Erkrankungen durch Staphylokokken

Staphylokokken gehören zu den klinisch bedeutendsten Erregern und können Infektionen in nahezu allen Organsystemen auslösen. Hauptsächlich werden die grampositiven Haufenkokken in die pathogenen koagulasepositiven Stämme (insb. S. aureus) und die koagulasenegativen Staphylokokken (z.B. S. epidermidis, S. hominis) eingeteilt. Staphylokokken sind Kommensalen der Haut und der Schleimhäute.

Häufig kommt es daher zu Manifestationen der Haut (bspw. Abszesse, Thrombophlebitis) und/oder im Rahmen einer Blutstrominfektion zur Beteiligung der inneren Organe (bspw. Endokarditis, Osteomyelitis). Als besonders pathogener Toxinbildner kann Staphylococcus aureus darüber hinaus zu selbstlimitierenden Lebensmittelvergiftungen und auch zu lebensbedrohlichen Krankheitsbildern (Staphylococcal scalded Skin Syndrome, Staphylococcal Toxic Shock Syndrome, Blutstrominfektion mit S. aureus) führen. Die Therapie von Infektionen mit Staphylokokken richtet sich nach dem identifizierten Erreger, der Resistenzlage, den Komorbiditäten und dem Infektionsort. Für koagulasenegative Staphylokokken kommt bspw. Vancomycin in Betracht; für koagulasepositive Staphylokokken penicillinasefeste Penicilline (z.B. Flucloxacillin) bzw. bei MRSA-Infektion bspw. Vancomycin oder Linezolid.

Allgemeines

• Morphologie: Grampositive Haufenkokken in der Gramfärbung
  • Siehe auch: Grampositive Kokken in Systematik der Bakterien
• Vorkommen: Häufige Kommensalen der transienten Haut- und Schleimhautflora
• Hohe Tenazität: Können wochenlang außerhalb des optimalen Nährbodens überleben
• Vermehrung: Bevorzugt im Trockenen („Trockenkeim“), dadurch Verbreitung in Krankenhäusern begünstigt
• Nachweisverfahren
  • Kultur (direkt) mit Koagulase-Reaktion
  • PCR (direkt)
  • Serologisch (indirekt): Nachweis durchgemachter Staphylokokkeninfektionen (Antistaphylolysin-Titer)
• Einteilung: Nach der Koagulase-Reaktion
  • Definition: Mikrobiologisches Verfahren, das der Einteilung von Staphylokokken dient
  • Grundlage: Nachweis des Clumping-Faktors (Virulenzfaktor koagulasepositiver Staphylokokken)
  • Durchführung: Vermischung des kulturell angewachsenen Erregers mit einem fibrinogenhaltigen Reagenz → Sichtbare Agglutinine (koagulasepositiv)

Man unterscheidet koagulasenegative und koagulasepositive Staphylokokken!

Staphylokokken sind Kommensalen der Haut und Schleimhäute. Ein Nachweis ist daher häufig nicht pathologisch! (Siehe auch: Nachweis von Staphylokokken)

Koagulasenegative Staphylokokken (insb. Staphylococcus epidermidis)

• Vertreter: S. epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. capitis, S. haemolyticus
• Besonderheiten
  • Keine Bildung von Koagulase und anderen Virulenzfaktoren
  • Resistenzplasmide mit Genen für Antibiotikaresistenzfaktoren, die auf andere Staphylokokken übertragen werden können
• Antibiotikaresistenz: 80% aller S.-epidermidis-Stämme sind Penicillin- und Oxacillin-resistent
  • Therapieprinzip: Häufig eingesetzte Antibiotika wie Penicilline (inkl. „Staphylokokkenpenicilline“) sind i.d.R. nicht wirksam → Einsatz von Glykopeptiden (z.B. Vancomycin) oder zyklischen Lipopeptiden (z.B. Daptomycin)
• Therapie: Abhängig bspw. von Ort und Schwere der Infektion, betroffenem Organ und eventuellen Komorbiditäten
  • 1. Wahl: Vancomycin oder Daptomycin
  • Alternativ: Linezolid oder Ceftarolin oder Levofloxacin, ggf. jeweils plus Rifampicin
  • Siehe auch: Sepsis - Initialtherapie bei Kathetersepsis

Koagulasenegative Staphylokokken sind meist penicillinresistent!

Koagulasepositive Staphylokokken (insb. Staphylococcus aureus)

• Vertreter: S. aureus, S. intermedius
• Besonderheit: Insb. häufige Besiedelung des Nasen-Rachen-Raums ^[1]
• Antibiotikaresistenz: Einteilung je nach Antibiotikaresistenz in Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA) und Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA)

• Antibiotikaresistenz: 80% der S.-aureus-Stämme sind resistent gegen alle Penicilline mit Ausnahme von Staphylokokkenpenicillinen wie bspw. Oxacillin, Flucloxacillin (Isoxazol-Penicilline)
  • Resistenzmechanismus: Bildung einer Penicillinase (Unterform der β-Lactamasen) → Spaltung des β-Lactam-Rings von Penicillinen → Wirkungsinhibition
  • Therapieprinzip: Zusätzliche Gabe von β-Lactamase-Inhibitoren (bspw. Sulbactam, Clavulansäure oder Tazobactam) → Wiederherstellen der Wirksamkeit
• Therapie: Abhängig von bspw. Infektionsschwere, betroffenem Organ, Resistenzlage und eventuellen Komorbiditäten
  • "Staphylokokkenpenicilline": Bspw. Flucloxacillin
    • Oder Cephalosporine der 1. Generation (bspw. Cefazolin)
    • Oder Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam
  • Bei speziellen Indikationen (bspw. Endokarditis, fremdkörperassoziierten Infektionen) ggf.
    • Plus Aminoglykosid (bspw. Gentamicin) oder
    • Plus Rifampicin
  • Bei Penicillinallergie: Bspw. Clindamycin oder Cotrimoxazol

Die Wahl des empirisch eingesetzten Antibiotikums ist von der Infektionsschwere, dem betroffenen Organ, der Resistenzlage sowie eventuellen Komorbiditäten abhängig!

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

• Antibiotikaresistenz: ≤10% aller isolierten S.-aureus-Stämme sind resistent gegenüber Methicillin (MRSA) ^[2]
  • Resistenzmechanismus: Methicillin-Resistenzdeterminante (mec): mec-A-Gen und Regulatoren mecI und mecR1 → Bildung eines zusätzlichen penicillinbindenden Proteins (PBP2a) mit nur schwacher Bindung an β-Lactam-Antibiotika → Wirkungsinhibition
  • Therapieprinzip: Kein Einsatz von β-Lactam-Antibiotika
• Therapie: Abhängig von bspw. Infektionsschwere, betroffenem Organ, Resistenzlage und eventuellen Komorbiditäten
  • Vancomycin, Daptomycin oder Linezolid
  • Bei speziellen Indikationen (bspw. Endokarditis, fremdkörperassoziierten Infektionen) ggf. plus Aminoglykosid (bspw. Gentamicin) oder Rifampicin
  • Siehe auch: Therapie einer MRSA-Infektion
• Für weiterführende Informationen im Kontext nosokomialer Infektionen siehe: MRSA

Virulenzfaktor: Panton-Valentine-Leukozidin (PVL)

• Definition: Virulenzfaktor, der von S.-aureus-Stämmen gebildet werden kann und diesen eine erhöhte Widerstandsfähigkeit gegen Granulozyten und Makrophagen verleiht
• Genetik: Das Genom des Virulenzfaktors ist auf Prophagengenom kodiert und durch Gentransfer übertragbar
• Pathophysiologie: Sekretion des Toxins → Porenbildung bei Leukozyten → Untergang dieser Zellen
• Klinisches Vorkommen: Infektionen durch PVL-Erreger rezidivieren häufig und weisen ggf. schwerere Verläufe auf
  • Bei Infektionen durch MSSA: Rezidivierende Haut- und Weichteilinfektionen charakteristisch; auffällig kann eine verhältnismäßig gering ausgeprägte Eiterbildung sein
  • Bei Infektionen durch MRSA: Insb. bei cMRSA (nicht-nosokomialen Infektionen mit entsprechenden MRSA-Stämmen) ist Panton-Valentine-Leukozidin häufig nachweisbar
• Nachweis: I.d.R. per PCR
• Klinische Konsequenz: Antibiotische Therapie ist der Resistenzsituation anzupassen (MSSA vs. MRSA), energisch (intravenös!) und ausreichend lange (≥10 Tage) durchzuführen, um eine Eradikation des Erregers zu erzielen und Rezidive zu verhüten
• Weitere Virulenzfaktoren: Eine Reihe weiterer Virulenzfaktoren mit anderen Mechanismen sind typisiert und mittels PCR nachweisbar, insb. bei nosokomialen Infektionen

Bei gehäuften Wundinfektionen bzw. rezidivierenden Hautinfektionen ansonsten gesunder Patient:innen ist ggf. das Vorliegen eines PVL zu prüfen!

Die Unterscheidung zwischen Besiedelung (Kolonisation) und Infektion ist klinisch insb. bei Staphylokokken wichtig . Außerdem kann es zu einer Kontamination bei Asservierung oder Verarbeitung des Materials kommen. Zur Einordnung und Interpretation der Befunde sind daher insb. folgende Faktoren relevant:

• Ort des Nachweises und/oder des jeweiligen Erregers
  • Siehe auch: Bedeutung des Nachweises von S. aureus aus verschiedenem Material
  • Siehe auch: Bedeutung des Nachweises von S. epidermidis aus verschiedenem Material
• Klinische Symptomatik
• Pathogenität des Erregers
• Wiederholter Nachweis des gleichen Bakterienstammes

Eine Besiedelung mit Staphylokokken ist häufig. Ein Nachweis stellt daher nicht immer einen Krankheitswert dar!

Nachweis von Staphylococcus aureus

Nachweis von Staphylococcus epidermidis

Koagulasepositive Staphylokokken

In den meisten Fällen handelt es sich um Erkrankungen durch die häufigste Spezies Staphylococcus aureus.

• Wund- und Weichteilinfektionen sowie Pyodermien : Meist häufigster Erreger der genannten Erkrankungen
  • Furunkel, Karbunkel
  • Panaritium
  • Abszess, Empyem (insb. Pleuraempyem, Gelenkempyem)
  • Phlegmone
  • Impetigo contagiosa
  • Otitis media, Sialadenitis (z.B. Parotitis)
  • Mastitis puerperalis und Mastitis non-puerperalis
  • Gerstenkorn
  • Fremdkörper-assoziierte Infektion
• Invasive Infektionen: Ggf. infolge oder als Auslöser einer Blutstrominfektion mit S. aureus
  • Endokarditis
  • Osteomyelitis
  • Mastoiditis
  • Pneumonie ^[8]
  • Meningitis
• Toxin-vermittelte Erkrankungen
  • Staphylococcus-aureus-Intoxikation (Lebensmittelvergiftung)
  • Staphylococcal toxic Shock Syndrome
  • Staphylococcal scalded Skin Syndrome (SSSS)

S. aureus ist ein häufiger Erreger mit hoher Pathogenität. Er kann lokale Wund- und Weichteilinfektionen verursachen oder zu invasiveren Infektionen (z.B. Osteomyelitis, Endokarditis) führen!

Koagulasenegative Staphylokokken

In den meisten Fällen handelt es sich um Erkrankungen durch S. epidermidis.

• Fremdkörper-assoziierte Infektionen (Infektionen durch Katheter, Shunts, Endoprothesen) insb. bei immungeschwächten Personen mit/ohne Blutstrominfektion
  • Siehe auch: Katheter-assoziierte Sepsis, Porttascheninfektion, infizierte Osteosynthese, infektiöse Endokarditis (inkl. Kunstklappenendokarditis)
    • Erregerspektrum: Abhängig von der Art des Fremdkörpers
      • Am häufigsten: Staphylokokken (insb. koagulasenegative, auch S. aureus)
      • Seltener gramnegative Bakterien, z.B. Pseudomonas aeruginosa, E.coli
      • Seltener: Candida albicans, siehe auch: Candidämie
      • Häufig Mischinfektionen
• Harnwegsinfektionen
• Endokarditis
• Meningitis
• Konjunktivitiden, Keratitiden
• Bei Immunsuppression und bei Neugeborenen: Invasive Infektionen mit/ohne Blutstrominfektion

Koagulasenegative Staphylokokken sind weniger virulent als S. aureus. Sie führen häufig zu katheterassoziierten Infektionen insb. bei Immunsuppression, Harnwegsinfektion oder Endokarditis!

Typischerweise S. aureus, aber auch koagulasenegative Staphylokokken (insb. bei Immunsuppression, Neugeborenen) können zu schweren Infektionen mit Sepsis führen!

Definition

• (Einmaliger oder wiederholter) Nachweis von S. aureus in der Blutkultur
• Häufig unkomplizierter katheterassoziierter Verlauf bis hin zu schwerer Erkrankung mit metastatischen Absiedlungen und septischem Schock

Epidemiologie ^[15]

• Vorkommen: Zweithäufigster Erreger von Blutstrominfektionen (nach E.coli)
• Inzidenz: 20–30/100.000/Jahr

Ätiologie ^[16]

• Risikofaktoren
  • Hohes Alter
  • Diabetes mellitus
  • Kolonisierung mit S. aureus
  • Intravaskuläre Katheter und/oder Endoprothesen
  • Intravenöser Drogenkonsum
• Abhängig vom Infektionsort
  • Nosokomial : Blutkultur ≥48 h nach Aufnahme abgenommen
  • Ambulant: Blutkultur ambulant oder ≤48 h nach Aufnahme abgenommen
• Kompliziert vs. unkompliziert: Die Blutstrominfektion ist kompliziert, sobald einer der folgenden Punkte zutrifft
  • Ambulant erworben und mit unklarem Fokus
  • Intravaskuläre Fremdkörper/Implantate, die nicht direkt entfernt werden
  • Tiefer bzw. metastatisch abgesiedelter Fokus
  • Prolongierte Bakteriämie oder Fieberpersistenz trotz Therapie nach 48–72 h

Symptome ^[16]

• Allgemein: Abgeschlagenheit, Fieber, Entzündungszeichen
• Zusätzliche Symptome: Abhängig vom Fokus
  • Thrombophlebitis (katheter- und fremdkörperassoziiert )
  • Neue Rückenschmerzen (Spondylodiszitis)
  • Gelenkschwellung, -rötung, -schmerzen (Gelenkempyem)
  • Dermatologische Symptome der Hände und Füße (Endokarditis mit septischen Embolien )
  • Wunde oder chronisches Ulkus (Wundinfektion)
• Komplikationen im Verlauf
  • Endokarditis
  • Osteomyelitis
  • Septische Arthritis
  • Spondylodiszitis
  • Septische Embolien in z.B. der Lunge oder dem Gehirn
  • Fremdmaterial-assoziierte Infektion

Diagnostik ^[1][15]

• Anamnese: Eintrittsquelle des Erregers, Beginn der Symptomatik, Beteiligungen anderer Organe, Frage nach Fremdkörpern
• Untersuchung
  • Haut und Nägel inspizieren (Endokarditis-Zeichen, Eintrittspforte suchen)
  • Einliegende Katheter auf Entzündungszeichen prüfen
  • Gelenke inspizieren und bewegen
  • Wirbelsäulen-Klopfschmerz prüfen
  • Auskultation des Herzens: Vitientypisches neues Herzgeräusch bei Endokarditis
• Labordiagnostik: Differenzialblutbild mit Elektrolyten, Leber- und Nierenfunktionsparameter, CRP, PCT und Gerinnung
• Blutkulturen: Peripher und zentral zeitgleich plus Bestimmung der Differential Time to Positivity (DTP)
  • Initial: 2–3 Blutkulturpaare
  • Folgeblutkulturen: Alle 1–2 Tage wiederholen, bis Kultur negativ ist
• Echokardiografie: TTE oder TEE
• Bildgebung: Zur Fokussuche bei persistierend positiven Blutkulturen oder Verlaufskontrolle
  • Ggf. Sonografie , CT/MRT bis hin zur FDG-PET/CT

Bei einer Blutstrominfektion mit S. aureus sollten Kontrollblutkulturen asserviert werden, bis diese negativ sind. Bei weiterhin positiven Blutkulturen sollte eine umfassende und konsequente Fokussuche und -sanierung erfolgen!

Therapie ^[1][15][16]

• Fokussanierung
  • Jeden Fokus operativ bzw. interventionell sanieren
  • Alle i.v. einliegenden, infizierten Katheter ziehen und wechseln
• Konsequente i.v. Antibiotikatherapie
  • Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA)
    • Flucloxacillin ^[1][16][17]
    • Alternativ: Cefazolin ^[1][16][18]
    • Bei Allergie: Wie MRSA
  • Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) ^[2]
  • Vancomycin ^[19] oder Daptomycin ^[20]
  • Kombinationstherapie erwägen: Bei einliegendem Fremdmaterial, was nicht gezogen werden kann und/oder komplizierter Blutstrominfektion plus Rifampicin ^[1][21] oder Fosfomycin ^[1]
  • Oralisierung der Antibiotika nur nach Rücksprache mit Infektiolog:in
• Dauer der Therapie: Abhängig von Erkrankungsschwere
  • Unkomplizierte Blutstrominfektion: 2 Wochen i.v. nach der ersten negativen Blutkultur
  • Komplizierte Blutstrominfektion: 4–6 Wochen i.v. nach der ersten negativen Blutkultur, bei Endokarditis und Osteomyelitis auch länger
    • Siehe: Staphylokokken-Endokarditis - Erregerspezifische Antibiotikatherapie

Ist initial unklar, ob es sich um einen Methicillin-sensiblen oder -resistenten S. aureus handelt, sollte empirisch zunächst Vancomycin begonnen und anschließend auf Flucloxacillin umgestellt werden!

Bei einer S.-aureus-Blutstrominfektion soll eine konsequente Therapie sowie Fokussuche und Fokussanierung erfolgen (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)!

Prognose ^[1][15][22]

• Letalität 15–40%
  • Schlechteste Prognose bei Patient:innen mit unklarem Fokus
  • Höher bei komplizierter Blutstrominfektion
• Prognoseverbesserung um ca. 50% durch infektiologisches Konsil mit Umsetzung konsequenter Therapieempfehlungen

Prognoseverbesserung is a „FECT“: Folgeblutkulturen, Echokardiografie, konsequente Fokussanierung und Therapiedauer.

Jeder (einmalige) Nachweis von S. aureus in der Blutkultur gilt als relevant und behandlungsbedürftig!

• Meldepflicht für ärztliches Personal
  • Nach § 6 IfSG
    • Der Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder einer akuten infektiösen Gastroenteritis ist namentlich zu melden, wenn
      • Eine Person gewisse Tätigkeiten ausübt (Lebensmittel-, Gaststätten-, Küchenbereich, Einrichtungen mit/zur Gemeinschaftsverpflegung) oder
      • ≥2 gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist
    • MRSA-Infektionen sind zu melden, sofern
      • Es sich um eine Sepsis oder Meningitis handelt oder
      • ≥2 gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist
• Meldepflicht für das Labor
  • Nach § 7 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von MRSA aus Blut oder Liquor
  • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen )
    • Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von Community acquired MRSA, PVL-bildend
• Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 33 und § 34 IfSG
  • Namentliche Meldepflicht von allen Infektionen, bei denen die Gefahr der Verbreitung besteht (§ 34 (6) IfSG)
  • Namentliche Meldepflicht bei Auftreten von ≥2 gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§ 34 (6) IfSG)

• T82.-: Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen
  • Exklusive: Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben (T86.‑)
  • T82.7: Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige Geräte, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen
    • Endoplastitis (Fremdkörperinfektion)
• A48.-: Sonstige bakterielle Krankheiten, anderenorts nicht klassifiziert
  • A48.3: Syndrom des toxischen Schocks
    • Exklusive: Endotoxinschock o.n.A. (R57.8), Sepsis o.n.A. (A41.9)
• B95.-!: Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
  • B95.6!: Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
  • B95.7!: Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
  • B95.8!: Nicht näher bezeichnete Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
• U80.-!: Grampositive Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern
  • U80.0-!: Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin, Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone
    • Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Methicillin
  • U80.00!: Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA]
    • Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin und ggf. gegen Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone
  • U80.01!: Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone und ohne Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.