Abdominelle Zugänge und Bauchdeckenverschluss

Die anatomische Kenntnis der Bauchdecke ist bei der Wahl eines chirurgischen Zugangs ebenso essenziell wie bei der Trokarplatzierung für minimalinvasive Eingriffe. Zu berücksichtigen sind Verläufe von Muskeln, Sehnen, großen Gefäßen und Nerven sowie die Elastizität der Haut. Starke Blutungen entstehen bspw. durch eine Verletzung der epigastrischen Gefäße, die mit der A. epigastrica superior und inferior vor dem M. rectus abdominis anastomosieren. Für große Eingriffe gibt es meist standardisierte Zugangswege, deren Kenntnis im chirurgischen Arbeitsumfeld vorausgesetzt wird. Insb. bei kleineren Eingriffen werden dagegen individuelle Zugangswege festgelegt. Für eine optimale Wundheilung existieren verschiedene Theorien, u.a. zu Hautspalt- und Hautfaltenlinien.

Für den Bauchdeckenverschluss gibt es mittlerweile validierte, einheitliche Empfehlungen, die im klinischen Alltag jedoch nur teilweise umgesetzt werden. Die Bauchdecke wird schichtweise verschlossen, beginnend mit der Faszie, da eine Peritonealnaht inzwischen als obsolet gilt. Die bevorzugte Verschlusstechnik beim Faszienverschluss ist die sog. Small-Bite-Technik. Bei medianen Laparotomien sollte dabei kein Muskelgewebe erfasst werden, wohingegen bei anderen Zugangswegen ggf. eine separate Muskelnaht notwendig ist. Zur Verstärkung der Bauchwand kann außerdem Fremdmaterial eingebracht werden, u.a. Kunststoffnetze. Die Subkutannaht ist optional, kann allerdings die Stabilität verbessern und die Höhlenbildung verhindern. Zum Hautverschluss dienen verschiedene Nahttechniken, Klammernaht, Tapeverbände oder Cyanoacrylatklebstoffe. Ist ein offenes Abdomen indiziert oder ein primärer Bauchdeckenverschluss nicht möglich, kann die Bauchdecke auch temporär verschlossen werden. Um Komplikationen zu vermeiden, sollte dies jedoch so kurz wie möglich andauern.

Die Bauchwand bildet die äußere Begrenzung der Bauch- und Beckenhöhle mit den enthaltenen Organen. Sie besteht hauptsächlich aus einer zirkulären Muskel-Sehnen-Platte, was eine Anpassung an wechselnde Volumina der Organe infolge von Nahrungsaufnahme, Schwangerschaft etc. ermöglicht. Die Grenze zwischen Brust- und Bauchhöhle ist die untere Thoraxapertur. Im Gegensatz zur Brustwand hat die Bauchwand einen weniger ausgeprägten segmentalen Aufbau. Gemeinsam bilden Brust- und Bauchwand die vordere Rumpfwand.

• Schichten der Bauchwand
  • Haut (Kutis und Subkutis)
  • Fascia abdominis superficialis
  • Bauchmuskeln (inkl. Faszien und Aponeurosen)
    • Vordere Bauchmuskulatur: M. rectus abdominis, M. pyramidalis
    • Seitliche Bauchmuskulatur: M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis
    • Hintere Bauchmuskulatur: M. psoas major, M. iliacus, M. quadratus lumborum, M. psoas minor
  • Fascia transversalis
  • Fascia propria bzw. extraperitoneales Fettgewebe
  • Peritoneum parietale

Haut ^[1][2][3]

• Kutis: Obere Hautschicht
  • Epidermis: Gefäßfreies Epithel
  • Dermis: Bindegewebiges Kompartiment mit Gefäßen und Nerven
• Subkutis: Untere Hautschicht
  • Synonym: Tela subcutanea
  • Aufbau: Subkutanes Fettgewebe , durchsetzt von Bindegewebszügen mit Hautnerven und -gefäßen
• Hautlinien: Einteilung bspw. nach anatomischen, histologischen oder funktionellen Aspekten
  • Zahlreiche, teilweise widersprüchliche Beschreibungen
  • Grundlegende Kenntnis für chirurgische Schnittführung wichtig

Hautspaltlinien ^[1][4][5]

• Definition: Verlauf der elastischen und Kollagenfasern (und damit der Fasern der geringsten Dehnbarkeit) der Kutis über die gesamte Körperoberfläche
• Besonderheiten
  • Variabler Verlauf von Mensch zu Mensch bzw. abhängig vom Lebensalter
  • Verlauf der Effloreszenzen einiger Dermatosen entlang der Hautspaltlinien
    • Kaposi-Sarkom
    • Pityriasis rosea
    • Parapsoriasis en plaques
    • Mycosis fungoides

Hautspaltlinien haben eine gewisse inter- und intraindividuelle Variabilität!

Hautfaltenlinien (Wrinkle Lines, Main Folding Lines) ^[2]

• Definition: Verflechtung von elastischen und Kollagenfasern als Bündel untereinander
• Besonderheiten
  • Verschiebt man die Haut durch Zangengriff im richtigen Winkel, werden die Hautfaltenlinien sichtbar (sog. Hautfalten-Kneif-Test)
  • Dehnungsstreifen (Striae distensae) bilden sich im 90°-Winkel zu den Hautfaltenlinien, bspw. bei
    • Therapie mit Glucocorticoiden
    • Therapie mit oralen Kontrazeptiva
    • Schwangerschaft
    • (Rasches) Wachstum
    • Adipositas
    • Cushing-Syndrom

Weitere Hautlinien ^[6]

• Blaschko-Linien
  • Definition: Linien, die dem Verlauf der ektodermalen Zellen bei der embryonalen Auswanderung entsprechen
  • Besonderheit: Einige kongenitale Dermatosen verlaufen entlang dieser Linien
• Relaxed Skin Tension Lines (RSTL): Verlauf der Hautfalten bei entspannter Haut, senkrecht zu den Hautfaltenlinien, wie sie durch den Hautfalten-Kneif-Test dargestellt werden können
• Beugungslinien (Flexion Lines): Hautfalten, die bei der Flexion von Gelenken entstehen

Fascia abdominis superficialis ^[7][8][9]

• Synonyme: Lamina profunda strati subcutanei, oberflächliche Bauchfaszie
  • Oberflächliches Blatt: Fascia subcutanea bzw. Camper-Faszie bzw. Panniculus adiposus abdominis
  • Tiefes Blatt: Scarpa-Faszie
• Definition: Dünne Bindegewebsschicht, die das subkutane Fettgewebe zur Tiefe hin begrenzt
  • Nach ventral: Reicht bis in die Bindegewebszüge der Subkutis
  • Nach dorsal: Teils verbunden mit der oberflächlichen Muskelfaszie (Aponeurose des M. obliquus externus abdominis)
  • Nach kranial: Geht über in die Fascia pectoralis
  • Nach kaudal: Geht über in die Fascia cribrosa (oberflächliche Oberschenkelfaszie)

Bauchwandmuskeln ^[7][10][11]

Vordere Bauchwandmuskeln

Seitliche Bauchwandmuskeln

Hintere Bauchwandmuskeln

Fascia transversalis ^[4][7][8]

• Definition: Bindegewebsschicht, welche die gesamte vordere Bauchwand (deshalb auch innere Bauchfaszie), die abdominale Seite des Zwerchfells und die Inguinalregion überzieht
• Fascia transversalis der Bauchwand
  • Elastizität und Dicke variabel
  • Oberflächliches Blatt haftet an der Faszie des M. transversus abdominis
  • Tiefes Blatt als peritoneale Grenzlamelle
• Fascia transversalis der Inguinalregion
  • Nach kaudal mit dem Leistenband verwachsen
  • Bildet eine Gefäßscheide um die A. und V. epigastrica inferior
  • ♂: Übergang in die Fascia spermatica interna

Fascia propria bzw. extraperitoneales Fett ^[3]

• Synonyme: „Subperitoneales Fett“
• Definition: Subperitoneales Fettgewebe unterhalb der Fascia transversalis

Peritoneum parietale ^{[10] [7]}

• Definition: Seröse Haut, welche die gesamte Innenseite des Bauchraums bedeckt und aus verschiedenen Schichten besteht
  • Mesothel
  • Lamina propria serosae: Bindegewebe mit Leitungsbahnen
  • Tela subserosa: Präperitoneales Binde- und Fettgewebe
• Relief der inneren Bauchwand ^[8][12]
  • Plicae umbilicales: Peritonealfalten auf der Innenseite der Bauchwand
    • Plica umbilicalis mediana: Enthält den obliterierten Urachus, zieht von der Harnblase zum Bauchnabel
    • Plica umbilicalis medialis: Enthält die obliterierte A. umbilicalis
    • Plica umbilicalis lateralis: Enthält die A. und V. epigastrica inferior, liegt auf dem Lig. interfoveolare fast parallel zum M. rectus abdominis
  • Vertiefungen der Bauchwand
    • Fossa supravesicalis: Zwischen Plica umbilicalis mediana und medialis
    • Fossa inguinalis medialis bzw. Hesselbach-Dreieck: Zwischen Plica umbilicalis medialis und lateralis
    • Fossa inguinalis lateralis mit dem Anulus inguinalis profundus: Lateral der Plica umbilicalis lateralis

Rektusscheide (Vagina m. recti abdominis) ^[7][9]

• Definition: Bindegewebige Hülle aus den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln, die den M. rectus abdominis umgibt und ober- und unterhalb des Bauchnabels lateral der Linea alba liegt
• Funktion: Verhindert ein Ausweichen des M. rectus abdominis nach lateral
• Aufbau: Vorderes und hinteres Blatt
  • Oberhalb der Linea arcuata
    • Vorderes Blatt: Externusaponeurose und vordere Fasern der Internusaponeurose
    • Hinteres Blatt: Transversusaponeurose, hintere Fasern der Internusaponeurose, Fascia transversalis und Peritoneum
  • Unterhalb der Linea arcuata
    • Vorderes Blatt: Externus-, Internus- und Transversusaponeurose
    • Hinteres Blatt: Fascia transversalis und Peritoneum

Linea alba ^[4][7]

• Definition: Sehnenstreifen in der Mitte der Bauchwand
• Entstehung: Verflechtung der Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln
• Verlauf: Von der Symphyse zum Proc. xiphoideus sterni (Länge ca. 35–40 cm)
  • Kranialer Abschnitt (Breite ca. 1,7 cm) mit sagittaler und frontaler Durchkreuzung von Aponeurosefasern
  • Breitester Punkt auf Höhe des Bauchnabels (Breite ca. 2,2 cm)
  • Kaudaler Abschnitt (Breite ca. 0,6 cm) mit rein frontaler Durchkreuzung von Aponeurosefasern

Linea arcuata

• Definition: Horizontaler, bogenförmig verlaufender unterer Rand der hinteren Rektusscheide (ca. 5 cm unterhalb des Bauchnabels)
• Entstehung: Gemeinsamer Verlauf der Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln von dorsal nach ventral vor dem M. rectus abdominis

Linea semilunaris (Spieghel-Linie) ^[7]

• Definition: Vertikaler, bogenförmig verlaufender Übergang des M. transversus abdominis in die mediale Sehnenplatte (lateral des M. rectus abdominis)
  • Faserverlauf: In beiden Geweben horizontal
• Entstehung: Übergang von Muskelgewebe zur bindegewebigen Aponeurose des M. transversus abdominis

Am Kreuzungspunkt von Linea arcuata und Linea semilunaris kann die sog. Spieghel-Hernie auftreten!

Arterielle Versorgung der Rumpfwand ^[11][13]

• Durchblutung des Rumpfes allgemein
  • Von dorsal: Äste der Aorta thoracica bzw. Aorta abdominalis
  • Von ventral
    • Horizontale Äste der A. thoracica interna
    • Vertikale Äste der A. iliaca externa und A. femoralis
  • Gefäße mit zahlreichen Anastomosen
• Durchblutung der Haut (mit subkutanem Fett): Über Perforansgefäße
• Durchblutung des Bauchnabels
  • Perforatoren der A. epigastrica superior und A. epigastrica inferior
  • Ggf. nicht-obliterierte Umbilikalgefäße aus dem Lig. teres hepatis und der Plica umbilicalis mediana

Arterielle Versorgung der Brustwand ^[8][14][15]

Tiefe Arterien der Brustwand

• Aa. intercostales posteriores 1–11
  • Ursprung: A. intercostalis suprema (1–2) und Aorta thoracica (3–11)
  • Verlauf: Entlang der Unterseite der jeweiligen Rippen
  • Versorgungsgebiet: Seitliche und Bauch- und Brustwand
• A. thoracica interna
  • Ursprung: A. subclavia
  • Verlauf: Hinter Clavicula, Rippenknorpeln und Interkostalmuskeln
  • Endäste: A. epigastrica superior und A. musculophrenica
  • Versorgungsgebiet: Vordere Brustwand
• Aa. intercostales anteriores 1–9
  • Ursprung: A. thoracica interna (1–6) und A. musculophrenica (7–9)
  • Verlauf: Von ihrem medialen Ursprung innerhalb der Interkostalräume nach lateral, entlang der Unterseite der jeweiligen Rippen
  • Anastomosierung mit: Aa. intercostales posteriores
  • Versorgungsgebiet: Seitliche und Brust- und Bauchwand, Mamma
• Rr. sternales
  • Ursprung: A. thoracica interna
  • Verlauf: Ziehen innerhalb der Interkostalräume nach medial
  • Versorgungsgebiet: Sternum
• A. subcostalis (A. intercostalis anterior 12)
  • Ursprung: Aorta thoracica
  • Verlauf: An der Unterseite der 12. Rippe entlang nach ventral, zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis
  • Anastomosierung mit: Ästen der A. musculophrenica und Aa. epigastricae
  • Versorgungsgebiet: Seitliche Brust- und Bauchwand

Die tiefen Arterien der Brustwand entspringen entweder aus der A. subclavia oder aus der Aorta thoracica!

Oberflächliche Arterien der Brustwand

• A. thoracica superior
  • Ursprung: A. axillaris
  • Verlauf: Von ihrem Ursprung hinter der Clavicula nach kaudal
  • Versorgungsgebiet: Muskeln der ventralen Brustwand
• A. thoracoacromialis
  • Ursprung: A. axillaris
  • Verlauf: Von ihrem Ursprung unter dem M. pectoralis minor nach kaudal in das Trigonum clavipectorale, dort Verzweigung
  • Versorgungsgebiet: Mm. pectorales major und minor, M. subclavius und M. deltoideus
• A. thoracica lateralis
  • Ursprung: A. axillaris
  • Verlauf: Auf dem M. serratus anterior am lateralen Rand des M. pectoralis minor nach kaudal
  • Versorgungsgebiet: Laterale Brustwand, M. obliquus externus abdominis
• A. thoracodorsalis
  • Ursprung: A. axillaris
  • Verlauf: Fortsetzung der A. subscapularis dorsal des N. thoracicus longus
  • Versorgungsgebiet: Laterale Brustwand mit Anastomosen zur Bauchwand
• Rr. mammarii laterales
  • Ursprung: A. thoracica lateralis
  • Verlauf: Ziehen durch die Interkostalräume nach oben zur Mamille und anastomosieren dort
  • Versorgungsgebiet: Laterale Mamma mit Mamille
• Rr. mammarii mediales
  • Ursprung: A. thoracica interna
  • Verlauf: Ziehen durch die Interkostalräume nach oben zur Mamille und anastomosieren dort
  • Versorgungsgebiet: Mediale Mamma mit Mamille
• Rr. perforantes der Interkostalarterien
  • Ursprung: Aa. intercostales anteriores
  • Verlauf: Ziehen in der mittleren Axillarlinie (Rr. posteriores) oder parasternal (Rr. anteriores) nach ventral
  • Versorgungsgebiet: Mediale Brustwand und Mamma
• Rr. perforantes der A. thoracica interna
  • Ursprung: A. thoracica interna
  • Verlauf: Ziehen durch die ersten sechs Interkostalräume nach ventral
  • Versorgungsgebiet: Mediale Brustwand im Bereich des Sternums

Die oberflächlichen Arterien der Brustwand entspringen entweder aus der A. axillaris oder aus der A. thoracica interna!

Arterielle Versorgung der Bauchwand ^[8][16]

Tiefe Arterien der Bauchwand

• A. epigastrica superior
  • Ursprung: A. thoracica interna
  • Verlauf: Tritt durch das Trigonum sternocostale des Zwerchfells und zieht hinter dem M. rectus abdominis nach kaudal
  • Anastomosierung mit: A. epigastrica inferior
  • Versorgungsgebiet: Kranialer Teil des M. rectus abdominis und darüberliegende Haut, M. transversus abdominis, M. obliquus externus abdominis
• A. musculophrenica
  • Ursprung: A. thoracica interna
  • Verlauf: Von ihrem Ursprung auf Höhe der 6.–7. Rippe nach lateral kaudal
  • Versorgungsgebiet: Zwerchfell, Bauchmuskulatur
• Aa. lumbales
  • Ursprung: Aorta abdominalis
  • Verlauf: Die vorderen Äste ziehen zwischen M. quadratus lumborum und M. iliopsoas zur seitlichen Bauchmuskulatur
  • Anastomosierung mit: A. epigastrica inferior
  • Versorgungsgebiet: M. quadratus lumborum, seitliche Bauchmuskulatur
• A. iliolumbalis
  • Ursprung: A. iliaca interna
  • Verlauf: Zieht zur Fossa iliaca
  • Anastomosierung mit: A. circumflexa ilium profunda
  • Versorgungsgebiet: M. iliopsoas und M. quadratus lumborum sowie Teile des Beckenknochens
• A. circumflexa ilium profunda
  • Ursprung: A. iliaca externa
  • Verlauf: Hinter dem Leistenband, am Beckenkamm entlang nach lateral
  • Endäste: R. ascendens anastomosiert mit dem R. iliacus aus der A. iliolumbalis
  • Versorgungsgebiet: Bauchwand der Leistengegend und laterale Bauchmuskeln (M. obliquus internus abdominis und M. obliquus externus abdominis)
• A. epigastrica inferior
  • Ursprung: A. iliaca externa
  • Verlauf: Zieht am medialen Rand des Anulus inguinalis profundus nach oben in die Plica umbilicalis lateralis
  • Endäste
    • Viele kleine Äste, die mit den Ästen der A. epigastrica superior anastomosieren
    • R. pubicus: Wird zum R. obturatorius, der mit dem R. pubicus aus der A. obturatoria anastomosiert und die Corona mortis bildet
    • A. cremasterica (♂) bzw. A. ligamenti teretis uteri (♀)
  • Anastomosierung mit: A. epigastrica superior
  • Versorgungsgebiet: Kaudaler Teil des M. rectus abdominis und darüberliegende Haut, M. transversus abdominis, M. obliquus externus abdominis

Die tiefen Arterien der Bauchwand entspringen entweder direkt aus der Aorta, aus der A. thoracica interna oder aus der A. iliaca externa bzw. interna!

Oberflächliche Arterien der Bauchwand

• Rr. perforantes der A. thoracica interna
  • Ursprung: A. thoracica interna
  • Verlauf: Ziehen innerhalb der Interkostalräume nach ventral
  • Versorgungsgebiet: Mediale ventrale Brust- und Bauchwand
• Rr. perforantes der A. epigastrica superior
  • Ursprung: A. epigastrica superior
  • Verlauf: Durchtritt durch den M. rectus abdominis nach ventral
  • Versorgungsgebiet: Haut der medialen kranialen Bauchwand
• Rr. perforantes der A. epigastrica inferior
  • Ursprung: A. epigastrica inferior
  • Verlauf: Durchtritt durch den M. rectus abdominis nach ventral
  • Versorgungsgebiet: Haut der medialen kaudalen Bauchwand
• A. epigastrica superficialis
  • Ursprung: A. femoralis
  • Verlauf: Kreuzt das Leistenband und verzweigt sich anschließend
  • Versorgungsgebiet: Haut der kaudalen ventralen Bauchwand und M. pyramidalis
• A. circumflexa ilium superficialis
  • Ursprung: A. femoralis
  • Verlauf: Entlang des Leistenbandes zum Beckenkamm
  • Versorgungsgebiet: Haut der Leistengegend

Die oberflächlichen Arterien der Bauchwand entspringen entweder aus der A. thoracica interna oder aus der A. femoralis!

Zoneneinteilung der arteriellen Durchblutung der Bauchwand (nach Huger) ^[17][18]

• Regio centralis (Regio umbilicalis bzw. Zone I nach Huger)
  • Lokalisation: Bereich des M. rectus abdominis
  • Beteiligte Gefäße: A. epigastrica superior und inferior mit ihren Ästen
• Regio inferioris (Zone II nach Huger)
  • Lokalisation: Inferolateraler Anteil der Bauchwand
  • Beteiligte Gefäße: A. circumflexa ilium superficialis, A. epigastrica inferior, A. circumflexa ilium profunda, A. epigastrica superficialis
• Regio lateralis (Zone III nach Huger)
  • Lokalisation: Bereich des M. obliquus externus abdominis und M. obliquus internus abdominis
  • Beteiligte Gefäße: A. subcostalis, A. musculophrenica, A. epigastrica superficialis

Venöse Versorgung der Rumpfwand ^[8][14][15]

Venöse Ableitung der Brustwand ^[15][19]

Tiefe Venen der Brustwand

• V. thoracica interna
  • Mündung: V. brachiocephalica
  • Verlauf: Parasternal, entlang der gleichnamigen Arterie
  • Versorgungsgebiet: Ventrale Brustwand, Zwerchfell und Mamma
• Vv. intercostales anteriores
  • Mündung: V. thoracica interna
  • Verlauf: Mit den gleichnamigen Arterien in den Interkostalräumen entlang der Unterseiten der Rippen nach medial
  • Anastomosierung mit: Vv. intercostales posteriores
  • Versorgungsgebiet: Ventrale Bauch- und Brustwand
• Vv. intercostales posteriores 1–10
  • Mündung: V. azygos und V. hemiazygos
  • Verlauf: Oberhalb der Aa. intercostales posteriores
  • Anastomosierung mit: Vv. intercostales anteriores
  • Versorgungsgebiet: Laterale und dorsale Brustwand

Die tiefen Venen der Brustwand münden entweder in die V. brachiocephalica, in die V. thoracica interna oder direkt in die V. azygos und V. hemiazygos!

Oberflächliche Venen der Brustwand

• Vv. thoracoepigastricae
  • Mündung: V. axillaris
  • Verlauf: Von lateral des Bauchnabels nach kranial lateral
  • Anastomosierung mit: V. epigastrica superficialis, Rr. perforantes der V. thoracica interna und Rr. perforantes der V. epigastrica superior
  • Versorgungsgebiet: Laterale Brustwand
• V. thoracodorsalis
  • Mündung: V. circumflexa scapulae, dann in die V. axillaris
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterie an der seitlichen Brustwand
  • Versorgungsgebiet: Laterale Brustwand
• Rr. perforantes der V. thoracica interna
  • Mündung: V. thoracica interna
  • Verlauf: Ziehen durch die Interkostalräume nach ventral
  • Anastomosierung mit: Vv. thoracoepigastricae
  • Versorgungsgebiet: Mediale Brustwand

Die oberflächlichen Venen der Brustwand münden entweder in die V. axillaris oder in die V. thoracica interna!

Venöse Ableitung der Bauchwand

Tiefe Venen der Bauchwand

• Vv. intercostales anteriores 7–10
  • Mündung: V. musculophrenica, darüber in die V. thoracica interna
  • Verlauf: Mit den gleichnamigen Arterien in den Interkostalräumen entlang der Unterseiten der Rippen nach medial
  • Anastomosierung mit: Vv. intercostales posteriores
  • Versorgungsgebiet: Ventrale Bauch- und Brustwand
• V. subcostalis
  • Mündung: V. azygos bzw. V. hemiazygos
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterie an der Unterseite der 12. Rippe nach dorsal, zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis
  • Versorgungsgebiet: Laterale Rumpfwand im Bereich der 12. Rippe
• Vv. intercostales posteriores 11–12
  • Mündung: V. azygos und V. hemiazygos
  • Verlauf: Oberhalb der Aa. intercostales posteriores
  • Anastomosierung mit: V. epigastrica inferior
  • Versorgungsgebiet: Bauchmuskulatur
• V. musculophrenica
  • Mündung: V. thoracica interna
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterie von lateral kaudal zur 6.–7. Rippe
  • Versorgungsgebiet: Zwerchfell, Perikard
• V. epigastrica superior
  • Mündung: V. thoracica interna
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterie aus der Region des Bauchnabels nach kranial
  • Versorgungsgebiet: Mediale kraniale Bauchwand
• Vv. lumbales
  • Mündung: V. cava inferior, V. lumbalis ascendens und dann in V. azygos bzw. V. hemiazygos
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterien, auf der linken Seite hinter der Aorta über die Wirbelsäule
  • Versorgungsgebiet: Laterale Bauchwand
• V. epigastrica inferior
  • Mündung: V. iliaca externa
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterie in der Plica umbilicalis lateralis bzw. in der Rektusscheide hinter dem M. rectus abdominis
  • Anastomosiert mit: V. epigastrica superior und Vv. paraumbilicales
  • Versorgungsgebiet: Mediale kaudale Bauchwand
• V. circumflexa ilium profunda
  • Mündung: V. iliaca externa
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterie
  • Versorgungsgebiet: Bauchwand der Leistengegend

Die tiefen Venen der Bauchwand drainieren entweder nach dorsal in die V. azygos bzw. hemiazygos, nach kranial in die V. thoracica interna oder nach kaudal in die V. femoralis oder V. iliaca externa!

Oberflächliche Venen der Bauchwand

• Rr. perforantes der V. epigastrica superior
  • Mündung: V. thoracica interna
  • Verlauf: Durchtritt durch den M. rectus abdominis nach dorsal
  • Versorgungsgebiet: Mediale kraniale Bauchwand
• Rr. perforantes der V. epigastrica inferior
  • Mündung: V. iliaca externa
  • Verlauf: Durchtritt durch den M. rectus abdominis nach dorsal
  • Versorgungsgebiet: Mediale kaudale Bauchwand
• Vv. paraumbilicales
  • Mündung: V. portae hepatis
  • Verlauf: Vom Nabel aus im Lig. teres hepatis
  • Versorgungsgebiet: Bauchnabel
• V. epigastrica superficialis
  • Mündung: V. femoralis
  • Verlauf: Von der Höhe des Bauchnabels vor dem M. rectus abdominis nach kaudal
  • Anastomosierung mit: V. thoracoepigastrica
  • Versorgungsgebiet: Haut und Unterhaut der Bauchwand
• V. circumflexa ilium superficialis
  • Mündung: V. femoralis
  • Verlauf: Entlang der gleichnamigen Arterie bogenförmig um das Os ilium
  • Versorgungsgebiet: Laterale kaudale Bauchwand

Die oberflächlichen Venen der Bauchwand münden entweder nach kranial in die V. thoracica interna oder nach kaudal in die V. femoralis oder V. iliaca externa!

Innervation der Rumpfwand ^{[8][11][14][15]}

• Nn. thoracici
  • Nn. intercostales 1–11 (Th1–Th11)
    • Verlauf: Hinter Pleura und Fascia endothoracica zu den Rippenwinkeln und entlang der Unterseite der Rippen
    • Sensibles Versorgungsgebiet: Brustwand
    • Motorische Innervation: Mm. intercostales, M. rectus abdominis, M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis, M. pyramidalis
  • N. subcostalis (Th12)
    • Verlauf: Entlang des retrorenalen Bindegewebes nach ventral Richtung Schambeinfuge
    • Sensibles Versorgungsgebiet: Haut der lateralen Bauchwand
    • Motorische Innervation: M. pyramidalis, M. quadratus lumborum
• Plexus lumbalis (Th12–L4)
  • Rr. musculares (Th12–L4)
    • Verlauf: Direkter Eintritt in den Muskel
    • Motorische Innervation: Bspw. M. psoas major, M. psoas minor, M. quadratus lumborum, M. iliacus
  • N. iliohypogastricus (L1)
    • Verlauf: Hinter der Niere entlang des M. quadratus lumborum durch den M. transversus abdominis hinter den M. obliquus internus abdominis
    • Sensibles Versorgungsgebiet: Haut oberhalb der Leistenregion und Haut der Hüfte
    • Motorische Innervation: M. transversus abdominis, M. obliquus internus abdominis
  • N. ilioinguinalis (L1)
    • Verlauf: Kaudal des N. iliohypogastricus
    • Sensibles Versorgungsgebiet: Haut der Leistengegend und der Genitalien und medialer Oberschenkel
    • Motorische Innervation: M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis

Im Folgenden wird der offene Zugang beschrieben. Für Zugangswege laparoskopischer Operationen bzw. Trokarplatzierung siehe: Laparoskopische Chirurgie.

Allgemeine Durchführung

Hautschnitt

• Wahl der Schnittführung: Richtet sich nach der Schnittführung zur Eröffnung der Bauchhöhle
• Durchführung
  • Inzisionen sollten entlang von Hautspaltlinien und Hautfaltenlinien gesetzt werden, um klaffende Wundränder zu vermeiden
  • Beste Wundheilung und beste kosmetische Ergebnisse durch möglichst geringe Dehiszenz der Wundränder

Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie) ^{[4][10][20][21]}

• Wahl der Schnittführung: Bestmöglicher Kompromiss folgender Parameter
  • Übersicht: Bestmöglicher Blick und Zugang zu Zielorganen, Spielraum für Instrumente und bestmögliche Bewegung
  • Zeitlicher Aufwand: Dringlichkeit des Eingriffs
  • Anatomie: Berücksichtigung des Verlaufs von Muskeln, Gefäßen und Nerven , aber auch bereits vorhandener Narben oder Stomata
• Wundheilung/Kosmetik: Möglichst parallel zu Hautspaltlinien
• Funktionserhalt: Wiederverwendung früherer Schnittführungen
• Ausweitung: Erweiterung der Inzision oder Anlage von Stomata bzw. Drainagen möglich
• Durchführung
  1. Hautschnitt mit dem Skalpell
  2. Schnitt durch das Subkutangewebe bis auf die Faszie
  3. Blutstillung aus subkutanen Gefäßen mittels Naht, Ligatur oder punktförmigen Elektrokoagulationen
  4. Eröffnung der Faszie
     • Im Bereich der Linea alba: Inzision der Faszie bis auf das Peritoneum
     • Im Bereich des M. rectus abdominis: Inzision der vorderen Rektusscheide, Abschieben oder Durchtrennung des M. rectus abdominis , Durchtrennung der hinteren Rektusscheide
     • Lateral des M. rectus abdominis: Durchtrennung der Muskulatur
  5. Eröffnung des Peritoneums mit Schere oder Skalpell

Eröffnung des Peritoneum parietale ^[10]

• Durchführung: Präparation mit Schere oder Skalpell ^[4]
  • Längslaparotomie: Linksumschneidung des Bauchnabels
  • Quere Schnittführung: Ligatur des Lig. falciforme hepatis
• Zu beachten
  • Adhäsionen: Darmschlingen können fest mit dem Peritoneum verbunden sein
  • Verlauf der Peritonealduplikaturen, teils mit Gefäßen

Spezielle Schnittführung bei abdominellen Zugängen ^[20][22][23]

Mediane Laparotomie ^[4][10][21]

• Indikation: Insb. Notfalloperationen und explorative Eingriffe, kolorektale Eingriffe
• Schnittführung: Längsinzision entlang der Medianebene
  1. Vertikaler Schnitt der Haut mit Linksumschneidung des Bauchnabels
  2. Vertikaler Schnitt durch das Subkutangewebe bis auf die Faszie
  3. Blutstillung aus subkutanen Gefäßen mittels Naht, Ligatur oder punktförmigen Elektrokoagulationen
  4. Vertikale Inzision der Faszie im Bereich der Linea alba bis auf das Peritoneum
  5. Eröffnung des Peritoneums
• Betroffene Leitungsbahnen: Subdermaler Plexus der perforierenden Gefäße aus der tiefen epigastrischen Arkade
• Vorteile
  • Schnelle Ausführung
  • Gute Übersicht über die Bauchhöhle
  • Geringer Blutverlust, keine Verletzung von (relevanten) Leitungsbahnen oder Muskeln
  • Verlängerung von initial kleineren Inzisionen möglich
  • Anlage eines Stomas oder von Drainagen gut möglich
• Nachteile
  • Geringe Reißfestigkeit der Naht oberhalb des Bauchnabels
  • Höheres Risiko für postoperative Narbenhernien und stärkere postoperative Schmerzen als bei querer Laparotomie

Quere Laparotomie ^{[4][10][20][21]}

• Indikation: Insb. bei klar auf bestimmte Organe begrenzten Eingriffen
• Schnittführung: Bogenförmige oder gerade Querinzision im Ober-, Mittel- oder Unterbauch
  1. Horizontaler Schnitt der Haut (gerade oder bogenförmig )
  2. Durchtrennung des Subkutangewebes
  3. Horizontale Inzision der vorderen Rektusscheide
  4. Durchtrennung des M. rectus abdominis
  5. Vertikale Inzision der hinteren Rektusscheide und der Fascia transversalis
  6. Vertikale Inzision des Peritoneums mit Ligatur der epigastrischen Gefäße
• Betroffene Leitungsbahnen: Ggf. eine oder beide epigastrische Arkaden, ggf. segmentale interkostale Arterien
• Vorteile
  • Gute Übersicht über die Bauchhöhle
  • Inzisionen sind verlängerbar
  • Im Vergleich zur medianen Laparotomie
    • Geringeres Risiko für postoperative Narbenhernien
    • Geringere postoperative Schmerzen durch nervenschonendere Schnittführung
    • Besseres kosmetisches Ergebnis
• Nachteile
  • Durchtrennung von Leitungsbahnen und Muskeln notwendig
  • Ggf. erschwerte Anlage eines Stomas
  • Großes Zugangstrauma ^[4]
  • Im Vergleich zur medianen Laparotomie
    • Zeitaufwändigere Ausführung
    • Schlechtere Übersicht über die Bauchhöhle

Die quere Laparotomie hat gegenüber der medianen Laparotomie viele Vorteile für Patient:innen! ^[4]

Vertikaler Transrektalschnitt ^[4][10][20]

• Indikation: Klar umschriebene Eingriffe bei körperlich eher nicht mehr aktiven Personen, bspw.
  • Cholezystektomie, Appendektomie, Sigmaresektion, Hemikolektomie rechts
  • Eingriffe im Bereich der Aorta abdominalis
  • Notfalloperationen an Ober- bzw. Unterbauch
• Schnittführung: Längsinzision mittig durch den rechten oder linken Bauch des M. rectus abdominis (paramedian)
  1. Vertikaler Schnitt der Haut lateral der Medianebene
  2. Durchtrennung des Subkutangewebes
  3. Vertikale Inzision der vorderen Rektusscheide lateral
  4. Präparieren der Rektusmuskulatur von medial
  5. Vertikale Inzision der hinteren Rektusscheide und des Peritoneums
• Betroffene Leitungsbahnen: Tiefe Blutversorgung der Bauchwand
• Vorteile: Geringe postoperative Schmerzen, gute Heilung
• Nachteile
  • Durchtrennung von Leitungsbahnen
  • Schlecht verlängerbar
  • Risiko für Narbenhernien und muskuläre Funktionsbeeinträchtigungen

Vertikaler Pararektalschnitt ^[4][10]

• Indikation: Klar umschriebene Eingriffe, Eingriffe im Bereich der Aorta abdominalis
• Schnittführung: Längsinzision parallel zum lateralen Rand des rechten oder linken Bauches des M. rectus abdominis
  1. Vertikaler Schnitt der Haut, parallel zum lateralen Rand des rechten oder linken Bauches des M. rectus abdominis
  2. Durchtrennung des Subkutangewebes
  3. Vertikale Inzision der vorderen Rektusscheide lateral
  4. Präparieren/Spalten der Rektusmuskulatur von lateral
  5. Vertikale Inzision der hinteren Rektusscheide und des Peritoneums
• Betroffene Leitungsbahnen: Je nach Höhe der Inzision ggf. Aa. intercostales anteriores, A. musculophrenica, Nn. intercostales, N. iliohypogastricus
• Vorteile: Geringe postoperative Schmerzen, gute Heilung
• Nachteile: Risiko muskulärer Funktionsbeeinträchtigungen

Rippenbogenrandschnitt (subkostale Laparotomie) ^[4][10][20]

• Indikation: Je nach Seite der Schnittführung
  • Rechts: Eingriffe an Gallenwegen, Gallenblase und Leber
  • Links: Eingriffe an der Milz
• Schnittführung: Inzision entlang des Rippenbogens
  1. Hautschnitt 1–2 Fingerbreit unterhalb des Rippenbogens, ausgehend vom Winkel zwischen Rippenbogen und Xiphoid
  2. Durchtrennung des Subkutangewebes
  3. Horizontale Inzision der vorderen Rektusscheide
  4. Durchtrennung oder Abschieben des M. rectus abdominis
  5. Horizontale Inzision der hinteren Rektusscheide und der Fascia transversalis
  6. Horizontale Inzision des Peritoneums
• Betroffene Leitungsbahnen: Keine Durchtrennung großer Gefäße, ggf. segmentale Nn. intercostales
• Vorteile
  • Gute Übersicht über den Oberbauch
  • Gut nach lateral erweiterbar
  • Geringes Risiko für Wundruptur
• Nachteile
  • Nicht geeignet bei Eingriffen in Ober- und Unterbauch
  • Risiko von muskulären Funktionsbeeinträchtigungen
  • Postoperative Schmerzen durch Atembewegung

Wechselschnitt ^{[4][7][10][20]}

• Indikation: Je nach Seite der Schnittführung
  • Rechts: Insb. konventionelle Appendektomie, Zökumresektion
  • Links: Sigmaresektion
• Schnittführung: Ca. 4 cm lange Querinzision über dem McBurney-Punkt (rechtsseitige Schnittführung) oder leicht schräg und lateral des M. rectus abdominis im Unterbauch (linksseitige Schnittführung)
  1. Hautinzision längs der Hautspaltlinien
  2. Durchtrennung des Subkutangewebes
  3. Spaltung der Faszie des M. obliquus externus abdominis längs in Faserrichtung
  4. Stumpfes Spreizen des M. obliquus internus abdominis und des M. transversus abdominis
  5. Inzision von Fascia transversalis und Peritoneum
• Betroffene Leitungsbahnen: Keine Durchtrennung von Leitungsbahnen
• Vorteile
  • Schnelle Ausführung
  • Keine Durchtrennung von Leitungsbahnen
  • Geringes Risiko für postoperative Hernien
  • Gutes kosmetisches Ergebnis
• Nachteile
  • Begrenzte Übersicht
  • Schlecht verlängerbar

Verlängerter Wechselschnitt ^[7][10]

• Indikation: Urologische und gefäßchirurgische Eingriffe im Bereich der unteren Aorta abdominalis und Iliakalgefäße
• Schnittführung
  1. Schräger Hautschnitt von der Symphyse bis kurz unterhalb des Rippenbogens
  2. Durchtrennung des Subkutangewebes
  3. Spaltung der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis in Faserrichtung
  4. Stumpfes Spreizen des M. obliquus internus abdominis und des M. transversus abdominis
  5. Abschieben des Peritonealsacks nach ventral
• Betroffene Leitungsbahnen: Aa. lumbales, Äste des Plexus lumbalis
• Vorteile: Guter Zugang zum Retroperitonealraum
• Nachteile: Risiko für Sensibilitätsstörungen und muskuläre Funktionsbeeinträchtigungen

Pfannenstielschnitt (suprasymphysärer Querschnitt) ^[10]

• Indikation: Insb. gynäkologische bzw. geburtshilfliche und urologische Eingriffe, bspw. Sectio caesarea
• Schnittführung: Ca. 10 cm lange Querinzision im Unterbauch ca. 2–3 cm oberhalb der Symphyse
  1. Horizontaler Schnitt der Haut 2–3 cm oberhalb der Symphyse
  2. Durchtrennung des Subkutangewebes
  3. Horizontale Inzision der vorderen Rektusscheide
  4. Stumpfes Auseinanderziehen (längs) des M. rectus abdominis nach lateral
  5. Vertikale Inzision der Fascia transversalis mit extraperitonealem Fett und Peritoneum
  6. Präparation der Linea alba sowie der Faszie des M. pyramidalis
  7. Längsspaltung entlang der Mittellinie
• Betroffene Leitungsbahnen: Hautäste von Arterien, Venen und Nerven
• Vorteile: Sehr gute kosmetische Ergebnisse
• Nachteile: Schlecht verlängerbar

Kostoumbilikalschnitt (kombinierter Schnitt) ^[4][20][21]

• Indikation: Eingriffe im Bereich der Aorta abdominalis, außerdem je nach Seite der Schnittführung
  • Rechts: Eingriffe an Gallenwegen oder Duodenum
  • Links: Eingriffe an Milz, linker Kolonflexur oder Pankreasschwanz
• Schnittführung: Supraumbilikale Längslaparotomie mit schräger Verlängerung zum Rippenbogen
• Betroffene Leitungsbahnen: Subdermaler Plexus der perforierenden Gefäße aus der tiefen epigastrischen Arkade, ggf. segmentale interkostale Arterien
• Vorteile
  • Gute Übersicht
  • Keine Durchtrennung von Leitungsbahnen
  • Geringe postoperative Schmerzen
  • Geringes Risiko für Narbenhernien
• Nachteile
  • Zeitaufwändige Ausführung
  • Großes Zugangstrauma

Sternförmiger Schnitt (kombinierter Schnitt) ^[4]

• Indikation: Komplexe Hepatektomie
• Schnittführung: Querlaparotomie mit medianer Erweiterung nach kranial
• Betroffene Leitungsbahnen: Ggf. eine oder beide epigastrische Arkaden, ggf. segmentale interkostale Arterien
• Vorteile
  • Gute Übersicht über den Oberbauch
  • Inzisionen sind verlängerbar
• Nachteile
  • Durchtrennung von Leitungsbahnen und Muskeln notwendig
  • Erhöhtes Risiko für Narbenhernien

L-Schnitt (kombinierter Schnitt) ^[4]

• Indikation: Ausgedehnte Eingriffe im Bereich der Leber und Gallenwege, bspw. Lebertransplantation
• Schnittführung: Rechtsseitige Querlaparotomie mit längs verlaufender medianer Erweiterung nach kranial
• Betroffene Leitungsbahnen: Ggf. eine oder beide epigastrische Arkaden, ggf. segmentale interkostale Arterien, Nn. intercostales,
• Vorteile
  • Gute Übersicht über den Oberbauch
  • Inzisionen sind verlängerbar
• Nachteile
  • Schlechtere Übersicht über die Bauchhöhle und zeitaufwändigere Ausführung als mediane Laparotomie
  • Durchtrennung von Leitungsbahnen und Muskeln notwendig

Allgemeine Prinzipien ^[4]

• Möglichst evidenzbasiertes Vorgehen , bspw. ist die Peritonealnaht mittlerweile obsolet ^[4]
• Maßnahmen zur Qualitätssicherung, bspw. Anwendung von Checklisten vor dem Bauchdeckenverschluss
• Parameter für ein gutes kosmetisches Ergebnis und zur Vermeidung von Komplikationen
  • Reißfestigkeit der Naht: Richtige Fadenspannung, stabile Nahtlager
  • Maximaler Funktionserhalt: Gute Adaptation, Verträglichkeit der eingebrachten Fremdmaterialien
  • Minimale Beeinträchtigung der Durchblutung: Richtige Fadenspannung, ausreichendes (aber sparsames) Fassen der richtigen Schichten

Vor dem Bauchdeckenverschluss werden Textilien und Instrumente gezählt und auf Vollständigkeit überprüft, sowie der Zählstand dokumentiert! ^[24]

Verschluss der Bauchdecke nach Schichten

Fasziennaht

• Indikation: Jede Inzision >1 cm
• Material: Langsam resorbierbarer Faden
• Durchführung
  • Präparation der Linea alba vor Inzision: Befreiung von subkutanem Fett ^[25], Dissektion des Bauchnabels ^[7]
  • Greifen der Faszie mit chirurgischer Pinzette (vorderes und hinteres Faszienblatt, ggf. Mitfassen des Peritoneums) bzw. getrenntes Fassen von vorderer und hinterer Rektusscheide ^{[10] [24]}
  • Wundlänge <1/5 der Fadenlänge: Naht mit einem Faden
    • Erster Stich ca. 1 cm kranial des Wundrandes
    • Dann fortlaufende Naht mit einem Stichabstand von 4–5 mm
    • Am Ende: 6–8 gegenläufige Knoten
  • Wundlänge >1/5 der Fadenlänge: Naht mit zwei Fäden, jeweils vom Wundrand aus
    • Erster Faden: Stich ca. 1 cm kranial des Wundrandes, dann fortlaufende Naht mit einem Stichabstand von 4–5 mm von kranial bis zur Wundmitte
    • Zweiter Faden: Stich ca. 1 cm kaudal des Wundrandes, dann fortlaufende Naht mit einem Stichabstand von 4–5 mm von kaudal zur Wundmitte (Überlappung ca. 2 Stichlängen mit der kranialen Naht)
    • 6–8 gegenläufige Verknotungen der Fäden miteinander oder einzeln
• Vorteile: Einfache Technik, schnelle Ausführung, geringer Materialbedarf ^[4]
• Nachteile: Stabilität basiert nur auf dem Fadenmaterial ^[4]

Laut Studienlage 2023 ist die Small-Bite-Technik die beste Technik für den Faszienverschluss!

Die Fadenspannung darf nicht zu hoch sein, um eine Traumatisierung von Gewebe (Einschneiden des Fadens im Gewebe) und Material (Überdehnung des Fadens) zu vermeiden!

Muskelnaht ^[10]

• Indikation: Durchtrennung von Skelettmuskulatur, bspw. M. rectus abdominis
• Material: Resorbierbarer Faden, Stärke 2–0 oder 3–0 ^[26]
• Durchführung: Vernähen der einzelnen Muskelschichten
  • Fortlaufende Naht des hinteren Rektusscheidenblattes
  • Fortlaufende Muskelnaht ^[24]
  • Fortlaufende Naht des vorderen Rektusscheidenblattes

Bei der medianen Laparotomie sollte möglichst kein Muskelgewebe durch die Fasziennaht erfasst werden. Es ist keine separate Muskelnaht notwendig!

Verstärkung mit Kunststoffnetz ^[7]

• Indikation
  • Prophylaxe bei Risikofaktoren für die Entwicklung einer Narbenhernie, bspw.
    • Adipositas mit BMI >27
    • Therapie mit Glucocorticoiden
    • Mangelernährung
    • Tabakkonsum
    • Erkrankungen des Bindegewebes
    • Z.n. Hernien-Operation
  • Vor Aortengefäßersatzoperation
• Material: Resorbierbarer Faden , Stärke 2–0 ^[27]
• Durchführung
  • Onlay-Netzplastik
    1. Präparation der Linea alba ≥3 cm um die geplante Inzision
    2. Ablösung des Bauchnabels
    3. Fasziennaht
    4. Fixation des großporigen Kunststoffnetzes auf der Faszie mittels Einzelknopfnähten oder Klebefixation
    5. Ggf. Einlage einer Redon-Drainage
  • Sublay-Netzplastik
    1. Präparation der Linea alba ≥1 cm um die geplante Inzision
    2. Ablösung des Bauchnabels
    3. Dissektion der Bauchdecke: Darstellung des hinteren Blattes der Rektusscheide
    4. Fasziennaht: Verschluss des Peritoneums bzw. hinteren Blattes der Rektusscheide in Small-Bite-Technik
    5. Fixation des großporigen Kunststoffnetzes auf dem Peritoneum bzw. hinteren Blatt der Rektusscheide mittels Einzelknopfnähten oder Klebefixation
    6. Ggf. Einlage einer Redon-Drainage
    7. Fasziennaht: Verschluss des vorderen Blattes der Rektusscheide in Small-Bite-Technik

Subkutannaht

• Indikation: Optional
• Material: Schnell resorbierbarer atraumatischer Faden, Stärke 4–0 oder 5–0 ^[10]
• Durchführung
  • Einzelknopfnaht (oder fortlaufende Naht)
  • Stichtechnik von innen nach außen, dann von außen nach innen, damit der Knoten versenkt zum Liegen kommt ^[10]
  • Ggf. Anlage einer subkutanen (Redon‑)Drainage für 24–48 h postoperativ ^[4]
• Vorteile: Gute mechanische Stabilität, geringeres Risiko für ein Auseinanderweichen der Wundränder ^[4][10]
• Nachteile: Zusätzlich eingebrachtes Fremdmaterial ^[4]

Hautverschluss

• Indikation: Immer (außer bei Indikation zum temporären Bauchdeckenverschluss)
• Prinzipien ^[28]
  • Spannungsfreie Adaptation unter Erhalt der Durchblutung
  • Gleichmäßiger Abstand zwischen Nähten/Klammern/Tapes
  • Entstehung von Hohlräumen vermeiden
  • Möglichst atraumatisches Vorgehen
• Hautnaht
  • Material: Monofiler Faden, Stärke 4–0 oder 5–0 ^[10]
  • Durchführung: Siehe Naht- und Knotenkunde
• Klammernaht
  • Material: Hautstapler (bspw. Leukoclip SD)
  • Durchführung: Adaptation der Wundränder mit zwei Pinzetten und Fixierung mit umgebogenen Edelstahlklammern mittels Hautklammergerät
  • Vorteile: Zügiger Hautverschluss, kosmetisch ähnliches Ergebnis wie Hautnaht
  • Nachteile: Häufigeres Auftreten von Wunddehiszenzen im Vergleich zur Intrakutannaht ^[29]
• Tapeverbände
  • Material: Bspw. Micropore® oder Steri-Strips® ^[30]
  • Durchführung: Reinigung und Trocknen der Wundumgebung, Adaptation der Wundränder mit zwei Pinzetten , Fixierung mittels Tapestreifen senkrecht zur Wunde
  • Nachteil: Nicht wasserfest
• Dermale Cyanacrylatklebstoffe
  • Material: Bspw. Dermabond® ^[30]
  • Durchführung: Adaptation der Wundränder mit zwei Pinzetten, Auftragen des viskösen Klebers auf die Wunde
  • Vorteile: Wasserdicht, Verhalten ähnlich wie Wundschorf
  • Nachteile: Hohe Kosten, kein Flüssigkeitsaustritt aus der Wunde möglich

Verband

• Indikation: Operationswunde
• Material
  • Fettgaze
  • Mullkompressen/Saugkompressen/Verbandmull
  • Pflaster (oder elastische Binden)
• Durchführung
  • Reinigung der Wundumgebung und der Wunde
  • Auflegen der Fettgaze
  • Auflegen der Wundkompressen
  • Verschluss des Verbandes mit Pflaster oder ggf. elastischen Binden
  • Ggf. Stützverband

Temporärer Bauchdeckenverschluss

Laparostoma ^{[4][31][32][33]}

• Definition: Temporärer Verschluss des Abdomens zum Schutz vor Faszienretraktion , Kontamination der Bauchhöhle, Austrocknung, Eviszeration
• Indikation
  • Ausgeprägte Kontamination des Bauchraums ^[31]
  • Geplante Relaparotomie ^[31][33]
  • Komplikationen der maschinellen Beatmung ^[31]
  • Diffuse Peritonitis ^[31]
  • Drohendes Kompartmentsyndrom ^[33]
• Durchführung: Abdeckung des offenen Abdomens ^[22][32][33]
  • Netze
  • Folien oder Beutel
  • Vakuumsysteme ^[32]
  • Klettverschluss-ähnliche Prothesenblätter
  • Dynamische Zugnähte
• Vorteile
  • Revisionen faszienschonend durchführbar
  • Vermeidung eines abdominellen Kompartmentsyndroms
  • Vermindertes Risiko für Abszesse ^[32]
  • Reduzierung des Darmwandödems durch Vakuumtherapie ^[32]
  • Bestenfalls keine Beeinträchtigung von abdominellem Packing, Sekretableitung
• Nachteile
  • Flüssigkeitsverlust
  • Temperaturverlust über die vergrößerte Fläche
  • Endgültiger Faszienverschluss erschwert ^[33]
  • Nach 8–10 Tagen starker Anstieg der Komplikationsrate ^[22][32][33]
• Sonderform: Permanentes Laparostoma ^[34]

Ein Laparostoma sollte so früh wie möglich verschlossen werden! ^[4]

Skin-only-Verschluss ^[33][34]

• Definition: Temporärer Verschluss des Abdomens zum Schutz der Eingeweide
• Indikation: Kurzzeitige Überbrückung zur Relaparotomie
• Durchführung: Verschluss mit Hautnaht
• Vorteile
  • Schnelle und einfache Durchführung
  • Möglich nach abdominellem Packing
  • Guter Schutz der Eingeweide
• Nachteile
  • Deutliche Schädigung der Haut bei häufiger Relaparotomie
  • Erschwerter endgültiger Verschluss durch Auseinanderweichen der Faszien
  • Keine Umwandlung in Laparostoma möglich
  • Erschwerte postoperative Mobilisation

Offenes Abdomen

• Definition: Fehlende Vereinigung der ventralen und/oder lateralen Bauchwandschichten ^[35]
• Ursachen
  • Postoperative Komplikation (Platzbauch)
  • Folge eines Traumas
  • Therapiemaßnahme

Definitiver Bauchdeckenverschluss ^[35][36]

• Definition: Einteilung nach dem Open Abdomen Advisory Panel
• Durchführung: Faszienverschluss bis zum 10. postoperativen Tag
  • Früher definitiver Verschluss: Beginn bei der ersten Relaparotomie während des initialen Krankenhausaufenthaltes
  • Primärer Faszienverschluss: Mit/ohne Verstärkung mittels Kunststoffnetz
  • Partieller Faszienverschluss: Wundverschluss mit Überbrückung des verbleibenden Fasziendefekts
  • Geplante ventrale Hernie: Offenes Abdomen, Heilung durch Granulation und Hauttransplantation
  • Im Verlauf ggf. Lappenplastik

Abdominelle Zugänge ^[4][10]

• Intraoperative Komplikationen
  • Verletzung von größeren Gefäßen und Blutungen
  • Verletzung von Nerven oder Muskeln
• Postoperative Komplikationen
  • Sensibilitätsstörungen bzw. postoperative Schmerzen
  • Muskuläre Funktionsbeeinträchtigungen
  • Ungünstige kosmetische Ergebnisse
  • Wundheilungsstörungen bzw. Wundruptur
  • Postoperative Narbenhernien
  • Siehe auch: Allgemeine postoperative Komplikationen

Primärer Bauchdeckenverschluss ^[4]

• Unmittelbar postoperative Komplikationen
  • Schmerzen
  • Wundinfektion
  • Wundheilungsstörung bzw. Wunddehiszenz
  • Serombildung
  • Hämatombildung
  • Sensibilitätsstörungen
• Langfristige Komplikationen
  • Narbenhernien

Offenes Abdomen ^[33]

• Frühe Komplikationen
  • Komplikationen durch Immobilität, bspw. Pneumonie
  • Störungen des Flüssigkeitshaushaltes mit akuter Nierenschädigung
  • Infektion bis Sepsis
  • Abdominelles Kompartmentsyndrom
  • Gastrointestinale, enterokutane und enteroatmosphärische Fisteln
  • Störungen der Darmmotilität
  • Blutung
• Späte Komplikationen
  • Narbenhernien
  • Adhäsionen
  • Psychische Erkrankung
  • Neurologische Erkrankung, bspw. Polyneuropathie