Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie (MH) ist eine hereditäre Myopathie mit gestörter Calciumhomöostase der Skelettmuskulatur. Typischerweise verläuft sie subklinisch, d.h. im normalen Alltag der Betroffenen treten keine Symptome auf. Unter einer Allgemeinanästhesie jedoch können bestimmte Triggersubstanzen (volatile Anästhetika und Succinylcholin) durch einen Anstieg der intrazellulären Calciumkonzentration eine MH-Krise auslösen. Diese äußert sich durch Kontraktionen der Skelettmuskulatur, eine hyperkatabole Stoffwechselentgleisung mit vermehrter CO₂-Produktion und einen – meist zeitverzögerten – Temperaturanstieg. Intraoperative MH-Krisen sind zwar insg. selten, zählen jedoch zu den schweren Narkosezwischenfällen und können unbehandelt in bis zu 80% der Fälle letal verlaufen.

Der Kenntnis möglicher und gesicherter Zusammenhänge bei MH-Disposition sowie des entsprechenden perioperativen Managements bei MH-Disposition kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Eine triggerfreie Allgemeinanästhesie ermöglicht es, die meisten Zwischenfälle zu vermeiden.

• Prävalenz der genetischen Disposition: Gering, in Deutschland ca. 1:2.000–1:3.000 ^[1]
• Inzidenz schwerer MH-Krisen: Angaben schwanken zwischen 1:10.000 und 1:250.000 durchgeführten Allgemeinanästhesien ^[1]
  • 50% der Fälle bei Kindern und Jugendlichen <12 Jahren
  • ♂ > ♀
  • Auftreten oft erst nach mehrfacher Exposition mit Triggersubstanzen

Unauffällige Vornarkosen schließen eine Disposition zur malignen Hyperthermie nicht sicher aus!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Voraussetzungen einer malignen Hyperthermie

• Ursache: Angeborener Gendefekt
  • Funktionelle Veränderung von Ca²⁺-Kanälen im sarkoplasmatischen Retikulum (Dihydropyridin- und Ryanodinrezeptoren)
  • Meist autosomal-dominant vererbte Mutation des Ryanodinrezeptors
• Auslöser: Zufuhr von Triggersubstanzen
• Assoziation: Zusammenhang mit anderen Muskelerkrankungen
  • Erhöhtes Risiko für maligne Hyperthermie aufgrund gestörter neuromuskulärer Übertragung bei myotonen Syndromen und Myopathien
  • Siehe auch: MH-Disposition: Mögliche und gesicherte Zusammenhänge

Es gibt zwei Voraussetzungen für das klinische Auftreten einer malignen Hyperthermie: Die genetische Disposition und die Zufuhr von Triggersubstanzen!

Assoziierte Erkrankungen ^[2][3]

Etwa die Hälfte der Patienten mit einer Disposition zur MH zeigt muskuläre Pathologien. Viele dieser Veränderungen sind jedoch unspezifisch. Im Zweifel sollte eine triggerfreie Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die Anwendung von Muskelrelaxanzien bei Pathologien der neuromuskulären Übertragung erfordert unabhängig von einer MH-Disposition besondere Sorgfalt.

Bei Erkrankungen mit nachgewiesener MH-Disposition dürfen keine MH-Triggersubstanzen eingesetzt werden!

Der Einsatz von MH-Triggersubstanzen kann auch bei Erkrankungen ohne nachgewiesene MH-Assoziation kontraindiziert sein!

Triggersubstanzen einer malignen Hyperthermie

Eindeutige Triggersubstanzen

• Succinylcholin
• Volatile Anäs­the­ti­ka
  • Desfluran, Sevofluran, Isofluran
  • Enfluran, Halothan (nicht mehr im klinischen Gebrauch)

Kritische Wirkstoffe und Medikamente

• Koffein ^[4]
  • Triggerpotenz: In vivo höchstwahrscheinlich keine
  • Diagnostische Substanz für den In-vitro-Kontraktur-Test
  • Experimentell vermehrte intrazelluläre Calciumfreisetzung im Muskel
• Ketamin
  • Triggerpotenz: Keine
  • Kritisch wegen unerwünschter Nebenwirkungen: Muskeltonus↑, Tachykardie
• Psychopharmaka
  • Triggerpotenz: Nicht geklärt
  • Kritisch wegen möglicher Auslösung eines malignen neuroleptischen Syndroms
• Kresole ^[5][6]
  • Triggerpotenz: Nicht geklärt
  • Konservierungsstoff in vielen Medikamenten
• Kokain ^[7]
  • Triggerpotenz: Nicht nachgewiesen
  • MH-ähnliche Symptome bei Intoxikation (Rhabdomyolyse, Tachykardie, Hyperthermie)
• Alkohol ^[8]
  • Triggerpotenz: Nicht gesichert
  • Fallberichte zur anästhesieunabhängigen Auslösung einer MH-Krise
• MDMA, Ecstasy ^[9]
  • Triggerpotenz: Nicht gesichert
  • Kritisch wegen möglicher Überschneidungen mit malignem neuroleptischen Syndrom und serotoninergem Syndrom

Für die oft schwierige Abgrenzung zu anderen Krankheitsbildern siehe auch: Maligne Hyperthermie - Differenzialdiagnosen!

• Zufuhr einer Triggersubstanz bei vorhandener Disposition → Starke Zunahme des Calciums in der Skelettmuskelzelle
• Intrazelluläre Calciumzunahme → Erhöhte Kontraktilität der Skelettmuskulatur
  • Zum normalen Ablauf einer Kontraktion siehe: Elektromechanische Kopplung am Skelettmuskel
• Kontraktionen → Stark gesteigerter Stoffwechsel mit O₂-Verbrauch↑ → Zunahme von Lactat durch anaerobe Glykolyse, gesteigerte CO₂- und Wärmeproduktion
• Azidose und Calciumakkumulation → Entkopplung der oxidativen Phosphorylierung → Zusammenbruch der Energieversorgung der Zelle → Zelluntergang (bis hin zur Rhabdomyolyse)
• Zelluntergang → Hyperkaliämie, Anstieg von CK und Myoglobin

Die glatte Muskulatur und Herzmuskulatur sind nicht betroffen!

Einteilung nach klinischer Symptomatik ^[1]

• Abortive Form: Nur ein oder wenige Symptome, geringe Ausprägung
• Moderate Form: Mehrere Symptome, moderate Ausprägung
• Fulminante MH-Krise: Volle Ausprägung zahlreicher Symptome, rascher Verlauf

Frühzeichen ^{[1][2][10][11]}

• Bei maschineller Beatmung: Kontinuierlicher Anstieg des endexspiratorischen CO₂
• Bei Spontanatmung: Tachypnoe
• Tachykarde Herzrhythmusstörungen (meist ventrikuläre Arrhythmien)
• Hämodynamische Instabilität
• Generalisierte Muskelrigidität
• Masseterspasmus (Trismus), insb. direkt nach Gabe von Succinylcholin
• Temperaturanstieg

Bei der maschinellen Beatmung gilt der endexspiratorische CO₂-Anstieg als spezifisches Frühzeichen einer MH-Krise! ^[11]

Spätzeichen ^[1]

• Hyperthermie
  • Deutlich erhöhte Körperkerntemperatur (möglicherweise >42 °C)
  • In Einzelfällen: Hyperthermie als einziges Symptom
• Respiratorisch: Sauerstoffsättigung↓, Zyanose
• Muskulär: Zeichen der Rhabdomyolyse
• Kardial: Schwerwiegende Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand
• Sekundäre Organschädigungen, bspw.
  • Akute Nierenfunktionseinschränkung
  • Epileptischer Anfall oder andere neurologische Komplikationen
  • Verbrauchskoagulopathie
  • Pulmonale Komplikationen

Die Hyperthermie zählt i.d.R. zu den Spätzeichen der malignen Hyperthermie. Bei fulminanten Verläufen kann sie jedoch bereits frühzeitig auftreten!

• Akutdiagnostik ^[1]
  • Kapnometrie und Kapnografie: Anstieg der endexspiratorischen CO₂-Konzentration
  • Arterielle Blutgasanalyse und laborchemische Analyse
    • Kombinierte respiratorische und metabolische Azidose
    • Hyperkapnie, Hypoxämie
    • Negativer Basenüberschuss
    • Lactat↑
    • Hyperkaliämie
  • Kontinuierliches EKG-Monitoring: Herzrhythmusstörungen
  • Kontinuierliche Temperaturmessung: Anstieg der Körperkerntemperatur
• Verlaufsdiagnostik (>4 h)
  • Zeichen der Rhabdomyolyse
    • Massive Erhöhung der CK
    • Myoglobinämie, ggf. Myoglobinurie
  • Ggf. Zeichen der DIC, siehe auch: Disseminierte intravasale Koagulopathie - Symptome/Klinik
• Diagnostik zur Früherkennung, bspw. mittels In-vitro-Kontraktur-Test (IVKT)
  • Siehe auch: Risikoeinschätzung und Screening - Patient mit MH-Disposition

Bei Verdacht auf eine maligne Hyperthermie muss eine frühzeitige Entnahme von Blutproben erfolgen, sowohl zur Diagnosesicherung als auch zur Bewertung des Verlaufs! ^[1]

• Differenzialdiagnosen bei Anstieg des endexspiratorischen CO₂ ^[12]
  • Anlage eines Kapnoperitoneums bei laparoskopischen OPs
  • Weichteilemphysem bei Kapnoperitoneum (CO₂-Resorption↑ über Subkutangewebe) ^[13]
  • Insuffiziente Einstellung der Beatmungsparameter (Hypoventilation)
  • Fieber
  • Hyperthyreose
  • Gabe von Natriumbicarbonat
  • Abnehmende oder zu geringe Narkosetiefe, Rückatmung
• Differenzialdiagnosen bei Hyperthermie (perioperativ oder im Rahmen einer Notfallnarkose)
  • Meningitis, Enzephalitis
  • Sepsis
  • Fieberkrampf
  • Addison-Krise
  • Anticholinerges Syndrom, bspw. durch akzidentelle Vergiftung mit der Schwarzen Tollkirsche
  • Intoxikation, siehe: Differenzialdiagnose Drogenintoxikation
  • Perniziöse Katatonie
  • Serotonerges Syndrom
  • Malignes neuroleptisches Syndrom
  • Thyreotoxische Krise
  • Malignes L-Dopa-Entzugssyndrom
  • Phäochromozytom
  • Akute Krise bei Porphyrien, siehe: akute intermittierende Porphyrie

Die abzuwägenden Differenzialdiagnosen unterscheiden sich je nach Setting erheblich (intraoperatives, intensiv- oder notfallmedizinisches Auftreten)!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Sofortmaßnahmen ^[1]

• Zufuhr aller potenziellen Triggersubstanzen beenden!
  • Keine erneute Gabe von Succinylcholin
  • Bei volatilen Anästhetika
    • Entfernen des Vaporizers vom Narkosegerät
    • Umstellung auf totale intravenöse Anästhesie (bspw. mit Propofol und Opioiden)
• Notruf: Hilfe anfordern
• Modifikation der Beatmung
  • Atemminutenvolumen auf das Drei- bis Vierfache steigern
  • Beatmung mit F_iO₂ 100% O₂ und Frischgasfluss von 10 L/min
• Entscheidung über weiteres Vorgehen
  • Frühzeitige Absprache mit chirurgischem Personal (noch vor Diagnosesicherung)
  • Bei Auftreten von Symptomen vor Beginn einer elektiven OP: Eingriff verschieben
  • Schnellstmögliche Beendigung der Operation
  • Wenn erforderlich: Verwendung eines nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans (bspw. Rocuronium)
• Gabe von Dantrolen ^[1][15]
  • Zeitpunkt: Unverzüglich bei Verdacht und nach Ausschluss anderer Ursachen (ohne Abwarten einer Temperaturerhöhung!)
  • Aufziehen von Dantrolen (möglichst durch 2. Person)
    • 1 Durchstechflasche enthält 120 mg Dantrolen-Natrium-3,5-Hydrat als lyophilisiertes Pulver ^[16]
    • Lösen des Pulvers durch Zugabe von 20 mL Wasser für Injektionszwecke
    • Schütteln der Flasche bis zur vollständigen Auflösung des Pulvers (Dauer ca. 1 min)
• Wirkung
  • Verhindert Ca²⁺-Freisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der quergestreiften Muskulatur (Calciumfreisetzungs-Inhibitor)
  • Vermindert die Muskelarbeit, wirkt gering muskelrelaxierend
  • Kein Einfluss auf die Wiederaufnahme von Ca²⁺
  • Wirkungsdauer ca. 5–8 h
• Zu beachten
  • Gabe von Calciumantagonisten kontraindiziert bei Anwendung von Dantrolen ^[11]
  • Wirkverstärkung bei gleichzeitiger Anwendung von Dantrolen und nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien
  • Extravasale Injektion dringend vermeiden (Gewebenekrosen!)
• Korrektur der metabolischen Azidose: Gabe von Natriumhydrogencarbonat oder TRIS-Puffer
• Therapie der Hyperkaliämie
  • Forcierte Diurese mit gleichzeitiger Gabe von Volumen (isotonische Kochsalzlösung) und Schleifendiuretika
  • Alternativ: Glucose-Insulin-Infusion
  • Bei Therapieversagen: Ggf. Dialyse
  • Für konkrete Handlungsanweisungen und Dosierungen siehe auch: Hyperkaliämie - AMBOSS-SOP
• Prävention einer akuten Nierenfunktionseinschränkung : Forcierte Diurese und Kreislaufstabilisierung
  • Volumentherapie
  • Ggf. Gabe von Schleifendiuretika
  • Zielwert: Urinproduktion 1–2 mL/kgKG/h
• Kreislaufstabilisierung: Volumentherapie, Gabe von Katecholaminen und Inotropika
  • Siehe Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS SOP
• Bei therapierefraktären Herzrhythmusstörungen
  • Mittel der 1. Wahl: Amiodaron
  • Alternativ bei tachykarden Herzrhythmusstörungen: Betablocker (Esmolol oder Metoprolol )
    • Siehe auch Schmalkomplextachykardie - AMBOSS-SOP und Breitkomplextachykardie - AMBOSS-SOP
• Bei Reanimationspflichtigkeit: Siehe Reanimation - AMBOSS-SOP

Entscheidend für die Prognose ist die sofortige Gabe von Dantrolen! Unter adäquater Behandlung liegt die Letalität bei <10%, ohne angemessene Therapie dagegen bei ca. 80%! ^[1]

Erweiterte Maßnahmen ^[1]

• Frühzeitig
  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring (ZVK-Anlage, arterieller Zugang)
  • Anlage eines Blasenkatheters zur Bilanzierung
  • Engmaschige Laborkontrollen
  • Temperaturmessung
• Postoperativ intensivmedizinische Therapie und Überwachung
  • Low-Dose-Heparinisierung (Gefahr einer disseminierten intravasalen Gerinnung) ^[11]
  • Regelmäßige Kontrolle der Gerinnungsparameter
  • Fortführung der Therapie für mind. 24 h
• Maßnahmen zur Kühlung, bspw.
  • Oberflächenkühlung
  • Intravenöse Gabe von kalten Infusionen (bspw. auf 4 °C gekühlte balancierte Elektrolytlösung, alternativ NaCI 0,9%)
  • Spülung mit Eiswasser
  • Kühlsysteme, bspw. Kühlkatheter
  • Zielwert: <38,5 °C

Primärprävention

• Detektion von Risikopatienten und Diagnostik bei Verdacht auf MH
• Durchführung einer triggerfreien Allgemeinanästhesie
• Kritische Wirkstoffe und Medikamente vermeiden
• Adäquate postoperative Überwachung

Sekundärprävention ^[1]

• Aufklärung des Patienten und seiner Blutsverwandten über die Veranlagung
• Überweisung zur weiteren Diagnostik an ein spezialisiertes Zentrum, siehe: In-vitro-Kontraktur-Test

Detektion von Risikopatienten ^[17][18]

• Gezielte Anamnese
  • Frühere Narkosezwischenfälle
  • Narkosezwischenfälle bei Blutsverwandten
  • Symptome neuromuskulärer Erkrankungen
    • Muskelschmerzen
    • Rezidivierende Muskelkrämpfe
    • Muskelschwäche
    • Unklares rezidivierendes Fieber
  • Gesicherte neuromuskuläre Erkrankungen
  • Vorliegen eines Anästhesie-Ausweises oder Allergiepasses
• Anforderung von Befunden
  • Narkoseprotokolle
  • Arztbriefe
  • Befunde von Familienangehörigen

Diagnostik bei möglicher MH-Disposition

• In-vitro-Kontraktur-Test (IVKT)
  • Goldstandard bei Verdacht auf MH
  • Durchführung in speziellen Zentren
    • Entnahme eines Muskelbiopsats
    • Exposition einzelner Muskelfaserbündel mit Triggersubstanz (Halothan, Koffein)
    • Kontraktion bei MH-Disposition erhöht
• Histopathologie: Unspezifische Veränderungen der Skelettmuskulatur in ca. 40% der Fälle ^[17]
• Clinical Grading Scale (CGS)
  • Sechsstufiges Scoringsystem zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer MH anhand klinischer Parameter
  • Beurteilt werden bspw. Azidose, Temperaturanstieg
  • Begrenzte Aussagekraft
• Labor ^[19]
  • Kreatinkinase (CK-Wert)
  • Blutgasanalyse
  • Elektrolyte
• Neurologischer Status

Die Labordiagnostik liefert nur Hinweise, ein gezieltes Screening existiert nicht. Auffälligkeiten in Anamnese und Laborbefunden können jedoch eine weiterführende Diagnostik rechtfertigen!

Präoperatives Management bei MH-Disposition

Präoperative Optimierung ^[18]

• Stress vermeiden
  • Ausführliche Patienteninformation
  • Ausreichende medikamentöse Prämedikation
• Prophylaxe mit Dantrolen i.d.R. nicht indiziert
• Postoperative Überwachung: Intensivplatz freihalten

Stress kann möglicherweise eine maligne Hyperthermie bei entsprechender Disposition auslösen und sollte perioperativ vermieden werden!

Technische Vorbereitung ^[15][17][18]

• Entfernung des Verdampfers für Inhalationsanästhetika vom Narkosegerät
• Austausch aller gasführenden Geräteteile
• Spülung des Gerätes mit Frischgas
• Bereitstellung ausreichender Mengen Dantrolen

Intraoperatives Management bei MH-Disposition

Perioperative Überwachung

• Monitoring
  • EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie
  • Kapnometrie!
  • Kontinuierliche Temperaturmessung
• Zugänge
  • Großlumige periphere Venenverweilkatheter
  • Großzügige Indikation für invasives Monitoring

Narkoseverfahren ^{[2][17][18][20]}

• Regionalanästhesie: Verfahren der Wahl
• Allgemeinanästhesie
  • Vermeidung der Triggersubstanzen einer malignen Hyperthermie
  • Auswahl triggerfreier Medikamente und Sicherstellung einer kontinuierlichen intra- und postoperativen Überwachung

Postoperatives Management bei MH-Disposition

• Überwachung ^[17][18]
  • Kleinere Eingriffe: 4–6 h
  • Größere Eingriffe: 24 h auf einer Überwachungsstation
• Laborkontrollen: Unmittelbar nach Narkoseende und 6 h postoperativ
  • Lactat
  • Kreatinkinase (CK-Wert)
  • Basenüberschuss (BE)

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Dantrolen

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• T88.-: Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert
  • T88.3: Maligne Hyperthermie durch Anästhesie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.