Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP

Diese SOP behandelt primär die endotracheale Intubation bei Erwachsenen.

• Für die praktische Durchführung der Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
• Für die praktische Durchführung der fiberoptischen Wachintubation siehe: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Im Notfall bzw. bei erhöhtem Aspirationsrisiko sollte die endotracheale Intubation primär im Rahmen einer Rapid Sequence Induction erfolgen!

Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!

Basismaterial

• Beatmungsmaske in verschiedenen Größen (Größen 4–5 als Standard für Erwachsene)
• Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop
  • Macintosh-Spatel in verschiedenen Größen (Größen 3 und 4 als Standard für Erwachsene)
  • Optional weitere Spatel (bspw. Miller-Spatel, McCoy-Spatel)
• Endotrachealtuben
  • Orale Intubation: Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♀ 7,5 mm und ♂ 8,0 mm als Standard für Erwachsene)
  • Nasale Intubation: Woodbridge-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♀ 6,0 mm und ♂ 6,5 mm als Standard für Erwachsene)
  • Zusatzmaterial: Gleitmittel (optional), 10-mL-Spritze zum Blocken des Cuffs, Cuffdruckmesser, Fixierband
  • Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Doppellumentubus )
• Absaugung
• Zusätzlich bei nasaler Intubation
  • Magill-Zange
  • Absaugkatheter als Führungsschiene

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

• Handbeatmungsbeutel
• Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
  • Guedel-Tubus
  • Wendl-Tubus
• Supraglottische Atemwegshilfen
  • Larynxmaske
  • Larynxtubus
• Einführhilfen für den Endotrachealtubus: Führungsstab, Bougie
• Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
  • Alternativ: Starres Endoskop (bspw. Intubationsendoskop nach Bonfils®)
• Material für eine Koniotomie im Notfall
  • Siehe auch: Koniotomie - AMBOSS-SOP

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung

• Analgetikum
  • Hochpotentes Opioid mit schnellem Wirkeintritt
    • Fentanyl
    • Sufentanil
    • Alfentanil
    • Remifentanil
  • Ketamin bzw. Esketamin
• Hypnotikum
  • Propofol
  • Thiopental
  • Etomidat
  • Midazolam
• Muskelrelaxans
  • Nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans
    • Rocuronium
    • Atracurium
    • Cis-Atracurium
    • Mivacurium
  • Depolarisierendes Muskelrelaxans: Succinlycholin
• Zusätzlich bei nasaler Intubation
  • Xylometazolin-Nasentropfen 0,1%
  • (Lokalanästhesierendes) Gleitgel
• Optional bei Verzicht auf Muskelrelaxierung
  • Magnesium
  • Lidocain

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

• Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
  • Siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
• Medikamente zur Antagonisierung der Muskelrelaxans-Wirkung
  • Siehe auch: Antagonisierung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien
• Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
  • Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
  • MH-Disposition (siehe auch: Anästhesiologisches Management bei MH-Disposition)

Material und Geräte

• Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
• Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
• Absaugung: Funktionsprüfung
• Beatmungsgerät
  • Gerätecheck nach MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach DGAI ^[1]
  • Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen

Patient

• Basismonitoring anschließen
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • EKG
  • Relaxometrie
• Gefäßzugänge legen
  • Peripherer Venenkatheter (alternativ intraossärer Zugang)
    • Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
    • Siehe auch: Intraossäre Punktion
  • Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
    • Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
    • Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
• Lagerung
  • Oberkörperhochlagerung zur Präoxygenierung erwägen
  • Kopf in verbesserter Jackson-Position („Schnüffelposition“)
• Identifikation des geeigneten Nasenlochs (nur bei nasaler Intubation erforderlich)
  • Anamnestisch (durch welches Nasenloch fällt die Atmung leichter?)
  • Klinisch (ein Nasenloch zuhalten und durch das kontralaterale Nasenloch Luft holen lassen)

Sicherheitscheck

• Patientenidentität und Eingriff korrekt?
• Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung vorhanden?
• Nüchternheit gegeben und Allergiestatus geklärt?
• Grad der Mundöffnung und Kopfreklination?
• Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus?
• Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?

Topische nasale Vasokonstriktion

• Nur bei nasaler Intubation erforderlich
• Xylometazolin-Nasentropfen

Präoxygenierung ^[2][3]

• Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnografie)
• Gabe von 100% Sauerstoff mit einem Frischgasfluss von 10 L/min über 3–4 min
• Bei hypoxiegefährdeten Personen modifiziertes Vorgehen möglich, bspw.
  • Verlängerte Präoxygenierung (5 min)
  • Oberkörperhochlage (25–30°)
  • Unterstützung der Präoxygenierung mittels NIV

Narkoseeinleitung ^{[3][4][5][6][7][8]}

• Ziel: Erreichen einer adäquaten Narkosetiefe, Optimieren der Intubationsbedingungen
  • Sequenzielle Gabe Analgetikum → Hypnotikum → Muskelrelaxans
  • Bei aktueller bzw. ehemaliger Opioidabhängigkeit ggf. Hypnotikum → Analgetikum → Muskelrelaxans
• Gabe eines Analgetikums (i.d.R. Opioid), bspw.
  • Fentanyl
  • Sufentanil
  • Alfentanil
  • Remifentanil
• Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioid-Wirkung, bspw.
  • Propofol
  • Thiopental
  • Etomidat
• Gabe eines Muskelrelaxans nach Erlöschen des Lidreflexes, bspw.
  • Rocuronium
  • Atracurium
  • Cis-Atracurium
  • Mivacurium
  • Succinylcholin (bis auf wenige Ausnahmen für elektive Eingriffe kontraindiziert) ^[9]

Sonderfälle (individuelle Indikationsstellung)

• Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin
  • Bspw. bei hämodynamisch instabilen Patienten
  • Sequenzielle Gabe Midazolam → Ketamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans, bspw.
    • Midazolam
    • Ketamin bzw. Esketamin
    • Muskelrelaxans nach Erlöschen des Lidreflexes (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
• Inhalative Narkoseeinleitung
  • Häufig in der Kinderanästhesie durchgeführt
  • Anwendung auch beim Erwachsenen möglich
  • Vorteil: Langer Erhalt der Spontanatmung
  • Inhalationsanästhetikum der Wahl: Sevofluran (Kombination mit Lachgas möglich)
  • Maskenbeatmung und Anlage eines Infusionszugangs nach inhalativer Narkoseeinleitung
  • Zur Intubation typischerweise zusätzliche Gabe eines i.v. Hypnotikums und Muskelrelaxans
• Verzicht auf Muskelrelaxierung
  • Mögliche Indikationen: Hereditäre Myopathie oder Allergie gegen Muskelrelaxantien
  • Bei adäquater Narkosetiefe häufig ähnlich gute Intubationsbedingungen
  • Optional: Verwendung von Adjuvanzien zur potenziellen Verbesserung der Intubationsbedingungen, bspw.
    • Magnesiumsulfat ^[10]
    • Lidocain ^[11]

Maskenbeatmung und Intubation

• Maskenbeatmung
  • Ziel: Sicherstellung der Oxygenierung bis zur definitiven Atemwegssicherung
  • Durchführung: Siehe Maskenbeatmung - Praktische Anwendung
• Orale Intubation
  • Vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
  • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
  • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
  • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
  • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
  • Cuff blocken (25–30 cmH₂O)
  • Lagekontrolle (bspw. durch Kapnometrie, Auskultation der Lunge)
    • Siehe auch: Intubationszeichen
    • Falls erforderlich: Lagekorrektur
      • Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
      • Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus (Cuff vorher entblocken)
  • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
  • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
• Nasale Intubation
  • Optional Nasenloch mit Wendl-Tubus vorsondieren (Gleitgel verwenden)
  • Absaugkatheter in Endotrachealtubus einführen
  • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
  • Endotrachealtubus in ein Nasenloch einführen (Gleitgel verwenden)
  • Sanfter Vorschub bis in den Oropharynx (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
  • Endotracheale Intubation häufig durch weiteres Vorschieben erfolgreich
  • Alternativ: Absaugkatheter bzw. Endotrachealtubus mit Magill-Zange dirigieren (Beschädigung des Cuffs dabei vermeiden!)
  • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
  • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
  • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
  • Zur Prävention einer intraoperativen Dislokation Endotrachealtubus ggf. 1–2 cm tiefer einführen
  • Cuff blocken (25–30 cmH₂O)
  • Lagekontrolle (bspw. durch Kapnometrie, Auskultation)
    • Siehe auch: Intubationszeichen
    • Falls erforderlich: Lagekorrektur
      • Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
      • Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus
  • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
  • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
• Nach der Intubation : Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) ^[3][12], bspw. durch
  • Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
  • Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Unerwartet schwieriger Atemweg

• Frühzeitig Hilfe anfordern (insb. bei schwieriger oder unmöglicher Maskenbeatmung)
• Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
• Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
• Bei Entscheidung zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

• Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
• Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie
• Siehe auch: Bronchospasmus - Therapie

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

• Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
• In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
• Aspiration von Blut vermeiden
• Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
• Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

Zahnschaden

• Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
• Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
• Zahnärztliches Konsil postoperativ
• Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

• Umgehendes Absaugen des Oropharynx
• Bei großen Sekretmengen Trendelenburg-Lagerung zum besseren Abfluss erwägen ^[13]
• Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
• Elektive Eingriffe bei schwerer Aspiration nach Möglichkeit verschieben
• Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
• Siehe auch: Aspiration - Therapie

Reflexbradykardie, Asystolie (Vagusstimulation durch Laryngoskopie) ^[14][15][16]

• Atemwegsmanipulation beenden und spontane Erholung abwarten
• Persistierende Bradykardie: Medikamentöse Therapie erwägen (siehe: Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie)
• Persistierende Asystolie: Kardiopulmonale Reanimation (siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP )
• Vor weiteren Intubationsversuchen prophylaktische Gabe von Atropin erwägen ^[3]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation ^[17][18]
  • Extubationskriterien erfüllt?
  • Vorliegen von Risikofaktoren für die schwierige Extubation?
  • Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
• Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!