Zusammenfassung
Diese SOP behandelt primär die Rapid Sequence Induction bei Erwachsenen.
- Für die praktische Durchführung der Rapid Sequence Induction bei besonderen Patientengruppen siehe:
- Für die praktische Durchführung der endotrachealen Intubation siehe: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP
- Für die praktische Durchführung der fiberoptischen Wachintubation siehe: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP
Es besteht kein allgemeiner Konsens darüber, wie eine Rapid Sequence Induction durchgeführt werden soll; die klinische Praxis ist entsprechend variabel! [1]
Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!
Material und Medikamente
Basismaterial
- Beatmungsmaske in verschiedenen Größen (Größen 4–5 als Standard für Erwachsene)
- Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel [2]
- Endotrachealtuben
- Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♂ 8,0 mm und ♀ 7,5 mm als Standard für Erwachsene)
- Vorgebogener Führungsstab (im Endotrachealtubus) als Einführhilfe
- Zusatzmaterial: Gleitmittel (optional), 10-mL-Spritze zum Blocken des Cuffs, Cuffdruckmesser, Fixierband
- Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Woodbridge-Tubus)
- Optional weitere Einführhilfen („Bougies“) [3][4]
- Absaugung
- Zwei voneinander unabhängige Systeme
- Flexible und großlumige Sauger
- Magensonde
Material für das Management von Atemwegskomplikationen
- Handbeatmungsbeutel
- Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
- Supraglottische Atemwegshilfen
- Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
- Material für eine Koniotomie im Notfall
Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard) [1][5]
- Natriumcitrat [2]
- Siehe auch: Perioperatives Aspirationsrisiko
- Siehe auch: Medikamentöse Aspirationsprophylaxe
- Analgetikum
- Hochpotentes Opioid mit schnellem Wirkeintritt
- Ketamin bzw. Esketamin
- Hypnotikum
- Muskelrelaxans
- Succinylcholin (Goldstandard der „klassischen RSI“) [6]
- Rocuronium (häufig genutzte Alternative, bspw. bei Kontraindikationen für Succinylcholin)
Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall
- Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
- Medikament zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex
- Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
- Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
- MH-Disposition (siehe auch: Anästhesie bei MH-Disposition)
Vorbereitung
Material und Geräte
- Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
- Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
- Absaugung: Funktionsprüfung
- Beatmungsgerät
- Gerätecheck nach Vorgabe MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach DGAI [7]
- Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen
Patient:in
- Basismonitoring anschließen
- Gefäßzugänge legen
-
Peripherer Venenkatheter (alternativ: intraossärer Zugang)
- Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
- Siehe auch: Intraossäre Punktion
- Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
- Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
- Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
-
Peripherer Venenkatheter (alternativ: intraossärer Zugang)
- Lagerung
- Rückenlage, Oberkörperhoch- oder tieflagerung [2]
- Kopf in verbesserter Jackson-Position („Schnüffelposition“)
Ablauf/Durchführung
Sicherheitscheck (sofern möglich)
- Patientenidentität und Eingriff korrekt?
- Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung durchgeführt? [8][9]
- Allergiestatus geklärt?
- Grad der Mundöffnung und Kopfreklination evaluiert?
- Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus dokumentiert?
- Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?
Absaugen von Mageninhalt [5][10]
- Ziel: Senkung des intragastralen Drucks (Aspirationsrisiko↓)
- Absaugen von Mageninhalt bei einliegender Magensonde obligat
- Neuanlage einer (bevorzugt nasalen) Magensonde insb. bei Ileussymptomatik empfohlen, aber
- Insgesamt schlechte Studienlage
- Kein sicheres Vermeiden einer Aspiration
- Provokation von Erbrechen möglich (insb. bei vigilanzgeminderten Personen)
- Potenzielle Komplikationen durch Anlage und Fehllage
- Kein Konsens bzgl. Belassen bzw. Entfernen der Magensonde vor der Einleitung; bei Belassen
- Konstanter Sog an der Magensonde während der Einleitung möglich (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↓)
- Herabsetzung des oberen und unteren Ösophagussphinktertonus (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↑)
- Potenziell erschwerte Präoxygenierung, Maskenbeatmung und Laryngoskopie
- Konkretes Vorgehen: Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung von Aspirationsrisiko und Kontraindikationen [11]
- Optional: Sonografische Bestimmung des Magenrestvolumens
Gabe von Natriumcitrat [5][8][12][13]
- Bei hohem perioperativen Aspirationsrisiko sowie geburtshilflichen Notfällen empfohlen
- Bei allen anderen Patient:innen Gabe erwägen
- Natriumcitrat
Präoxygenierung [2][8]
- Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnografie)
- Gabe von 100% Sauerstoff mit einem Frischgasfluss von 10 L/min über 3–4 min
- Bei hypoxiegefährdeten Personen modifiziertes Vorgehen möglich, bspw.
- Verlängerte Präoxygenierung (5 min)
- Oberkörperhochlage (25–30°)
- Unterstützung der Präoxygenierung mittels NIV
- Ggf. High-Flow-Sauerstofftherapie zur apnoischen Oxygenierung [2]
Narkoseeinleitung [6][8][14][15]
- Ziel: Zügiges Erreichen einer tiefen Narkose und vollständigen Muskelrelaxierung
- Sequenzielle Gabe Analgetikum → Hypnotikum → Muskelrelaxans in schneller Folge
- Routinemäßige Gabe eines Opioidanalgetikums empfohlen (Ausnahme: Sectio caesarea), bspw.
- Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioidwirkung, bspw.
- Propofol [16]
- Thiopental [17]
- Gabe eines Muskelrelaxans unmittelbar bzw. wenige Sekunden nach Gabe des Hypnotikums, bspw.
Sonderfall: Verwendung von Etomidat [18][19]
- Individuelle Indikationsstellung, bspw. bei
- Sequenzielle Gabe Opioidanalgetikum → Etomidat → Muskelrelaxans in schneller Folge, bspw.
- Opioidanalgetikum (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
- Etomidat [15][20]
- Muskelrelaxans (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
Etomidat ist aufgrund seiner geringen Auswirkungen auf den zerebralen Perfusionsdruck ein geeignetes Medikament zur Narkoseeinleitung bei Schädel-Hirn-Trauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck!
Sonderfall: Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin [19][21][22]
- Individuelle Indikationsstellung, bspw. bei
- Sequenzielle Gabe Midazolam → Ketamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans in schneller Folge, bspw.
- Midazolam
- Ketamin bzw. Esketamin
- Muskelrelaxans (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
Ketamin bzw. Esketamin kann insb. bei erniedrigtem Ausgangsblutdruck zur Narkoseeinleitung bei Schädel-Hirn-Trauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck eingesetzt werden!
Intubation
- Zwischenbeatmung vermeiden
- Bei Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung unter 92%: Zwischenbeatmung erwägen [10]
- Manuell (Spitzendruck am APL-Ventil auf 15–20 cmH2O begrenzen)
- Maschinell (druckkontrollierte Maskenbeatmung mit Pinsp 15–20 cmH2O)
- Bei Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung unter 92%: Zwischenbeatmung erwägen [10]
- Orotracheale Intubation
- Möglichst vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
- Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie [2]
- Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
- Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
- Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
- Cuff blocken (25–30 cmH2O)
- Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
- Siehe auch: Intubationszeichen
- Falls erforderlich: Lagekorrektur
- Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
- Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus
- Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
- Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
- Nach der Intubation: Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) [8][23], bspw. durch
- Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
- Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster
Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!
Komplikationen
Blutdruckabfall
Unerwartet schwieriger Atemweg
- Frühzeitig Hilfe anfordern
- Zwischenbeatmung zur Vermeidung einer Hypoxie [5]
- Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
- Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
- Bei Entscheidung zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex
Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus
- Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
- Siehe auch:
Blutung im Bereich der oberen Atemwege
- Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
- In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
- Aspiration von Blut vermeiden
- Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
- Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten
Zahnschaden
- Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
- Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
- Zahnärztliches Konsil postoperativ
- Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP
Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration
- Umgehendes Absaugen des Oropharynx
- Bei großen Sekretmengen Trendelenburg-Lagerung zum besseren Abfluss erwägen [6]
- Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
- Notfalleingriffe bei schwerer Aspiration nach Möglichkeit auf die Erstversorgung begrenzen
- Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
- Siehe auch: Aspiration - Therapie
Reflexbradykardie, Asystolie (Vagusstimulation durch Laryngoskopie) [24][25][26]
- Atemwegsmanipulation beenden und spontane Erholung abwarten
- Persistierende Bradykardie: Medikamentöse Therapie erwägen (siehe: Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie)
- Persistierende Asystolie: Kardiopulmonale Reanimation (siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP )
- Vor weiteren Intubationsversuchen prophylaktische Gabe von Atropin erwägen [8]
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Extubation
- Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation [27][28][29]
- Extubationskriterien erfüllt?
- Vorliegen von Risikofaktoren für die schwierige Extubation?
- Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
- Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation
Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!