Ikterus und Cholestase

Ikterus bezeichnet die Verfärbung von sichtbaren Geweben durch die Einlagerung von Bilirubin. Häufig kommt es hierbei zu einer gelblichen Verfärbung des Hautkolorits oder der Skleren (ab 2 mg/dL). Eine Hyperbilirubinämie kann vielfältige Ursachen haben, die sich grundsätzlich in prähepatische Ursachen (vermehrter Anfall von Bilirubin) und cholestatische Ursachen auf intra- und posthepatischer Ebene (verminderte Gallenbildung, -sekretion oder gestauter Gallenabfluss) untergliedern lassen. Klinisch zeigen sich neben der Gelbfärbung typischerweise ein starker Juckreiz sowie bei cholestatischer (stauungsbedingter) Ursache oftmals eine Entfärbung des Stuhls mit Dunkelfärbung des Urins. Die Diagnostik umfasst u.a. die Laborchemie (u.a. Cholestaseparameter, Leberwerte, Hämolysezeichen) und die Bildgebung (z.B. Sonografie der Gallenwege). Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung – der häufig sehr belastende Pruritus kann auch symptomatisch durch Gabe von Colestyramin, Opioidantagonisten oder Ursodesoxycholsäure gelindert werden.

• Ikterus (von altgriech. íkterus = „Gelbsucht“): Durch Bilirubinablagerung verursachte Gelbfärbung von Haut/Schleimhaut und Skleren
  • Sklerenikterus: Bei Serumbilirubinwerten >2 mg/dL
  • Hautikterus: Bei Serumbilirubinwerten >3 mg/dL
• Pseudoikterus: Farbstoffablagerungen, z.B. durch wiederholten, übermäßigen Karottengenuss
• Cholestase: Pathophysiologische Bezeichnung für jede Störung der Gallenbildung bzw. -sekretion (nicht-obstruktive intrahepatische Cholestase) oder für Störungen des Gallenabflusses, sowohl in der Leber (obstruktive intrahepatische Cholestase) als auch zwischen Leber und Duodenum (obstruktive extrahepatische bzw. posthepatische Cholestase)

Ikterus ist ein Leitsymptom, das Ausdruck vieler verschiedener Erkrankungen sein kann, bei denen es zu einer äußerlich sichtbaren Bilirubinerhöhung im Blut kommt. Zur Einteilung der Ursachen eines Ikterus gibt es verschiedene Ansätze, wobei klassischerweise nach dem Ort der ursächlichen Störung in prä-, intra- und posthepatische Formen unterteilt wird. Bei einem prähepatischen Ikterus kommt es also zu einem Bilirubin-Anstieg, dessen Ursache „vor der Leber“ liegt (bspw. Hämolyse), wohingegen die Ursache beim intra- und posthepatischen Ikterus „in“ bzw. „hinter der Leber“ liegt – dabei handelt es sich immer um eine obstruktive oder nicht-obstruktive Cholestase.

Die ätiologische Einteilung der cholestatischen Erkrankungen kann wiederum nach verschiedenen Gesichtspunkten erfolgen (u.a. nach Anatomie, Pathophysiologie, zeitlichem Verlauf), allerdings hat sich eine kombinierte Einteilung bewährt, wobei der Übergang zwischen den verschiedenen Cholestase-Formen mitunter fließend ist.

Die folgende Einteilung möglicher Ursachen eines Ikterus berücksichtigt sowohl den Ort der ursächlichen Störung (prä-/intra-/posthepatisch) als auch die verschiedenen Cholestaseformen, die einem intra- bzw. posthepatischen Ikterus zugrunde liegen können.

• Prähepatischer Ikterus
  • Hämolyse (u.a. Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Sphärozytose, M. haemolyticus neonatorum)
  • Ineffektive Erythropoese
• Intra-/posthepatischer Ikterus
  • Cholestatische Erkrankungen
    • Nicht-obstruktive Cholestase (stets intrahepatisch)
      • Hepatitis (z.B. viral, autoimmun, (alkohol‑)toxisch)
      • Leberzirrhose
      • Stauungsleber
      • Primär biliäre Cholangitis
      • Zystische Fibrose
      • Angeborene Störungen mit Cholestase (hereditäre Cholestasen wie bspw. intrahepatische Schwangerschaftscholestase, Alagille-Syndrom, progressive familiäre intrahepatische Cholestase )
      • Hyperbilirubinämie-Syndrome (z.B. M. Meulengracht)
      • Als Folge einer länger anhaltenden mechanisch-obstruktiven Cholestase (→ Gallenstau in der Leber bei intra-/extrahepatischer Abflussbehinderung → Leberschädigung → Störung der intrahepatischen Gallenbildung bzw. -sekretion → Nicht-obstruktive Cholestase)
    • Mechanisch-obstruktive Cholestase
      • Intrahepatisch
        • Lebertumoren (z.B. hepatozelluläres Karzinom, Cholangiokarzinom, Metastasen)
        • Intrahepatische Gallensteine oder Cholangitis
        • Primär sklerosierende Cholangitis
      • Extrahepatisch (bzw. "posthepatisch")
        • Choledocholithiasis, Mirizzi-Syndrom
        • Entzündliche Prozesse (primär sklerosierende Cholangitis , chronische Pankreatitis, Choledochuszysten, Abszesse)
        • Fehlbildungen der Gallenwege
        • Tumoren (Pankreaskarzinom, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom)
        • Gallengangsstrikturen (postoperativ, entzündlich)

Ein Ikterus muss nicht zwangsläufig mit einer Cholestase einhergehen, sondern kann auch prähepatische Ursachen haben. Umgekehrt schließt ein fehlender Ikterus eine Cholestase nicht aus, da bspw. im Frühstadium einer Cholestase mitunter noch kein Ikterus auftritt!

Einem Ikterus liegt ein erhöhtes Serumbilirubin zugrunde. Das Serumbilirubin spiegelt das Gleichgewicht aus Bilirubinproduktion und hepatobiliärer Ausscheidung wider. Die Ursachen können auf prähepatischer, hepatischer und posthepatischer Ebene liegen.

• Anstieg unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin
  • Überproduktion bzw. vermehrter Anfall
  • Gestörte hepatische Aufnahme
  • Gestörte hepatische Konjugation
• Anstieg konjugiertes (direktes) Bilirubin
  • Beeinträchtigte Ausscheidung über die Gallenwege
  • Rückdiffusion

• Klinisch kann es bei cholestatischen Erkrankungen neben einem Ikterus je nach Genese auch zu folgenden Symptomen kommen:
  • Entfärbte (acholische) Stühle
  • Dunkler Urin
  • Pruritus
  • Ggf. Fettmalabsorption (Steatorrhö, Gewichtsverlust)

• Anamnese: Medikamente, Toxine, frühere Hepatitis, Alkoholabusus
• Klinische Zeichen der Leberzirrhose

Laborchemie

• Cholestaseparameter
  • Alkalische Phosphatase (AP)↑
  • γ-Glutamyl-Transferase (γGT)↑
  • Bilirubin↑
• Transaminasen (AST, ALT)
  • De-Ritis-Quotient: AST/ALT → Erlaubt die Einschätzung der Schwere einer Leberzellschädigung

Merkspruch: „AST > ALT bei Schwerer Leberzellschädigung (Quotient >1). ALT > AST bei Leichter Leberzellschädigung (Quotient <1)“

AST findet sich auch in der Skelett- und Herzmuskulatur, sodass differenzialdiagnostisch auch Muskelerkrankungen und insbesondere ein Myokardinfarkt bei einem Quotienten ≥1 bedacht werden müssen!

• Ggf. weitere Leberparameter, z.B. Hepatitis-Serologie, Hämolyseparameter, Autoantikörper
• Entzündungsparameter
• Erhöhte Cholesterolspiegel

Bildgebung

• Sonografie → Hohe Spezifität und Sensitivität zur Unterscheidung der Cholestaseformen:
  • Mechanisch-obstruktive Cholestase
    • Gestaute Gallenwege
      • Extrahepatisch: Dilatierter DHC , ggf. Double-Duct-Sign
      • Intrahepatisch: Doppelflintenphänomen
    • Ggf. Stauungsursache wie Steine, Tumoren, Zysten, Cholangitis
  • Nicht-obstruktive Cholestase (Fehlen der o.g. Stauungszeichen, ggf. sonografischer Nachweis der Grunderkrankung, z.B. einer Leberzirrhose)
• Evtl. weitere Bildgebung wie ERCP, MRCP, CT nach Klinik

Differenzialdiagnostik Ikterus

Klassischerweise werden beim Ikterus gemäß seiner Ursachen prä-, intra- und posthepatische Formen unterschieden. Allerdings beinhalten die intrahepatischen Ursachen eine sehr inhomogene Gruppe an Erkrankungen, die sich in ihrem klinischen Bild stark unterscheiden. Die klassischen Befunde des intrahepatischen Ikterus beziehen sich dabei auf nicht-obstruktive cholestatische Erkrankungen. Mechanisch-obstruktive Erkrankungen auf intrahepatischer Ebene stellen eine Übergangsform dar, zeigen aber aufgrund ihrer Pathophysiologie eher die Befundkonstellation des posthepatischen Ikterus.

Weitere Ursachen von Pruritus (siehe dort).

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Behandlung je nach ursächlicher Erkrankung
  • Siehe auch: Therapie des cholestatischen Pruritus

• Komplikationen der jeweiligen Grunderkrankung
• Komplikationen der Cholestase, bspw.
  • Hepatomegalie: Durch über längere Zeit bestehenden Gallenrückstau kommt es zu einer Entzündungsreaktion
  • Aufsteigende Infektion der Gallenwege: In seltenen Fällen kann dies zu einer Bakteriämie oder Sepsis führen
• Bei Neugeborenen besteht die Gefahr eines Kernikterus

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Hyperbilirubinämie und Ikterus

Hyperbilirubinämie und Ikterus – Teil 1

Hyperbilirubinämie und Ikterus – Teil 2

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