Vulvakarzinom

Das Vulvakarzinom ist eine relativ seltene Erkrankung, die sich vorwiegend in der zweiten Lebenshälfte präsentiert. Dystrophien der Vulva und relevante Präkanzerosen der Haut und Schleimhaut können jedoch schon zu einem früheren Zeitpunkt sichtbar werden. Klinische Zeichen eines Vulvakarzinoms sind Jucken, Brennen und Schmerzen im Bereich des äußeren Genitals, evtl. in Kombination mit blutenden Einrissen der Schleimhaut. Die Diagnosestellung erfolgt histologisch über eine Gewebeprobe aus dem auffälligen Areal. Die Einteilung des Vulvakarzinoms erfolgt anhand der FIGO- und der TNM-Klassifikation und richtet sich nach der Eindringtiefe und der Miteinbeziehung anliegender Organe. In der Therapie stehen operative Verfahren (lokale radikale Exzision und radikale Vulvektomie) im Vordergrund, während in fortgeschrittenen Stadien eine Radio-/Chemotherapie eingesetzt wird. Die Prognose ist insgesamt schlecht.

• Inzidenz: 3.090 Frauen pro Jahr (Stand 2020) ^[1]
• Mittleres Erkrankungsalter (Stand 2020): 73 Jahre ^[1]
  • Zweigipflige Erkrankungsverteilung ^[2][3]
    • Jüngere Frauen (30–50 Jahre): >60% HPV-abhängige Karzinome
    • Ältere Frauen (>70 Jahre): Meistens HPV-negative Karzinome
• Mortalitätsrate (standardisiert): 0,9:100.000 Frauen ^[1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren für ein Vulvakarzinom ^[2][4][5]

• Infektionen mit HPV (insb. 16, 18, 31 und 33)
• Lichen sclerosus (atrophische Vulvadystrophie)
• Leukoplakien (hyperplastische Vulvadystrophie)
• Lues
• Vorangegangenes Zervixkarzinom
• Granuloma inguinale
• Immunsuppression: Bspw. HIV oder Einnahme von Azathioprin
• Rauchen
• Mutation im Tumorsuppressorgen p53
• Mangelnde Genitalhygiene
• Promiskuität

Vulvadystrophien ohne Epithelatypien sind keine Präkanzerosen, erhöhen aber das Risiko eines Vulvakarzinoms!

Präkanzerosen ^[5]

Squamöser Typ : Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)

• Überblick und Einteilung
  • Häufig multizentrisch (50% der Fälle)
  • Diagnostik siehe: Erstdiagnostik des Vulvakarzinoms
  • Einteilung nach WHO und ISSVD

• Therapie
  • LSIL ohne Symptomatik: Beobachtung
  • LSIL mit Symptomatik, HSIL und D-VIN
    • In den allermeisten Fällen operative Therapie: Lokale Exzision , Laservaporisation , Ultima Ratio: Skinning-Vulvektomie ^[5]
    • Antivirale Therapie mit Imiquimod-Creme 5% topisch bei HSIL (Off-Label Use) ^[5]
    • Behandlung aller zugrundeliegenden Erkrankungen, z.B. Lichen sclerosus
    • Photodynamische Therapie (experimenteller Ansatz)
• Rezidivprophylaxe: HPV-Impfung (nach HPV-bedingter VIN) ^[5]

Nicht-squamöser Typ

• Morbus Paget der Vulva (extramammärer Morbus Paget)
  • Obligate Präkanzerose
  • Klinik: Ekzematös erscheinende Hautveränderungen
  • Lokalisation: Sehr häufig im Bereich der äußeren Labien
  • Diagnostik
    • Analog zu Diagnostik des Vulvakarzinoms und
    • Zusätzlich Zysto-, Rekto- und Koloskopie sowie Mammografie im Rahmen des Stagings
  • Pathologie: Intraepitheliale Neoplasie mit benignen Zellnestern (Paget-Zellen) und Anteilen eines Adenokarzinoms
• Melanoma in situ der Vulva

FIGO/TNM-Klassifikation des Vulvakarzinoms von 2009

Das Vulvakarzinom wird sowohl nach FIGO als auch anhand der TNM-Klassifikation eingeteilt ^[5][7][8].

FIGO-Klassifikation von 2021

Die neue FIGO-Klassifikation von 2021 ist noch nicht in die Therapieempfehlungen implementiert. Daher beziehen sich die Therapieempfehlungen noch auf die TNM/FIGO-Klassifikation von 2009.

Klinik und Symptome ^[2][4]

• Allgemein
  • Sehr häufig über einen langen Zeitraum asymptomatisch
  • Pruritus (70%), Schmerzen (23%) , Brennen
  • Oberflächliche Hautläsionen und Ulzerationen, Hyperpigmentierung, weißliche Verfärbung, papelartige, derbe Herde
• Ab späteren Stadien (ab FIGO II)
  • Blumenkohlartiger/warzenartiger Tumor
  • Rote, schwarze Anteile möglich
  • Kontaktblutungen
  • Lymphknotenschwellung
  • Miktionsprobleme
  • Fluor

Erstdiagnostik des Vulvakarzinoms ^[5][10]

• Anamnese
  • Nach Symptomen fragen, insb. nach längerem Juckreiz
  • Risikoprofil der Patientin erstellen
• Klinische Untersuchung
  • Inspektion der Anogenitalregion
  • Spekulumeinstellung mit Pap-Abstrich und HPV-Test
  • Rektovaginale bimanuelle Tastuntersuchung
  • Vulvoskopie ggf. mit Essigsäureprobe bei verdächtigen Läsionen
    • Bei verdächtigen Läsionen nach der Essigsäureprobe: (Ggf. multiple) Biopsie
      • Stanzbiopsie (Punch-Biopsie)
      • Exzisionsbiopsie
  • Transvaginaler Ultraschall

Da die Diagnose ausschließlich histopathologisch gestellt wird, sollten alle suspekten Läsionen einer histopathologischen Untersuchung unterzogen werden!

Staginguntersuchungen bei Vulvakarzinomen

• Indikation: Tumoren mit nachgewiesener Invasivität
• Bei allen Tumoren
  • Biopsie zur Bestimmung der Infiltrationstiefe
  • Gynäkologische Untersuchung des gesamten Anogenitalbereichs
    • Inspektion, Spekulumeinstellung, Palpation, transvaginaler Ultraschall
    • Kolposkopie und Vaginoskopie, ggf. Rektoskopie
    • Weitere Essigproben an verdächtigen Läsionen mit Biospiegewinnung
    • Festlegung der klinischen Tumorgröße mittels Vulvoskopie
    • Dokumentation der Tumorausdehnung und -lokalisation sowie der Ausdehnung des Tumors auf angrenzende Strukturen
    • Bestimmung einer möglichen Multizentrizität
  • Palpation und Sonografie der inguinofemoralen Lymphabflusswege ggf. mit Feinnadelpunktion von suspekten Lymphknoten
  • Abdominale Sonografie mit Leber und Niere
• Bei Tumoren ≥FIGO II zusätzlich
  • Rekto- und Zystoskopie
  • MRT des Beckens
• Bei Tumoren ≥FIGO III zusätzlich: CT Thorax/Abdomen/Becken, wenn möglich mit Kontrastmittel

Im Staging spielt die gynäkologische Untersuchung eine große Rolle. Daher ist bei kleinen Tumoren meist keine Schnittbilddiagnostik erforderlich!

Beim Staging steht auch die Suche nach einer Zweitneoplasie im Fokus!

Das endgültige Tumorstadium wird postoperativ histopathologisch gestellt!

Histologie ^[2][5]

• 90–95% Plattenepithelkarzinome
• 5% maligne Melanome
• 3–5% Basalzellkarzinome
• Selten: Sarkome, Adenokarzinome

Lokalisation in absteigender Häufigkeit

• Labia majora
• Klitoris
• Labia minora
• Perineum
• Periurethralregion
• Bartholin-Drüse

Vulvakarzinome treten häufig multizentrisch auf!

Metastasierung ^{[2][4][5][11]}

• Lymphogen: Früh! Ab (vermeintlich) Stadium FIGO II bereits in 40% der Fälle Lymphknotenmetastasen vorhanden (insb. inguinal und femoral)
• Per continuitatem: Direkte Invasion in angrenzende Strukturen: Vagina, Anus, Blase, Rektum und „Abklatschmetastasen“
• Hämatogen: Selten und erst in weit fortgeschrittenen Stadien

Benigne Veränderungen ^[4]

Übersicht

• Vulvadystrophien, v.a. Lichen sclerosus
• Mykosen ^[12]
• Dermatosen
• Viruserkrankungen insb. durch HPV 6, 11: Condylomata acuminata, Papillome
• Bindegewebstumoren: Fibrom, Fibromyom, Schweißdrüsenadenom
• Bartholinitis, Bartholin-Abszess

Bei therapieresistentem Pruritus (v.a. bei älteren Damen) ist neben der Mykose auch immer an ein Karzinom zu denken!

Vulvadystrophie ^{[2][3][4][13]}

• Kurzbeschreibung: Veralteter Sammelbegriff für chronische Hautveränderungen und Dermatosen im Bereich der Vulva
  • Ohne Epithelatypien: Risikofaktor für Vulvakarzinom
  • Mit Epithelatypien: VIN (vulväre intraepitheliale Neoplasie) → Präkanzerose!
• Einteilung
  • Atrophische Dystrophien (bspw. Lichen sclerosus)
  • Hyperplastische Dystrophien (bspw. Leukoplakie)
  • Gemischte Dystrophien
• Ätiologie: Unklar (diskutiert werden u.a. eine hormonelle, immunologische und infektiöse Genese)
• Epidemiologie: Insb. postmenopausal, z.T. aber auch schon Mädchen im 5.–10. Lebensjahr
• Symptome
  • Atrophische Dystrophien
    • Pergamentartige, dünne und glänzende Haut
    • Verengter und atropher Vaginaleingang
    • Brennen, Schmerzen, Juckreiz, blutende Hauteinrisse
  • Hyperplastische Dystrophien: Verhornung, Schwellung, Keratose (weißliche Areale)
• Histologie
  • Atrophische Dystrophien ^[13][14]
    • Atrophie der Epidermis
    • Verlust an kollagenen und elastischen Bindegewebsstrukturen mit entzündlichem Infiltrat
    • Sklerose der Dermis (bandförmig)
    • Lokale Ortho-Hyperkeratosen
  • Hyperplastische Dystrophien: Lokale Ortho-Hyperkeratosen
• Therapie
  • Ohne Epithelatypien: Je nach Krankheitsbild (zur Therapie bei Lichen sclerosus siehe auch: Therapie des vulvären Lichen sclerosus)
  • Bei Epithelatypien: Entfernung der Läsion (siehe auch: Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN))

Maligne Neoplasien

Übersicht

• Malignes Melanom der Vulva
• Basalzellkarzinom
• Vaginalkarzinom
• Sarcoma botryoides

Sarkome: Sarcoma botryoides (Traubensarkom)

• Kurzbeschreibung: Seltenes, hochmalignes Rhabdomyosarkom, welches theoretisch überall wachsen kann, aber bevorzugt an Vulva, Vagina, Zervix und den ableitenden Harnwegen vorkommt
  • Weitere Lokalisationen: Gallenwege, Nasennebenhöhlen, Nasopharynx
• Häufigkeitsgipfel: Bis zum 8. Lebensjahr
• Klinik: Bei Lokalisation in den weiblichen Geschlechtsorganen: Vaginale Blutungen
• Therapie: Multimodales Konzept aus Operation, Radiatio und Polychemotherapie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Stadienadaptierte Therapie des Vulvakarzinoms

Sentinel-Lymphonodektomie bei Vulvakarzinom

• Operatives LK-Staging unter folgenden Voraussetzungen ersetzbar durch Sentinel-LNE (markiert durch Technetium und ICG oder Patentblau peritumoral und intradermal) ^[5][15]
  • Unifokaler Tumor
  • Tumordurchmesser <4 cm
  • cN0, palpatorisch und sonografisch
  • „Ultrastaging“ der Lymphknoten
• Bei positivem Sentinellymphknoten siehe: Stadienadaptierte operative Therapie des Vulvakarzinoms ^[5]

Pelvine Lymphonodektomie bei Vulvakarzinom

• Pelvine Lymphonodektomie: Kann erwogen werden bei
  • Pelvinem Metastasennachweis, dann in Kombination mit zusätzlicher Strahlentherapie
  • Inguinalen Lymphknotenmetastasen und Risikofaktoren für eine pelvine Lymphknotenbeteiligung
    • Inguinale Lymphknotenmetastasen mit Kapseldurchbruch
    • Inguinale Lymphknotenmetastasen mit Durchmesser >5 mm
    • ≥2 inguinale Lymphknotenmetastasen
  • Nachweis vergrößerter pelviner Lymphknoten in der Bildgebung

Operative Defektdeckung

• Eine primäre plastische Rekonstruktion bei ausgedehnten Hautdefekten sollte erwogen werden in Hinblick auf
  • Spannungsfreiheit
  • Funktionalität
  • Erscheinungsbild des weiblichen Genitales

Postoperative Radiatio der betroffenen Region

• Postoperative Radiatio des Tumorbettes: Wenn keine R0-Situation vorliegt
• Postoperative Radiatio der inguinalen Lymphabflusswege: Bei
  • Fixierten Lymphknoten oder Lymphknoten mit Kapseldurchbruch
  • Inguinalen Lymphknotenmetastasen >5 mm Durchmesser
  • ≥2 inguinalen Lymphknotenmetastasen

Radiochemotherapie ^[5]

• Indikation: Lokal fortgeschrittenes Vulvakarzinom
• Formen
  • Primäre Radiochemotherapie
  • Neoadjuvante Radiochemotherapie: Zur Tumorreduktion bei primär inoperablen Tumoren
• Durchführung: Bestrahlung in Kombination mit 5-FU + Cisplatin oder Mitomycin C
• (Neoadjuvante) Chemotherapie: Aufgrund weniger Daten noch kein gängiges Behandlungskonzept ^[5]

Weitere Therapiehinweise

• Ggf. frühzeitige palliativmedizinische Anbindung in Erwägung ziehen
• Für die Therapieentscheidung wichtige Faktoren v.a. ab T3
  • Allgemeinzustand der Patientin
  • Lebensalter
  • Komorbiditäten

Nachsorge des Vulvakarzinoms ^[2][3][5]

• Anamnese
  • Allgemeinbefinden, Schmerzen, Pruritus, Fluor, Blutung, neu palpierbarer Tumor?
  • Beinschwellung? ^[3]
  • Beeinträchtigung der Miktion und der Sexualität?
• Klinische Untersuchung
  • Gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Palpation, rektovaginaler bimanueller Tastuntersuchung, Spekulumeinstellung und vaginaler Sonografie
    • Bei Auffälligkeiten: Vulvoskopie, Vaginoskopie, Kolposkopie, Anoskopie, Zytologie, Punch-Biopsie
  • Palpation der inguinalen Lymphabflusswege
  • Sonografie der Leisten
• Bildgebende Verfahren: Bei klarem V.a. ein Rezidiv ggf. CT/PET-CT/MRT

Auch Patientinnen mit einer therapierten HSIL oder D-VIN (v.a. bei Lichen sclerosus) müssen lebenslänglich engmaschig kontrolliert werden!

Es besteht keine Indikation für die Bestimmung des Tumormarkers SCC in der Nachsorge!

Es besteht keine Kontraindikation für eine Hormonersatztherapie bei Z.n. Vulvakarzinom! ^[16]

Rezidive

30–60% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach der Primärerkrankung auf . Essenzieller Faktor für das Entwickeln eines Rezidivs ist das anfängliche Vorhandensein von Leistenmetastasen.

• Rezidivrate: Ca. 30%
  • Lokalrezidive: Ca. 60% mit einem 5-Jahres-Überleben von 50–80% bei früh diagnostizierten Lokalrezidiven
  • Leistenrezidive: Ca. 30% mit einer sehr schlechten Prognose

5-Jahres-Überlebensrate ^[3][4]

• Über alle FIGO-Stadien des Vulvakarzinoms: Keine einheitlichen Daten
• Abhängig vom FIGO-Stadium des Vulvakarzinoms
  • FIGO I: 80%
  • FIGO II: 60%
  • FIGO III: 45%
  • FIGO IV: 15%

Die Prognose des Vulvakarzinoms ist insgesamt schlecht!

• GynOnko-Studientelegramm 2019/20: Therapie des Vulvakarzinoms
• GynOnko-Studientelegramm 2018/19: Therapie des Vulvakarzinoms

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• C51.-: Bösartige Neubildung der Vulva
  • C51.0: Labium majus
    • Bartholin-Drüse [Glandula vestibularis major]
  • C51.1: Labium minus
  • C51.2: Klitoris
  • C51.8: Vulva, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C51.9: Vulva, nicht näher bezeichnet
    • Äußere weibliche Genitalorgane o.n.A.
    • Pudendum femininum

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.