Schmalkomplextachykardie - AMBOSS-SOP

Definition ^[1]

• Tachykardie (HF >100/min) mit schmalen QRS-Komplexen (≤120 ms)
• Ursprungsort im Regelfall supraventrikulär (innerhalb oder oberhalb des His-Bündels)

Schmalkomplextachykardien sind im Regelfall supraventrikuläre Tachykardien!

Therapieprinzipien ^[1]

• Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion
• Hämodynamisch stabil: Beurteilung der Regelmäßigkeit (regelmäßige oder unregelmäßige Schmalkomplextachykardie)

Hämodynamisch instabile Schmalkomplextachykardien werden ohne weitere diagnostische Differenzierung elektrisch kardiovertiert!

Akutmaßnahmen ^[1][2][3]

• Akutdiagnostik
  • 12-Kanal-EKG
    1. Diagnose der Schmalkomplextachykardie: Ventrikelfrequenz >100/min, QRS-Komplex ≤120 ms
    2. Beurteilung der Regelmäßigkeit (regelmäßige oder unregelmäßige Schmalkomplextachykardie) anhand der RR-Abstände
  • Basis-Monitoring: S_pO₂, RR, Atmung
  • Venöser Zugang und Blutabnahme
• Akuttherapie
  • Hämodynamisch instabil: Elektrische Kardioversion
  • Hämodynamisch stabil
    • Regelmäßige Schmalkomplextachykardie
      1. Vagale Manöver
         • Valsalva-Manöver: Bspw. halbliegend (45°) für 15 s durch Pressen einen Druck von 40 mmHg aufbauen ^[4], anschließend Rückenlage mit passivem Anheben der Beine ^[5][6]
         • Karotissinusmassage ^[7]
         • Seltener angewendet: Kältereiz
      2. Adenosin in steigender Dosierung
         • Voraussetzung: EKG-Monitoring, Defibrillationsbereitschaft
         • Durchführung: Möglichst über einen proximalen peripher-venösen Zugang mit anschließendem sofortigen Spülen mit NaCl-Lösung
         • Zweck: Diagnostisch durch Demaskierung der Vorhofaktivität , teils therapeutisch durch Terminierung der Tachykardie
         • (Relative) Kontraindikationen: Vorhofflimmern mit Präexzitation , höhergradiger AV-Block, Sick-Sinus-Syndrom , schweres Asthma
         • Unerwünschte Wirkungen: Triggern von Vorhofflimmern , Blutdruckabfall, Flush, Brustschmerz, selten Bronchokonstriktion
      3. Calciumantagonisten (Verapamil oder Diltiazem ) oder Betablocker (Esmolol oder Metoprolol )
         • Kontraindikationen: Ventrikuläre Tachykardie, hämodynamische Instabilität, dekompensierte Herzinsuffizienz, Präexzitationssyndrome
    • Unregelmäßige Schmalkomplextachykardie
      • Meist Vorhofflimmern (keine p-Wellen!)
        • Akute Frequenzkontrolle mit Betablockern oder Calciumantagonisten
        • Ggf. elektive Rhythmuskontrolle (Kardioversion)
        • In Ausnahmefällen auch akute Rhythmuskontrolle möglich
        • Siehe auch: Therapie eines Vorhofflimmerns
  • Therapie möglicher ursächlicher Elektrolytstörungen
    • Siehe auch: Elektrolytstörungen Kalium, Elektrolytstörungen Calcium

Insb. bei hochfrequenter Schmalkomplextachykardie und bei kardiovaskulär Vorerkrankten besteht das Risiko einer hämodynamischen Beeinträchtigung!

Anamnese

• Alter, Vorerkrankungen, vorherige Tachykardie-Episoden, Medikation
• Aktuelle Episode
  • Trigger
  • Beginn und Verlauf
  • Assoziierte Symptome

Schmalkomplextachykardien sind potenziell bedrohliche Krankheitsbilder, deren klinisches Spektrum vom (asymptomatischen) Zufallsbefund bis zum kardiogenen Schock und plötzlichen Herztod reicht!

• 12-Kanal-EKG während der Tachykardie
  • Initialdiagnostik: Diagnose der Schmalkomplextachykardie und Einschätzung der Regelmäßigkeit
    • Regelmäßig: Sinustachykardie, Sinusknoten-Reentry-Tachykardie, fokale atriale Tachykardie, Vorhofflattern, AVNRT, junktionale ektope Tachykardie (JET), orthodrome AVRT
    • Unregelmäßig: Vorhofflimmern , multifokale atriale Tachykardie, fokale atriale Tachykardie/Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Überleitung
  • Morphologie der p-Wellen
    • Monomorph, vereinbar mit Sinusrhythmus : Sinustachykardie, Sinusknoten-Reentry-Tachykardie, fokale atriale Tachykardie mit Sinusknoten-nahem Ursprung
    • Monomorph, kein Sinusrhythmus: Fokale atriale Tachykardie (PR ≥ Sinusrhythmus-PR), AVNRT , orthodrome AVRT
    • Polymorph: Multifokale atriale Tachykardie
    • Keine p-Wellen: Vorhofflattern (Flatterwellen), Vorhofflimmern
  • Beziehung von p-Wellen und QRS-Komplexen
    • RP-Intervall ≤90 ms (sehr kurz): Vorwiegend typische AVNRT
    • RP-Intervall kurz, aber >90 ms: Vorwiegend AVRT
    • RP-Intervall lang : Sinustachykardie, fokale atriale Tachykardie
• Echokardiografie (TTE): Erkennen struktureller Herzerkrankungen als mögliche Auslöser
• Ruhe-EKG (12-Kanal-EKG)
  • Nachweis von Präexzitation (unauffälliges Ruhe-EKG schließt Präexzitationssyndrom nicht aus!)
  • Referenz für fragliche Befunde
• Ggf. Langzeit-EKG
• Ggf. Belastungstest, Myokardischämie-Test bei KHK-Risikofaktoren
• Ggf. elektrophysiologische Untersuchung (EPU) insb. bei möglicher Indikation zur Katheterablation

Regelmäßige Schmalkomplextachykardien

Unregelmäßige Schmalkomplextachykardien