicht mehr wirksam
- Außergewöhnliche Klinik (z.B. zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung)
- Persistierende neurologische oder psychopathologische Auffälligkeiten
- Mögliche Befunde: Sog. „White Matter Lesions“
- Indikation
- VEP: I.d.R. Normalbefund im Intervall
- MRT
Differentialdiagnosen
- Spannungskopfschmerz
- Cluster-Kopfschmerz
- Paroxysmale Hemikranie
- Medikamenten-induzierter Kopfschmerz
Für das Notfallmanagement von Kopfschmerzen zunächst unklarer Ursache siehe: Kopfschmerzen - AMBOSS-SOP
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Allgemein
- Patienten von äußeren Reizen (Licht, lauten Geräuschen usw.) abschirmen
- Bettruhe
Medikamentöse Akuttherapie [6]
Eine möglichst frühe und hochdosierte Medikamenteneinnahme (mit anschließender, klinischer Befundkontrolle) ist häufig entscheidend für den Therapieerfolg
- Leichte bis mittelstarke Migräneattacke: NSAR sind Mittel der 1. Wahl, Auflistung mit abnehmender Evidenz
- Acetylsalicylsäure (ASS) p.o. oder i.v. als Notfallmedikament
- Ibuprofen p.o.
- Diclofenac-Kalium p.o.
- ASS + Paracetamol + Koffein (Kombinationspräparat) p.o.
- Bei Kontraindikation gegen NSAR: Paracetamol p.o. oder Metamizol p.o. oder Phenazon p.o.
- Mittelschwere bis schwere Migräneattacke : Triptane
- Wirkstoffe: Bspw. Sumatriptan, Almotriptan; orale, nasale, rektale und subkutane Applikation möglich
- Sumatriptan: Sumatriptan s.c. ist die wirksamste Triptan-Therapie und hat den schnellsten Wirkungseintritt
- Zolmitriptan
- Naratriptan (auch rezeptfrei verfügbar)
- Rizatriptan: Wirksamstes orales Triptan (zusammen mit Eletriptan)
- Eletriptan: Wirksamstes orales Triptan (zusammen mit Rizatriptan)
- Almotriptan (auch rezeptfrei verfügbar)
- Kombination von Triptan + NSAR (insb. Sumatriptan + Naproxen): Indiziert bei Patienten mit langen oder wiederkehrenden Migräneattacken
- Wirkung: Agonist des 5-HT1-Rezeptors
- Hemmung der perivaskulären, aseptischen Entzündung im Bereich der Duraarterien; zudem Vasokonstriktion
- Wiederkehrkopfschmerz (headache recurrence): Wiederauftreten innerhalb von 2–24 h nach primär wirksamer Therapie (bei ca. 15–40% der Patienten nach oraler Gabe); erneute Gabe ist dann möglich
- Nebenwirkungen
- Passagerer Blutdruckanstieg (häufig), koronare Ischämien (selten)
- Parästhesien und Kältegefühl der Extremitäten
- Schwindel, Müdigkeit, Flush
- Kopfschmerzen bei zu häufiger Anwendung (max. 10×/Monat)
- Kontraindikationen
- Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
- Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt in der Anamnese, Prinzmetal-Angina,
- pAVK
- Ischämische Schlaganfälle, TIA in der Anamnese
- Arterielle Hypertonie
- Gleichzeitige Therapie mit
- Schwere Leberinsuffizienz
- Eingeschränkte Nierenfunktion
-
Schwangerschaft und Stillzeit (muttermilchgängig → mindestens 12 h Stillpause nach Einnahme) [6]
- Siehe für Therapieoptionen auch Migräne in Schwangerschaft und Stillzeit
- Wirkstoffe: Bspw. Sumatriptan, Almotriptan; orale, nasale, rektale und subkutane Applikation möglich
- Antiemetikum: Bei allen Attacken als zusätzliche Gabe möglich
- Metoclopramid p.o.
- Alternative: Domperidon p.o.
- Metoclopramid p.o.
- Optionen der ferneren Wahl
- Ergotamintartrat (zugelassen ab ≥16 Jahre): Nur in Ausnahmefällen bei sehr langen Anfällen oder mehrfachen Rezidiven, da geringere Wirksamkeit und mehr Nebenwirkungen als andere Migränemedikamente
- Opioide: In Ausnahmefällen hat sich Tramadol in Kombination mit Paracetamol als wirksam erwiesen, hierfür liegt jedoch keine Leitlinienempfehlung vor!
- Risiko der Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz: Siehe auch: Medikamenten-induzierter Kopfschmerz!
- Zur Therapie des Status migraenosus siehe: Status migraenosus
Migräne-Notfallmedikation
- Nach erfolgloser Einnahme oraler Medikation
- ASS als schnell wirksames Lysinat i.v. oder Sumatriptan s.c.
- Alternative: Metamizol i.v. Therapievorschlag: Metamizol (z.B. Novaminsulfon®) 1.000 mg i.v. als langsame Infusion beim liegenden Patienten, Maximaldosis 5.000 mg/d, beachte Aufklärung bei Metamizolgabe
- Ergänzend: Metoclopramid i.v.
- ASS als schnell wirksames Lysinat i.v. oder Sumatriptan s.c.
Komplikationen
- Chronische Migräne
- Kopfschmerzen an ≥15 Tagen/Monat über ≥3 Monate, ohne dass ein Medikamentenübergebrauch besteht
- Dabei an ≥8 Tagen/Monat typische Migränesymptomatik
- Status migraenosus: Migräneattacke, die länger als 3 Tage anhält
- Therapie: Glucocorticoide p.o., einmalig Prednison oder Dexamethason
- Migränöser Infarkt: Persistierende Migräne mit Aurasymptomen in Kombination mit einem Infarktgeschehen (z.B. klinisch fokal-neurologische Ausfälle)
- Diagnosekriterien und Klinik
- Persistenz der Aura über mind. 60 Minuten
- Nachweis eines Infarktgeschehens (in einem relevanten Hirnareal) in der Bildgebung (mittels MRT oder CCT)
- Der ischämische Infarkt ist nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
- Diagnosekriterien und Klinik
- Persistierende Aura ohne Hirninfarkt: Dauer der Aurasymptome >1 Woche, aber kein morphologisches Korrelat für einen Hirninfarkt in der Bildgebung
- Zerebraler Krampfanfall: Getriggert durch eine Migräneattacke
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Prävention
- Nichtmedikamentös [6]
- Lebensstiländerung (Vermeidung von Stress)
- Ausdauersport (3×/Woche Schwimmen, Fahrradfahren, Joggen)
- Muskelrelaxation nach Jacobson
- Biofeedback-Training
- Akupunktur
- Neuraltherapie, bspw. okzipitale Nervenblockade (in Ausnahmefällen)
- Medikamentös [6]
- Indikationen
- ≥3 Attacken/Monat
- Migräneattacke >72 h oder lang anhaltende Auraphänomene
- Nichtansprechen auf Akuttherapie
- Z.n. migränösem Hirninfarkt
- Mittel der 1. Wahl (häufig Off-Label-Therapien ohne formale Zulassung der Wirkstoffe zur Migräneprophylaxe)
- Betablocker (insb. Metoprolol und Propranolol)
- Flunarizin
- Topiramat
- Valproinsäure
- Amitriptylin
- CGRP-Antikörper: Indiziert bei ≥4 Migränetagen pro Monat. [7] [8]:
- Erenumab
- Fremanezumab
- Galcanezumab
- Bei chronischer Migräne (mit und ohne Übergebrauch von Schmerz- und Migränetherapeutika): Injektionstherapie mit Botulinumtoxin A (OnabotolinumtoxinA)
- Indikationen
Besondere Patientengruppen
Schwangerschaft und Stillzeit[6]
- Therapie [9] [6] [10]
- In der Schwangerschaft
- Paracetamol (1. Wahl)
- Ibuprofen (2. Wahl), nur bis zur 28. SSW!
- Alternativ: Acetylsalicylsäure (ASS), nur bis zur 28. SSW!
- Antiemetikum: Dimenhydrinat
- In der Stillzeit
- Sumatriptan in der Schwangerschaft und Stillzeit: Es besteht keine Zulassung für schwangere und stillende Patientinnen, jedoch ein hoher Erfahrungsumfang [6]
- Anwendung in der Schwangerschaft unter strenger Indikationsstellung möglich
- Sumatriptan ist in der Schwangerschaft das am besten erprobte Triptan[11]
- Als Therapieeskalation anwendbar, wenn der Nutzen das Risiko übersteigt: Sumatriptan mit verschiedenen Applikationsformen
- Stets Aufklärung der Patientin über Off-Label-Use!
- In der Schwangerschaft
- Medikamentöse Prophylaxe
- Bei 50–80% der Patientinnen Reduktion der Migräneattacken in der Schwangerschaft
- Mögliche medikamentöse Prophylaxe (laut aktueller Leitlinie): Metoprolol, Propranolol und Amitriptylin
Kinder und Jugendliche[6]
- Medikamentöse Therapie
- NSAR
- Kinder <12 Jahre: Ibuprofen p.o. (1. Wahl) oder Paracetamol p.o. (2. Wahl)
- Für Dosierungshinweise siehe auch: Ibuprofen im Kindes- und Jugendalter, Paracetamol im Kindes- und Jugendalter
- Kinder ≥12 Jahre: Alternativ auch Acetylsalicylsäure p.o. möglich
- Kinder <12 Jahre: Ibuprofen p.o. (1. Wahl) oder Paracetamol p.o. (2. Wahl)
- Triptane (Kinder ≥12 Jahre): Sumatriptan-Nasenspray
- Antiemetikum
- Kinder <12 Jahre: Dimenhydrinat p.o. bzw. rektal oder i.v.
- Kinder ≥12 Jahre
- Domperidon p.o.
- Dimenhydrinat p.o. bzw. rektal oder i.v.
- NSAR
- Medikamentöse Prophylaxe: Flunarizin (Off-Label-Use!)
Patienteninformationen
Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks. Inhaltliches Feedback ggf. bitte an kontakt@meditricks.de.
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021
- G43.-: Migräne
- Soll bei Arzneimittelinduktion die Substanz angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (Kapitel XX) zu benutzen.
- Exkl.: Kopfschmerz o.n.A. (R51)
- G43.0: Migräne ohne Aura [Gewöhnliche Migräne]
- G43.1: Migräne mit Aura [Klassische Migräne]
- Migräne:
- Äquivalente
- Aura ohne Kopfschmerz
- basilär
- familiär-hemiplegisch
- mit:
- akut einsetzender Aura
- prolongierter Aura
- typischer Aura
- Migräne:
- G43.2: Status migraenosus
- G43.3: Komplizierte Migräne
- G43.8: Sonstige Migräne
- Ophthalmoplegische Migräne
- Retinale Migräne
- G43.9: Migräne, nicht näher bezeichnet
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.