Zusammenfassung
Diese SOP behandelt primär die endotracheale Intubation bei Erwachsenen.
- Für die praktische Durchführung der Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
- Für die praktische Durchführung der fiberoptischen Wachintubation siehe: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP
- Für Informationen zur nasotrachealen Intubation siehe: Anästhesiologisches Management: Nasotracheale Intubation
Im Notfall bzw. bei erhöhtem Aspirationsrisiko sollte die endotracheale Intubation primär im Rahmen einer Rapid Sequence Induction erfolgen!
Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!
Material und Medikamente
Basismaterial
- Beatmungsmaske in verschiedenen Größen (Größen 4–5 als Standard für Erwachsene)
- Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop
- Macintosh-Spatel in verschiedenen Größen (Größen 3 und 4 als Standard für Erwachsene)
- Optional weitere Spatel (bspw. Miller-Spatel, McCoy-Spatel, hyperangulierter Spatel, Spatel mit Tubusführung)
- Endotrachealtuben
- Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♀ 7,5 mm und ♂ 8,0 mm als Standard für Erwachsene)
- Zusatzmaterial: Gleitmittel (optional), 10-mL-Spritze zum Blocken des Cuffs, Cuffdruckmesser, Fixierband
- Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Woodbridge-Tubus, Doppellumentubus)
- Absaugung
Material für das Management von Atemwegskomplikationen
- Handbeatmungsbeutel
- Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
- Supraglottische Atemwegshilfen
- Einführhilfen für den Endotrachealtubus: Führungsstab, Bougie
- Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
- Material für eine Koniotomie im Notfall
Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)
Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung
- Analgetikum
- Hochpotentes Opioid mit schnellem Wirkeintritt
- Ketamin bzw. Esketamin
- Hypnotikum
- Muskelrelaxans
- Optional bei Verzicht auf Muskelrelaxierung
Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall
- Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
- Medikamente zur Antagonisierung der Muskelrelaxans-Wirkung
- Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
- Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
- MH-Disposition (siehe auch: Anästhesie bei MH-Disposition)
Vorbereitung
Material und Geräte
- Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
- Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
- Absaugung: Funktionsprüfung
- Beatmungsgerät
- Gerätecheck nach MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach DGAI [1]
- Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen
Patient:in
- Basismonitoring anschließen
- Gefäßzugänge legen
- Peripherer Venenkatheter (alternativ intraossärer Zugang)
- Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
- Siehe auch: Intraossäre Punktion
- Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
- Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
- Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
- Peripherer Venenkatheter (alternativ intraossärer Zugang)
- Lagerung
- Oberkörperhochlagerung zur Präoxygenierung erwägen
- Kopf in verbesserter Jackson-Position („Schnüffelposition“)
Ablauf/Durchführung
Sicherheitscheck
- Patientenidentität und Eingriff korrekt?
- Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung vorhanden?
- Nüchternheit gegeben und Allergiestatus geklärt?
- Grad der Mundöffnung und Kopfreklination?
- Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus?
- Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?
Präoxygenierung [2][3]
- Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnografie)
- Gabe von 100% Sauerstoff mit einem Frischgasfluss von 10 L/min über 3–4 min
- Bei hypoxiegefährdeten Personen modifiziertes Vorgehen möglich, bspw.
- Verlängerte Präoxygenierung (5 min)
- Oberkörperhochlage (25–30°)
- Unterstützung der Präoxygenierung mittels NIV
- Apnoische Oxygenierung
Narkoseeinleitung [3][4][5][6][7][8]
- Ziel: Erreichen einer adäquaten Narkosetiefe, Optimieren der Intubationsbedingungen
- Sequenzielle Gabe Analgetikum → Hypnotikum → Muskelrelaxans
- Bei aktueller bzw. ehemaliger Opioidabhängigkeit ggf. Hypnotikum → Analgetikum → Muskelrelaxans
- Gabe eines Analgetikums (i.d.R. Opioid), bspw.
- Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioid-Wirkung, bspw.
- Gabe eines Muskelrelaxans nach Erlöschen des Lidreflexes, bspw.
- Rocuronium
- Atracurium
- Cisatracurium
- Mivacurium
- Succinylcholin (bis auf wenige Ausnahmen für elektive Eingriffe kontraindiziert) [9]
Sonderfälle (individuelle Indikationsstellung)
- Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin
- Bspw. bei hämodynamisch instabilen Personen
- Sequenzielle Gabe Midazolam → Ketamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans, bspw.
- Midazolam
- Ketamin bzw. Esketamin
- Muskelrelaxans nach Erlöschen des Lidreflexes (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
- Inhalative Narkoseeinleitung
- Häufig in der Kinderanästhesie durchgeführt
- Anwendung auch beim Erwachsenen möglich
- Vorteil: Langer Erhalt der Spontanatmung
- Inhalationsanästhetikum der Wahl: Sevofluran (Kombination mit Lachgas möglich)
- Maskenbeatmung und Anlage eines Infusionszugangs nach inhalativer Narkoseeinleitung
- Zur Intubation typischerweise zusätzliche Gabe eines i.v. Hypnotikums und Muskelrelaxans
- Verzicht auf Muskelrelaxierung
- Mögliche Indikationen: Hereditäre Myopathie oder Allergie gegen Muskelrelaxantien
- Bei adäquater Narkosetiefe häufig ähnlich gute Intubationsbedingungen
- Optional: Verwendung von Adjuvanzien zur potenziellen Verbesserung der Intubationsbedingungen, bspw.
- Magnesiumsulfat [10]
- Lidocain [11]
Maskenbeatmung und Intubation
- Maskenbeatmung
- Ziel: Sicherstellung der Oxygenierung bis zur definitiven Atemwegssicherung
- Durchführung: Siehe Maskenbeatmung - Praktische Anwendung
- Orotracheale Intubation
- Vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
- Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
- Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
- Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
- Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
- Cuff blocken (25–30 cmH2O)
- Lagekontrolle (bspw. durch Kapnometrie, Auskultation der Lunge)
- Siehe auch: Intubationszeichen
- Falls erforderlich: Lagekorrektur
- Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
- Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus (Cuff vorher entblocken)
- Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
- Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
- Nach der Intubation : Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) [3][12], bspw. durch
- Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
- Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster
Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!
Komplikationen
Unerwartet schwieriger Atemweg
- Frühzeitig Hilfe anfordern (insb. bei schwieriger oder unmöglicher Maskenbeatmung)
- Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
- Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
- Bei Entscheidung zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex
Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus
- Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
- Siehe auch:
Blutung im Bereich der oberen Atemwege
- Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
- In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
- Aspiration von Blut vermeiden
- Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
- Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten
Zahnschaden
- Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
- Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
- Zahnärztliches Konsil postoperativ
- Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP
Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration
- Umgehendes Absaugen des Oropharynx
- Bei großen Sekretmengen Trendelenburg-Lagerung zum besseren Abfluss erwägen [13]
- Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
- Elektive Eingriffe bei schwerer Aspiration nach Möglichkeit verschieben
- Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
- Siehe auch: Aspiration - Therapie
Reflexbradykardie, Asystolie (Vagusstimulation durch Laryngoskopie) [14][15][16]
- Atemwegsmanipulation beenden und spontane Erholung abwarten
- Persistierende Bradykardie: Medikamentöse Therapie erwägen (siehe: Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie)
- Persistierende Asystolie: Kardiopulmonale Reanimation (siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP )
- Vor weiteren Intubationsversuchen prophylaktische Gabe von Atropin erwägen [3]
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Extubation
- Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation [17][18]
- Extubationskriterien erfüllt?
- Vorliegen von Risikofaktoren für die schwierige Extubation?
- Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
- Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation
Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!
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