Trophoblasttumoren

Bei den Trophoblasttumoren handelt es sich um eine Proliferation des Trophoblasten unterschiedlicher Genese. Man unterscheidet zwischen gestationsbedingten (aufgrund einer fehlerhaften Differenzierung bzw. Proliferation des Trophoblasten im Rahmen einer Schwangerschaft) und nicht-gestationsbedingten Tumoren. Die gestationsbedingten Trophoblasttumoren werden wiederum in benigne (komplette Mole, Partialmole) und maligne Tumoren (u.a. invasive Mole, Chorionkarzinom) unterteilt. Leitsymptome von Trophoblasttumoren sind u.a. vaginale Blutungen und ein massiv erhöhter HCG-Wert. Therapie der Wahl ist die Saugkürettage mit vollständiger Ausräumung des Cavum uteri und histologischer Aufarbeitung. Bei Malignität wird je nach Befund und Risikofaktoren eine Mono- oder Polychemotherapie durchgeführt.

Gestationsbedingte Trophoblasttumoren (GTD) ^[1]

• Heterogene Gruppe von Tumoren, die aufgrund einer fehlerhaften Differenzierung oder Proliferation des Trophoblasten im Rahmen einer Schwangerschaft entstehen
  • Für detailliertere Informationen zur Entstehung und Differenzierung des Trophoblasten siehe
    • Präimplantationsphase
    • Nidation
    • Plazenta
  • Für detailliertere Informationen zur Einteilung siehe: Einteilung der Trophoblasttumoren

Blasenmole ^[1][2][3]

Blasenmolen sind benigne, blasenartige Tumoren, die aus dem Trophoblastgewebe der Plazenta hervorgehen. Diese villösen Trophoblasttumoren entstehen infolge einer Befruchtungsstörung. Sie sind mit >80% die häufigsten gestationsbedingten Trophoblasttumoren.

• Komplette Mole: Befruchtung einer fehlerhaften Eizelle ohne maternalen Chromosomensatz durch ein Spermium mit (physiologisch) haploidem Chromosomensatz, der verdoppelt wird, oder durch zwei haploide Spermien → Ausschließlich väterliche Kern-DNA
  • Kein Nachweis fetaler oder embryonaler Anteile
  • In ca. 20% der Fälle persistierender gestationsbedingter Trophoblasttumor oder Progression zum Chorionkarzinom

Bei der kompletten Mole handelt es sich um eine paternale uniparentale Disomie! ^[4]

• Partialmole: I.d.R. Befruchtung einer haploiden Eizelle mit zwei (physiologisch) haploiden Spermien ^[3][5]
  • Meist Triploidie (69,XXX oder 69,XXY oder 69,XYY) ^[6]
  • Dystrophe fetale bzw. embryonale Anteile nachweisbar, i.d.R. aufgrund verschiedener Fehlbildungen nicht lebensfähig!
  • In bis zu 10% der Fälle persistierender gestationsbedingter Trophoblasttumor oder Progression zum Chorionkarzinom

Bei der Partialmole handelt es sich meist um eine Triploidie!

Invasive Mole ^[1][2]

• Invasives Wachstum in das Myometrium mit ggf. Anschluss an das Lymph- und Gefäßsystem (maligner villöser Trophoblasttumor)
  • Selten extrauterine Metastasierung in Vagina, extragenitale Organe (meist Lunge)
  • Fließender Übergang zwischen Blasenmole und invasiver Mole
  • Ohne histologische Malignitätszeichen ^[5]

Chorionkarzinom ^[1][2][5]

• Aggressiver hochmaligner (nicht-villöser) Trophoblasttumor
  • Entstehung ^[7]
    • Nach vorausgegangener Blasenmole (in ca. 50% der Fälle)
    • Nach einer normalen Schwangerschaft (in ca. 25% der Fälle), einem Abort (in ca. 25% der Fälle) oder einer EUG (in ca. 2% der Fälle) ^[8]
  • Destruierendes Wachstum ins Myometrium und Anschluss an das Gefäßsystem
  • Proliferation von Zyto- und Synzytiotrophoblast
  • Frühe hämatogene Metastasierung (Vagina, Lunge, Leber, Gehirn)
  • Histologische Malignitätszeichen

Nicht-gestationsbedingte Trophoblasttumoren (NGTD) ^[2]

• Nicht-gestationsbedingtes Chorionkarzinom des Ovars (Keimzelltumor des Ovars)
• Chorionkarzinom des Endometriums
• Nicht-gynäkologische Tumoren mit trophoblastischer Differenzierung
• Siehe auch: Einteilung der Trophoblasttumoren

Die Inzidenz schwankt je nach Literatur sehr stark. In den asiatischen Ländern ist die Inzidenz bspw. höher als in Europa oder in den USA.

• Gestationsbedingte Trophoblasttumoren (insg.) ^[1][2]
  • Weltweit: 1:100.000 Schwangerschaften
  • Europa und USA: 0,75–1:100.000 Schwangerschaften
• Chorionkarzinom (Europa und USA): 0,14–0,18:100.000 Schwangerschaften

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Trophoblasttumoren ^[2]

• Mütterliches Alter: <20 und >35 Jahre
• Z.n. Blasenmole
• Z.n. Abort
• Asiatische Herkunft
• Ernährung
• Niedriger sozioökonomischer Status
• Blutgruppe
• Genetische Faktoren
• Weitere Risikofaktoren

Klassifikation der gestationsbedingten Trophoblasttumoren nach TNM und FIGO ^[1][5]

Die Klassifikation gilt für die komplette Blasenmole, die invasive Mole und das Chorionkarzinom (jedoch nicht für die Partialmole!).

• Allgemein, durch massiv erhöhte HCG-Werte
  • Hyperemesis gravidarum bzw. Übelkeit und Erbrechen ^[1]
  • Symptome der Präeklampsie in der Frühschwangerschaft
  • Symptome einer Hyperthyreose (selten)
  • Aszites (selten) ^[11]
• Blasenmole, invasive Mole ^[2]
  • Vaginale Blutungen im 1. Trimenon
  • Vergrößerter Uterus (Diskrepanz im Vergleich zum Schwangerschaftsalter)
  • Vaginaler Abgang bläschenförmiger Strukturen (selten)
• Chorionkarzinom ^[2][11]
  • Irreguläre vaginale Blutungen ^[3][11]
  • Uterus postpartal normal groß bis vergrößert (entsprechend einer Subinvolutio uteri)
  • Unterbauchschmerzen
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Organabhängige Symptome bei Metastasierung, z.B.
    • Lunge: Dyspnoe, Husten, Hämoptyse
    • Gehirn: Kopfschmerzen, Hirndruckzeichen
    • Leber: Ikterus, Leberkapselschmerz

Anamnese und körperliche Untersuchung ^[2][12]

• Anamnese
  • Anamnese mit Fokus auf gynäkologische/geburtshilfliche Anamnese und Risikofaktoren, siehe hierzu auch
    • Gynäkologische Anamneseerhebung
    • Risikofaktoren für die Entwicklung von Trophoblasttumoren
  • Typische Symptome bei Trophoblasttumoren
• Körperliche Untersuchung
  • Vaginale Blutungen
  • Uterus normal groß bis vergrößert und weich
  • Fundusstand zu hoch

Transvaginale Sonografie (Goldstandard) ^[1][2]

• Partialmole
  • Vergrößerte Plazenta mit teilweise bläschenförmigen („zystischen“) Strukturen
  • Meist dystrophe fetale bzw. embryonale Anteile nachweisbar
• Komplette Mole
  • Vergrößerter Uterus
  • Vergrößerte Plazenta mit bläschenförmigen („zystischen“) Strukturen → „Schneegestöber“
  • Keine Darstellung der Fruchtanlage möglich
  • Ovarielle Theka-Lutein-Zysten in ca. 30% der Fälle
• Chorionkarzinom, invasive Mole
  • Rundliche, echoreiche Raumforderung, infiltriert das Myometrium ^[2]
  • Ggf. Einblutungen ins Myometrium ^[1]
  • Ovarielle Theka-Lutein-Zysten

Doppler-Sonografie ^[2]

• Farbkodierte Duplexsonografie zur Darstellung der uterinen Gefäße
  • Blasenmole, invasive Mole: Verstärkter systolischer und diastolischer Blutfluss
  • Chorionkarzinom: Pulsatilitätsindex (PI) der A. uterina stark vermindert

Blutuntersuchung ^[1][2]

• HCG im Serum: Massiv erhöht
  • Quantitativer Verlaufsparameter, korreliert mit der Tumormasse
    • Komplette Blasenmole: >200.000 IE/L
    • Partialmole: Meist normal bzw. selten >100.000 IE/L
    • Invasive Mole: Persistierende/ansteigende Werte
    • Chorionkarzinom: Meist >100.000 IE/L
  • Parameter zum Therapie-Monitoring

Staging (apparative Diagnostik) ^[1][2]

• Indikation: V.a. Malignität (invasive Mole, Chorionkarzinom)
• Durchführung: CT-Thorax und -Abdomen, MRT des Gehirns
  • Ggf. FDG-PET/CT bei V.a. Metastasen

Histologie

• Saugkürettage und Histologie zur Diagnosesicherung

FIGO-Risiko-Score bei gestationsbedingten Trophoblasttumoren ^[1][2][5]

Die Tabelle dient der Abschätzung der Prognose und damit der Therapieplanung und Indikationsstellung zur Chemotherapie.

Therapie der Blasenmole (komplette Mole, Partialmole) ^[1][2]

• Ziel: Vollständige Entleerung des Cavum uteri (Entfernung allen Trophoblastmaterials)
• Vorbereitung
  • Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten ([Nach‑]Blutungsrisiko!)
  • Bereitstellung des Materials für eine notfallmäßige Hysterektomie
• Durchführung: Saugkürettage unter sonografischer Kontrolle
  • Cave: Vulnerables Uterusgewebe aufgrund der Blasenmole, Perforation möglich!
  • Ultima Ratio (bspw. bei unkontrollierbarer Blutung): Hysterektomie
  • Veraltet: Spontanausstoßung durch Weheninduktion (z.B. mit Oxytocin oder Prostaglandinen)
• Postoperative Maßnahmen
  • Anti-D-Prophylaxe bei Rh-negativen Patientinnen mit Partialmole
• HCG-Monitoring (Kontrolle des Therapieerfolgs, ggf. frühzeitige Diagnose eines persistierenden Trophoblasttumors): Wöchentliche Kontrollen bis zum Erreichen mind. 2 aufeinanderfolgender negativer Werte
  • Siehe auch: Nachsorge bei Trophoblasttumoren

Therapie des Chorionkarzinoms (und der invasiven Mole) ^[1][2]

Überblick

• Zu Beginn: Analog zur Therapie der Blasenmole (Saugkürettage unter sonografischer Kontrolle)
  • Bei histologischer Bestätigung eines Chorionkarzinoms (bzw. einer invasiven Mole): Staging (siehe hierzu: Diagnostik bei Trophoblasttumoren)
• Anschließende kurative Chemotherapie je nach FIGO-Risiko-Score bei gestationsbedingten Trophoblasttumoren
• HCG-Monitoring: Serum-HCG-Wert vor jedem Chemotherapiezyklus bestimmen

Chemotherapie der invasiven Mole je nach FIGO-Risiko-Score ^[1]

• Low Risk (0–6 Punkte): Methotrexat und Folat
  • Ausnahme: Bei Z.n. Hysterektomie keine Chemotherapie notwendig
• High Risk (≥7 Punkte): Polychemotherapie nach EMA-CO-Schema

Chemotherapie des Chorionkarzinoms je nach FIGO-Risiko-Score ^[1][2]

• Dauer: Bis zum Erreichen von 3 aufeinanderfolgenden normalen („negativen“) HCG-Werten
  • Danach Gabe von (bis zu) 3 Konsolidierungszyklen

Low Risk (0–4 Punkte)

• Sequenzielle Monochemotherapie mit Methotrexat und Folat
  • Bei Methotrexat-Resistenz: Monochemotherapie mit Actinomycin D oder Polychemotherapie
• Ausnahme: Hysterektomie erwägen bei ^[1][2]
  • Abgeschlossener Familienplanung (zusätzlich adjuvante Monochemotherapie)
  • Unstillbarer Blutung
  • Unverträglichkeit/starke Nebenwirkungen der Chemotherapie
  • Kontraindikationen für eine Chemotherapie

Intermediate Risk (5–6 Punkte)

• Polychemotherapie nach EMA-CO-Schema (Therapie der Wahl)

High Risk (≥7 Punkte)

• Polychemotherapie nach EMA-CO-Schema (Therapie der Wahl)
  • Bei Resistenz: Wechsel zu alternativen Chemotherapie-Schemata ^[1]

Definition

• Persistierender Trophoblasttumor (komplette Mole oder Partialmole) nach Therapie mit dem Risiko einer Metastasierung

Diagnostische Kriterien ^[1][1][2]

• ≥4 aufeinanderfolgende HCG-Werte mit Plateaubildung oder
• 2 aufeinanderfolgende HCG-Werte mit (Wieder‑)Anstieg oder
• Persistierende HCG-Werte während 6 Monaten (nach Eingriff)

Epidemiologie

• In ca. 20% der Fälle nach kompletter Blasenmole
• In bis zu 10% der Fälle nach partieller Blasenmole
• In ca. 25% der Fälle Metastasierung möglich

Ätiologie ^[2]

• Risikofaktoren für persistierenden Trophoblasttumor nach kompletter Blasenmole
  • Uterus stark vergrößert
  • HCG-Wert >100.000 IE/L
  • Theka-Lutein-Zysten >6 cm
  • Symptome der Präeklampsie und/oder Hyperthyreose

Diagnostik

• Siehe: Diagnostik bei Trophoblasttumoren

Therapie ^[1]

• Rekürettage (zur Vermeidung einer Chemotherapie), wenn keine Fernmetastasierung vorliegt
  • Wöchentliche HCG-Kontrollen bis zum Erreichen von mind. 2 aufeinanderfolgenden negativen Werten
• Hysterektomie bei abgeschlossener Familienplanung/Patientinnenwunsch
• Chemotherapie
  • Low Risk: Analog zur Therapie des Chorionkarzinoms Low Risk (siehe auch: FIGO-Risiko-Score bei gestationsbedingten Trophoblasttumoren)
  • Intermediate Risk
    • Sequenzielle Monochemotherapie mit Methotrexat und Folat
    • Bei Fernmetastasen, Versagen der Monochemotherapie und/oder HCG-Wert >411.000 IE/L: Polychemotherapie nach EMA-CO-Schema
  • High Risk: Analog zur Therapie des Chorionkarzinoms (High Risk)

Komplette Mole, invasive Mole ^[1][3]

• HCG-Kontrollen
  • Wöchentlich nach Eingriff bis zum Erreichen mind. 2 aufeinanderfolgender negativer Werte
  • Danach monatlich für weitere 6 Monate
  • Bei Persistenz siehe: Persistierender gestationsbedingter Trophoblasttumor
• Hormonelle Kontrazeption mit kombinierten oralen Kontrazeptiva für 6 Monate

Partialmole ^[1][3]

• HCG-Kontrollen
  • Wöchentlich nach Eingriff bis zum Erreichen mind. 2 aufeinanderfolgender negativer Werte
  • Bei Persistenz siehe: Persistierender gestationsbedingter Trophoblasttumor

Chorionkarzinom und persistierender gestationsbedingter Trophoblasttumor ^[1]

• HCG-Kontrollen: Monatlich während eines Jahres
  • Ggf. Kontrollen alle 6 Monate innerhalb von 10 Jahren erwägen ^[2]

• Gesamtheilungsrate ^[2]
  • Nicht-metastasierte Trophoblasttumoren: I.d.R. 100%
  • Low Risk: Ca. 86–96% (siehe auch: FIGO-Risiko-Score bei gestationsbedingten Trophoblasttumoren)
  • High Risk: Ca. 82–100% nach primärer Polychemotherapie nach EMO-CO-Schema
• Wiederholungsrisiko in nachfolgender Schwangerschaft: 1–2%

• D39.-: Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane
  • D39.2: Plazenta
    • Blasenmole
      • bösartig
      • invasiv
    • Chorioadenoma destruens
    • Exklusive: Blasenmole o.n.A. (O01.9)
• O01.-: Blasenmole
  • Exklusive: Maligne Blasenmole (D39.2)
  • O01.0: Klassische Blasenmole
    • Komplette Blasenmole
  • O01.1: Partielle oder inkomplette Blasenmole
  • O01.9: Blasenmole, nicht näher bezeichnet
    • Traubenmole o.n.A.
    • Trophoblastkrankheit o.n.A.
• Z35.-: Überwachung einer Risikoschwangerschaft
  • Z35.1: Überwachung einer Schwangerschaft bei Abortanamnese
    • Überwachung einer Schwangerschaft bei:
    • Blasenmole in der Anamnese
    • Traubenmole in der Anamnese
    • Exklusive: Neigung zu habituellem Abort: Betreuung während der Schwangerschaft (O26.2), ohne bestehende Schwangerschaft (N96)
• C58: Bösartige Neubildung der Plazenta
  • Inklusive:
    • Chorionepitheliom o.n.A.
    • Chorionkarzinom o.n.A.
  • Exklusive:
    • Blasenmole: bösartig (D39.2), invasiv (D39.2), o.n.A. (O01.9)
    • Chorioadenoma (destruens) (D39.2)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.