Abstract
Von einem Abort oder einer Fehlgeburt spricht man, wenn eine Schwangerschaft vorzeitig mit der Geburt eines leblosen Neugeborenen endet, dessen Geburtsgewicht unter 500 Gramm liegt. Dem können u.a. hormonelle oder anatomische Schwangerschaftshemmnisse, Entwicklungsstörungen der fetoplazentaren Einheit oder äußere Einflüsse zugrunde liegen. Insb. bei einem wiederholten Spontanabort sollten diese möglichen Ursachen abgeklärt werden. Unter den verschiedenen Abortformen nimmt der Abortus imminens (drohender Abort) eine Sonderstellung ein, da dieser mittels strenger Bettruhe und medikamentöser Therapie noch aufzuhalten ist. Bei allen übrigen Formen des Fehlgeburtsgeschehens kann je nach Schwangerschaftsalter eine konservative, eine medikamentöse oder eine operative Therapie angestrebt werden. Von einer Fehlgeburt unterschieden werden die Begriffe „Tot“- und „Lebendgeburt“: Sobald ein totes Neugeborenes ein Geburtsgewicht von 500 Gramm überschreitet, gilt es als Totgeburt und muss standesamtlich beurkundet und ordnungsgemäß bestattet werden. Das gleiche Vorgehen gilt für ein lebend geborenes Kind (Lebendgeburt), welches jedoch nach der Geburt verstirbt. Die Diagnose eines in utero verstorbenen Fötus nach 24+0 SSW wird als intrauteriner Fruchttod bezeichnet. Er mündet in eine Totgeburt.
Definition
Allgemeine Begriffserklärung [1][2]
- Abort (Fehlgeburt): Lebloses Neugeborenes mit einem Geburtsgewicht <500 g
- Keine Pflicht zur standesamtlichen Beurkundung oder Bestattung
- Frühabort: Bis 16. SSW p.m. [3]
- Spätabort: Ab 16. SSW p.m. bis 22.–24. SSW p.m.
- Wiederholter Spontanabort (habitueller Abort): Drei oder mehr aufeinanderfolgende Aborte vor der 20. SSW
- Totgeburt: Neugeborenes ohne Lebenszeichen und ≥500 g Gewicht
- Pflicht zur standesamtlichen Beurkundung und Bestattung [4]
- Intrauteriner Fruchttod: Diagnose eines in utero verstorbenen Fötus nach 24+0 SSW
- Mündet in eine Totgeburt
- Lebendgeburt: Zeigt ein Neugeborenes nach Entbindung Lebenszeichen, gilt die Geburt als Lebendgeburt, auch wenn das Kind unmittelbar nach der Geburt verstirbt
- Frühgeburt: Geburt vor Ende der abgeschlossenen 37. SSW (36+6 SSW)
Klassifikation
Übersicht
Abortform | Bedeutung | Zeichen | |
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Abortus imminens |
| reversibel |
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Abortus incipiens |
| irreversibel |
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Missed Abortion |
| irreversibel |
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Abortus incompletus |
| irreversibel |
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Abortus completus |
| irreversibel |
|
Sonderform Abortivei
- Synonyme: Molenei, Windei, Windmole
- Definition: Entwicklung der Plazenta bei fehlender Entwicklung des Embryos
- Symptome/Klinik
- Präsentation als Missed abortion, Abortus incipiens, completus oder incompletus
- Langsames Wachstum der Chorionhöhle
- Therapie: I.d.R. keine Behandlung erforderlich (spontaner Abgang), ggf. stumpfe Abrasio bei Plazentaresten oder Blutungen
Epidemiologie
- Ca. 50–70% aller Schwangerschaften [4][5] , davon ca.
- 30% bereits vor der Implantation
- 30% nach der Implantation
- 10% der bestätigten Schwangerschaften
- Korrelation zwischen Abortrate und zunehmendem Alter der Schwangeren
Korrelation zwischen Abortrate und Alter der Schwangeren [4][5] | |
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Alter | Wahrscheinlichkeit eines Aborts |
<35 Jahre | Ca. 25% |
40 Jahre | Ca. 40% |
>45 Jahre | >50% |
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
Bei einem Großteil der Aborte bleibt die Ursache unklar. Die Wahrscheinlichkeit für einen Abort steigt mit zunehmendem Alter und der Anzahl vorangegangener Aborten (siehe auch: Prognose bei Spontanaborten).
Maternale Risikofaktoren [6]
- Endokrinologische Ursachen
- Anomalien der Geschlechtsorgane
- Uterus: Fehlanlagen, Uterustumoren (v.a. Myome)
- Endometrium: Endometriuminsuffizienz
- Zervix: Zervixinsuffizienzen nach Traumen
- Systemische Ursachen
- Fieber
- Mangelzustände
- Über- und Untergewicht
- Hyperkoagulabilität (z.B. Antiphospholipid-Syndrom oder Faktor-V-Leiden Mutation)
- Trauma: Z.B. stumpfes oder spitzes Bauchtrauma
- Infektionen
- Äußere Einflüsse: Alkohol, Drogen, Nikotin, ionisierende Strahlung, psychischer Stress
Fetoplazentare Risikofaktoren
- Chromosomenaberrationen
- Plazentainsuffizienz
- Nidationsanomalien
- Nabelschnurkomplikationen
Iatrogene Risikofaktoren
- Medikamente
- Amniozentese/Chorionzottenbiopsie
- Lebendimpfungen
Symptome/Klinik
Die klinische Symptomatik richtet sich nach der Abortform, ein Abort kann jedoch auch komplett ohne Symptome ablaufen. Mögliche Symptome sind:
- Unterbauchschmerzen
- Vaginale Blutung (siehe auch: Blutungen im 1. Trimenon)
Bei einer schwangeren Frau mit vaginalen Blutungen muss an einen Abort gedacht werden!
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt i.d.R. anhand des Leitsymptoms einer Blutung im 1. Trimenon. Erhärtet sich der V.a. einen Abort, erfolgt die differenzialdiagnostische Abklärung der verschiedenen Abortformen. Zusätzlich sollte zwecks Klärung der Abortursache eine Infektionsdiagnostik durchgeführt werden (siehe vaginale Erregerdiagnostik).
Befunde bei unterschiedlichen Abortformen
Befund | Herzaktion | Sonografie | Klinische Untersuchung | β-HCG-Verlauf |
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Abortus incipiens |
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Missed abortion |
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Abortus incompletus |
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Abortus completus |
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Bei jeder Schwangeren mit Blutung muss die Blutgruppe inkl. Rhesusfaktor bestimmt werden!
Therapie
Abortus imminens
- Allgemeinmaßnahmen
- Bettruhe, evtl. unter stationären Bedingungen für die Dauer der Blutung
- Regelmäßige Vitalitätskontrolle (mind. alle 10–12 Tage )
- Medikamentöse Therapie [4]
- Magnesiumsubstitution [4] [10]
- Progesteron
Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion vor der 14. SSW
- Konservatives Vorgehen [11]
- Indikation: Bis ca. 6. SSW [5]
- Voraussetzung: Stabile Vitalzeichen, keine Infektionszeichen, Einverständnis der Patientin
- Vorgehen
- Abwarten des Spontanverlaufes über 7–14 Tage [12]
- Nach etwa 14 Tagen sonografische Kontrolle
- Im Verlauf: β-HCG-Kontrolle zur Bestätigung des kompletten Abgangs der Schwangerschaft [13]
- Medikamentöse Abortinduktion vor der 14. SSW [14]
- Indikation: <10. SSW [14]
- Durchführung
- Progesteronrezeptor-Antagonist: Mifepriston
- Nach 24 Stunden: Prostaglandin, bspw. Misoprostol
- Abortkürettage [4][14]
- Indikation: ≥10. SSW bis ≤14. SSW, insb. bei starker Blutung, febrilem Abort oder septischem Abort oder wenn es im Verlauf zu keinem spontanen Abortus completus kommt
- Vorbereitung: Kreislaufstabilisierung und bei febrilem oder septischem Abort antibiotische Therapie
- Durchführung
- Präoperatives Zervixpriming
- Aspirationskürettage oder Ausschabung des Uterus mit einer stumpfen Kürette in Narkose
- Anschließend Gabe von Oxytocin, um eine Kontraktion des Uterus zu erreichen
Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion nach der 14. SSW [4][14]
- Medikamentöse Abortinduktion nach der 14. SSW [14]
- Progesteronrezeptor-Antagonist: Mifepriston
- Nach 24–48 Stunden: Prostaglandin, bspw. Misoprostol
- Bei fehlender Ausstoßung nach 48 Stunden: Sulproston
- Nach Ausstoßung
- Inspektion der Plazenta und Sonografie des Uterus
- Bei V.a. Plazentareste oder bei starker Blutung: Stumpfe Kürettage in Narkose und anschließende Gabe von Oxytocin erwägen
- Bei Aborten nach der 16. SSW: Abstillen mit Cabergolin innerhalb von 24 Stunden
Bei allen Formen des Aborts bei Rhesus-negativen Patientinnen immer an die Anti-D-Prophylaxe denken!
Der Trauerprozess durch den Verlust der Schwangerschaft kann die Eltern sehr belasten und sollte nicht unterschätzt werden!
Prognose
Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt nach Spontanabort(en) [2][15] | ||||
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Anzahl Spontanaborte | Maternales Alter in Jahren | |||
25–29 | 30–34 | 35–39 | 40–44 | |
1 | Ca. 85% | Ca. 80% | Ca. 70% | Ca. 52% |
2 | Ca. 80% | Ca. 78% | Ca. 62% | Ca. 45% |
3 | Ca. 75% | Ca. 70% | Ca. 55% | Ca. 32% |
≥4 | <65% | <60% | <45% | <25% |
Wiederholter Spontanabort (WSA, habitueller Abort)
Allgemeines [1][2]
- Definition: Drei oder mehr aufeinanderfolgende Aborte vor der 20. SSW
- Häufigkeit: 1–3% der Paare
- Einteilung
- Primär: Ohne vorangegangene Lebendgeburt
- Sekundär: Mit vorangegangener Lebendgeburt
- Risikofaktoren: Entsprechend den allgemeinen Risikofaktoren eines Abortes
Diagnostik bei wiederholten Spontanaborten
- Indikation [2]
- I.d.R. nach 3 aufeinanderfolgenden Spontanaborten
- In begründeten Fällen auch bereits nach 2 aufeinanderfolgenden Spontanaborten
- Vorgehen
- Anamnese hinsichtlich Risikofaktoren eines Abortes
- Danach gezielte diagnostische Abklärung je nach Risikofaktoren
- Basisabklärung bei blandem Risikoprofil [16]
- Vor der Schwangerschaft
- Bestimmung des Progesteronspiegels in der Lutealphase
- Anti-Cardiolipin und Anti-Phospholipid-AK
- Karyotypisierung beider Partner:innen
- Vaginale Sonografie
- Hysteroskopie
- In der Schwangerschaft
- Zervixabstrich und vaginale Erregerdiagnostik
- Vaginale geburtshilfliche Tastuntersuchung und Zervixsonografie
- Vor der Schwangerschaft
Therapie [2]
- Allgemeines
- Stets empathischer Umgang mit der Patientin (und Partner:in)
- Psychosoziale Hilfsangebote (bspw. Selbsthilfegruppen) zugänglich machen
- Psychotherapeut:in oder Psychiater:in hinzuziehen
- Evtl. professionelle Trauerbegleitung zugänglich machen
- Spezielle Therapie, je nach Ursache (Auswahl)
- Reduktion von Risikofaktoren, bspw. Gewichtsnormalisierung, Stressmanagement, Rauch- und Alkoholkarenz
- Therapie des PCOS
- Therapie des Antiphospholipid-Syndroms
- Infektsanierung, z.B. antibiotische Therapie bei chronischer Endometritis (vor einer erneuten Schwangerschaft) [2][17]
Idiopathische wiederholte Spontanaborte [2]
- Definition: WSA ohne Hinweise auf somatische Genese
- Häufigkeit: 50–75% aller WSA
- Optionen zur Abortprophylaxe: Gabe natürlichen mikronisierten Progesterons oder synthetischen Gestagens während des 1. Trimenons möglich [18][19]
- Bei Abortus imminens: Präferenz für vaginale Gabe natürlichen mikronisierten Progesterons bis zur 16. SSW [19][20]
Intrauteriner Fruchttod (IUFT)
Definition
Epidemiologie [21][22]
- Inzidenz in Westeuropa: 0,25–1%
- Relatives Risiko steigt ab der 38. SSW an
Ätiologie
- Maternal
- Biologisches Profil: Alter >40 Jahre
- Maternale Pathologien: Präexistenter Hypertonus oder Diabetes mellitus, Antiphospholipidsyndrom, Thrombophilie, Adipositas
- Psychosoziale Faktoren: Rauchen, Alkohol, niedriger sozioökonomischer Status
- Fetal
- Infektionen, Fehlbildungen
- IUGR, SGA (Small for Gestational Age)
- Geburtshilfliche Anamnese
- Z.n. IUFT, SGA, Sectio caesarea, Präeklampsie oder vorzeitiger Plazentalösung
- Nullipara
- Präeklampsie, HELLP-Syndrom
- Mehrlingsschwangerschaft
- Nabelschnurkomplikationen
- Plazentare Komplikationen
- Chronische Plazentainsuffizienz
- Vorzeitige Plazentalösung
Diagnostik
- Eindeutig keine kindliche Herzaktion mittels CTG und Ultraschall nachweisbar
Prozedere [4][5][23]
- Psychologische Aspekte
- Den Eltern Zeit geben, die Diagnose zu verarbeiten, ehe Maßnahmen eingeleitet werden
- Psychische Betreuung anbieten (Seelsorge, Selbsthilfegruppen etc.)
- Geburtshilfliches Vorgehen: Spontangeburt anstreben
- Abortinduktion mit Mifepriston und Prostaglandinen, siehe auch: Medikamentöse Abortinduktion nach der 14. SSW
- Kontrolle des maternalen Gerinnungsstatus
- Sectio caesarea oder Sectio parva bspw. bei Placenta praevia, vorzeitiger Plazentalösung, Dead-Fetus-Syndrom
- Von einer Wunschsectio sollte jedoch abgeraten werden
- Postpartales Vorgehen
- Thromboseprophylaxe, siehe auch Thromboseprophylaxe im Wochenbett
- Ggf. Therapie einer Gerinnungsstörung
- Primäres Abstillen
- Baden und Einkleiden des toten Kindes
- Kind fotografieren
- Bestattungspflicht für die Totgeburt
- Meldung an das Standesamt am Werktag nach der Entbindung
- Anrecht der Mutter auf eine Hebamme zur Wochenbettbetreuung
- Ggf. Untersuchung des Kindes veranlassen
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
Schwangerschaft mit abortivem Ausgang (O00–O08)
- Exklusive: Fortbestehen der Schwangerschaft bei Mehrlingsschwangerschaft nach Fehlgeburt eines oder mehrerer Feten (O31.1)
- Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien O03–O06 zu benutzen:
- Hinweis: Inkompletter Abort schließt Retention von Konzeptionsprodukten nach Abort ein.
- .0 Inkomplett, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- .1 Inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- .2 Inkomplett, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- .3 Inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
- .4 Inkomplett, ohne Komplikation
- .5 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- .6 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- .7 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- .8 Komplett oder nicht näher bezeichnet, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
- .9 Komplett oder nicht näher bezeichnet, ohne Komplikation
Formen des Aborts
- O03.-: Spontanabort
- Inklusive: Fehlgeburt
- O04.-: Ärztlich eingeleiteter Abort
- Inklusive:
-
Schwangerschaftsabbruch:
- legal
- therapeutisch
- Therapeutischer Abort
-
Schwangerschaftsabbruch:
- Inklusive:
- O05.-: Sonstiger Abort
- O06.-: Nicht näher bezeichneter Abort
- Inklusive: Eingeleiteter Abort o.n.A.
O07.-: Misslungene Aborteinleitung
- Inklusive: Misslungene Abortinduktion
- Exklusive: Inkompletter Abort (O03–O06)
- O07.0: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- O07.1: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- O07.2: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- O07.3: Misslungene ärztliche Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
- O07.4: Misslungene ärztliche Aborteinleitung ohne Komplikation
- Misslungene ärztliche Aborteinleitung o.n.A.
- O07.5: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- O07.6: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- O07.7: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- O07.8: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
- O07.9: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung ohne Komplikation
- Misslungener Abortversuch o.n.A.
O08.-: Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- O08.0: Infektion des Genitaltraktes und des Beckens nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Endometritis
- Oophoritis
- Parametritis
- Pelveoperitonitis
- Salpingitis
- Salpingo-Oophoritis
- Sepsis
- Exklusive: Harnwegsinfektion (O08.8); Septische oder septikopyämische Embolie (O08.2)
- O08.1: Spätblutung oder verstärkte Blutung nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Afibrinogenämie
- Intravasale Gerinnung
- O08.2: Embolie nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
-
Embolie:
- Fruchtwasser-
- Luft-
- Lungen-
- nach Seifenspülung
- pyämisch
- septisch oder septikopyämisch
- Thrombo-
- o.n.A.
-
Embolie:
- O08.3: Schock nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Kreislaufkollaps
- Schock (postoperativ)
- Exklusive: Septischer Schock (R57.2)
- O08.4: Niereninsuffizienz nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Nierenversagen (akut)
- Oligurie
- Renale tubuläre Nekrose
- Schockniere
- Urämie
- O08.5: Stoffwechselstörungen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- O08.6: Verletzung von Beckenorganen und -geweben nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
-
Lazeration, Perforation, Riss oder chemische Verätzung:
- Cervix uteri
- Darm
- Harnblase
- Lig. latum uteri
- periurethrales Gewebe
- Uterus
-
Lazeration, Perforation, Riss oder chemische Verätzung:
- O08.7: Sonstige Venenkrankheiten als Komplikation nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- O08.8: Sonstige Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Harnwegsinfektion
- Herzstillstand
- O08.9: Komplikation nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft, nicht näher bezeichnet
O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane
- Inklusive: Aufgeführte Zustände als Grund für Beobachtung, stationäre Behandlung oder sonstige geburtshilfliche Betreuung der Mutter oder für Schnittentbindung vor Wehenbeginn
- Exklusive: Aufgeführte Zustände im Zusammenhang mit Geburtshindernis (O65.5)
- O34.3-: Betreuung der Mutter bei Zervixinsuffizienz
- Jeder Zustand mit vorzeitiger Zervixverkürzung oder -eröffnung in der Schwangerschaft, unabhängig von der Angabe von Wehen oder anderen Ursachen
- Betreuung der Mutter bei
- Cerclage mit oder ohne Angabe von Zervixinsuffizienz
- Shirodkar-Naht mit oder ohne Angabe von Zervixinsuffizienz
- Betreuung der Mutter bei
- O34.30: Betreuung der Mutter bei vaginalsonographisch dokumentierter Zervixlänge unter 10 mm oder Trichterbildung
- O34.31: Betreuung der Mutter bei Fruchtblasenprolaps
- O34.38: Betreuung der Mutter bei sonstiger Zervixinsuffizienz
- O34.39: Betreuung der Mutter bei Zervixinsuffizienz, nicht näher bezeichnet
- Jeder Zustand mit vorzeitiger Zervixverkürzung oder -eröffnung in der Schwangerschaft, unabhängig von der Angabe von Wehen oder anderen Ursachen
O36.-: Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikation beim Fetus
- O36.4: Betreuung der Mutter wegen intrauterinen Fruchttodes
- Exklusive: Missed abortion (O02.1)
P96.-: Sonstige Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
- P96.4: Schwangerschaftsabbruch als Ursache von Zuständen beim Fetus und Neugeborenem
- Exklusive: Schwangerschaftsabbruch (Mutter) (O04.‑)