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Portkatheter - Operatives Vorgehen

Letzte Aktualisierung: 16.3.2021

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Anlage und Entfernung eines Portkatheter-Systems sind i.d.R. ambulante Eingriffe, welche unter sterilen Bedingungen im Operationssaal vorgenommen werden (bzw. die Portimplantation alternativ auch im radiologischen Interventionsraum). Sie können in Lokalanästhesie mit oder ohne Analgosedierung oder in Allgemeinanästhesie erfolgen. Im Folgenden werden Implantation und Explantation eines venösen Portkatheters beschrieben.

Die häufigsten Indikationen für die Portimplantation sind eine geplante Chemotherapie, parenterale Ernährung oder Schmerztherapie. Die Indikation zur Portexplantation ist insb. dann zu stellen, wenn keine weitere Notwendigkeit für den Erhalt des Portkatheters mehr besteht, sowie beim Auftreten von Komplikationen (bspw. Portinfektionen oder Portdysfunktionen).

Für eine allgemeine Übersicht bzgl. Aufbau, Indikation, Punktion, Komplikationen und Alternativen eines Portkatheter-Systems siehe: Portkatheter - Klinische Anwendung.

Zunächst ist die Indikation zur Portimplantation zu stellen, was meist in der Onkologie geschieht. Diese Möglichkeit sollte frühzeitig bedacht werden, da Portkatheter-Systeme einen höheren Komfort für die Patient:innen mit sich bringen (im Vergleich zu sehr häufig wiederholten venösen Punktionen über einen längeren Zeitraum) und weniger Komplikationen verursachen als die prolongierte Anwendung extern liegender Venenverweilkatheter. [1][2]

Aufklärung [3]

Eine ausführliche Aufklärung über Hygiene und Anzeichen von Komplikationen ist besonders wichtig, da die meisten Portinfektionen durch unsachgemäßes Handling entstehen! [5]

Präoperative Diagnostik [1][3][6][7]

Bildgebende Verfahren zur Venendiagnostik [7]
Verfahren Vorteile Nachteile
Duplexsonographie
  • Beurteilung der zentralen Venenverläufe unzureichend
Phlebographie/DSA
  • Sehr gute Aussagekraft bzgl. der Venenverläufe
  • Kontrastmittelgabe und Strahlenexposition
  • Invasives Verfahren (KM-Gabe)
CT
  • Sehr gute Aussagekraft bzgl. der Venenverläufe
  • Möglichkeit dreidimensionaler Rekonstruktionen
MRT
  • Hohe Kosten
  • Keine kurzfristige Verfügbarkeit

Eine Venendiagnostik vor Portimplantation ist eine Einzelfallentscheidung und sollte v.a. bei komplizierter Vorgeschichte oder geplanter Reimplantation in Erwägung gezogen werden!

Räumlichkeit

  • Operationssaal oder
  • Radiologischer Interventionsraum

Personal

  • Operateur:in
  • Assistenz zum Instrumentieren
  • OP-Springer:in
  • Ggf. Assistenz zum Operieren
  • Ggf. Anästhesist:in [8]

Material und Geräte [1]

Patientenvorbereitung

Lagerung [3]

  • Bequeme Lagerung
  • Rückenlagerung, mit angelagertem Arm der OP-Seite und ausgelagertem Arm der Gegenseite
  • Optional und je nach gewähltem OP-Verfahren abzuwägen
  • Ggf. Verstellen der Tischposition, dass der Röntgen-C-Bogen während der Operation problemlos eingestellt werden kann
  • Röntgenmatte unterhalb von Patient:in platzieren (ohne das Operationsfeld einzuschränken)

Eine bequeme Lagerung ist essenziell!

Antibiotikaprophylaxe [3][9]

Prinzipiell sind zwei Techniken zur Anlage üblich: [3]

Goldstandard zur Anlage eines venösen Portkatheter-Systems ist die operative Freilegung der rechten V. cephalica!

Portimplantation über V. cephalica [3][7]

Operationsbeginn der Portimplantation

  • Steriles Abwaschen, Abdecken und Anschluss der elektrischen Instrumente
  • Bildwandler steril abdecken und auf der kontralateralen Seite platzieren
  • Infiltration mit Lokalanästhetikum, bspw. Lidocain [3]

Darstellen der V. cephalica und Platzierung des Portkatheters durch Venae sectio

  • Inzision: Im Sulcus deltoideopectoralis
  • Präparation der Subkutis mit dem elektrischen Messer, weitere Präparation im Sulcus mit monopolarer oder bipolarer Stromanwendung und der Schere im Wechsel
  • Darstellen der V. cephalica: Zwischen M. pectoralis und M. deltoideus
  • Anschlingen der V. cephalica: Mittels Ligatur nach distal und proximal, ggf. bereits jetzt Ligatur der distalen V. cephalica
  • Inzision der V. cephalica: Lumen offen halten (mithilfe einer dünnen Pinzette oder eines anderen geeigneten Instruments, bspw. „Schuhlöffel“)
  • Vorschieben des Portkatheters: Am Ende des durchgespülten Portkatheters sollte eine mit NaCl gefüllte Spritze sitzen
    • Bei erschwertem Einbringen des Katheters: Zug am gleichseitigen Arm, tiefere Kopflagerung, Anspülen des Katheters mit NaCl, Vorschub eines weiches Drahts (Sondierung) oder Anspülen des Katheters mit Kontrastmittel zur Visualisierung von Hindernissen erwägen
    • Bei unmöglichem Einbringen des Katheters
  • Platzieren des Katheters: Unter Röntgenkontrolle, gewünschte Position der Katheterspitze knapp unterhalb der Trachealbifurkation [5]
  • Funktionsprüfung: Aspiration von Blut und Durchspülen mit 0,9%iger NaCl-Lösung, um Portfunktion zu überprüfen
  • Fixation des Katheters mithilfe der zuvor angelegten proximalen Ligatur

Einbringen der Portkammer und Konnektion mit dem Katheter

Verschluss des Operationssitus bei Portimplantation

  • Verschluss der subkutanen Weichteiltasche mittels Naht
  • Subkutannaht
  • Hautnaht
  • Sterilen Verband anbringen, bspw. mit sterilen Kompressen und Pflaster

Portimplantation über V. subclavia [1][7]

Die Portimplantation über die V. subclavia ähnelt größtenteils der oben dargestellten Portimplantation über die V. cephalica. Dementsprechend sind im Folgenden nur die Schritte aufgeführt, welche sich unterscheiden. Dies betrifft insb. die Punktion der Vene zur Platzierung des Katheters mittels Seldinger-Technik.

Operationsbeginn

Punktion der V. subclavia und Platzierung des Katheters mittels Seldinger-Technik

  • Stichinzision: Etwas unterhalb der Claviculaunterkante am Übergang vom lateralen zum mittleren Drittel der Clavicula
  • Aufsuchen der Landmarken
  • Punktion unter Aspiration mit aufgesetzter NaCl-Spritze
  • Einbringen des Führungsdrahtes über die liegende Hohlnadel
  • Lagekontrolle des Drahtes mittels Röntgen
  • Entfernen der Nadel unter Belassen des Drahtes
  • Einbringen von Schleuse/Introducer über den liegenden Draht
  • Entfernen des Drahtes
  • Einbringen des Portkatheters über Schleuse/Introducer
  • Vorschieben des Portkatheters: Ungefähr bis zur 35-cm-Markierung
  • Entfernen der Schleuse

Einbringen der Portkammer und Konnektion mit dem Katheter

  • Durchführung siehe: Einbringen der Portkammer, zusätzlich
  • Tunnelung des Katheters
    • Erfolgt nach Präparation der Porttasche und Kontrolle auf Bluttrockenheit
    • Tunnelung subkutan zur Weichteiltasche

Verschluss des Operationssitus

Unmittelbares postoperatives Management

Entlassungsgespräch

  • Zeitpunkt: Unmittelbar vor Entlassung (i.d.R. 1–2 Stunden nach OP-Ende)
  • Hinweise zur Nachbehandlung und Verhalten
    • Schonung des Arms bis zur Schmerzfreiheit
    • Wundkontrollen
    • Analgetische Medikation, bspw. Ibuprofen
    • Ggf. Zug des Nahtmaterials
    • Portpass aushändigen
    • Duschen ab dem 2. postoperativen Tag mit Pflaster möglich
    • Schwimmen, Baden und Saunieren nach 14 Tagen möglich
    • Wiedervorstellung bei Komplikationen (bspw. postoperativer Nachblutung, Wundinfektionen, Portdysfunktion)

Portpass

  • Hinweis: Sollte zur Sicherheit jederzeit mit sich getragen werden
  • Enthaltene Informationen

Intraoperative Komplikationen [5][7]

Komplikationen nach der Implantation [7]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Portexplantation ist i.d.R. ein ambulanter Eingriff, der in Lokalanästhesie durchgeführt wird und ca. 10–15 Minuten in Anspruch nimmt. Falls gewünscht, kann eine Analgosedierung erfolgen. Außerdem kann die Portexplantation im Rahmen einer anderen Operation auch in Allgemeinanästhesie erfolgen. Je nach Verweildauer des Portkatheter-Systems kann dieser eigentlich kurze, unkompliziert erscheinende Eingriff jedoch auch größere chirurgische Erfahrung und Geschick erfordern und sollte nicht unterschätzt werden.

Indikationsstellung [7]

Da Reimplantationen schwierig sein können, muss die Indikationsstellung zur Explantation bei funktionierenden Portkatheter-Systemen gut durchdacht sein!

Aufklärung

Vorbereitung

Ablauf/Durchführung [7]

  • Operationsbeginn
  • Narbenexzision: Hautschnitt mit dem Skalpell über der alten Narbe
  • Präparation: Mit dem elektrischen Messer
  • Ggf. Setzen eines Wundsperrers zur besseren Übersicht
  • Darstellung des Katheters an Konnektionsstelle
  • Vorlegen einer Umstechungsligatur über dem Katheterverlauf
  • Vorsichtiges Entfernen des Katheters aus dem Gefäß und Knotung der vorgelegten Ligatur
  • Kontrolle des Katheters auf Vollständigkeit
  • Lösen der Haltefäden der Portkammer mit dem Skalpell
  • Herauspräparieren der Portkammer mit dem elektrischen Messer
  • Kontrolle auf vollständige Entfernung des Ports und der Haltefäden
  • Spülung des Operationssitus
  • Kontrolle auf Bluttrockenheit und ggf. elektrische Blutstillung
  • Verschluss des Operationssitus
  • Steriles Pflaster anbringen, ggf. Druckverband

Ein Abrutschen des Katheters in das Gefäßsystem muss unbedingt verhindert werden. Das Risiko steigt bei bestehender Materialermüdung, wenn der Katheter bereits mehrere Jahre liegt.

Postoperatives Management

  • Nach Sedierung: Klinikinterne Standards zur Nachbeobachtung (ggf. unter Monitoring) im Aufwachraum beachten
  • Nachblutungsprophylaxe: Ggf. Auflage eines Sandsackes erwägen
  • Postoperative Schmerztherapie, bspw. Ibuprofen
  • Entlassungsgespräch: Hinweise zur Nachbehandlung und Verhalten
    • Schonung des Arms bis zur Schmerzfreiheit
    • Wundkontrollen
    • Analgetische Medikation, bspw. Ibuprofen
    • Ggf. Zug des Nahtmaterials
    • Duschen ab dem 2. postoperativen Tag mit Pflaster möglich
    • Schwimmen, Baden und Saunieren nach 14 Tagen möglich
    • Wiedervorstellung bei Komplikationen bspw. bei Nachblutung, Wundinfektionen

Komplikationen

  1. Radeleff: Angiofibel. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-33229-6 .
  2. Teichgräber et al.: Central Venous Port Systems as an Integral Part of Chemotherapy In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2011, doi: 10.3238/arztebl.2011.0147 . | Open in Read by QxMD .
  3. Walensi, Hoffmann: Implantation von Portkathetersystemen In: Gefässchirurgie. Band: 24, Nummer: 6, 2019, doi: 10.1007/s00772-019-00577-4 . | Open in Read by QxMD p. 501-513.
  4. Portkatheter - Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie. Stand: 1. September 2015. Abgerufen am: 5. Oktober 2020.
  5. Haeder, Jähne: Indikation, Technik und Komplikationen der Portimplantation In: Der Chirurg. Band: 84, Nummer: 7, 2013, doi: 10.1007/s00104-012-2408-5 . | Open in Read by QxMD p. 572-579.
  6. Masin, Markus: Management von implantierbaren Portkathetersystemen. UNI-MED Verlag AG Bremen 2017, ISBN: 978-3-837-41552-0 .
  7. Hennes, Hofmann: Ports. Springer 2016, ISBN: 978-3-662-43640-0 .
  8. Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Erwachsenen. Stand: 3. November 2010. Abgerufen am: 5. Juni 2018.
  9. Perioperative Antibiotika-Prophylaxe. Empfehlung einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. 2010. Stand: 1. Januar 2010. Abgerufen am: 22. August 2019.