Enuresis und funktionelle Harninkontinenz im Kindes- und Jugendalter

Die physiologische Kontinenz entwickelt sich individuell sehr unterschiedlich. Viele Kinder werden bis zum Alter von 3 Jahren tagsüber und bis zum Alter von 5 Jahren auch nachts „trocken“. Einnässen im Schlaf (Enuresis nocturna) und funktionelle Harninkontinenz im Wachzustand können ab einem Alter von ≥5 Jahren nach Ausschluss organischer Ursachen diagnostiziert werden. Die Enuresis nocturna kommt im Grundschulalter noch sehr häufig vor. Sie tritt familiär gehäuft auf und unterliegt meist nur einer zentralen Reifungsverzögerung. Die Spontanheilungsrate ist zwar hoch, das Einnässen kann jedoch familiären Stress bedeuten, die mentale und körperliche Entwicklung beeinträchtigen und soziale Probleme nach sich ziehen. Während die Enuresis nocturna häufiger bei Jungen auftritt, kommt die nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz im Wachzustand (früher Enuresis diurna) häufiger bei Mädchen vor. Zur Diagnose reichen oft bereits die ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung und Symptomtagebücher. Therapeutisch hat die Standard-Urotherapie mit Aufklärung und Einnässkalender hohe Erfolgsraten. Bei Beschwerdepersistenz kann bei der Enuresis nocturna die spezielle Urotherapie mit apparativer Verhaltenstherapie (Klingelgerät) oder Desmopressin helfen. Die spezielle Urotherapie der Harninkontinenz im Wachzustand unterscheidet sich je nach Form der Inkontinenz.

• Blasendysfunktion: Überbegriff für Störungen der Harnspeicherung und -entleerung (mit oder ohne Harninkontinenz)
• Harninkontinenz: Unwillkürlicher Urinverlust (Einnässen) im Alter ≥5 Jahre (kontinuierlich oder intermittierend)
  • Nicht-organisch (funktionell)
    • Nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz im Wachzustand (veraltet: Enuresis diurna): Einnässen im Wachzustand
      • Unterformen, siehe: Formen der funktionellen Harninkontinenz im Wachzustand
    • Enuresis nocturna: Einnässen im Schlaf
      • Primär oder sekundär
      • Monosymptomatisch oder nicht-monosymptomatisch
  • Organisch siehe: Organische Harninkontinenz im Kindes- und Jugendalter

Diagnosekriterien der funktionellen Harninkontinenz ^[1]

• Alle vier Kriterien müssen erfüllt sein
  1. Alter ≥5 Jahre
  2. Dauer >3 Monate
  3. Frequenz ≥1×/Monat
     • ≥4×/Monat: Häufig
     • <4×/Monat: Selten
     • <1×/Monat: Symptom, keine Störung
  4. Ausschluss organischer Ursachen

Enuresis nocturna ^[1]

• Prävalenz: Abhängig vom Alter
  • 7-Jährige: 10%
  • 10-Jährige: 5%
  • 16–17-Jährige: 0,5–1,7%
• Spontanremissionsrate: Ca. 15%/Jahr
• Form: Primär > sekundär (ca. 3:1)
• Geschlecht: ♂ > ♀ (ca. 2:1)

Funktionelle Harninkontinenz im Wachzustand ^[1]

• Prävalenz: Abhängig vom Alter
  • 7-Jährige: 5%
  • 15–17-Jährige: 0,3%
• Geschlecht: ♀ > ♂ (3:2) ^[1]

Von den 7-Jährigen nässen 10% im Schlaf und 5% im Wachzustand ein!

Komorbiditäten

• Kinder- und jugendpsychiatrische Komorbiditäten wie ADHS, Angststörung, Störungen des Sozialverhaltens, Depression ^[1]
  • Enuresis nocturna: 20–30%
  • Funktionelle Harninkontinenz im Wachzustand: 20–40%
  • Stuhlinkontinenz : 30–50%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Physiologische Kontinenzentwicklung

• Große individuelle Unterschiede
• Typischer zeitlicher Ablauf
  • Stuhlkontinenz
  • Harnkontinenz im Wachzustand
  • Harnkontinenz im Schlaf
• Empfohlenes elterliches Verhalten
  • Erkennen kindlicher Signale
  • Bei entsprechendem Interesse Toilettentraining ab dem Alter von ca. 18–24 Monaten
  • Spielerische Unterstützung

Enuresis nocturna

• Bei primärer Form: Genetisch bedingte zentrale Reifungsverzögerung
  • Polygenetisch oder monogenetisch ^[1][2]
  • 3 Faktoren
    • Nächtliche Polyurie durch ADH-Mangel ^[3]
    • Fehlende Unterdrückung des Entleerungsreflexes im Schlaf
    • Die durch eine volle Harnblase induzierte Weckreaktion ist unzureichend ^[4]
• Bei sekundärer Form: Häufig emotionale Belastung

Nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz im Wachzustand

• Meist funktionelle Blasendysfunktion, siehe: Formen der funktionellen Harninkontinenz im Wachzustand

Risikofaktoren

• Frühgeburtlichkeit
• Geburtstraumata
• Schwere Erkrankungen in der frühen Kindheit
• Positive Familienanamnese
• Ungünstiges elterliches Verhalten
  • Zu frühes oder zu spätes Toilettentraining
  • Hohe Erwartungshaltung/Druck

• Definition: Kombination von Harn- und Stuhlinkontinenz
• Pathophysiologie
  • Vegetative Innervation
  • Beckenbodenmuskulatur
  • Rektale Stuhlretention komprimiert die Harnblase
• Ursache: Häufiger neurogene Störung oder Kindesmisshandlung
• Komorbiditäten: Häufig psychische Störungen

Hauptsymptome

• Siehe: Diagnosekriterien der funktionellen Harninkontinenz
• Siehe: Formen der funktionellen Harninkontinenz im Wachzustand

Komorbiditäten ^[1]

• Psychische Störungen
  • AD(H)S
  • Störungen des Sozialverhaltens
  • Depression, siehe auch: Depression - Besondere Patientengruppen
  • Angststörungen
  • Schlafstörungen
• Autismus-Spektrum-Störung
• Intelligenzminderung, Entwicklungsverzögerungen oder -störungen
• Nephro-urologische Komorbiditäten
  • Harnwegsinfektionen
  • VUR
• Sonderform „Bladder and Bowel Dysfunction“: Assoziation von funktioneller Blasendysfunktion und Störungen der Darmentleerung
  • Therapie der Obstipation verbessert i.d.R. auch die Harninkontinenz
  • Ursächlich auch Kindesmisshandlung erwägen
• Gastroenterologische Komorbiditäten
  • Obstipation
  • Enkopresis
  • Stuhlschmieren
• Obstruktive Schlafapnoe
• Sichelzellanämie

Stufendiagnostik ^[1][7]

Basisdiagnostik

• Anamnese
  • Symptombeginn, Miktionsfrequenz und -volumen, Tageszeit, mögliche Auslöser
  • Miktionsverhalten
  • Stuhlanamnese
  • Leidensdruck der Kinder und Eltern
  • Vorbehandlungen und -diagnostik
  • Komorbiditäten
  • Entwicklungs- und Familienanamnese
• Körperliche Untersuchung
  • Insb. Abdomen, Wirbelsäule und Anogenitalregion
  • Ggf. digitorektale Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung
    • Spontanmotorik
    • Grobe Kraft und Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten
    • Gangbild, Fußstellung
• Protokolle und Fragebögen
  • Miktions- und Trinkprotokoll (mind. über 48 h mit Uhrzeiten)
    • Trinkmenge ^[1]
    • Miktion: Menge, Drang, Pressen, Einnässen
  • Symptomtagebuch (mind. über 14 Tage als Strichliste)
    • Harninkontinenz im Schlaf und im Wachzustand
    • Stuhlgang, Einkoten, Überlaufenkopresis/Stuhlschmieren
  • Verhaltensfragebogen (Screening auf kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankungen)
• Urinstatus
• Sonografie (Nieren, ableitende Harnwege, Rektum)
  • Blasenwanddicke, -konfiguration, Detrusordicke
  • Blasenfüllung (prämiktionell)
  • Rektumdurchmesser
  • Bei Harninkontinenz im Wachzustand zusätzlich: Restharnmenge (postmiktionell)

Anamnesebogen, Verhaltensfragebogen und Miktionsprotokoll sind in verschiedenen Sprachen frei verfügbar und unter Tipps & Links zu finden.

Interpretation

• Kontinuierliche Inkontinenz → Häufig organische Ursache → Intensive somatische Abklärung empfohlen
• Intermittierende Inkontinenz → Häufig nicht-organische Ursache → Weitere Diagnostik u.a. abhängig von der Symptomatik
  • Nur im Schlaf → Keine weitere Diagnostik erforderlich
  • (Auch) im Wachzustand → Weiterführende Diagnostik empfohlen

Weiterführende Diagnostik

• Uroflowmetrie
  • Ggf. mit Beckenboden-EMG
  • Ggf. mit Sonografie der Harnblase
• Ggf. spezifische Untersuchungen
  • Miktionszystourethrografie (MCU) oder Miktionsurosonografie (MUS)
  • Zystomanometrie mit/ohne Druck-Fluss-Messung
    • Indikation: Klassifizierung der funktionellen Harninkontinenz im Wachzustand
  • Videourodynamische Untersuchungen
  • Urethrozystoskopie
  • MRT
  • Funktionelle MR-Urografie

In der Stufendiagnostik sollen der Subtyp der Harninkontinenz und weitere Störungen diagnostiziert werden!

Da eine kontinuierliche Harninkontinenz fast immer organisch bedingt ist, erfordert sie eine umfangreiche somatische Abklärung!

Organische Harninkontinenz im Kindes- und Jugendalter

• Nephrologische Fehlbildungen
  • Harnröhrenklappen
  • Sinus urogenitalis, Kloakenfehlbildung, anorektale Fehlbildungen
  • Epispadie, Blasenekstrophie
  • Ektop mündender Harnleiter
  • Doppelniere, Dysplasie eines oberen Doppelnierenanteils
• Neurogene Blasendysfunktion
  • Neuralrohrdefekte: Spina bifida
  • Tethered-Cord-Syndrom
  • Kaudales Regressionssyndrom
  • Multiple Sklerose
  • Poliomyelitis
  • Raumforderungen oder Entzündungen des ZNS
• Urofaziales Syndrom (sehr selten) ^[8]

Die organischen Ursachen haben fast immer eine kontinuierliche Harninkontinenz oder ein kontinuierliches Harnträufeln zur Folge!

Sekundäre Harninkontinenz im Kindes- und Jugendalter

• Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter
• Diabetes insipidus bei Kindern
• Habituelle Polydipsie
• Harnwegsinfektion

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemein

• Ziele
  • Beseitigung von Komorbiditäten
  • Vollständige Blasenkontrolle
  • Abbau von Sorgen, Ängsten und psychosozialer Belastung
• Indikation: Individuelle Entscheidung nach Risiko-Nutzen-Abwägung
  • Hohe Spontanheilungsraten (ca. 15%/Jahr)
  • Variabler Leidensdruck
  • Ggf. psychische Komorbiditäten
• Behandlungsreihenfolge
  1. Therapie relevanter Komorbiditäten
     • Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz
     • Harnwegsinfektionen
     • Schwere psychische Störungen
  2. Therapie der Harninkontinenz im Wachzustand
  3. Therapie der Harninkontinenz im Schlaf
• Hilfsmittel im Alltag: Matratzenschoner, saugfähige und wasserdichte Pyjamahosen, Unterwäsche-Einlagen

Die Behandlung der Komorbiditäten ist für den Therapieerfolg der Harninkontinenz relevant!

Harnwegsinfektionen müssen konsequent behandelt werden, um einen schmerzbedingten Miktionsaufschub zu verhindern!

Standard-Urotherapie ^[7]

• Definition: Konservative und nicht-pharmakologische Maßnahmen zur Behandlung einer Harninkontinenz
• Indikation: Nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz
• Setting: Ambulant
• Prinzip: Motivationssteigerung und kognitive Umstrukturierung
• Maßnahmen
  • Aufklärung
    • Anatomie und Funktion der Harnwege, Störungen und Therapieansätze
    • Große Unterschiede in der individuellen Kontinenzentwicklung
    • Hohe Spontanheilungsraten
  • Anleitung
    • Regelmäßige Miktion und Stuhlgang
    • Sitzposition auf der Toilette
    • Training der Wahrnehmung von Harn- und Stuhldrang
    • Physiologische Trink- und Ernährungsgewohnheiten
  • Einnässkalender
    • Dauer: Mind. 4 Wochen
    • Dokumentation: Toilettengang (Miktion, Stuhlgang), Einnässen, Einkoten/Stuhlschmieren, trockene Nächte/Tage (Strichliste)
  • Unterstützung und Begleitung
    • Vermeidung psychosozialer Konflikte
    • Einbeziehung des Kindes
    • Regelmäßiger Kontakt zum therapeutischen Team
• Dauer: Abhängig vom Erfolg
  • Keine Symptomatik mehr → Therapieende
  • Reduktion der Symptomfrequenz → Therapiefortsetzung
  • Unveränderte Symptomatik → Spezielle Urotherapie
• Erfolgsrate: Ca. 60% innerhalb eines Jahres

Bei der Standard-Urotherapie sollte über mind. 4 Wochen ein Einnässkalender geführt werden!

Spezielle Urotherapie der Enuresis nocturna

• Indikation: Beschwerdepersistenz trotz Standard-Urotherapie

Apparative Verhaltenstherapie

• Klingelgerät
  • Indikation: Standard-Urotherapie mind. 4 Wochen ohne Erfolg
  • Funktion: Feuchtigkeitssensor in der Unterwäsche → Löst einen Alarmton und/oder Vibration bei Urinverlust aus → Erwecken des Kindes und bewusst machen des Harndrangs und Urinverlusts → Toilettengang und Ausscheidung des restlichen Urins
  • Dauer: Mind. 6 Wochen bis 14 trockene Nächte hintereinander erreicht werden, max. 16 Wochen
  • Erfolgsquote: Ca. 50–70%

Medikamentöse Therapie ^[1][3]

• Indikation: Keine Besserung durch apparative Verhaltenstherapie
• Desmopressin
  • Darreichungsformen und Dosierung
    • Tabletten
    • Lösung
    • Schmelztabletten
  • Wirkdauer: Ca. 8–10 h
  • Erfolgsquote: 60–80%, hohe Rezidivrate nach (plötzlichem) Absetzen der Medikation
  • Bei Therapieerfolg: Nach 3 Monaten schrittweise reduzieren über mehrere Wochen (jeden 2. Abend, dann jeden 3. Abend), ggf. mehrere Wiederholungen möglich in der davor erfolgreichen Dosierung
  • Bei Therapieversagen: Absetzen, falls keine Besserung nach 2–4 Wochen

Spezielle Urotherapie der funktionellen Harninkontinenz im Wachzustand

• Indikation: Beschwerdepersistenz trotz Standard-Urotherapie
• Bei Dranginkontinenz ^[1][7]
  • Pharmakotherapie
    • Anticholinergika ^[7]
      • 1. Wahl: Propiverin ^[7]
      • 2. Wahl
        • Oxybutynin (zugelassen ab ≥5 Jahren) ^[7] oder
        • Trospiumchlorid (zugelassen ab ≥12 Jahren) ^[9]
      • Weitere
        • Off-Label-Anticholinergika: Tolterodin, Solifenacin, Darifenacin ^[1]
        • Botulinumtoxin-Injektionen in den M. detrusor vesicae: Strenge Indikationsstellung, nur in Einzelfällen erwägen
  • Oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)
    • Nicht-invasive Elektrotherapie über selbstklebende Oberflächenelektroden (parasakral Höhe SWK 2–3)
    • Anleitung in der Klinik/Praxis, anschließend tägliche häusliche Anwendung
    • Anwendung: Täglich mind. 30 min, über mehrere Wochen, auch in Kombination mit Pharmakotherapie möglich
• Bei Miktionsaufschub
  • Zusätzlich zur Standardtherapie: Miktionsfrequenz steigern auf 5–7×/d mit Dokumentation
  • Bei kinder- und jugendpsychiatrischen Komorbiditäten : Verhaltenstherapie
• Bei Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
  • Intensive Standard-Urotherapie
  • Physiotherapie und autogenes Training
  • Biofeedback mit optischen und/oder akustischen Signalen
    • EMG-Biofeedback (Beckenbodenmuskulatur): Operante Konditionierung mit optischen oder akustischen Signalen, die anzeigen, ob die Beckenbodenmuskulatur kontrahiert oder entspannt
    • Uroflowmetrie (Harnfluss): Visualisierung der Miktion durch regelmäßige Uroflowmetrie mit/ohne EMG

Kontinenzschulung

• Indikation: Therapieresistente Harninkontinenz trotz Standard-Urotherapie und ggf. spezieller Urotherapie
• Schulungsprogramm in Einzel- oder Gruppentherapie
• Kombination von Verhaltenstherapie, Pädagogik, Physiotherapie
• Weitergehende Informationen zur Kontinenzschulung : Unter Tipps & Links

• F98.-: Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
  • Dieser heterogenen Gruppe von Störungen ist der Beginn in der Kindheit gemeinsam, sonst unterscheiden sie sich jedoch in vieler Hinsicht. Einige der Störungen repräsentieren gut definierte Syndrome, andere sind jedoch nicht mehr als Symptomkomplexe, die hier aber wegen ihrer Häufigkeit und ihrer sozialen Folgen und weil sie anderen Syndromen nicht zugeordnet werden können, aufgeführt werden.
  • Exklusive: Emotional bedingte Schlafstörungen (F51.‑), Geschlechtsidentitätsstörung des Kindesalters (F64.2), Kleine-Levin-Syndrom (G47.8), Perioden von Atemanhalten (R06.88), Zwangsstörung (F42.‑)
  • F98.0-: Nicht-organische Enuresis
    • Diese Störung ist charakterisiert durch unwillkürlichen Harnabgang am Tag und in der Nacht, untypisch für das Entwicklungsalter. Sie ist nicht Folge einer mangelnden Blasenkontrolle aufgrund einer neurologischen Krankheit, epileptischer Anfälle oder einer strukturellen Anomalie der ableitenden Harnwege. Die Enuresis kann von Geburt an bestehen oder nach einer Periode bereits erworbener Blasenkontrolle aufgetreten sein. Die Enuresis kann von einer schweren emotionalen oder Verhaltensstörung begleitet werden.
    • Funktionelle Enuresis
    • Nicht-organische primäre oder sekundäre Enuresis
    • Nicht-organische Harninkontinenz
    • Psychogene Enuresis
    • Exklusive: Enuresis o.n.A. (R32)
    • F98.00: Enuresis nocturna
    • F98.01: Enuresis diurna
    • F98.02: Enuresis nocturna et diurna
    • F98.08: Sonstige und nicht näher bezeichnete nicht-organische Enuresis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.