Toxische Schocksyndrome

Toxische Schocksyndrome sind Erkrankungen mit Fieber, Exanthem und Hypotonie bis hin zum Multiorganversagen. Das durch Staphylokokken verursachte Staphylococcal Toxic Shock Syndrome wurde zuerst beschrieben. Eine ähnliche Symptomatik kann auch durch β-hämolysierende Streptokokken ausgelöst werden (Streptococcal Toxic Shock Syndrome). Pathogenetisch kommt es zu einer Exotoxin-vermittelten Zytokinausschüttung. Ursächlich kann eine Infektion mit entsprechenden Erregern an einer beliebigen Körperstelle sein. Neben der intensivmedizinischen Betreuung steht die systemische Antibiotikatherapie im Vordergrund. Die Prognose ist abhängig vom Behandlungsbeginn; die Letalitätsrate ist insgesamt hoch.

Definition ^[1][2]

• Staphylococcal Toxic Shock Syndrome = Akute systemische Erkrankung durch Exotoxine des Staph. aureus
  • Synonym: Toxic Shock Syndrome (TSS)

Epidemiologie

• In jedem Alter möglich, Häufigkeitsgipfel im Erwachsenenalter

Ätiologie

• Erreger: Exotoxin-produzierende Staphylococcus-aureus-Stämme
• Exotoxin: TSS-Toxin-1 und seltener TSS-Toxin-2
• Pathophysiologie: Ausschüttung von Exotoxinen → als Superantigene Aktivierung von T-Lymphozyten → massive Freisetzung von Zytokinen
• Unterteilung
  • Menstruell: Das Auftreten der insb. durch die Verwendung von Tampons bedingten menstruellen Form ist infolge verbesserter Tampons mittlerweile rückläufig
  • Nicht-menstruell: Die nicht-menstruelle Form des TSS tritt zunehmend häufiger auf und kann sich auf dem Boden einer Kolonisierung oder Infektion nahezu jeder Körperstelle entwickeln
• Risikofaktoren
  • Mechanische Verhütungsmittel
  • Geburten (spontan und per sectionem)
  • Atemwegs- und Weichteilinfektionen
  • Operationen
  • Verletzungen durch Fremdkörper
  • Verbrennungen

Klinik und Diagnostik

Typisch sind eine Schocksymptomatik mit Hypotonie und Tachykardie, Fieber, ein großflächiges Exanthem, im Verlauf mit Hautabschälungen und schließlich Multiorganversagen.

• Hauptsymptome
  • Fieber >38,9 °C
  • Diffuses, makulöses Exanthem
  • Hypotonie ≤90 mmHg systolisch
• Organbeteiligung
  • Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
  • Niere: Kreatinin >177 μmol/L und/oder Harnstofferhöhung oder Pyurie ohne Anhalt für einen Harnwegsinfekt
  • Leber: Serologische Erhöhung von Transaminasen, Bilirubin und AP
  • ZNS: Vigilanzstörung, Desorientiertheit
  • Muskulatur: Myalgie mit Erhöhung von Kreatinin oder Phosphokinase
  • Schleimhaut: Hyperämie und Blutungsneigung
• Mikrobieller Nachweis von TSST-1-bildenden Staph. aureus im Abstrich
• Fehlender Nachweis von TSST-1-Antikörpern im Serum

Differenzialdiagnosen

• Streptococcal Toxic Shock Syndrome
• Scharlach
• Masern
• Kawasaki-Syndrom

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Immer intensivmedizinische Betreuung
• Volumengabe
• Ggf. Herdsanierung

Medikamentöse Therapie des Staphylococcal Toxic Shock Syndrome

• Flucloxacillin i.v.
• oder Cefazolin i.v.
  • Für pädiatrische Dosierungen siehe: Cefazolin (pädiatrisch)
• oder Imipenem/Cilastatin i.v.
• plus Clindamycin i.v.
  • Für pädiatrische Dosierungen siehe: Antibiotika in der Kinder- und Jugendmedizin
• Bei MRSA-Nachweis
  • Vancomycin i.v.
    • Für pädiatrische Dosierungen siehe: Vancomycin (pädiatrisch)
  • oder Daptomycin i.v.
• Gabe von polyspezifischen Immunglobulinen: Als adjuvante Therapie bei schweren Verläufen indiziert.^[3]

Prognose

• Abhängig vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, Letalität bei Kindern 3–5%

Definition

• Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) = Akute systemische Erkrankung durch Exotoxine der β-hämolysierenden Streptokokken
  • Synonym: Streptogenes Toxic Shock-like Syndrome (TSLS)

Epidemiologie

• In jedem Alter möglich, Häufigkeitsgipfel im Erwachsenenalter

Ätiologie

• Erreger: Streptococcus pyogenes (β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A)
• Exotoxine: Streptococcal Pyrogenic Exotoxins A und C (SPE-A und-C)
• Pathophysiologie: Ausschüttung von Exotoxinen → als Superantigene Aktivierung von T-Lymphozyten → massive Freisetzung von Zytokinen
• Auftreten: Meist im Rahmen einer klinisch manifesten invasiven Streptokokkeninfektion

Klinik und Diagnostik

Typisch sind eine Schocksymptomatik mit Hypotonie und Tachykardie, Fieber, ein morbilliformes (masernartiges) Exanthem, im Verlauf mit Hautabschälungen und schließlich Multiorganversagen.

• Hauptkriterien
  • Erregernachweis
  • Typisches morbilliformes Exanthem
  • Hypotonie ≤90 mmHg systolisch
• Nebenkriterien
  • ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
  • Koagulopathie mit <100.000 Thrombozyten/mm³ oder DIC
  • Niereninsuffizienz mit Kreatinin >177 μmol/L
  • Leberschädigung mit serologischer Erhöhung von Transaminasen und Bilirubin
  • Weichteilnekrose
• Nachweis toxinbildender Erreger im Serum

Differenzialdiagnosen

• Staphylococcal Toxic Shock Syndrome
• Scharlach
• Masern
• Kawasaki-Syndrom

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Immer intensivmedizinische Betreuung
• Volumengabe
• Ggf. Herdsanierung

Medikamentöse Therapie

• Penicillin G i.v.
  • Für pädiatrische Dosierungen siehe: Penicillin G (pädiatrisch)
• plus Clindamycin i.v.
  • Für pädiatrische Dosierungen siehe: Antibiotika in der Kinder- und Jugendmedizin
• Gabe von polyspezifischen Immunglobulinen: Als adjuvante Therapie bei schweren Verläufen indiziert.^[3]

Prognose

• Abhängig vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, Letalität ca. 30%

• Arztmeldepflicht
  • Nach IfSGMeldeVO und ThürIfKrMVO (nur in Sachsen und Thüringen )
    • Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
• Labormeldepflicht
  • Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen )
    • Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, auch bei asymptomatischen Keimträgern
• Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 33 und § 34 IfSG
  • Namentliche Meldepflicht von allen Infektionen, bei denen die Gefahr der Verbreitung besteht (§ 34 (6) IfSG)
  • Namentliche Meldepflicht bei Auftreten von ≥2 gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§ 34 (6) IfSG)
  • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts- und Krankheitsfällen von sonstigen Streptococcus-pyogenes-Infektionen (§ 34 (1) IfSG)

• A48.-: Sonstige bakterielle Krankheiten, anderenorts nicht klassifiziert
  • A48.3: Syndrom des toxischen Schocks
    • Exklusive: Endotoxinschock o.n.A. (R57.8), Sepsis o.n.A. (A41.9)
• B95.-!: Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
  • B95.0!: Streptokokken, Gruppe A, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln
    klassifiziert sind
  • B95.6!: Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.