Opioidbezogene Störungen

Opioidbezogene Störungen beinhalten den Konsum von verschreibungspflichtigen Opioiden sowie illegalen Substanzen (z.B. Heroin), die primär über μ-Opioid-Rezeptoren wirken.

Die akute Intoxikation ist ein medizinischer Notfall, definiert durch die Trias aus Bewusstseinsstörung, beidseitiger Miosis und Atemdepression. Die Behandlung erfolgt durch supportive Maßnahmen (Atemwegssicherung) und die Gabe des Antagonisten Naloxon. Aufgrund des hohen Abhängigkeitspotenzials ist eine strenge Indikationsstellung bei der Verschreibung essenziell. Beim Opioidentzugssyndrom zeigt sich als Rebound-Effekt der zuvor überwiegend dämpfenden Wirkung ein Syndrom gesteigerter Sympathikusaktivität mit Tachykardie, Hypertonie, Mydriasis und Diarrhö. Für die Therapie der Opioidabhängigkeit stehen neben der Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung auch Substitutionstherapien zur Verfügung (z.B. mit Methadon oder Buprenorphin).

Für Informationen zu Opioiden, die als Arzneimittel zur Verfügung stehen, siehe: Opioide

• Opium: Alkaloidhaltiges Extrakt aus dem getrockneten Milchsaft des Schlafmohns (Papaver somniferum)
• Opiate: Oberbegriff für die natürlich vorkommenden Alkaloide des Opiums
  • Morphin, Codein
  • Noscapin, Papaverin, Thebain, Narcein
• Opioide: Oberbegriff für an Opioidrezeptoren bindende Substanzen
  • Körpereigene (= endogene) Opioidpeptide: Endorphine, Enkephaline und Dynorphine
  • Künstlich hergestellte (= semi- bzw. vollsynthetische) Opioide: Diverse Pharmaka

• Heroin (Diacetylmorphin, Diamorphin): Illegales Opioid, das in Ausnahmefällen auch ärztlich verordnet werden kann
  • Charakteristika
    • Halbsynthetisches Opioid, Herstellung aus Morphin
    • Sehr lipophil → Schnelle Passage der Blut-Hirn-Schranke und Anfluten im Hirn
    • Im Körper Umwandlung zu aktivem Metaboliten mit hoher intrinsischer Aktivität am μ-Rezeptor
    • Hohes Abhängigkeitspotenzial
    • Geringe Breite zwischen gewünschter Rauschwirkung und toxischer Dosis ^[1]
  • Konsumformen: Intranasal, inhalativ (geraucht), intravenös
  • Zur legalen therapeutischen Anwendung von Heroin siehe: Substitution mit Diacetylmorphin
• Als Arzneimittel verfügbare Opioide: Siehe Opioide

• Starke Euphorie
• Anxiolyse
• Sedierung mit Abschirmung negativer Reize und Emotionen
• Starke Analgesie
• Zu weiteren Wirkungen und Nebenwirkungen siehe: Opioide

• Symptomtrias
  • Vigilanzminderung
  • Beidseitige Miosis („Steckis“ = Stecknadelkopfgroße Pupillen)
  • Atemdepression (Cheyne-Stokes-Atmung möglich)
• Weitere Symptome
  • Bradykarde Herzrhythmusstörungen mit Verlängerung der QT-Zeit
  • Hypotonie
  • Hypothermie
  • Hyporeflexie, Areflexie
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Obstipation bis hin zum Ileus
  • Oligurie durch Antidiurese
  • Hämorrhagisches Lungenödem → Blutig-tingierter Schaumpilz und Abrinnspuren an Mund und Nase als Obduktionsbefund
  • Rhabdomyolyse → Crush-Niere
• Differenzialdiagnosen, siehe: Differenzialdiagnose Drogenintoxikation
• Primäre symptomatische Therapie bei Opioid-Intoxikation: Notfallmaßnahmen und intensivstationäre Behandlung
  1. Freihaltung der Atemwege durch Überstrecken des Kopfes und (assistierte) Beatmung
  2. Antagonisierung von Opioiden: Therapie mit reinen Opioidrezeptor-Antagonisten (MOR-Antagonisten)
     • Naloxon
       • Intranasal
       • Intravenös/intramuskulär
     • Langsame Titration
     • Mehrstündige Überwachung der zu behandelnden Person, insb. der Atmung

Naloxon ist zur nasalen Anwendung auch für die Notfalltherapie durch Laien bei Personen ab 14 Jahren zugelassen!

Sonderfall: Postoperativer Opioid-Überhang ^[2][3]

• Ätiologie
  • Iatrogen
  • Metabolisch bedingt ^[4]
• Therapie
  • Physiologischen Abbau abwarten oder
  • Medikamentöse Antagonisierung mit Naloxon i.v.
    • Verlängerte Überwachungszeit nach medikamentöser Antagonisierung obligat
    • Komplikationen
      • Aufhebung der analgetischen Wirkung
      • Akute Entzugserscheinungen
      • Naloxoninduziertes Lungenödem

Bei Naloxon besteht aufgrund der dosisabhängigen Wirkdauer (kürzer als bei den meisten Opioiden) die Gefahr einer Remorphinisierung der zu behandelnden Person!

Eine Buprenorphin-Intoxikation lässt sich aufgrund der hohen Rezeptoraffinität nicht durch eine nachträgliche Gabe von Naloxon antagonisieren!

Epidemiologie

• Deutschland
  • Prävalenz: Abhängigkeit von
    • Illegalen Opioiden : Ca. 170.000 Personen (leicht rückläufig) ^[5]
    • Verschreibungspflichtigen Opioiden: Ca. 600.000 Personen ^[6]
  • Opioidabhängige Personen in Substitutionstherapie: 80.400 (Stand 2024) ^[7]
  • Verordnungstrend: Zunahme von Opioidverordnungen bei chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen ^[6]
• USA: Epidemische Opioidabhängigkeit seit den 1990ern ^[8]
  • Prävalenz: Ca. 2,1 Millionen ^[9]
  • Vervierfachung der opioidassoziierten Todesfälle seit 1999 ^[10]
  • Anteil opioidabhängiger Patient:innen mit chronischen (nicht-tumorbedingten) Schmerzen: Ca. 10% ^[11]

Diagnostik

• Warnsignale (für medikamentenbezogene Störungen), u.a. ^[6]
  • Widerstand gegen Dosisanpassung/-umstellung trotz Wirkungslosigkeit oder Nebenwirkungen
  • Manipulativer Umgang mit Applikationsformen
  • Beschaffungskriminalität und Täuschung
    • Verlust von Rezepten
    • Rezeptfälschungen
• Diagnosestellung: Gemäß den allgemeinen Kriterien
  • ICD-10: Abhängigkeitssyndrom
  • ICD-11: Kriterien der Substanzabhängigkeit
  • DSM-5: Substanzgebrauchsstörung

Opioidentzugssyndrom ^[12]

Die Entzugssymptome stehen größtenteils im Gegensatz zur eigentlichen Wirkung von Opioiden. Die Behandlungsdauer, ab der bei regelmäßiger Einnahme von Opioidanalgetika sicher Entzugssymptome auftreten, ist bislang nicht bekannt. Nach aktuellem Stand können sie jedoch bereits nach 2–3 Wochen kontinuierlicher Einnahme beobachtet werden. Bei Heroin ist ein deutlich früheres Auftreten möglich. Ein Opioidentzugssyndrom ist sehr unangenehm, jedoch i.d.R. nicht vital gefährlich.

• Kardiovaskulär
  • Tachykardie
  • Hypertonie
• Vegetativ
  • Mydriasis
  • Durchfall, Übelkeit und Erbrechen
  • Abdominelle Spasmen
  • Niesen oder Rhinorrhö
  • Erhöhter Tränenfluss
  • Kältegefühl
  • Gähnen
• Psychisch
  • Craving
  • Psychomotorische Unruhe
  • Schlafstörungen
• Muskuloskelettal
  • Schmerzen in Muskeln und Gelenken
  • Muskuläre Krämpfe und Verspannungen
• Dauer
  • Beginn
    • Heroin: Ca. 6–8 h nach letztem Konsum
    • Methadon: 24–36 h nach letztem Konsum
  • Gipfel nach 2–3 Tagen
  • Abklingen der körperlichen Entzugssymptome nach ca. 5–7 Tagen
• Diagnostik: Erfassung der Entzugssymptomatik mittels Opiate Withdrawal Scale (OWS)

Therapie der Opioidabhängigkeit

Bei Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden ^[6]

• Behandlungshierarchie: Stufenweises Vorgehen je nach klinischem Bild
  1. Dosisreduktion/Opioidentzugsbehandlung in schmerztherapeutischer Einrichtung (ambulant oder stationär)
  2. Opioidentzugsbehandlung in suchtmedizinischer Einrichtung (qualifizierte Entzugsbehandlung) mit darauffolgender Postakutbehandlung
  3. In Ausnahmefällen: Fortsetzung der Opioidtherapie (mit schmerztherapeutischer Indikation) unter suchtmedizinischer Betreuung
  4. Indikation für Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit prüfen (Ultima Ratio)

Bei Abhängigkeit von illegalen Opioiden ^[13]

• Therapieoptionen
  • Abstinenzorientierte Therapie bei Opioidabhängigkeit (nicht bei instabilen Patient:innen ohne realistischen Plan zur Abstinenzerhaltung)
  • Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit (meist Therapie der Wahl)

In den meisten Fällen stellt bei Abhängigkeit von illegalen Opioiden die Substitutionsbehandlung die Therapie der Wahl dar!

Opioidentzugsbehandlung

Indikation

• Insb. bei guten Erfolgsaussichten einer Abstinenz aufgrund von ^[5]
  • Jungem Patientenalter (insb. <18 Jahre)
  • Kurzer Dauer der Abhängigkeit (<2 Jahre)
  • Geringen gesundheitlichen und sozialen Folgeschäden
  • Adhärenz
• Unter laufender Substitutionsbehandlung bei ^[13]
  • Gefährdung der Substitutionsbehandlungsziele
  • Drohendem Abbruch der Substiututionsbehandlung
  • Wiederholtem, explizitem Patientenwunsch

Nur eine Minderheit der Menschen mit Abhängigkeit von illegalen Opioiden erreicht eine dauerhafte Abstinenz. Häufig ist daher die Substitutionsbehandlung einer Entzugsbehandlung vorzuziehen! ^[13]

Durchführung ^[6][13]

• Setting: I.d.R. stationäre qualifizierte Entzugsbehandlung
• Therapieprinzip
  • Kein abruptes Absetzen, sondern langsames Ausschleichen
  • Reduktion um bspw. 10–20% der Dosis pro Woche
• Formen der Entzugsbehandlung ^[12]
  • Opioidgestützt: Unter Gabe eines Opioids als Substitution
    • Für Dosierungen der Substitutionsmittel siehe: Mögliche Substitutionsmittel bei Opioidabhängigkeit
  • Symptomorientiert (nicht-opioidgestützt): Alleinig oder ergänzend zur opioidgestützten Entzugsbehandlung, bspw. ^[5]
    • Bei vegetativer Überaktivität: Clonidin (Off-Label Use)
    • Bei entzugsbedingter psychomotorischer Unruhe und Schlafstörungen: Sedierende Antidepressiva, z.B. Doxepin
    • Bei Übelkeit, abdominellen Spasmen: Metoclopramid, Ondansetron
    • Bei Muskel-/Gelenkschmerzen: NSAR, bspw. Diclofenac
• Vorgehen je nach Art der Opioidabhängigkeit
  • Bei Opioidanalgetika: Meist kontrolliertes Ausschleichen ± symptomorientierte Therapie
  • Bei illegalen Opioiden: I.d.R. opioidgestützt und symptomorientiert
• Zusätzliche Bestandteile ^[6]
  • Diagnostik und Therapie ggf. bestehender komorbider Erkrankungen
  • Psycho- und soziotherapeutische Mitbehandlung
  • Motivational Interviewing, Psychoedukation und Entspannungsverfahren
  • Bahnung der anschließenden Entwöhnungsbehandlung

Das abrupte Absetzen des Opioids („kalter Entzug“) wird nicht empfohlen!

Ein Heroinentzug sollte i.d.R. opioidgestützt und symptomorientiert erfolgen! ^[5]

Risiken nach dem Entzug ^[13]

• Toleranzverlust
  • Deutlich verminderte Opioidtoleranz nach (Teil‑)Entzug
  • Massiv erhöhtes Risiko für tödliche Überdosierungen bei Rückfall

Betroffene müssen zu Beginn, bei Abbruch und nach dem Entzug zwingend über das erhöhte Sterberisiko aufgrund der verminderten Toleranz bei Rückfällen informiert werden!

Therapieformen nach der Entzugsbehandlung (Entwöhnung und Rückfallprophylaxe)

• Entwöhnungsbehandlungen
• Ambulante Nachbetreuung
• Selbsthilfegruppen
• Kognitive Verhaltenstherapie
• Dauertherapie mit Naltrexon

Eine Behandlung mit Naltrexon darf erst nach vollständiger Opioidfreiheit (i.d.R 7–14 Tage nach der letzten Einnahme) begonnen werden, um die Provokation eines akuten Entzugssyndroms zu vermeiden! ^[5][6]

Indikation ^[14]

• Aus rechtlicher Sicht
  • Diagnostizierte Opioidabhängigkeit ^[15]
  • Alter ≥18 Jahre ^[13]
• Entscheidungsgrundlage im klinischen Alltag: Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen Substitutionsbehandlung und unkontrolliertem Drogenkonsum
  • Während und nach einer Schwangerschaft (Therapie der Wahl)
  • Besondere Sorgfalt bei jungen Personen, sowie kurzer Abhängigkeitsdauer
  • Beachtung relevanter Vorerkrankungen sowie Besprechung von Therapiealternativen
  • Soziale Substitutionsfähigkeit
  • In Einzelfällen auch bei nicht-konsumierenden opioidabhängigen Patient:innen

Jeder erwachsenen Person mit Abhängigkeit durch illegale Opioide soll ein Angebot zur Substitutionstherapie gemacht werden! ^[13]

Bei iatrogen verursachter Opioidabhängigkeit

• Zusätzliche Voraussetzungen bei Schmerzpatient:innen: Nur zulässig bei „Missbrauch“ nach EU-Recht ^[6]
  • Sämtliche schmerzmedizinischen Alternativen sind ausgeschöpft
  • Patient:in im schmerztherapeutischen Setting nicht mehr adäquat führbar
  • Suchtmedizinische Behandlungsangebote (z.B. qualifizierter Entzug) waren erfolglos
  • Ärztliche Stellungnahme vorbehandelnder Schmerztherapeut:innen liegt vor

Ziele ^[14]

Oberstes Ziel ist die Sicherstellung des Überlebens, was durch folgende Teilziele erreicht werden kann:

• Stabilisierung und Verbesserung des Gesundheitszustandes
  • Behandlung psychischer und somatischer Komorbiditäten
  • Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
  • Reduktion riskanter Konsumarten von Opioiden (v.a. intravenöser Konsum)
  • Reduktion des Beikonsums oder Erreichen einer Abstinenz von illegal erworbenen Opioiden und sonstigen Suchtmitteln
  • Reduktion der durch eine Opioidabhängigkeit bedingten gesundheitlichen Risiken während einer Schwangerschaft
• Förderung der Reintegration und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und am Arbeitsmarkt
• Reduktion der Straffälligkeit

Voraussetzungen ^[14]

• Qualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ der behandelnden ärztlichen Person
  • Einschränkungen bei fehlender Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ ^[15]
    • Abstimmung mit suchtmedizinisch qualifizierter ärztlicher Person zu Beginn der Behandlung
    • Vorstellung von Patient:in zu Beginn der Behandlung und 1×/Quartal bei suchtmedizinisch qualifizierter ärztlicher Person, inkl.
      • Übermittlung von Name, Vorname, dienstlicher Anschrift und Telefonnummer der suchtmedizinisch qualifizierten ärztlichen Person an das BfArM
    • Behandlung von max. 10 substituierten Patient:innen
    • Keine Substitutionsbehandlung mit Diacetylmorphin
• Erstellen eines Therapiekonzepts
  • Psychiatrische Anamnese und körperliche Untersuchung, insb.
    • Ausführliche Suchtanamnese
    • Abklärung kardialer, hepatologischer, pneumologischer und infektiöser Komorbiditäten
    • Abklärung einer Schwangerschaft
    • Siehe auch: Grundlagen der psychiatrischen Diagnostik
  • Diagnosestellung der Opioidabhängigkeit und Indikationsstellung zur Substitutionsbehandlung
  • Patientenaufklärung in schriftlicher und mündlicher Form ^[16]
    • Nebenwirkungen und Wechselwirkungen des Substitutionsmittels, inkl. möglicher Einschränkungen des Reaktionsvermögens und der Fahrtauglichkeit
    • Organisation der Vergabe des Substitutionsmittels
    • Allgemeiner Ablauf der Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit, inkl. Voraussetzungen für die Verschreibung des Substitutionsmittels in eigenverantwortlicher Einnahme
    • Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung, inkl. Nachweis
    • Kriterien für die Beendigung der Substitutionsbehandlung
    • Ggf. Einholen einer Schweigepflichtsentbindung gegenüber anderen behandelnden Ärzt:innen/Krankenhäusern
  • Festlegung individueller Therapieziele
  • Auswahl und Einstellung des Substitutionsmittels anhand von
    • Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil des Substitutionsmittels
    • Patientenpräferenz
• Erfüllen der Meldeverpflichtung an das BfArM ^[17]
  • Patientencode
  • Datum der ersten und letzten Anwendung des Substitutionsmittels
  • Art des Substitutionsmittels
  • Name, Vorname, Geburtsdatum, dienstliche Anschrift und Telefonnummer der verschreibenden ärztlichen Person

Ablauf der Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit ^[14]

• Startzeitpunkt: I.d.R. in direktem Anschluss zu einer stationären Entzugsbehandlung, bei der Patient:innen bereits auf das Substitutionsmittel eingestellt wurden
• Zu Beginn der Behandlung
  • Drogenscreening vor der ersten Substitution
  • Tägliches Erscheinen von Patient:in zur Substitution
  • Einnahme des Substitutionsmittels unter Sichtkontrolle
• Im Verlauf: Ggf. eigenverantwortliche Einnahme („take-home“)
• Während der gesamten Behandlung
  • Einnahme des Substitutionsmittels immer zur selben Uhrzeit zur Vermeidung von Entzugssymptomen
  • Regelmäßige Kontrollen auf Beikonsum, ggf. durch Atemalkoholkontrollen und/oder Drogenscreenings
  • Kontinuierliche Bewertung des Therapieverlaufs
• Dauer: Zeitlich unbefristet
• Vorgehen bei Beikonsum
  • Akuter Konsum vor der Substitution: ggf. Reduktion der Substitutionsdosis oder Ausfall der Substitutionsvergabe, sofern aus ärztlicher Sicht nicht zu verantworten
  • Kontinuierlicher Beikonsum
    • Erfassen und Beseitigen möglicher destabilisierender Faktoren
    • Ggf. Optimierung der Substitutionstherapie ^[13]
    • Falls eine selbstständige Beendigung des Beikonsums nicht möglich ist: Überweisung für eine stationäre Entzugsbehandlung (Beikonsumsentzugsbehandlung)

Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme („Take-Home-Verschreibung“) ^[15]

• Grundlagen
  • Ablauf
    • Ausstellen eines Rezepts für ein Substitutionsmittel für einen klar definierten Zeitraum
    • Einlösen des Rezepts und Erhalt des Substituts an einer Apotheke
    • Eigenverantwortliche Einnahme des Substituts im häuslichen Umfeld ohne vorherigen ärztlichen Kontakt
  • Rechtliche und organisatorische Regelungen
    • Abklärung einer möglichen Gefährdung Dritter vor „Take-Home-Verschreibung“
    • Indikationsstellung durch substituierende Ärzt:innen
    • Nur 1 Verschreibung/Kalenderwoche
    • Beginn mit einer kurzen Dauer und ggf. Verlängerung der „Take-Home-Verschreibung“ im Verlauf
    • Fortlaufende Evaluierung der Behandlungssituation
    • Verschreibung im Rahmen einer persönlichen oder telemedizinischen Konsultation (Videosprechstunde) möglich ^[15]
  • Vorteile: Förderung von Patientenautonomie und Eigenverantwortung
  • Nachteile
    • Erhöhtes Missbrauchsrisiko
    • Erhöhte Verantwortung der verschreibenden Ärzt:innen
• „Sieben-Tage-Regelung“
  • „Take-Home-Verschreibung“ für bis zu 7 aufeinanderfolgende Tage möglich
  • Voraussetzungen
    • Fehlende Gewährleistung der kontinuierlichen Substitutionsbehandlung
    • Ausreichende Stabilität der zu behandelnden Person
    • Ausschluss einer potenziellen Eigen- und/oder Fremdgefährdung durch die „Take-Home-Verschreibung“
    • Keine Beeinträchtigung der Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs
• Über die „Sieben-Tage-Regelung“ hinausgehende Verschreibung
  • Ausdehnung der „Take-Home-Verschreibung“ auf bis zu 30 aufeinanderfolgende Tage
  • Voraussetzungen: Vorliegen eines begründeten Einzelfalls
    • Aus gesundheitlichen Gründen
    • Aus wichtigen Gründen zur gesellschaftlichen Teilhabe oder Erwerbstätigkeit erforderlich

Substitutionsmittel

Wirkweise

• Ausbleiben des „Kicks“ und Verzögerung von Entzugssymptomen
  • „Opioidblockade“ durch Besetzung der Rezeptoren
  • Langsamer Wirkeintritt und längere Wirkdauer durch orale Gabe

Mögliche Substitutionsmittel bei Opioidabhängigkeit ^[18]

Mit der Substitution wird erst gestartet, wenn erste Entzugssymptome vorliegen und unter Berücksichtigung der HWZ der bisher konsumierten Substanz. Es sollte immer die niedrigstmögliche Substitutionsdosis gewählt werden, wobei Unterdosierungen ebenfalls zu vermeiden sind. Wird im Rahmen einer Entzugsbehandlung substituiert, erfolgt dies vorübergehend und die Dosis wird im Verlauf langsam und schrittweise wieder reduziert.

• Methadon
  • Als Tropfen oder in Tablettenform, wobei 1 mL 10 mg Methadon entsprechen
  • Dosierung: Methadon (Dextro-Levomethadon)
• Levomethadon
  • Als Tropfen oder in Tablettenform, wobei 1 mL 5 mg Levomethadon entsprechen
  • Dosierung: Levomethadon
• Buprenorphin/Naloxon ^[19]
  • Als Sublingualtabletten ^[19]
  • Behandlungsbeginn bei Patient:innen mit bisheriger Anwendung von
    • Heroin oder kurzwirksamen Opioiden: Frühestens 6 h nach letzter Opioidanwendung
    • Methadon: Methadon-Dosis vor Behandlungsbeginn auf max. 30 mg/d reduzieren, Behandlungsbeginn frühestens 24 h nach letzter Einnahme von Methadon
  • Dosierung: Buprenorphin/Naloxon
• Buprenorphin-Depotpräparate (Auswahl)
  • Sixmo®: Depotpräparat mit 74,2 mg Buprenorphin und einer Wirkdauer von 6 Monaten zur subkutanen Implantation in den Oberarm
    • Ausschließlich bei stabil auf Buprenorphin eingestellten Patient:innen (mind. 30 Tage), die mit max. 8 mg Buprenorphin/d p.o. ausreichend substituiert sind
    • Absetzen der oralen Buprenorphinbehandlung 12–24 h vor Implantation
  • Buvidal®: Depotpräparat mit einer Wirkdauer von 1 Woche (Wirkstärken 8 mg, 16 mg, 24 mg und 32 mg) oder 1 Monat (Wirkstärken 64 mg, 96 mg, 128 mg und 160 mg) zur subkutanen Injektion
    • Behandlungsbeginn bei Patient:innen mit bisheriger Anwendung von
      • Heroin oder kurzwirksamen Opioiden: Frühestens 6 h nach der letzten Opioidanwendung
      • Methadon: Methadon-Dosis vor Behandlungsbeginn auf max. 30 mg/d reduzieren, Behandlungsbeginn frühestens 24 h nach letzter Einnahme von Methadon
      • Buprenorphin oral: 24 h nach der letzten oralen Einnahme von Buprenorphin
    • Eindosierung bei Patient:innen, die
      • Bisher noch kein Buprenorphin erhielten: Buvidal®
      • Bisher orales Buprenorphin erhielten: Buvidal®
    • Maximaldosierungen
      • Wöchentliche Höchstdosis bei wöchentlicher Behandlung: 32 mg s.c. + zusätzlich 8 mg s.c.
      • Monatliche Höchstdosis bei monatlicher Behandlung: 160 mg s.c.
• Retardiertes Morphin
• Codein/Dihydrocodein

Umrechnung gängiger Substitutionsmittel (Äquivalenzdosierungen)

Für Informationen zur Umrechnung von Opioiden in der Schmerztherapie siehe: Äquivalenzdosierungen nicht-parenteral verabreichter Opioide!

Die angegebenen Äquivalenzdosierungen dienen lediglich der Orientierung und unterliegen inter- sowie intraindividuellen Unterschieden!

Substitution mit Diacetylmorphin (Heroin) ^[20]

• Voraussetzungen zur Erlaubnis der zuständigen Landesbehörde an die durchführende Einrichtung
  • Durchführung durch eine suchtmedizinisch qualifizierte ärztliche Person mit Erfahrung in der Diacetylmorphin-Behandlung
  • Einbindung der Einrichtung in das örtliche Suchthilfesystem
  • Ausreichende und zweckdienliche personelle und materielle Ausstattung
• Aufnahmekriterien
  • Mind. 2 Jahre bestehende Opioidabhängigkeit einhergehend mit schweren somatischen und psychischen Folgeerkrankungen
  • Nachweis über erfolglose Behandlungen der Opioidabhängigkeit, von denen mind. eine 6-monatige Behandlung mit einem anderen Substitutionsmittel als Diacetylmorphin war
  • Alter ≥18 Jahre
• Ablauf
  • Öffnungszeiten der Einrichtung: 12 h/Tag mit 3 täglichen Vergabezeiten
  • Atemalkoholtest und klinischer Ausschluss von weiteren Kontraindikationen vor Applikation des Diacetylmorphins
  • Aushändigen der individuellen Dosis in einer Spritze an Patient:innen in einem separaten Raum
  • Selbstständige Injektion des Diacetylmorphins unter Aufsicht
  • 30-minütiges Verbleiben der Patient:innen in der Einrichtung im Anschluss an die Injektion
• Dauer der Behandlung: Überprüfung der Voraussetzungen für die Substitutionsbehandlung mit Diacetylmorphin spätestens alle 2 Jahre durch eine Zweitmeinung einer suchtmedizinisch qualifizierten ärztlichen Person, die nicht der Einrichtung angehört

Supportive Maßnahmen

• Verhaltenstherapeutische Maßnahmen, bspw. ^[13]
  • Kognitive Verhaltenstherapie ^[13]
  • Kontingenzmanagement
  • Community Reinforcement Approach
  • Akzeptanz- und Commitment-Therapie
  • Motivational Interviewing
  • Dialektisch-behaviorale Therapie
• Psychosoziale Betreuung ^[13]

Zum allgemeinen Vorgehen bei Abhängigkeitserkrankungen siehe: Therapie von Abhängigkeiten

• Psychische Komorbiditäten: Sehr hohe Prävalenz (bis zu 70%), insb. ^[13]
  • Depression
  • Angststörungen
  • Posttraumatische Belastungsstörung
  • ADHS
  • Persönlichkeitsstörungen
  • Weitere Substanzkonsumstörung
• Somatische Erkrankungen: Hohes Risiko für Infektionskrankheiten (bei intravenösem Konsum), u.a. ^[13]
  • HIV-Infektion
  • Hepatitis B/C
  • Endokarditis

• Im Blut: Bis ca. 24 h
• Im Urin: Bis zu einer Woche
• In Haaren
  • Nachweis von Morphin und Morphinmetabolit-Anreicherung in Haarabschnitten bei häufigem Konsum
  • Grober Rückschluss auf den Konsumzeitraum anhand der Haarlänge

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 84-2023-2/3: Buprenorphine in the fentanyl era
  • One-Minute Telegram 76-2023-1/3: Missed opportunities in the treatment of OUD
  • One-Minute Telegram 75-2023-3/3: Eat, sleep, console, repeat
  • One-Minute Telegram 57-2022-3/3: HCV reinfection rates low among drug users receiving opioid agonists

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F11.-: Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide

• F11.0: Akute Intoxikation [akuter Rausch]
  • Rausch o.n.A.
  • Trance und Besessenheitszustände bei Intoxikation mit psychotropen Substanzen
  • “Horrortrip“ (Angstreise) bei halluzinogenen Substanzen
  • Exklusive: Intoxikation im Sinne einer Vergiftung (T36-T50)
• F11.1: Schädlicher Gebrauch
  • Missbrauch psychotroper Substanzen
• F11.2: Abhängigkeitssyndrom
  • Nicht näher bezeichnete Drogensucht
• F11.3: Entzugssyndrom
• F11.4: Entzugssyndrom mit Delir
• F11.5: Psychotische Störung
  • Exklusive: Durch Alkohol oder psychoaktive Substanzen bedingter Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung (F10-F19, vierte Stelle .7)
• F11.6: Amnestisches Syndrom
  • Alkohol- oder substanzbedingte amnestische Störung
  • Durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingte Korsakowpsychose
  • Nicht näher bezeichnetes Korsakow-Syndrom
  • Exklusive: Nicht substanzbedingte(s) Korsakow-Psychose oder -Syndrom (F04)
• F11.7: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung
  • Demenz und andere leichtere Formen anhaltender Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten
  • Nachhallzustände (Flashbacks)
  • Posthalluzinogene Wahrnehmungsstörung
  • Residuale affektive Störung
  • Residuale Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens
  • Verzögert auftretende psychotische Störung durch psychotrope Substanzen bedingt
  • Exklusive: Alkohol- oder substanzbedingt:
    • Korsakow-Syndrom (F10-F19, vierte Stelle .6)
    • psychotischer Zustand (F10-F19, vierte Stelle .5)
• F11.8: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen
• F11.9: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung

T40.-: Vergiftung durch Betäubungsmittel und Psychodysleptika [Halluzinogene]

• Exklusive: Intoxikation im Sinne von Rausch (F10-F19)
• T40.0: Opium
• T40.1: Heroin
• T40.2: Sonstige Opioide
  • Kodein
  • Morphin
• T40.3: Methadon

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.