Adenoide Vegetationen

Adenoide Vegetationen bezeichnen eine Hyperplasie der Rachenmandel (Tonsilla pharyngealis), die in der Regel im Kindesalter auftritt und häufig mit einer partiellen oder kompletten Verlegung im Nasenrachenraum einhergeht. Eine Verlegung von Choanen und/oder Tubenostien führt zu einer Nasenatmungsbehinderung und vermehrten Mundatmung, rezidivierenden Paukenergüssen und Otitiden. Bei persistierender Hörminderung kann sich die Sprachentwicklung verzögern. Klinisch hinweisend sind geschlossenes Näseln, Schnarchen, Tagesmüdigkeit, rezidivierende Atemwegsinfekte und die sog. Facies adenoidea mit offenstehendem Mund und sichtbarer Zunge. Therapeutisch ist nach erfolgloser konservativer Therapie oder bei ausgeprägter Symptomatik eine operative Entfernung der Rachenmandel (Adenotomie) indiziert.

• Altersgipfel: 1–5 Jahre
  • Im Erwachsenenalter eine Rarität

Bei V.a. adenoide Vegetationen im Erwachsenenalter sollte eine umfangreiche Abklärung, insb. zum Ausschluss einer malignen Raumforderung, angestrebt werden!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Nicht vollständig geklärt
  • Am ehesten ein Circulus vitiosus aus Entzündung, Tonsillenhyperplasie, Sekretstau und erneuter Entzündung
  • Allergien und andere Antigenexposition können die Hyperplasie zusätzlich begünstigen
  • Vergrößerung und Vermehrung des lymphatischen Gewebes → Hyperplasie der Tonsilla pharyngea → (Teil‑)Verlegung des Nasenrachenraumes

Für adenoide Vegetationen besteht eine familiäre Disposition!

Die klinische Symptomatik erlaubt Rückschlüsse auf das Ausmaß und die Lokalisation einer Atemwegsverlegung. Infolge einer zusätzlichen permanenten bakteriellen Fehlbesiedelung kann es zu rezidivierenden bzw. hartnäckigen Infektionen der oberen (und unteren) Atemwege kommen.

• Behinderte Nasenatmung
  • Hyponasale Sprache (Rhinophonia clausa)
  • Schnarchen
  • Mundatmung mit Begünstigung rezidivierender Infektionen der oberen (und ggf. auch unteren) Atemwege
  • Nasale Abflussstörung: „Dauerschnupfen“
  • Begünstigung rezidivierender Infektionen: Infektion der oberen Atemwege, (chronische) Bronchitis
  • Ggf. obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
    • Nicht erholsamer Schlaf → Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen
    • Polysomnografie: Apnoephasen im Schlaf
  • Ggf. Appetitlosigkeit als indirektes Symptom
• Verlegte Tubenostien
  • Mangelnde Belüftung des Mittelohres → Paukenerguss, ggf. rezidivierende Otitis media → Schallleitungsschwerhörigkeit
  • Verzögerte Sprachentwicklung infolge länger anhaltender Schallleitungsschwerhörigkeit
• Facies adenoidea: Sammelbegriff für das typische Erscheinungsbild betroffener Kinder
  • Dauerhaft offener Mund
  • Sichtbare Zungenspitze
  • Ggf. Zahnfehlstellungen (Malokklusion, hoher spitzbogiger Gaumen)

Die Rachenmandelhyperplasie ist im Kindesalter nicht ungewöhnlich, Symptome ergeben sich erst durch die Verlegung physiologischer Öffnungen!

Anamnese

• Gestörte Nasenatmung, überwiegend Mundatmung
• Häufigkeit und Schwere von Infekten, insb. Otitis media und Bronchitis
• Allergische Symptome
• Hör- und Sprachentwicklung
• Schlafgewohnheiten (Schnarchen, Atemaussetzer, Tagesmüdigkeit)

Inspektion

• Häufig beidseitig seröse oder putride Nasensekretion
• Naseneingangsekzem
• Facies adenoidea: Offener Mund, hoher Gaumen, Zahnfehlstellungen oder Malokklusion

HNO-ärztliche Untersuchung

• Rhinoskopie (Beurteilung von Nase und Nasenrachenraum mittels Spiegel oder Endoskop)
  • Leitbefund: Vergrößerte, gefurchte Rachentonsille, die ggf. Tuba auditiva und/oder Choanen verdeckt
• Palpation des Gaumens: Submuköse Gaumenspalte ausschließen
• Palpation zervikaler Lymphknoten
• Otoskopie bzw. binokulare Ohrmikroskopie
  • Leitbefund bei Seromukotympanon
    • Ggf. gelblich schimmerndes Trommelfell
    • Mattes, verdicktes Trommelfell mit vermehrter Gefäßzeichnung
    • Verminderte Transparenz des Trommelfells
• Tonschwellenaudiometrie (bei Kleinkindern Spielaudiometrie oder otoakustische Emissionen)
  • Leitbefund: Nachweis einer Schallleitungsschwerhörigkeit
• Beurteilung der Tubenfunktion
  • Tympanometrie (indirekte Druckmessung des Mittelohres)
    • Leitbefund: Flacher Verlauf bei Paukenerguss
  • Bei Erwachsenen oder älteren Kindern
    • Toynbee-Versuch: Der Patient wird aufgefordert sich die Nase zuzuhalten und zu Schlucken. Dadurch kommt es zu einer Druckänderung im Mittelohr sowie zu einer Trommelfellbewegung. Eine Tubenöffnung zeigt sich im Tympanogramm in Form einer kurzen Impedanzänderung.
    • Valsalva-Versuch: Auskultatorisch zeigt sich ein Knackgeräusch, otoskopisch eine Vorwölbung des Trommelfells
• Erheben eines Sprech- und Sprachstatus
  • Häufig Verwechslung von T und K und/oder Probleme mit S/SCH

Bei V.a. eine Sprachentwicklungsstörung sollte eine Hör- und Sprachtestung erfolgen!

Weiterführende Diagnostik

• Transnasale Endoskopie mit starrer oder flexibler Optik zur Abgrenzung einer Rhinosinusitis oder Adenoiditis
• Bildgebung zum Ausschluss
  • Juveniles Angiofibrom (MRT, ggf. Angio-MRT)
  • Malignom (CT/MRT)
• Allergiediagnostik
• Schlafapnoe-Diagnostik

• Nasenatmungsbehinderung
  • Allergische Rhinokonjunktivitis (z.B. bei Hausstaubmilbenallergie)
  • Fremdkörper in der Nase
  • Juveniles Angiofibrom
  • Tornwaldt-Zyste (kugelige Form und glatte Oberfläche)
  • Inkomplette Choanalatresie
  • Eher bei Erwachsenen: Choanalpolyp, Nasopharynxkarzinome und Lymphome
• Andere: Tonsillenhyperplasie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservativer Therapieversuch

• Indikation: Symptomatische Adenoidhyperplasie, wenn keine schwerwiegenden Symptome wie OSAS vorliegen
• Therapieoptionen
  • Watchful waiting über ca. 6 Monate
  • Tubentraining und topische Therapie
• Durchführung
  • Tubentraining ^[2]
  • Nasale Steroide (cortisonhaltiges Nasenspray) ^[3]
    • Mometason-17-(2-furoat) (z.B. Nasonex®)
      • Kinder 3–12 Jahre
      • Kinder >12 Jahre und Erwachsene
  • Ggf. Nasentropfen, Nasensprays oder Nasenspülungen auf Sole-Basis (NaCl): Wirken indirekt abschwellend durch Lockerung des Sekrets und Reinigung des Nasenrachenraumes
  • Bei akuter Schleimhautschwellung, z.B. infektbedingt: Zusätzlich kurzzeitige Anwendung abschwellender Nasentropfen, z.B. Xylometazolinhydrochlorid
    • Kinder >6 Jahre und Jugendliche
    • Kinder 2–6 Jahre
    • Kinder von Geburt–2 Jahre
  • Kein Einsatz von systemischen Steroiden, Antibiotika oder Antihistaminika

Operative Verfahren

• Indikation: Starke Beschwerden bzw. frustrane konservative Therapie
• Verfahren
  • Adenotomie : Operative Entfernung des adenoiden Gewebes
  • Bei Seromukotympanon: Zusätzlich Einlage von Paukenröhrchen nach Parazentese (Eröffnung des Trommelfells) zur Drainage des Mittelohrs („Pauke“)

Die Adenotomie wird bei Kindern in Intubationsnarkose durchgeführt, häufig kombiniert mit einer Parazentese bzw. Paukendrainage. Bei Erwachsenen kann auch eine lokale Betäubung erwogen werden. Die Operation erfolgt i.d.R. ambulant und nur in Ausnahmefällen stationär, z.B. bei Komplikationen, besonderen Risikofaktoren, langem Anfahrtsweg, fehlender postoperativer Betreuungsmöglichkeit oder auf ausdrücklichen Wunsch der Eltern.

Indikationen

• Schlafstörungen mit Nasenatmungsbehinderung, insb. OSAS: >3 Monate
• Rezidivierende eitrige Rhinitis: ≥4 Episoden in 12 Monaten bei Kindern <12 Jahren
• Persistenz einer Adenoiditis: Trotz 2 antibiotischer Behandlungen
• Otitis media mit Paukenerguss: Seit >3 Monaten oder trotz Paukendrainage oder rezidivierend (akut oder chronisch) bei Kindern ≥4 Jahren
• Geschlossenes Näseln
• Malokklusion, orofaziale Wachstumsstörung, Facies adenoidea
• Kardiopulmonale Komplikationen (z.B. Cor pulmonale)
• Mastoiditis

Kontraindikation

• Submuköse Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ^[4]
• Blutgerinnungsstörungen
• Kinder unter 1 Jahr

Komplikationen

• Starke perioperative Blutung bzw. Nachblutung
• Wundheilungsstörung, Entzündung, Infektion
• Zahnschäden
• Verletzung von Lippe, Schleimhaut, Zunge und deren Nerven (Bewegungs-, Gefühls- und Geschmacksnerven)
• Bleibendes Näseln, Schluckstörungen, Übertritt von Nahrung oder Flüssigkeit in die Nase
• Bleibende Kiefergelenksbeschwerden
• Schädigung der Ohrtrompete mit Vernarbung und Schwerhörigkeit
• Verletzung und/oder Entzündung von Muskelgewebe an der Rachenhinterwand oder der prävertebralen Faszie mit Schonhaltung der HWS (sog. Grisel-Syndrom)
• Choanalverschluss durch Narbenbildung (selten)
• Verletzung oder Verschiebungen der Halswirbelkörper (sehr selten)

Präoperative Diagnostik

• Anamnese, Untersuchung, ggf. mit Endoskopie des Nasenrachens, Tympanometrie, Hörtest und/oder OAE
• Gerinnungsanamnese
  • Blutungsereignisse, bspw. häufiges Nasenbluten
  • Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten
• Ggf. ausführliche Gerinnungsdiagnostik
• Vorstellung in der Anästhesie
• Aufklärung über den Eingriff (mit Dokumentation)

Operationsverfahren

• Lagerung und Vorbereitung
  • Keine perioperative Antibiotikaprophylaxe notwendig
  • Maximale Reklination des Kopfes
  • Mundsperrer (z.B. Davis-Boyle-Mundsperrer mit Russel-Davis-Spatel und Rinne) in geschlossenem Zustand median einführen und Tubus in der Mitte aufladen, abstützen an Schneide-/Eckzähnen, dann öffnen
  • Zunächst Abtasten der Rachenhinterwand und Adenoide sowie des weichen Gaumens
  • Einbringen von zwei Gummisaugschläuchen (nicht an Sauger angeschlossen) durch beide Nasenlöcher in den Oropharynx
  • Ergreifen der Schläuche durch die Mundhöhle und Fixation mit einer Klemme
  • Inspektion des Nasenrachenraums mittels Mundspiegel
• Abtragung der hyperplastischen Rachenmandel
  • Beckmannsches Ringmesser in der passenden Größe auswählen
  • Ringmesser hinter dem Gaumenbogen vorsichtig zum Rachendach hochschieben
  • An der oberen Vomerkante ansetzen und streng median ohne Verkantung mit leichtem Druck entlang des Rachendaches und der Rachenhinterwand abwärts führen
  • Rachenmandel entnehmen
  • Kürettage der Tubenwinkel (CAVE: Verletzung Tubenwulst!)
  • Ggf. Abtragung von Schleimhautfetzen am unteren Schnittrand mit dem Dreieckskonchotom
  • Minutenlange Einlage eines mit einem Vasokonstringens (z.B. Xylometazolin) getränkten, armierten Kugeltupfers
  • Nachkontrolle durch Spiegelung des Nasenrachens
  • Ggf. Nachkürettage oder Blutstillung mit dem Elektrokauter (evtl. wiederholt)
  • Absaugen des Nasenrachenraumes vor der Extubation
• Alternativen: Shaver , Elektrochirurgie ^[5][6], Radiofrequenzablation (Coblation®) ^[7]
  • Keine generelle Empfehlung aufgrund geringer Fallzahlen
• Keine allgemeine Empfehlung zur histologischen Untersuchung des Gewebes nach Adenotomie

Postoperatives Management

• Postoperatives Monitoring für 4–6 h
  • Atmung und Kreislauf
  • Regelmäßige Untersuchung und Inspektion (CAVE: Nachblutung)
• Vor Entlassung
  • Erneute Untersuchung und Anamnese, insb. hinsichtlich einer Nachblutung (mit Dokumentation )
  • Aufklärung der Eltern (mit Dokumentation)
    • Kind sollte am OP-Tag nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen
    • Verhalten im Bezug auf Nachblutung, Ernährung, Medikamenteneinnahme
    • Gewährleistung einer postoperativen, dauerhaften Betreuung und Überwachung durch die Sorgeberechtigten für 24 h
• Analgesie: Bei Bedarf Ibuprofen oder Paracetamol (Dosierung siehe: Ibuprofen pädiatrisch)
• Ernährung
  • Postoperativ leichte Kost und Eis
  • Ab dem ersten postoperativen Tag wieder Normalkost
• Entlassung: Sobald das Kind in gutem Allgemeinzustand ist und keine Komplikationen (wie Nachblutung oder Entzündung) vorliegen
• Sofortige Wiedervorstellung: Bei Nachblutung, Fieber oder starken Schmerzen
• Verhalten postoperativ
  • Über 3–5 Tage: Keine körperliche Belastung, keine heißen Bäder, kein Haarewaschen, kein Besuch von Kindergarten bzw Schule
  • Sport frühestens nach 7–14 Tagen
  • Nächste Impfung frühestens nach 6 Wochen
• Postoperative Kontrollen
  • Nach 3–4 Tagen
  • Nach einigen Wochen (mit Kontrolle der Trommelfelle, Tympanometrie, Hörtest bzw. otoakustische Emissionen)

• J35.-: Chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel
  • J35.2: Hyperplasie der Rachenmandel
    • Adenoide Vegetationen
    • Vergrößerung der Rachenmandel
  • J35.3: Hyperplasie der Gaumenmandeln mit Hyperplasie der Rachenmandel
  • J35.8: Sonstige chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel
    • Mandelstein
    • Narbe der Gaumenmandel (und Rachenmandel)
    • Ulkus der Tonsille
  • J35.9: Chronische Krankheit der Gaumenmandeln und der Rachenmandel, nicht näher bezeichnet
    • Krankheit (chronisch) der Gaumenmandeln und der Rachenmandel o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.