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Schmalkomplextachykardie - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 8.11.2023

Grundlagen

Definition ^[1]

Tachykardie (HF >100/min) mit schmalen QRS-Komplexen (≤120 ms)
Ursprungsort im Regelfall supraventrikulär (innerhalb oder oberhalb des His-Bündels)

Schmalkomplextachykardien sind im Regelfall supraventrikuläre Tachykardien!

Therapieprinzipien ^[1]

Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion (siehe auch: Elektrische Kardioversion und Defibrillation - AMBOSS-SOP)
Hämodynamisch stabil: Beurteilung der Regelmäßigkeit (regelmäßige oder unregelmäßige Schmalkomplextachykardie)

Hämodynamisch instabile Schmalkomplextachykardien werden ohne weitere diagnostische Differenzierung elektrisch kardiovertiert!

Initiales Vorgehen

Akutmaßnahmen ^[1]^[2]^[3]

Akutdiagnostik
- 12-Kanal-EKG
  1. Diagnose der Schmalkomplextachykardie: Ventrikelfrequenz >100/min, QRS-Komplex ≤120 ms
  2. Beurteilung der Regelmäßigkeit (regelmäßige oder unregelmäßige Schmalkomplextachykardie) anhand der RR-Abstände
- Basis-Monitoring: S_pO₂, RR, Atmung
- Venöser Zugang und Blutabnahme
Akuttherapie
- Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion (siehe: Elektrische Kardioversion und Defibrillation - AMBOSS-SOP)
- Hämodynamisch stabil
  - Regelmäßige Schmalkomplextachykardie
    1. Vagale Manöver
      - Valsalva-Manöver: Bspw. halbliegend (45°) für 15 s durch Pressen einen Druck von 40 mmHg aufbauen ^[4], anschließend Rückenlage mit passivem Anheben der Beine ^[5]^[6]
      - Karotissinusmassage ^[7]
      - Seltener angewendet: Kältereiz
    2. Adenosin in steigender Dosierung
      - Voraussetzung: EKG-Monitoring, Defibrillationsbereitschaft
      - Durchführung: Möglichst über einen proximalen peripher-venösen Zugang mit anschließendem sofortigen Spülen mit NaCl-Lösung
      - Zweck: Diagnostisch durch Demaskierung der Vorhofaktivität , teils therapeutisch durch Terminierung der Tachykardie
      - (Relative) Kontraindikationen: Vorhofflimmern mit Präexzitation , höhergradiger AV-Block, Sick-Sinus-Syndrom , schweres Asthma
      - Unerwünschte Wirkungen: Triggern von Vorhofflimmern , Blutdruckabfall, Flush, Brustschmerz, selten Bronchokonstriktion
    3. Calciumantagonisten (Verapamil oder Diltiazem ) oder Betablocker (Esmolol oder Metoprolol )
      - Kontraindikationen: Ventrikuläre Tachykardie, hämodynamische Instabilität, dekompensierte Herzinsuffizienz, Präexzitationssyndrome
  - Unregelmäßige Schmalkomplextachykardie
    - Meist Vorhofflimmern (keine p-Wellen!)
      - Akute Frequenzkontrolle mit Betablockern oder Calciumantagonisten
      - Ggf. elektive Rhythmuskontrolle (Kardioversion)
      - In Ausnahmefällen auch akute Rhythmuskontrolle möglich
      - Siehe auch: Therapie eines Vorhofflimmerns
- Therapie möglicher ursächlicher Elektrolytstörungen
  - Siehe auch: Elektrolytstörungen Kalium, Elektrolytstörungen Calcium

Insb. bei hochfrequenter Schmalkomplextachykardie und bei kardiovaskulär Vorerkrankten besteht das Risiko einer hämodynamischen Beeinträchtigung!

Anamnese

Alter, Vorerkrankungen, vorherige Tachykardie-Episoden, Medikation
Aktuelle Episode
- Trigger
- Beginn und Verlauf
- Assoziierte Symptome

Schmalkomplextachykardien sind potenziell bedrohliche Krankheitsbilder, deren klinisches Spektrum vom (asymptomatischen) Zufallsbefund bis zum kardiogenen Schock und plötzlichen Herztod reicht!

Weiterführende Diagnostik

12-Kanal-EKG während der Tachykardie
- Initialdiagnostik: Diagnose der Schmalkomplextachykardie und Einschätzung der Regelmäßigkeit
  - Regelmäßig: Sinustachykardie, Sinusknoten-Reentry-Tachykardie, fokale atriale Tachykardie, Vorhofflattern, AVNRT, junktionale ektope Tachykardie (JET), orthodrome AVRT
  - Unregelmäßig: Vorhofflimmern , multifokale atriale Tachykardie, fokale atriale Tachykardie/Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Überleitung
- Morphologie der p-Wellen
  - Monomorph, vereinbar mit Sinusrhythmus : Sinustachykardie, Sinusknoten-Reentry-Tachykardie, fokale atriale Tachykardie mit Sinusknoten-nahem Ursprung
  - Monomorph, kein Sinusrhythmus: Fokale atriale Tachykardie (PR ≥ Sinusrhythmus-PR), AVNRT , orthodrome AVRT
  - Polymorph: Multifokale atriale Tachykardie
  - Keine p-Wellen: Vorhofflattern (Flatterwellen), Vorhofflimmern
- Beziehung von p-Wellen und QRS-Komplexen
  - RP-Intervall ≤90 ms (sehr kurz): Vorwiegend typische AVNRT
  - RP-Intervall kurz, aber >90 ms: Vorwiegend AVRT
  - RP-Intervall lang : Sinustachykardie, fokale atriale Tachykardie
Echokardiografie (TTE): Erkennen struktureller Herzerkrankungen als mögliche Auslöser
Ruhe-EKG (12-Kanal-EKG)
- Nachweis von Präexzitation (unauffälliges Ruhe-EKG schließt Präexzitationssyndrom nicht aus!)
- Referenz für fragliche Befunde
Ggf. Langzeit-EKG
Ggf. Belastungstest, Myokardischämie-Test bei KHK-Risikofaktoren
Ggf. elektrophysiologische Untersuchung (EPU) insb. bei möglicher Indikation zur Katheterablation

Differenzialdiagnosen

Regelmäßige Schmalkomplextachykardien

Differenzialdiagnostik regelmäßiger Schmalkomplextachykardien
Diagnose	Anamnestische Hinweise	Diagnostische Hinweise und Besonderheiten	Therapie
Physiologische oder symptomatische Sinustachykardie	Allmählicher Beginn der Tachykardie Ggf. Trigger-Faktoren Physiologische Sinustachykardie: Stress/Belastung/Schmerz, Schwangerschaft Symptomatische Sinustachykardie: Anamnese der Vorerkrankungen und akuten Beschwerden Pharmakologisch induzierte Sinustachykardie	EKG Monomorphe p-Wellen vor jedem QRS-Komplex mit positiven p-Wellen in Ableitung II Orientierung: Altersabhängige max. Sinusfrequenz Ätiologie aufklären Extrakardiale Erkrankungen Kardiale Erkrankungen	Möglichst kausal (Therapie der Trigger/Grunderkrankung) Medikamentös (symptomatisch): Betablocker
Inadäquate Sinustachykardie (selten)	Allmählicher Beginn der Tachykardie Auftreten ohne adäquaten (physiologischen oder pathologischen) Stimulus Vorwiegend junge Frauen betroffen	LZ-EKG, Belastungstest Ausschluss symptomatischer/pharmakologischer Sinustachykardie	Primär: Lebensstilveränderung Medikamentöse Therapie zurückhaltend
Sinusknoten-Reentry-Tachykardie (selten)	Schlagartiger Beginn der Tachykardie	EKG/LZ-EKG EPU	Katheterablation Medikamentös: Verapamil/Diltiazem, Amiodaron
Posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom (POTS)	Herzrasen/Schwindel/Synkope bei Orthostase	Schellong-Test oder Kipptisch-Untersuchung	Primär: Lebensstilveränderung Medikamentöse Therapie
Vorhofflattern Typisches Vorhofflattern Atypisches Vorhofflattern	Risikofaktoren: Kardiale Vorerkrankungen, höheres Alter, männliches Geschlecht	EKG Durchgehend regelmäßige Vorhofaktivität mit monomorphen Flatterwellen Orientierung: Vorhoffrequenz (Flatterfrequenz) meist 250–350/min Adenosin bei unklarer Diagnose	Akut Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion Hämodynamisch stabil: Frequenzkontrolle Siehe auch: Vorhofflattern
AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) Typische AVNRT Atypische AVNRT	Risikofaktoren: Häufiger bei Frauen Typischerweise paroxysmale Tachykardie-Episoden Meist abrupt beginnend und endend Häufig erstmalig in jungem Alter Symptome: Palpitationen, Dyspnoe, Brustschmerz, selten Präsynkope/Synkope	EKG Typische AVNRT: Retrograde p-Wellen entweder im QRS-Komplex (somit überlagert) oder unmittelbar danach Atypische AVNRT: Abgrenzbare retrograde p-Wellen EPU	Akut Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion Hämodynamisch stabil Vagale Manöver Adenosin in steigender Dosierung Betablocker (Esmolol/Metoprolol) oder Verapamil/Diltiazem Synchronisierte Kardioversion Chronisch Bei symptomatischen Pat. mit rezidivierenden Episoden: Katheterablation, 2. Wahl medikamentöse Therapie Siehe auch: AV-Knoten-Reentrytachykardie
Junktionale ektope Tachykardie (JET)	Risikofaktoren: Kardiale Vorerkrankungen (selten kongenital)	EKG: Retrograde p-Wellen mit kurzem RP-Intervall oder AV-Dissoziation	Akut: Propranolol, Procainamid (oder beide kombiniert), Verapamil oder Flecainid Pat. nach Herzchirurgie: Amiodaron Kongenital: Amiodaron ± Propafenon oder Ivabradin Chronisch Propranolol (bei sonst kardial Gesunden zusätzlich Flecainid) Katheterablation
Orthodrome AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) WPW-Syndrom Atypische Präexzitationssyndrome Permanente junktionale Reentry-Tachykardie (PJRT)	Risikofaktoren: Etwas häufiger bei Männern , familiär erhöhtes Risiko Tachykardie-Episoden meist abrupt beginnend und endend	EKG Retrograde p-Wellen Ventrikelfrequenz meist 150–250/min Ruhe-EKG: Akzessorische Leitungsbahn nur manifest bei antegrader Leitungsfähigkeit	Akut Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion Hämodynamisch stabil Vagale Manöver Adenosin in steigender Dosierung Betablocker (Esmolol oder Metoprolol) oder Verapamil/Diltiazem Synchronisierte Kardioversion Chronisch Katheterablation Medikamentös: Betablocker oder Verapamil/Diltiazem Siehe auch: Atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie
Ektope atriale Tachykardien ^[8]	Risikofaktoren: Kardiale Vorerkrankungen, Medikamente (bspw. Digitalis-Präparate, Katecholamine, Theophyllin) Typische Symptomatik: Palpitationen mit plötzlichem Beginn und Ende Eher benigner akuter Verlauf	EKG Monomorphe, vom Sinusrhythmus abweichende p-Wellen Isoelektrische Linie vorhanden Vorhoffrequenz meist 120–250/min Meist atrioventrikuläre 1:1-Übertragung Ggf. Digitalis-Spiegel bestimmen!	Akut Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion Hämodynamisch stabil: Am ehesten Betablocker oder Verapamil Chronisch Katheterablation Antiarrhythmika, abhängig von genauer Ätiologie

Unregelmäßige Schmalkomplextachykardien

Differenzialdiagnostik unregelmäßiger Schmalkomplextachykardien
Diagnose	Anamnestische Hinweise	Diagnostische Hinweise und Besonderheiten	Therapie
Vorhofflimmern	Risikofaktoren: Höheres Alter, kardiale Vorerkrankungen, metabolisches Syndrom, männliches Geschlecht Mögliche Symptome: Palpitationen, Brustschmerz, Dyspnoe, Schwindel, Abgeschlagenheit	EKG Tachyarrhythmia absoluta Flimmerwellen/Oszillationen (keine isoelektrische Linie)	Akut Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion Hämodynamisch stabil Akute Frequenzkontrolle Elektive Rhythmuskontrolle Thromboembolie-Prophylaxe beachten Siehe auch: Vorhofflimmern - Therapie
Multifokale atriale Tachykardie	Risikofaktoren: Kardiale Vorerkrankungen , Theophyllin-Therapie, Hypomagnesiämie	EKG Unregelmäßige, polymorphe p-Wellen Isoelektrische Linie vorhanden Meist allmählicher Beginn Meist atrioventriuläre 1:1-Übertragung mit Ventrikelfrequenz 100–150/min Ausschluss Hypomagnesiämie	Akut Wenn möglich Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen Betablocker (Metoprolol) oder Verapamil/Diltiazem i.v. Magnesium-Infusion Chronisch Betablocker oder Verapamil/Diltiazem Letzte Wahl bei linksventrikulärer Dysfunktion: Ablation des AV-Knotens und Schrittmacherimplantation
Supraventrikuläre Extrasystolen	Mögliche Trigger Alkohol, Nikotin, Koffein Hypokaliämie Digitalis-Therapie Häufig keine bekannte Ursache	EKG Vorzeitige, morphologisch auffällige (vom Sinusrhythmus abweichende) p-Wellen Unauffällige atrioventrikuläre Überleitung und Ventrikelerregung Ausschluss Hypokaliämie Ggf. Digitalis-Spiegel bestimmen	Im Allgemeinen harmlos und ohne Krankheitswert Meiden/Behandlung von Triggern In Einzelfällen bei hohem Leidensdruck medikamentöse Therapie
Sonderfall: Inkonstante AV-Überleitung

Patienteninformationen

Patienteninformationen zu Herzrasen von gesundheitsinformation.de

Quellen

Brugada et al.:2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaIn: European Heart Journal. Band: 41, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1093/eurheartj/ehz467 . | Open in Read by QxMD p. 655-720.
Herold: Innere Medizin 2014. Gerd Herold 2014, ISBN: 978-3-981-46603-4.
Arrhythmias and Arrhythmology.Stand: 1. Januar 2020. Abgerufen am: 24. Juli 2020.
Smith, Boyle:The 10 mL syringe is useful in generating the recommended standard of 40 mmHg intrathoracic pressure for the Valsalva manoeuvreIn: Emergency Medicine Australasia. Band: 21, Nummer: 6, 2009, doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x . | Open in Read by QxMD p. 449-454.
Appelboam et al.:Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trialIn: The Lancet. Band: 386, Nummer: 10005, 2015, doi: 10.1016/s0140-6736(15)61485-4 . | Open in Read by QxMD p. 1747-1753.
Smith et al.:Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardiaIn: Cochrane Database of Systematic Reviews. Nummer: 2, 2015, doi: 10.1002/14651858.cd009502.pub3 . | Open in Read by QxMD.
Collins, Higgins:Reconsidering the effectiveness and safety of carotid sinus massage as a therapeutic intervention in patients with supraventricular tachycardiaIn: The American Journal of Emergency Medicine. Band: 33, Nummer: 6, 2015, doi: 10.1016/j.ajem.2015.02.047 . | Open in Read by QxMD p. 807-809.
Ektope atriale Tachykardien.. Abgerufen am: 7. August 2020.

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