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Aktinische Keratose

Letzte Aktualisierung: 26.5.2021

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Aktinische Keratosen (AK) sind Hautveränderungen, die mit einer meist durch UV-Strahlung bedingten Hyperplasie atypischer epidermaler Keratinozyten einhergehen. Sie werden je nach Fortschreiten als (fakultative) Präkanzerosen bzw. In-situ-Plattenepithelkarzinome der Haut bezeichnet und können im Laufe der Zeit in ein invasives Plattenepithelkarzinom der Haut übergehen. Sie treten als hyperkeratotische Plaques unterschiedlicher Ausprägung hauptsächlich an sonnenexponierten Stellen bei Menschen höheren Alters und mit Hauttyp I–II nach Fitzpatrick auf. Besondere Risikogruppen sind außerdem immunsupprimierte Personen und Menschen mit hoher beruflicher UV-Exposition. Als therapeutische Optionen stehen diverse ablative und medikamentengestützte Verfahren zur Verfügung, bei Unsicherheit bzgl. der Dignität sollte aber immer eine Gewebeentnahme zur histologischen Untersuchung erfolgen. Da aktinische Keratosen in den meisten Fällen auf eine übermäßige UV-Exposition der Betroffenen hindeuten, sind Prävention und Früherkennung weiterer UV-bedingter Erkrankungen bedeutsam.

  • Auftreten: Sehr häufig, Prävalenz mit dem Alter steigend [1][2]
  • Alter: Insb. >50. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Läsion
    • Meist disseminiert auftretend an lichtexponierten Hautarealen (insb. Gesicht, Kopf, Handrücken) [1][2]
    • Anfangs häufig nur wenige Millimeter großes, raues Areal tastbar, ggf. zusätzlich bzw. ausschließlich erythematös-livide verfärbte Haut
    • Im Verlauf gelblich-bräunliche, vulnerable Hyperkeratosen
  • Häufig Feldkanzerisierung: Hautareal mit einer oder mehreren aktinischen Läsionen und umgebenden UV-Schädigungen
  • Klinische Einteilung der aktinischen Keratose nach Olsen: Drei Schweregrade abhängig von der Dicke der Hyperkeratose und Sichtbarkeit der Läsion
    • Grad I: Raues Areal tastbar, kaum sichtbar
    • Grad II: Mäßige Hyperkeratose, sichtbar und tastbar
    • Grad III: Deutliche Plaque sichtbar und tastbar

Die folgenden Keratosen sind histopathologisch identisch mit der aktinischen Keratose, werden allerdings durch andere Noxen ausgelöst. Diagnostik und Therapie entsprechen der aktinischen Keratose. [1]

Röntgenkeratose

  • Ätiologie: Ionisierende Strahlung von mind. 10 Gy → Schädigung der DNA
  • Klinik
    • Kleine, meist stark hyperkeratotische Plaques
    • Häufig auf dem Boden einer Strahlendermatitis
    • Ggf. an umschriebener Lokalisation der Strahlenexposition

Arsenkeratose

  • Ätiologie: Chronische Exposition ggü. Arsen
  • Klinik: An Händen und Füßen, insb. palmoplantar, lokalisierte Hyperkeratosen

Teerkeratose

  • Ätiologie: Teerexposition in Kombination mit UV-Exposition
    • Berufliche Exposition
    • Therapiebedingte Exposition
  • Klinik: An lichtexponierter Haut kleine warzenartige Papeln

I.d.R. erfolgt die Diagnosestellung klinisch. [1][2]

  • Anamnese: Insb. UV-Exposition, Berufsanamnese
  • Klinische Untersuchung: Inspektion der gesamten Haut, inkl. angrenzender Schleimhäute
  • Auflichtmikroskopie bzw. Dermatoskopie: Beurteilung von Hautveränderungen mittels Lupe [3]
    • AK Grad I: Rotes Pseudonetzwerk (Nachahmung von Pigmentnetzstrukturen), leichte weißliche Schuppung
    • AK Grad II: Typisches „Erdbeermuster“ (Haarfollikelöffnungen sind weißlich bis gelblich, z.T. mit Keratose, erweitert auf rötlichem Hintergrund)
    • AK Grad III: Follikuläre Öffnungen mit Hornpfropf auf gelblichem Hintergrund oder ausgeprägte Hyperkeratose
    • Geeignet zur Differentialdiagnose aktinische Keratose/Basalzellkarzinom oder pigmentierte aktinische Keratose/Lentigo senilis/Lentigo maligna und Einschätzung der Invasivität
  • Konfokale Lasermikroskopie: In-vivo-Beurteilung oberflächennaher Hautveränderungen mittels Laserstrahlen mit mikroskopischer Auflösung und horizontaler Schnittführung [4]
  • Optische Kohärenztomographie: In-vivo-Beurteilung von Hautveränderungen mittels Infrarotlicht, höhere Eindringtiefe, aber niedrigere Auflösung als bei konfokaler Lasermikroskopie
  • Histologie: Bei Therapieresistenz oder unklarem klinischen Befund Probenentnahme insb. zur Abgrenzung eines Plattenepithelkarzinoms der Haut
    • Typische Befunde
      • Atypische Keratinozyten mit hyperchromen, pleomorphen und vergrößerten Kernen
      • Abweichungen bis zur Aufhebung der epidermalen Schichtung mit einer Ansammlung von Zellen im Stratum basale (sog. Crowding)
      • Entzündungsinfiltrat
      • Aktinische Elastose
      • Unterformen: Atrophe, hypertrophe, proliferative, akantholytische, pigmentierte, lichenoide sowie bowenoide aktinische Keratosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Indikationsstellung: Klinisches Bild, Risikofaktoren (z.B. Immunsuppression), Vorerkrankungen, Lebenserwartung und Patientenwunsch berücksichtigen [2]
  • Wahl der Therapie
    • Individuelle Faktoren: Alter, Vorerkrankungen, Vormedikation, Patientenwunsch, Adhärenz, Selbstapplikation möglich
    • Läsionsspezifische Faktoren: Anzahl, Lokalisation, Größe des zu behandelnden Areals
    • Kombination aus feld- und läsionsgerichtetem Ansatz möglich
  • Therapieübersicht
  • Nicht empfohlen
    • Ingenolmebutat
      • Rote-Hand-Brief zu Picato® (Ingenolmebutat) [5]
    • Chemisches Peeling oder Dermabrasion
    • 5-Fluorouracil 0,5%
    • Retinoide (topisch und systemisch)
    • Colchicin, Difluoromethylornithin, Canola-Phenolsäure oder topisches Nicotinamid
    • Birkenkork oder Glucane

Generell gilt: Bei einzelnen oder wenigen multiplen Läsionen kommen eher ablative Verfahren in Betracht, bei ausgedehntem Befund und/oder Feldkanzerisierung ist die photodynamische Therapie günstig. Topische Arzneimittel kommen in beiden Fällen zum Einsatz. Bei unklarem Befund sollte immer eine Materialgewinnung mit anschließender histologischer Untersuchung erfolgen!

Therapieverfahren Therapieeigenschaften [2]

Ansatz1

Effektivität

Bewertung durch Untersucher:in/Patient:in

Verträglichkeit

Bewertung durch Untersucher:in/Patient:in

Kosmetisches Ergebnis

Bewertung durch Untersucher:in/Patient:in

Behandlungsdauer2

Kosten3

Praktikabilität

Bewertung durch Untersucher:in/Patient:in

Empfehlungsstärke laut Leitlinie für bestimmte Indikationen4

Kryochirurgie L Mäßig effektiv/effektiv Gut verträglich Überwiegend schlecht/überwiegend moderat + Sehr gute Praktikabilität/gute Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Chirurgische Verfahren L Effektiv Mäßig verträglich Überwiegend schlecht/überwiegend moderat + €–€€ Gute Praktikabilität/mäßige Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Immunsuppression: ↑

Ablative Laserverfahren

(Bspw. CO2-, Erbium-YAG-Laser)

L Mäßig effektiv Mäßig verträglich Überwiegend moderat/überwiegend gut + €–€€ Gute Praktikabilität/mäßige Praktikabilität

Einzelne AK: ↔︎

Multiple AK: ↔︎

Feldkanzerisierung: ↔︎

Nicht ablative Laserverfahren

(Bspw. Nd:YAG-Laser)

L + F Mäßig effektiv Gut verträglich Überwiegend moderat + €–€€ Gute Praktikabilität

Einzelne AK: ↔︎

Multiple AK: ↔︎

Diclofenac-Natrium 3% in Hyaluronsäure 2,5% Gel

(Solaraze®, Solacutan®)

F Mäßig effektiv Gut verträglich/sehr gut verträglich Überwiegend schlecht/überwiegend gut +++ €–€€ Sehr gute Praktikabilität/mäßige Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

Immunsuppression: ↑

5-Fluorouracil 5% Creme

(Efudix®)

F Effektiv/sehr effektiv Gut verträglich Überwiegend moderat/überwiegend exzellent ++ €–€€ Gute Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

5-Fluorouracil 0,5% mit Salicylsäure 10% in Lösung

(Actikerall®)

F + L Effektiv Gut verträglich Überwiegend gut +++ Gute Praktikabilität/mäßige Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

Imiquimod 3,75% Creme

(Zyclara®)

F Effektiv Gut verträglich Überwiegend gut ++ €€ Gute Praktikabilität

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

Imiquimod 5% Creme

(Aldara®)

F + L Effektiv Gut verträglich Überwiegend gut ++ €€ Gute Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

Immunsuppression: ↔︎

ALA-PDT

(Ameluz®, Alacare®)

F + L Effektiv/sehr effektiv Mäßig verträglich Überwiegend gut/überwiegend exzellent + €€–€€€ Gute Praktikabilität/mäßige Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

MAL-PDT

(Metvix®)

F + L Effektiv/sehr effektiv Mäßig verträglich Überwiegend gut/überwiegend exzellent + €€–€€€ Gute Praktikabilität/mäßige Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

Immunsuppression: ↑

DL-MAL-PDT

(Luxerm®, Metvix®)

F + L Effektiv Gut verträglich/sehr gut verträglich Überwiegend gut + €€ Mäßige Praktikabilität/sehr gute Praktikabilität

Einzelne AK: ↑

Multiple AK: ↑

Feldkanzerisierung: ↑

1 L = Primär läsionsgerichtet, F = Primär feldgerichtet

2 + = <1 Woche, ++ = 1–6 Wochen, +++ = >6 Wochen

3 € = <100 Euro, €€ = 100–500 Euro, €€€ = >500 Euro

4 ↔︎ = kann, ↑ = sollte, ↑↑ = soll

Kryochirurgie [2]

  • Empfohlene Indikation: Einzelne und multiple aktinischen Keratosen Grad I–III bei Immunkompetenten
  • Vorteile: Schnell, einfach, meist keine Lokalanästhesie erforderlich
  • Nachteile: Nicht standardisiert, nicht zellspezifisch, keine histologische Untersuchung möglich
  • Kontraindikationen: Kälteurtikaria, Kryoproteinämien
  • Nebenwirkungen: Schmerzen, Blasenbildung, Narbenbildung, Hypo- und Hyperpigmentierung
  • Anwendung
    • Kälteapplikation durch offenes Sprayverfahren oder Kontaktverfahren (Kryostempel, Kryosonde)
    • Meist 2 Zyklen mit 15–60 Sekunden Kälteexposition: Bis zur weißlichen Zeichnung
    • Kältequelle: Flüssiger Stickstoff

Chirurgische Verfahren

Ablative Laserverfahren

  • Empfohlene Indikation: Einzelne und multiple aktinische Keratosen Grad I–III und/oder Feldkanzerisierung bei Immunkompetenten
  • Vorteile: Schnell, präzise, lokalisiert, insb. bei flachen Läsionen weniger invasiv als Exzision
  • Nachteile: Nicht überall verfügbar, Erosionen und Krustenbildung, keine histologische Untersuchung möglich
  • Nebenwirkungen: Schmerzen, Blutung, Narbenbildung, Wundheilungsstörung [6]
  • Anwendung: Abtragung der Läsionen mittels z.B. CO2- oder Erbium-YAG-Laser, ggf. unter Lokalanästhesie

Nicht-ablative Laserverfahren

  • Empfohlene Indikation: Einzelne und multiple aktinische Keratosen Grad I–II
  • Vorteile: Schnell, keine Blutung
  • Nachteile: Nicht überall verfügbar, keine histologische Untersuchung möglich
  • Nebenwirkungen: Schmerzen, Krustenbildung, Hypo- und Hyperpigmentierungen [6]
  • Anwendung: Behandlung der Läsionen bzw. ganzer Areale mittels z.B. Nd:YAG-Laser, ggf. unter Lokalanästhesie

Diclofenac-Natrium 3% in Hyaluronsäure 2,5% Gel [2]

Eine endgültige Beurteilung des Therapieerfolges ist meist erst bis zu 1 Monat nach Therapieende möglich! Diese Information ist für die betroffene Person wichtig zur Aufrechterhaltung der Therapieadhärenz!

5-Fluorouracil 5% Creme

  • Empfohlene Indikation: Einzelne und multiple aktinische Keratosen Grad I–II sowie Feldkanzerisierung bei Immunkompetenten
  • Vorteile: Gute Verträglichkeit, praktikabel für Behandelnde
  • Nachteile: Adhärenz erforderlich, keine histologische Untersuchung möglich
  • Wirkweise siehe: 5-FU
  • Kontraindikationen: Überempfindlichkeit ggü. 5-Fluorouracil, gleichzeitige Anwendung antiviraler Nukleoside, Schwangerschaft und Stillzeit
  • Nebenwirkungen: Kontaktdermatitis, Erosion, Blasenbildung, Blutung, Hyperpigmentierung, Hautinfektionen, Lichtempfindlichkeit, Überempfindlichkeitsreaktion
  • Therapiehinweise
  • Anwendung: 5-Fluorouracil 5% Creme

Eine endgültige Beurteilung des Therapieerfolges ist meist erst bis zu 1–2 Monate nach Therapieende möglich! Diese Information ist für die betroffene Person wichtig zur Aufrechterhaltung der Therapieadhärenz!

5-Fluorouracil 0,5% mit Salicylsäure 10% in Lösung

  • Empfohlene Indikation: Läsions- oder feldgerichtet bei einzelnen und multiplen aktinischen Keratosen Grad I–II sowie Feldkanzerisierung bei Immunkompetenten
  • Vorteile: Gute Verträglichkeit, praktikabel für Behandelnde, kostengünstig
  • Nachteile: Adhärenz erforderlich, keine histologische Untersuchung möglich
  • Wirkweise: Keratolyse durch Salicylsäure, dadurch bessere zytostatische Wirkung des 5-Fluorouracil (siehe auch: 5-FU)
  • Kontraindikationen: Überempfindlichkeit ggü. 5-Fluorouracil oder Salicylsäure, gleichzeitige Anwendung antiviraler Nukleoside, Schwangerschaft und Stillzeit, Niereninsuffizienz
  • Nebenwirkungen: Brennen, Erosion, Überempfindlichkeitsreaktion
  • Therapiehinweise
  • Anwendung: 5-Fluorouracil 0,5% mit Salicylsäure 10% in Lösung

Eine endgültige Beurteilung des Therapieerfolges ist meist erst bis zu 2 Monate nach Therapieende möglich! Diese Information ist für die betroffene Person wichtig zur Aufrechterhaltung der Therapieadhärenz!

Imiquimod 3,75% Creme

  • Empfohlene Indikation
    • Läsionen im Bereich des Gesichts und der unbehaarten Kopfhaut bei Immunkompetenten
  • Vorteile: Gute Effektivität und Praktikabilität, gute Alternative bei ausgedehntem Befall
  • Nachteile: Lange Behandlungsdauer, Adhärenz erforderlich, keine histologische Untersuchung möglich
  • Wirkweise [7]
  • Kontraindikationen: Überempfindlichkeit ggü. Imiquimod
  • Nebenwirkungen: Lokale Entzündungsreaktion (Erythem, Ödem, Ulzeration, postinflammatorische Hypopigmentierung), Hautinfektionen (insb. mit Herpes simplex), Übelkeit, Erbrechen, grippeartige Symptome, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, ggf. Verschlechterung entzündlicher Hauterkrankungen
  • Therapiehinweise
    • Nicht anzuwenden bei Hautverletzungen oder auf Schleimhäuten
    • Sorgfältige Risiko-Nutzen Abwägung bei Immunsupprimierten, Schwangeren und Stillenden
    • Auf Lichtschutz achten
    • Bei starken lokalen oder systemischen Nebenwirkungen: Therapiepause oder -abbruch
  • Anwendung: Imiquimod 3,75% Creme

Da Imiquimod subklinische Läsionen sichtbar machen kann, kommt es möglicherweise zunächst zu einem (scheinbaren) vermehrten Auftreten aktinischer Keratosen!

Eine endgültige Beurteilung des Therapieerfolges ist meist erst bis zu 2 Monate nach Therapieende möglich! Diese Information ist für die betroffene Person wichtig zur Aufrechterhaltung der Therapieadhärenz!

Imiquimod 5% Creme

  • Empfohlene Indikation
    • Läsionen im Bereich des Gesichts und der Kopfhaut von Immunkompetenten
      • Feldgerichtet bei einzelnen und multiplen aktinischen Keratosen Grad I–II sowie Feldkanzerisierung
      • Läsionsgerichtet bei einzelnen aktinischen Keratosen Grad I–II
    • Bei Immunsupprimierten kann ein Therapieversuch off-label erfolgen
  • Vorteile: Gute Effektivität und Praktikabilität
  • Nachteile: Lange Behandlungsdauer, Adhärenz erforderlich, keine histologische Untersuchung möglich
  • Wirkweise [7]
  • Kontraindikationen: Überempfindlichkeit ggü. Imiquimod
  • Nebenwirkungen: Lokale Entzündungsreaktion (Erythem, Ödem, Ulzeration, postinflammatorische Hypopigmentierung), Hautinfektionen (insb. mit Herpes simplex), Übelkeit, Erbrechen, grippeartige Symptome, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, ggf. Verschlechterung entzündlicher Hauterkrankungen
  • Therapiehinweise
    • Nicht anzuwenden bei Hautverletzungen oder auf Schleimhäuten
    • Sorgfältige Risiko-Nutzen Abwägung bei Immunsupprimierten, Schwangeren und Stillenden
    • Auf Lichtschutz achten
    • Bei starken lokalen oder systemischen Nebenwirkungen: Therapiepause oder -abbruch
  • Anwendung: Imiquimod 5% Creme

Eine endgültige Beurteilung des Therapieerfolges ist meist erst bis zu 1 Monat nach Therapieende möglich! Diese Information ist für die betroffene Person wichtig zur Aufrechterhaltung der Therapieadhärenz!

Konventionelle photodynamische Therapie (PDT) [1][2]

  • Photosensibilisatoren: 5-Aminolävulinat (ALA-PDT) oder Methyl-Aminolävulinat (MAL-PDT)
  • Empfohlene Indikation
    • Feldgerichtet bei einzelnen und multiplen aktinischen Keratosen Grad I–II sowie Feldkanzerisierung bei Immunkompetenten
    • MAL-PDT auch bei Immunsupprimierten möglich
  • Vorteile: Gute Effektivität und gutes kosmetisches Ergebnis, wenige Sitzungen erforderlich
  • Nachteile: Nur in entsprechend ausgerüsteten Praxen oder Zentren durchführbar, kostenintensiv, mäßige Verträglichkeit, keine histologische Untersuchung möglich
  • Wirkweise: Selektive Anreicherung der Photosensibilisatoren in atypischen Keratinozyten → Aktivierung durch Licht spezieller Wellenlänge → Entstehung reaktiver Sauerstoffspezies → Zellschädigung, Zelltod
  • Kontraindikationen: Überempfindlichkeit ggü. Photosensibilisator oder Porphyrine, Porphyrie, Photodermatosen (z.B. Lupus erythematodes, Xeroderma pigmentosum)
  • Nebenwirkungen: Rötungen, Brennen, Juckreiz, Schmerz, Hypo- und Hyperpigmentierungen, allergische Kontaktdermatitis, Hautinfektionen, Kopfschmerzen, sehr selten transiente globale Amnesie
  • Therapiehinweise
    • Nicht anzuwenden bei Hautblutungen, erkrankter oder tätowierter Haut oder auf Schleimhäuten
    • Gleichzeitige Einnahme phototoxischer oder -allergischer Medikamente kann Reaktion auf PDT verstärken
    • Sorgfältige Risiko-Nutzen Abwägung bei Immunsupprimierten, Schwangeren und Stillenden
    • Auf Lichtschutz vor und nach Therapie achten
    • Bei TGA: Therapieabbruch
  • Anwendung

Eine komplette Abheilung der Hautläsionen erfolgt häufig erst bis zu 3 Monate nach Therapieende!

Photodynamische Therapie mit Tageslicht

  • Photosensibilisator: Methyl-Aminolävulinat (MAL)
  • Lichtquelle: Natürliches UV-Licht
  • Empfohlene Indikation
    • Läsionen im Bereich Gesicht und Kopfhaut bei Immunkompetenten
      • Feldgerichtet bei nicht-pigmentierten, einzelnen und multiplen aktinischen Keratosen Grad I–II sowie Feldkanzerisierung
  • Vorteile: Einfach, schnell, gute Effektivität und Verträglichkeit
  • Nachteile: Nur unter bestimmten Wetterbedingungen und saisonal gebunden durchführbar, keine histologische Untersuchung möglich
  • Anwendung
    • Voraussetzungen: April–September, Außentemperatur >10°C, wolkenlos bis bedeckt, kein Regen
    • Chemischen Lichtschutzfaktor auftragen, nach dem Einziehen Hyperkeratosen abtragen und Oberfläche aller Läsionen anrauen , danach Photosensibilisator auftragen und 2 Stunden Aufenthalt im Freien
    • Photosensibilisator Methyl-Aminolävulinat (MAL)
  • Für Informationen zu Wirkweise, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Therapiehinweisen siehe: Konventionelle photodynamische Therapie

Siehe: Prävention von Hautkrebs

  • L57.-: Hautveränderungen durch chronische Exposition gegenüber nichtionisierender Strahlung
    • L57.0: Aktinische Keratose
      • Keratose o.n.A.
      • Keratosis senilis
      • Keratosis solaris

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Plewig et al.: Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie. 7. Auflage Springer-Verlag 2018, ISBN: 978-3-662-49544-5 .
  2. S3-Leitlinie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut. Stand: 1. März 2020. Abgerufen am: 24. Februar 2021.
  3. Hauschild et al.: Imiquimod: Wirkmechanismen und Therapieindikationen In: Aktuelle Dermatologie. Band: 29, Nummer: 08/09, 2003, doi: 10.1055/s-2003-41985 . | Open in Read by QxMD p. 335-340.
  4. DDG - Empfehlungen zur Behandlung mit Laser und hochenergetischen Blitzlampen (HBL) in der Dermatologie .
  5. ▼Picato® (Ingenolmebutat) – Ruhen der Zulassungen aufgrund des Risikos von malignen Hautveränderungen. Stand: 27. Januar 2020. Abgerufen am: 26. April 2021.
  6. Deinlein et al.: Der Einsatz der Dermatoskopie in der Diagnose und Therapie von nichtmelanozytären Hautkrebsformen In: JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Band: 14, Nummer: 2, 2016, doi: 10.1111/ddg.120_12903 . | Open in Read by QxMD p. 144-152.
  7. S1-Leitlinie Konfokale Lasermikroskopie in der Dermatologie. Stand: 28. Juli 2017. Abgerufen am: 17. März 2021.