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Hepatitis B und HBV-Infektion

Letzte Aktualisierung: 26.10.2021

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Hepatitis B zählt zu den häufigsten Viruserkrankungen des Menschen und wird v.a. sexuell, aber auch parenteral oder perinatal weitergegeben. Nach meist mehreren Monaten Inkubationszeit kommt es in den meisten Fällen zu einer asymptomatischen oder milde verlaufenden akuten Hepatitis. In etwa 5% der Fälle entsteht jedoch eine persistierende, asymptomatische HBV-Trägerschaft oder eine chronische Hepatitis mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose sowie eines hepatozellulären Karzinoms. Diagnostisch ist die Serologie entscheidend: Als Screening-Test wird das HBs-Antigen bestimmt, das etwa 2–5 Monate nach Infektion nachweisbar ist. Bei Ausheilung kommt es im Verlauf zu einer Normalisierung des HBs-Antigens, wohingegen als Zeichen der Immunität (auch nach Impfung) Anti-HBs ansteigt (sog. Serokonversion). Die chronische Hepatitis ist u.a. durch ein Persistieren des HBs-Antigens sowie der HBV-DNA und evtl. durch hohe Transaminasen gekennzeichnet. Eine antivirale Therapie kann mit Interferon-α oder Nukleosid-/Nukleotidanaloga erfolgen. Die Prophylaxe der Hepatitis B besteht in einer Schutzimpfung (Totimpfstoff), die bei jedem Menschen bereits im Rahmen der Grundimmunisierung empfohlen wird.

Die folgenden Verlaufsformen einer HBV-Infektion werden u.a. anhand serologischer Parameter unterschieden. Für Details siehe: Einordnung in Verlaufsformen einer HBV-Infektion.

Die chronische Hepatitis B unterscheidet sich von der chronischen HBV-Infektion durch die zusätzlichen Zeichen einer Leberentzündung!

  • Eine der häufigsten Virusinfektionen des Menschen
  • Regional unterschiedliche Verteilung [1]
    • Hohe Prävalenz : Teilweise in Asien, Afrika südlich der Sahara, Südamerika, dem Südpazifik und Mittleren Osten
    • Mittlere Prävalenz : Mittelmeerraum und Osteuropa
  • Prävalenz in Deutschland [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Erreger

Infektionsweg

  1. Sexuell: ⅔ aller Infektionen
  2. Parenteral
  3. Perinatal (dann bis zu 90% chronisch) [2]

Die Schädigung der Leberzellen bei akuter Hepatitis B entsteht durch eine zelluläre Immunantwort. Infizierte Hepatozyten, die an ihrer Zelloberfläche Virusantigene präsentieren, werden durch HBV-spezifische CD8+-zytotoxische T-Zellen zerstört.

Inkubationszeit

  • 1–6 Monate

Akuter Verlauf

  • Asymptomatischer Verlauf (ca. ⅔ der Fälle)
  • Akute, meist ikterische Hepatitis (ca. ⅓ der Fälle)
    • Akuter Verlauf mit eher unspezifischen Symptomen (wie bei allen Virushepatitiden)
      • Grippale Symptomatik, Oberbauchschmerzen, Müdigkeit, Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen, Appetitlosigkeit
      • Meist nach 3–6 Wochen rückläufig
      • Evtl. extrahepatische Manifestation (Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, neurologische/kardiale/hämatologische Beteiligung)
  • Insg. kommt es bei über 90% zur Ausheilung

Chronischer Verlauf

20% der Patient:innen mit chronischer Hepatitis entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine Leberzirrhose!

Extrahepatische Manifestationen

Bei 10–20% der Patient:innen mit chronischer Hepatitis B finden sich ganz unterschiedliche extrahepatische Manifestationen, die u.a. auf zirkulierende Immunkomplexe aus Virusbestandteilen, Antikörpern und Komplementfaktoren zurückzuführen sind.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei engem Kontakt zu Hepatitis-B-Infizierten sollte ein Hepatitis-B-Screening sowie bei fehlender Immunität eine Impfung angeboten werden!

HBV-Labordiagnostik

Indikationen für ein Hepatitis-B-Screening [1]

Ein Screening spezifischer Hepatitis-B-Parameter sollte v.a. bei Zeichen einer Hepatitis, bei Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder bei hohem Expositionsrisiko durchgeführt werden.

Durchführung des Hepatitis-B-Screenings [3][1]

Das Screening basiert auf der Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc. Sind beide Parameter positiv, kann von einer Infektion ausgegangen werden. Sind beide negativ, ist sie ausgeschlossen!

Vorgehen nach positivem Screening-Befund [1]

Nach Diagnose einer Hepatitis-B-Infektion sollten weitere Laboruntersuchungen durchgeführt werden, damit eine Zuordnung zu einer Verlaufsform mit entsprechender Planung der weiteren Betreuung und Therapie erfolgen kann.

Einordnung in Verlaufsformen einer HBV-Infektion [1]

Die Diagnosesicherung und Unterscheidung bspw. der akuten und chronischen Verlaufsformen gelingt anhand der Bestimmung der Virusantigene, der Antikörper und der Virus-DNA (siehe auch: HBV-Labordiagnostik). Ca. 5–10% der akuten Infektionen bei Erwachsenen persistieren über 6 Monate und gehen in eine chronische Hepatitis B über. Bei Neugeborenen hingegen verläuft die Hepatitis-B-Infektion in bis zu 90% der Fälle chronisch, die Rate an Chronifizierungen nimmt mit steigendem Lebensalter ab. [2]

Akute Verläufe, ausgeheilte Infektionen und Z.n. Impfung

Chronische Verläufe einer HBV-Infektion

Weitere Diagnostik [1]

  • Sonografie Abdomen
  • Transiente Leberelastografie (FibroScan) [5]
    • Gut geeignet zum Ausschluss einer Zirrhose
    • Geringe Sensitivität bei leichter Fibrose
    • Verfälschung bei starker Entzündung möglich
    • Zur Beurteilung des Stadiums einer Leberfibrose/-zirrhose sollten zusätzlich die Transaminasen betrachtet werden
  • Leberbiopsie
    • Goldstandard hinsichtlich
      • Grading (Entzündungsaktivität)
      • Staging (Fibroseausmaß)
      • Abklärung der Ätiologie bzw. Ausschluss von Komorbiditäten
    • Indikationen
      • Zur Bestätigung einer Leberzirrhose: Bei inkonklusiven Laborparametern und nur, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben [5]
      • Zur Verlaufskontrolle
    • Nutzen-Risiko-Abwägung: Bei Leberzirrhose aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos

Bei unklaren serologischen Befunden (bspw. HBV-DNA >2.000 IE/mL und normale Transaminasen) kann eine Leberbiopsie zur Beurteilung der Entzündungsaktivität (Grading) und des Fibroseausmaßes (Staging) erfolgen!

Bei Hepatitis B-Infektion und fehlender Immunität gegen Hepatitis A soll eine Impfung gegen Hepatitis A erfolgen, um eine zusätzliche potentielle Leberschädigung zu vermeiden!

  • Einschätzung des HCC-Risikos anhand Scores
    • Bei asiatischer Herkunft: GAG-HCC, CU-HCC, REACH-B [6]
    • Bei europäischer Herkunft: PAGE-B [7]
Diagnostisch relevante Virusbestandteile und Antikörper [1]
Virusbestandteil Korrespondierender Antikörper

HBsAg (Surface-Antigen)

Anti-HBs

HBcAg (Core-Antigen)

Anti-HBc

  • Anti-HBc-Gesamt: Verbreiteter Screening-Parameter, zeigt Viruskontakt an, keine Differenzierung zwischen akuter, chronischer oder abgelaufener Infektion
  • Anti-HBc-IgM: Vorliegen einer akuten Hepatitis
  • Anti-HBc-IgG: Nach jedem Viruskontakt vorhanden, keine Aussage über Viruspersistenz oder Abheilung möglich
    • Unzuverlässige Ausbildung insb. bei Immunschwäche

HBeAg (Envelope-Antigen oder exkretorisches Antigen )

Anti-HBe

  • Prognostisch günstiger Faktor bei chronischer Hepatitis B , da es einen Übergang der Erkrankung in eine nicht-replikative Phase anzeigt

HBV-DNA: DNA des Hepatitis-B-Virus

Die Serokonversion zu Anti-HBs mit Verlust des „Aktivitätsmarkers“ HBsAg zeigt die Ausheilung der HBV-Infektion an!

Parameter
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc-IgM Anti-HBc-IgG HBeAg Anti-HBe HBV-DNA Transaminasen

Akute Hepatitis B

↑↑ — oder ↑ ↑↑
Ausgeheilte Hepatitis B

↑ (selten auch —)

Z.n. HBV-Impfung
Chronische Hepatitis B HBeAg-positiv ↑–↑↑ ↑–↑↑
HBeAg-negativ
Asymptomatische HBV-Trägerschaft HBeAg-positiv ↑↑ ↑↑↑
HBeAg-negativ — oder ↑
Okkulte HBV-Infektion — (oder ↑ ) — (oder ↑ ) — oder

— (oder ↑ )

Milchglashepatozyten kommen nur bei der Hepatitis B vor, während Mottenfraßnekrosen, fibröse Septen und periportale Infiltrate auch bei anderen chronischen Virushepatitiden zu finden sind!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Hepatitis A

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Antivirale Therapie [1]

Indikationen

Die Indikation zur Therapie ist insb. abhängig von der Entzündungsaktivität (ALT, Histologie), der Virusaktivität (HBV-DNA) und dem Fibrosestatus der Leber (Leberelastografie, Histologie).

  • Risiko für Komplikationen (Leberzirrhose, HCC)
    • Wiederholt erhöhte Transaminasen (oder histologischer Nachweis einer Entzündung bzw. Fibrose der Leber) und HBV-DNA >2.000 IE/mL
    • Bei HBeAg-Positivität: Auch schon ab einem Alter >30 Jahre bzw. bei hochnormalen ALT-Werten (Männer >30 IE/L, Frauen >19 IE/L) möglich
  • Komorbiditäten bzw. Folgeschäden
  • Risiko einer HBV-Reaktivierung, insb. vor geplanter immunsuppressiver Therapie
    • B-Zell-depletierende Immuntherapie (bspw. mit Rituximab)
    • Stammzell- oder Knochenmarkstransplantation
    • Andere immunsupprimierende Therapien (Einzelfallentscheidung)
  • Risiko einer Transmission
    • Personal im Gesundheitswesen
    • Schwangere mit erhöhter HBV-DNA (perinatale vertikale Übertragung möglich)
    • Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern

Therapieziele

Ziel der Therapie ist es, Folgeerkrankungen wie bspw. ein HCC zu verhindern und dadurch die Mortalität zu senken. Außerdem sollen Übertragungen und Reaktivierungen vermieden werden. Zur Überprüfung des Therapieerfolgs werden Surrogatmarker genutzt.

Medikamente

Zur antiviralen Therapie können Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga oder PEG-Interferon eingesetzt werden. Bei der Therapieauswahl sollte geprüft werden, ob die Behandlung mit PEG-Interferon möglich und sinnvoll ist .

Nach aktuellem Stand (März 2021) ist PEG-Interferon wegen eines weltweiten Marktrückzugs nur noch bis Ende 2022 verfügbar!

Medikamentenauswahl zur HBV-Therapie [8]
PEG-Interferon Nukleosid- oder Nukleotidanalogon
Vorteile
  • Begrenzte Therapiedauer
  • Höhere HBsAg-Serokonversionsrate
  • Keine Resistenzentwicklung
  • Weniger Nebenwirkungen
  • Orale Einnahme
  • Effektivere HBV-DNA-Suppression
  • Weniger Kontraindikationen
  • Konsistente Virussuppression
Nachteile
  • Langfristige , mitunter dauerhafte Therapie
  • Geringere HBsAg-Serokonversionsrate
  • Resistenzentwicklung möglich (bei Nutzung der neueren Substanzen aber sehr unwahrscheinlich)
Bevorzugte Therapie bei

Eine Kombinationstherapie wird nicht empfohlen!

Wenn kein Kriterium für ein Therapieende erreicht wird, sollte eine Therapie mit einem Nukleosid- oder Nukleotidanalogon bei guter Verträglichkeit und Therapieansprechen ggf. langfristig erfolgen!

HCC-Screening

Ein HCC-Screening soll unter Therapie und auch nach Therapieende mind. alle 6 Monate erfolgen!

Keine antivirale Therapie (nur Überwachung)

Bei asymptomatischen Verläufen mit geringer Virusaktivität kann unter engmaschiger Überwachung auf eine antivirale Therapie verzichtet werden. Falls Hinweise auf eine (Re‑)Aktivierung auftreten, muss jedoch eine Reevaluation erfolgen!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Aktive Impfung gegen Hepatitis B [9]

Allen Personen der unter Indikationen für ein Hepatitis-B-Screening genannten Risikogruppen, die HBsAg- und Anti-HBc-negativ sind und über keinen ausreichenden Impfschutz verfügen, soll eine Impfung angeboten werden. In der Schwangerschaft muss eine Impfindikation allerdings streng geprüft sein!

Überprüfung des Impferfolgs (nach STIKO-Empfehlung)

Postexpositionsprophylaxe bei Hepatitis B [9]

Indikation

Vorgehen

Vorgehen je nach Impfstatus

Postexpositionsprophylaxe in Abhängigkeit vom aktuellen Anti-HBs-Wert

Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern bzw. Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status

Prophylaxe einer HBV-Reaktivierung

Hepatitis-B-Virus

Hepatitis-D-Virus

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir durchdachte Merkhilfen zum Einprägen relevanter Fakten, dies sind animierte Videos und Erkundungsbilder. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung, oder mit Basis- und Expertenwissen, Quiz und Kurzwiederholung. Eine Übersicht über alle Inhalte findest du in dem Kapitel Meditricks. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – welche, siehst du im Shop.

Hepatitis B, Teil 1 (Erreger, Infektion, Klinik)

Hepatitis B, Teil 2 (Diagnostik)

Hepatitis B, Teil 3 (Therapie)

Hepatitiden (Histopathologie)

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

B16.-: Akute Virushepatitis B

B18.-: Chronische Virushepatitis

  • B18.0: Chronische Virushepatitis B mit Delta-Virus
  • B18.1-: Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus
    • B18.11: Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus, Phase 1
      • Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus:
        • HBeAg positiv, ohne Entzündungsaktivität, hochreplikativ
        • Immuntolerante Phase
    • B18.12: Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus, Phase 2
    • B18.13: Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus, Phase 3
      • Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus, HBeAg negativ, ohne Entzündungsaktivität, niedrigreplikativ
      • Keimträger von Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen [HBsAg]
    • B18.14: Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus, Phase 4
      • Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus, HBeAg negativ, mit Entzündungsaktivität, hochreplikativ
      • Reaktivierte Hepatitis B
  • B18.2: Chronische Virushepatitis C
  • B18.8: Sonstige chronische Virushepatitis
  • B18.9: Chronische Virushepatitis, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion .
  2. Sonneveld, Janssen: Pros and Cons of Peginterferon Versus Nucleos(t)ide Analogues for Treatment of Chronic Hepatitis B In: Current Hepatitis Reports. Band: 9, Nummer: 2, 2010, doi: 10.1007/s11901-010-0041-7 . | Open in Read by QxMD p. 91-98.
  3. European, European: EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. In: Journal of hepatology. Band: 67, Nummer: 2, 2017, doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.021 . | Open in Read by QxMD p. 370-398.
  4. Hepatitis B und D, RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 20. Mai 2016. Abgerufen am: 9. Oktober 2017.
  5. Terrault et al.: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. In: Hepatology (Baltimore, Md.). Band: 67, Nummer: 4, 2018, doi: 10.1002/hep.29800 . | Open in Read by QxMD p. 1560-1599.
  6. Makvandi: Update on occult hepatitis B virus infection In: World Journal of Gastroenterology. Band: 22, Nummer: 39, 2016, doi: 10.3748/wjg.v22.i39.8720 . | Open in Read by QxMD p. 8720.
  7. Lee, Ahn: Prediction models of hepatocellular carcinoma development in chronic hepatitis B patients In: World Journal of Gastroenterology. Band: 22, Nummer: 37, 2016, doi: 10.3748/wjg.v22.i37.8314 . | Open in Read by QxMD p. 8314.
  8. Papatheodoridis et al.: PAGE-B predicts the risk of developing hepatocellular carcinoma in Caucasians with chronic hepatitis B on 5-year antiviral therapy In: Journal of Hepatology. Band: 64, Nummer: 4, 2016, doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.035 . | Open in Read by QxMD p. 800-806.
  9. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2021 .
  10. Stellungnahme der Ständigen Impfkommission zu Impfungen von Personal in medizinischen Einrichtungen in Deutschland. Stand: 28. Januar 2021. Abgerufen am: 28. Januar 2021.
  11. Dancygier: Klinische Hepatologie. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-55902-0 .
  12. Impfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene. Stand: 23. August 2018. Abgerufen am: 30. Oktober 2018.
  13. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .