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Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 20.11.2023

Abstract

Diese SOP behandelt primär die Rapid Sequence Induction bei Erwachsenen.

Für die praktische Durchführung der endotrachealen Intubation siehe: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP
Für die praktische Durchführung der fiberoptischen Wachintubation siehe: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!

Material und Medikamente

Basismaterial

Beatmungsmaske in verschiedenen Größen (Größen 4–5 als Standard für Erwachsene)
Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop
- Macintosh-Spatel in verschiedenen Größen (Größen 3 und 4 als Standard für Erwachsene)
- Optional weitere Spatel (bspw. Miller-Spatel, McCoy-Spatel)
Endotrachealtuben
- Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♂ 8,0 mm und ♀ 7,5 mm als Standard für Erwachsene)
- Vorgebogener Führungsstab (im Endotrachealtubus) als Einführhilfe
- Zusatzmaterial: Gleitmittel (optional), 10-mL-Spritze zum Blocken des Cuffs, Cuffdruckmesser, Fixierband
- Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Woodbridge-Tubus )
- Optional weitere Einführhilfen („Bougies“) ^[1]^[2]
Absaugung
- Zwei voneinander unabhängige Systeme
- Flexible und großlumige Sauger
Magensonde

Laryngoskop zu endotrachealen Intubation Murphy-Tubus Woodbridge-Tubus (Spiraltubus) Einführungshilfen für Endotrachealtuben

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

Handbeatmungsbeutel
Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
- Guedel-Tubus
- Wendl-Tubus
Supraglottische Atemwegshilfen
- Larynxmaske
- Larynxtubus
Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
- Alternativ: Starres Endoskop (bspw. Intubationsendoskop nach Bonfils®)
Material für eine Koniotomie im Notfall
- Siehe auch: Koniotomie - AMBOSS-SOP)

Anlage eines oropharyngealen Tubus (Guedel-Tubus) Anlage eines nasopharyngealen Tubus (Wendl-Tubus) Larynxmaske der 2. Generation Larynxtubus der 2. Generation

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Natriumcitrat
- Siehe auch: Perioperatives Aspirationsrisiko
- Siehe auch: Medikamentöse Prophylaxe bei hohem Aspirationsrisiko
Analgetikum
- Hochpotentes Opioid mit schnellem Wirkeintritt
- Ketamin bzw. Esketamin
Hypnotikum
Muskelrelaxans
- Succinylcholin (Goldstandard der „klassischen“ RSI) ^[3]
- Rocuronium (häufig genutzte Alternative, bspw. bei Kontraindikationen für Succinylcholin)

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
- Siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
Medikament zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex
Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
- Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
- MH-Disposition (siehe auch: Anästhesiologisches Management: Patient mit MH-Disposition)

Vorbereitung

Material und Geräte

Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
Absaugung: Funktionsprüfung
Beatmungsgerät
- Gerätecheck nach Vorgabe MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach DGAI ^[4]
- Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen

Patient

Basismonitoring anschließen
Gefäßzugänge legen
- Peripherer Venenkatheter (alternativ: intraossärer Zugang)
  - Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  - Siehe auch: Intraossäre Punktion
- Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
  - Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
  - Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
Lagerung ^[5]^[6]
- Oberkörperhochlagerung empfohlen
- Alternativ: Anti-Trendelenburg-Lagerung
- Kopf in verbesserter Jackson-Position („Schnüffelposition“)

Verbesserte Jackson-Position („Schnüffelposition“) beim Erwachsenen

Ablauf/Durchführung

Sicherheitscheck (sofern möglich)

Patientenidentität und Eingriff korrekt?
Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung durchgeführt? ^[7]^[8]
Allergiestatus geklärt?
Grad der Mundöffnung und Kopfreklination evaluiert?
Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus dokumentiert?
Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?

Absaugen von Mageninhalt ^[5]^[6]

Ziel: Senkung des intragastralen Drucks (Aspirationsrisiko↓)
Absaugen von Mageninhalt bei einliegender Magensonde obligat
Neuanlage einer (bevorzugt nasalen) Magensonde insb. bei Ileussymptomatik empfohlen, aber
- Insgesamt schlechte Studienlage
- Kein sicheres Vermeiden einer Aspiration
- Provokation von Erbrechen möglich (insb. bei vigilanzgeminderten Patienten)
- Potenzielle Komplikationen durch Anlage und Fehllage
Kein Konsens bzgl. Belassen bzw. Entfernen der Magensonde vor der Einleitung; bei Belassen
- Konstanter Sog an der Magensonde während der Einleitung möglich (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↓)
- Herabsetzung des oberen und unteren Ösophagussphinktertonus (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↑)
- Potenziell erschwerte Präoxygenierung, Maskenbeatmung und Laryngoskopie
Konkretes Vorgehen: Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung von Aspirationsrisiko und Kontraindikationen
- Optional: Sonografische Bestimmung des Magenrestvolumens

Legen einer Magensonde (1/3: Materialien) Legen einer Magensonde (2/3: Abmessung der Sondenlänge) Legen einer Magensonde (3/3: Sondenanlage)

Gabe von Natriumcitrat ^[6]^[9]^[10]

Bei hohem perioperativen Aspirationsrisiko sowie geburtshilflichen Notfällen empfohlen
Bei allen anderen Patienten Gabe erwägen
Natriumcitrat

Präoxygenierung ^[7]^[11]

Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnografie)
Gabe von 100% Sauerstoff mit einem Frischgasfluss von 10 L/min über 3–4 min
Bei hypoxiegefährdeten Personen modifiziertes Vorgehen möglich, bspw.
- Verlängerte Präoxygenierung (5 min)
- Oberkörperhochlage (25–30°)
- Unterstützung der Präoxygenierung mittels NIV

Narkoseeinleitung ^[3]^[7]^[12]^[13]^[14]^[15]^[16]

Ziel: Zügiges Erreichen einer tiefen Narkose und vollständigen Muskelrelaxierung
Sequenzielle Gabe Analgetikum → Hypnotikum → Muskelrelaxans in schneller Folge
Routinemäßige Gabe eines Opioidanalgetikums empfohlen (Ausnahme: Sectio caesarea), bspw.
Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioidwirkung, bspw.
- Propofol
- Thiopental
Gabe eines Muskelrelaxans unmittelbar bzw. wenige Sekunden nach Gabe des Hypnotikums, bspw.
- Succinylcholin
- Rocuronium

Sonderfall: Verwendung von Etomidat ^[17]^[18]

Individuelle Indikationsstellung, bspw. bei
- Hämodynamischer Instabilität
- Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck
Sequenzielle Gabe Opioidanalgetikum → Etomidat → Muskelrelaxans in schneller Folge, bspw.
- Opioidanalgetikum (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
- Etomidat ^[14]^[16]
- Muskelrelaxans (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)

Etomidat ist aufgrund seiner geringen Auswirkungen auf den zerebralen Perfusionsdruck ein geeignetes Medikament zur Narkoseeinleitung bei Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck!

Sonderfall: Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin ^[18]^[19]^[20]

Individuelle Indikationsstellung, bspw. bei
- Hämodynamischer Instabilität
- Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck
Sequenzielle Gabe Midazolam → Ketamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans in schneller Folge, bspw.
- Midazolam
- Ketamin bzw. Esketamin
- Muskelrelaxans (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)

Ketamin bzw. Esketamin kann insb. bei erniedrigtem Ausgangsblutdruck zur Narkoseeinleitung bei Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck eingesetzt werden!

Intubation

Zwischenbeatmung vermeiden
- Bei Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung unter 92%: Zwischenbeatmung erwägen ^[5]
  - Manuell (Spitzendruck am APL-Ventil auf 15–20 cmH₂O begrenzen)
  - Maschinell (druckkontrollierte Maskenbeatmung mit P_insp 15–20 cmH₂O)
Orale Intubation
- Möglichst vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
- Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
- Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
- Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
- Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
- Cuff blocken (25–30 cmH₂O)
- Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
  - Siehe auch: Intubationszeichen
  - Falls erforderlich: Lagekorrektur
    - Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
    - Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus
- Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
- Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
Nach der Intubation: Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) ^[7]^[21], bspw. durch
- Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
- Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Komplikationen

Unerwartet schwieriger Atemweg

Frühzeitig Hilfe anfordern
Zwischenbeatmung zur Vermeidung einer Hypoxie ^[6]
Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
Bei Entscheidung zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex

Vorgehen bei unerwartet schwierigem Atemweg

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie
Siehe auch: Bronchospasmus - Therapie

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
Aspiration von Blut vermeiden
Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

Zahnschaden

Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
Zahnärztliches Konsil postoperativ
Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

Umgehendes Absaugen des Oropharynx
Bei großen Sekretmengen Trendelenburg-Lagerung zum besseren Abfluss erwägen ^[3]
Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
Notfalleingriffe bei schwerer Aspiration nach Möglichkeit auf die Erstversorgung begrenzen
Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
Siehe auch: Aspiration - Therapie

Reflexbradykardie, Asystolie (Vagusstimulation durch Laryngoskopie) ^[22]^[23]^[24]

Atemwegsmanipulation beenden und spontane Erholung abwarten
Persistierende Bradykardie: Medikamentöse Therapie erwägen (siehe: Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie)
Persistierende Asystolie: Kardiopulmonale Reanimation (siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP )
Vor weiteren Intubationsversuchen prophylaktische Gabe von Atropin erwägen ^[7]

Advanced Life Support

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Extubation

Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation ^[25]^[26]^[27]
- Extubationskriterien erfüllt?
- Vorliegen von Risikofaktoren für die schwierige Extubation?
- Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Algorithmus zum Vorgehen bei geplanter Extubation

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!

Quellen

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Mencke et al.:Sichere und kontroverse Komponenten der „rapid sequence induction“In: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 4, 2018, doi: 10.1007/s00101-018-0416-7 . | Open in Read by QxMD p. 305-320.
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Karmarkar, Varshney:Tracheal extubationIn: Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. Band: 8, Nummer: 6, 2008, doi: 10.1093/bjaceaccp/mkn036 . | Open in Read by QxMD p. 214-220.

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