Hämaturie

Als Hämaturie wird eine pathologische Ausscheidung von Erythrozyten im Urin bezeichnet. Diese kann mit oder ohne eine sichtbare Verfärbung des Urins einhergehen (Makro- bzw. Mikrohämaturie). Ursächlich kommen eine Vielzahl vorwiegend urologischer und nephrologischer Pathologien in Betracht. Die Schwierigkeit besteht in der klinischen Praxis daher oftmals darin, (häufige) harmlose von (seltenen) schwerwiegenderen Erkrankungen zu differenzieren. Während eine Makrohämaturie in den meisten Fällen auf Erkrankungen der ableitenden Harnwege zurückzuführen ist (u.a. Harnwegsinfekte, Urolithiasis), müssen bei einer Mikrohämaturie eher auch nephrologische Differenzialdiagnosen (bspw. das akute nephritische Syndrom bei infektassoziierter Glomerulonephritis oder IgA-Nephropathie) bedacht werden.

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• Hämaturie: Pathologische Ausscheidung von Erythrozyten im Urin ^[1]
  • Mikrohämaturie: Ohne sichtbare Verfärbung des Urins (nur mittels Urinteststreifen oder Urinsediment nachweisbar) ^[2][3]
    • ≥3 Erythrozyten/Gesichtsfeld in mikroskopisch untersuchtem Urinsediment
  • Makrohämaturie: Mit sichtbarer Verfärbung des Urins (rot bis dunkelbraun) ^[4]

• Mikrohämaturie
  • Prävalenz : Ca. 2–30% ^[2]
  • Idiopathische Mikrohämaturie: Ca. 40–80% der Fälle! ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Urinverfärbungen (ohne Hämaturie!) können bspw. nach dem Verzehr von roter Beete oder Blaubeeren sowie bei einer chronischen Vergiftung mit Blei auftreten. Ist eine Hämaturie im Urinteststreifen nachweisbar, kommen folgende Ursachen in Betracht ^[1]

• Systemisch
  • Kontamination bei Menstruation, rektaler Blutung, Z.n. Geschlechtsverkehr; falsch-positives Ergebnis möglich bei Kontamination mit Sperma, Bakterien, Desinfektionsmittel oder bei Urin-pH-Wert >9 ^[2]
  • Physiologische Hämaturie nach schwerer körperlicher Belastung ^[6]
  • Sichelzellanämie
  • Blutungsneigung, bspw. unter Antikoagulanzientherapie
  • Thrombozytopenie
  • Virusinfektionen ^[7]
  • Hämolyse, Rhabdomyolyse (Myoglobinurie)
  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
  • Medikamenteneinnahme
• Intrarenal
  • Glomerulär
    • Glomerulonephritiden (insb. Nierenbeteiligung bei ANCA-assoziierter Vaskulitis, postinfektiöse Glomerulonephritis)
    • IgA-Nephropathie
    • Hereditäre Typ-IV-Kollagen-Erkrankungen
    • Alport-Syndrom
    • Systemischer Lupus erythematodes
  • Nicht-glomerulär
    • Interstitielle Nephritis verschiedener Genese, akute Tubulusnekrose
    • Infektionen: Pyelonephritis, Tuberkulose
    • Tumoren: Nierenzellkarzinom, Urothelkarzinom
    • Niereninfarkt, Nierenvenenthrombose
    • Weitere: Unter anderem polyzystische Nierenerkrankung, Endometriose, Nussknacker-Phänomen
• Postrenal (ableitende Harnwege)
  • Infektionen: Harnwegsinfekt , Tuberkulose, Schistosomiasis ^[2]
  • Tumoren: Prostatavergrößerung, Harnleiterkarzinom, Harnblasenkarzinom, Prostatakarzinom, infiltrierende Tumoren des kleinen Beckens
  • Mechanisch: Urolithiasis , Verletzungen der ableitenden Harnwege, Z.n. operativem Eingriff der ableitenden Harnwege bzw. des Urogenitaltrakts
  • Weitere: Endometriose, Prostatavarizen, Prostatitis
• Ungeklärt ^[8]

Eine Hämaturie hat in den meisten Fällen benigne Ursachen – sie kann allerdings auch auf schwerwiegende Erkrankungen wie Urothelkarzinome oder renale Erkrankungen (bspw. IgA-Nephropathie) hinweisen!

Vorgehen bei Makrohämaturie ^[1][4][9]

• Ersteinschätzung: Blasentamponade möglich?
• Ätiologische Einordnung
  • Makrohämaturie meist durch Erkrankungen der ableitenden Harnwege verursacht (Harnwegsinfektion, Urolithiasis, Urothelkarzinom, Prostatakarzinom)
    • Ausnahme IgA-Nephropathie: Einzige glomeruläre Erkrankung, bei der eine intermittierende Makrohämaturie typisch ist
  • Urinverfärbung durch andere Ursachen in Betracht ziehen (z.B. nach Verzehr von roter Bete oder Lebensmittelfarbstoffen, bei Porphyrie, bei Myoglobinurie durch Rhabdomyolyse oder als Nebenwirkung von Medikamenten wie bspw. Rifampicin)
• Akutdiagnostik
  • Urinteststreifen
  • Urinsediment
  • Labor (Kreatinin), Hb-Kontrolle
  • Je nach Setting ggf. Sonografie der Niere und der ableitenden Harnwege
• Weiteres Prozedere
  • Wenn nicht im Zusammenhang mit Harnwegsinfekt auftretend: Urologische Vorstellung empfohlen
  • Insb. bei zusätzlichen Auffälligkeiten (bspw. Proteinurie, Nierenfunktionsverschlechterung): Verdacht auf IgA-Nephropathie oder akute Tubulusnekrose → Nephrologische Vorstellung empfohlen

Eine Makrohämaturie stellt aufgrund der möglichen Entwicklung einer Blasentamponade mit konsekutivem Harnverhalt einen potenziellen urologischen Notfall dar! ^[9]

Eine (echte) Makrohämaturie ist immer Hinweis auf eine Erkrankung und dringend abklärungsbedürftig! Im Zweifel sollte sowohl eine nephrologische als auch urologische Diagnostik erfolgen!

Vorgehen bei Mikrohämaturie ^{[1][2][3][4][5][8]}

Da einer Mikrohämaturie in nur ca. 20% der Fälle eine behandlungsbedürftige Krankheit zugrunde liegt, gilt es abzuwägen, wie umfangreich die Diagnostik sein sollte. Dabei spielen die individuellen Risikofaktoren der Person, aber auch die unmittelbare Verfügbarkeit diagnostischer Verfahren eine Rolle. ^[2]

• Schritt 1: Ausschluss benigner Ursachen
  • Falsch-positiver Befund bei Kontamination mit Menstruationsblut, rektaler Blutung, Z.n. starker körperlicher Belastung/Trauma , Z.n. sexueller Aktivität
  • Harnwegsinfekt (häufig!)
  • (Unspezifischer) Virusinfekt
  • Z.n. urologischen Eingriffen
  • Medikamentös bedingte Hämaturie
• Schritt 2: Ausschluss von Red Flags
  • Hinweise auf eine nephrologische Erkrankung → Urinsediment-Untersuchung und/oder ggf. zügige nephrologische Überweisung!
    • Begleitende Proteinurie
    • Neu aufgetretene Hypertonie
    • Ödeme
    • Nierenfunktionsverschlechterung
  • Hinweise/starke Risikofaktoren für maligne Erkrankung → Direkte urologische Überweisung
    • Bspw. B-Symptomatik oder
    • (Mehrere) Risikofaktoren für ein Urothelkarzinom oder Nierenzellkarzinom
  • Hinweise auf Urolithiasis → Sonografische Abklärung, ggf. CT und urologische Vorstellung
    • Bspw. Flankenschmerzen
  • Bei Fehlen von Red Flags: Verlaufskontrolle empfohlen
    • Wenn Mikrohämaturie persistierend: Ggf. Untersuchung des Urinsediments , Sonografie der Nieren und ableitenden Harnwege
    • Je nach Risikoprofil der Person und Befund: Ggf. nephrologische und/oder urologische Vorstellung oder Abwarten unter regelmäßigen Kontrollen

Eine Mikrohämaturie ist ein häufiger Befund, der immer abgeklärt werden sollte! Der Umfang der Abklärung richtet sich dann jedoch stark nach dem individuellen Risikoprofil – oftmals reicht bereits eine wenig aufwendige Diagnostik!

Insb. bei älteren, männlichen Patienten mit positiver Raucheranamnese sollte bei Hämaturie frühzeitig eine Überweisung in eine urologische Praxis erfolgen (erhöhtes Risiko für Urothelkarzinome)!

Urologisches Vorgehen bei Hämaturie ^[1]

• Anamnese und Untersuchung
  • Urologische Anamnese
  • Urologische Untersuchung
• Labordiagnostik
  • Urinsediment (Mittelstrahlurin) , Urinkultur
  • Labor (Kreatinin), ggf. Hb-Kontrolle
• Apparative Untersuchungen
  • Sonografie der Harnblase und der ableitenden Harnwege
  • Zystoskopie
• Ggf. erweiterte bildgebende Maßnahmen (je nach individuellem Risikoprofil )
  • CT-Abdomen (Spiral-CT)
  • Alternativ: MRT-Abdomen
  • Ureterorenoskopie, retrograde Pyelografie
  • Alternativ: Urogramm
• Ggf. weitere Untersuchungen
  • Urinzytologie
  • Nierenbiopsie

Das akute nephritische Syndrom ist eine seltene, aber potenziell gefährliche Verlaufsform einer Hämaturie und sollte insb. bei weiteren Symptomen wie Hypertonie und Nierenfunktionsverschlechterung bedacht werden.

Definition ^[5]

• Das akute nephritische Syndrom (Vollbild) ist charakterisiert durch
  • Akutes Auftreten
  • Arterielle Hypertonie
  • (Mikro‑)Hämaturie mit Erythrozytenzylindern und/oder dysmorphen Erythrozyten, ggf. leichte Proteinurie
  • Abnahme der Nierenfunktion mit Anstieg der Retentionsparameter, Oligurie, ggf. Ödeme
• Verlauf als rapid-progressive Glomerulonephritis möglich (nephrologischer Notfall!)

Um ein nephritisches Syndrom diagnostizieren zu können, ist neben einer körperlichen Untersuchung immer die Bestimmung der Retentionsparameter und eine Untersuchung des Urinsediments erforderlich!

Ätiologie ^[5][10]

Vollbild typischerweise assoziiert mit

• Infektassoziierter Glomerulonephritis
• IgA-Nephropathie
• Lupusnephritis
• ANCA-assoziierten Vaskulitiden

Pathophysiologie

Siehe: Pathophysiologische Grundlagen nephrologischer Erkrankungen

Grundprinzipien der Diagnostik

Liegt ein akutes nephritisches Syndrom vor, sollten folgende Grundüberlegungen die weitere Diagnostik leiten

• Besteht der V.a. eine RPGN?
  • Zügige Abklärung erforderlich (siehe: RPGN - Diagnostik)
• Ist eine infektassoziierte Glomerulonephritis wahrscheinlich?
  • Siehe: Infektassoziierte Glomerulonephritiden - Diagnostik
• Liegt dem nephritischen Syndrom eine systemische Erkrankung zugrunde?
  • Klinische Hinweise: Zeichen einer chronischen Entzündung (Fieber, Abgeschlagenheit), Hauterscheinungen (bspw. Schmetterlingserythem bei SLE), weitere Symptome
  • Laborchemische Hinweise: Auffälligkeiten bei den Entzündungsparametern, der rheumatologischen Antikörperdiagnostik, des Komplements , ggf. auch der Serologien von HDV, HBV, HIV sowie in der Serumelektrophorese
• Ist eine Nierenbiopsie möglich und sinnvoll?
  • Zur Diagnosestellung meist erforderlich

Das akute nephritische Syndrom ist keine eigenständige Erkrankung – Diagnostik und Therapie richten sich daher nach der (vermuteten) Differenzialdiagnose!