Abstract
Bei der Harninkontinenz handelt es sich um ein sehr häufiges meist unterdiagnostiziertes Krankheitsbild, bei dem symptomatisch ein unkontrollierter Urinverlust im Vordergrund steht. Diese Symptomatik kann einen hohen Leidensdruck auf die Betroffenen ausüben, sodass eine ausführliche und einfühlsame Anamneseerhebung essentiell ist. Zur diagnostischen Abklärung sollte zudem eine urodynamische Untersuchung erfolgen. Die Ursachen und daher auch die Therapie hängen von der Inkontinenzform ab, wobei die Belastungs- und Dranginkontinenz und deren Mischformen am häufigsten auftreten.
Epidemiologie
- Zunahme der Inkontinenzprävalenz mit Zunahme des Lebensalters [1][2]
- Geschlecht: ♀ > ♂
- Belastungs-, Drang- und Mischinkontinenz stellen den Hauptanteil der behandlungsbedürftigen Inkontinenzen dar
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Traumen des Beckenbodens
- Operative Eingriffe
- Geburten (siehe auch: Postpartale Harninkontinenz)
- Permanente schwere körperliche Belastung
- Andere Ursachen [3]
- Neurologische Erkrankungen (z.B. Multiple Sklerose, Parkinson-Krankheit, Querschnittslähmung)
- Medikamente (z.B. Diuretika , α-Rezeptor-Blocker, Benzodiazepine , Cholinesterase-Inhibitoren, MAO-Inhibitoren, ACE-Inhibitoren, Calciumantagonisten [4]
- Infektionen (z.B. rezidivierende Harnwegsinfektionen, interstitielle Zystitis, Bilharziose, Tuberkulose)
- Hormonell (Östrogenmangel )
- Tumoren (Harnblase, Rückenmark, Gehirn)
- Radiatio im kleinen Becken (z.B. bei Prostatakarzinom)
- Spezifische Ätiologie bei unterschiedlichen Inkontinenzformen siehe auch: Belastungsinkontinenz und Dranginkontinenz
Klassifikation
Die Klassifikation der Harninkontinenzformen richtet sich nach den verschiedenen Störungen in der Anatomie der Harnblase und Physiologie der Harnblasenentleerung. Weiteres zu Anatomie der Harnblase, Physiologie der Kontinenz und Miktionsablauf siehe: Harnblase.
Belastungsinkontinenz (früher: Stressinkontinenz) [2][3]
- Definition: Unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Belastung (Husten, Niesen, Lachen) ohne Harndrang
- Pathophysiologie: Insuffizienter Harnröhrenverschlussdruck bei passiver abdomineller Druckerhöhung
Dranginkontinenz (früher: Urgeinkontinenz)
- Definition: Unwillkürlicher Urinverlust in Kombination mit gleichzeitigem oder plötzlichem Drangempfinden (imperativer Harndrang)
- Pathophysiologie: Inkontinenz aufgrund spontaner unwillkürlicher Detrusorkontraktionen (Detrusorhyperaktivität)
Das Syndrom der überaktiven Harnblase (Overactive Bladder, OAB) ist nicht mit der Dranginkontinenz gleichzusetzen!
Mischinkontinenz
- Definition: Kombination von Drang- und Belastungsinkontinenz
- Pathophysiologie: Unwillkürlicher Urinverlust einerseits bei körperlicher Belastung, andererseits auch bei imperativem Harndrang im Sinne einer Dranginkontinenz
- Zunahme im Alter
- Als Folge der chirurgischen Therapie bei Belastungsinkontinenz Auftreten einer Dranginkontinenz möglich→ Bei Bestehenbleiben der Belastungsinkontinenz → Mischinkontinenz
Neurogene Detrusorhyperaktivität mit Harninkontinenz (früher: Reflexinkontinenz) [2][5]
- Definition: Harninkontinenz aufgrund einer neurogen bedingten Detrusorhyperaktivität
- Ätiologie: Immer neurologisches Korrelat spinale Schädigung (angeboren: Spina bifida/Meningomyelozele) oder neurologische Erkrankungen (Parkinson, Multiple Sklerose, Querschnittslähmung durch tumoröse Prozesse oder Trauma)
- Klinik: Unwillkürlicher Urinverlust ohne Harndrang
- Pathophysiologie
- Detrusorhyperaktivität durch Missverhältnis zwischen Stärke der afferenten Impulse und der zentralen Hemmung des Miktionsreflexes
- Schädigung hemmender suprapontiner Kerne oder der suprasakralen spinalen Leitungsbahn → Ausbildung pathologischer spinaler Reflexbögen → Unkontrollierte Kontraktionen der Detrusormuskulatur mit Reflexinkontinenz
- Therapie [6]
- Ziel: Erhalt der Nierenfunktion , ausreichende Speicherkapazität der Harnblase, Wiederherstellung von Kontinenz, Verbesserung der Lebensqualität
- Medikamentöse Therapie:
- Antimuskarinika: Medikamente der ersten Wahl (Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin, Trospium)
- Injektion von Botulinumtoxin: Bei Versagen der medikamentösen Therapie
- Operative Therapie:
- Einbau eines Blasenschrittmachers (Brindley-Procedure)
- Indikation: Neurogene Detrusorüberaktivität bei kompletter Querschnittlähmung mit Reflexharninkontinenz, Nierenfunktionsverlust, rezidivierenden Harnwegsinfekten und/oder autonomer Dysreflexie
- Intradurale sakrale Deafferentation (Vollständige Ruhigstellung der Harnblase in der Speicherphase)
- Operative Positionierung der Erregersonde an die Vorderwurzel von S2–S4
- Einbau eines Blasenschrittmachers (Brindley-Procedure)
Neuronale Regulation der Miktion: Aktivierung der Dehnungsrezeptoren bei Füllung der Harnblase → Afferenzen ins pontine und sakrale Miktionszentrum → Aktivierung Parasympathikus (Vorderwurzel S2-S4) → Nn. splanchnici pelvici → Kontraktion des M. detrusor vesicae→ Willkürliche Entspannung des M. sphinkter urethrae externus durch N. pudendus → Entleerung der Harnblase
Inkontinenz bei chronischer Harnretention (früher: Überlaufinkontinenz)
- Definition: Unzureichende Entleerung der Harnblase mit signifikantem Restharn
- Pathophysiologie: Intravesikaler Druck übersteigt den Harnröhrenverschlussdruck → Überlaufen der Harnblase → Inkontinenz
- Ätiologie
- Subvesikale Obstruktion (z.B. Prostatahyperplasie)
- Detrusorinsuffizienz (kleinkapazitäre Harnblase mit Elastizitätsverlust der Harnblasenwand, sog. Low-Compliance-Blase)
- Anticholinergika/Medikamente mit anticholinerger Wirkung
Extraurethrale Harninkontinenz [3]
- Definition: Kontinuierlicher Urinverlust der nicht aus Urethra sondern aus anderen Öffnungen kommt (Haut, Anus, Scheide)
- Mögliche Ursachen bei Kindern
- Ektop mündender Harnleiter
- Sinus urogenitalis
- Epispadie, Blasenekstrophie
- Mögliche Ursachen bei Erwachsenen
Rezidivierende Infekte (Zystitiden und Pyelonephritiden) können Folge dieser unphysiologischen Verbindungen sein!
Enuresis
- Harninkontinenz (des Kindes) während der Nacht
- Siehe auch: Enuresis nocturna
Sonderformen der Harninkontinenz [3] [5][7]
- Giggle(Kicher)-Inkontinenz (Enuresis risoria)
- Definition: Urinverlust während des Lachens
- Betrifft v.a. Mädchen (Alter 8–12 Jahre)
- Sonderform des Syndroms der überaktiven Harnblase (OAB)
- Ätiologie: Detrusorhyperaktivität, die durch die Bewegung der Bauchmuskeln beim Lachen ausgelöst wird → Komplette Blasenentleerung
- Inkontinenz während des Geschlechtsverkehrs: Ätiologie unklar
- Inkontinenz bei Harnröhrenrelaxierung (früher: Instabile Harnröhre)
- Definition: Urinverlust durch Harnröhrenrelaxierung während der Füllungsphase ohne Anstieg des Abdominaldrucks oder Nachweis einer Detrusorhyperaktivität
- Nicht kategorisierbare Harninkontinenz
- Definition: Unwillkürlicher Urinverlust, der keiner Kategorie von Symptomen oder klinischen Zeichen zugeordnet werden kann
Symptome/Klinik
- Unkontrollierter Urinverlust
- Weitere Symptomatik abhängig von Inkontinenzart, siehe auch: Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz
Diagnostik
Basisdiagnostik [3] [2]
Ausführliche Anamnese
- Allgemein
- Komorbiditäten: Neurologische Erkrankungen, Stoffwechselstörungen (z.B. Diabetes mellitus)
- Unfälle, Verletzungen
- Voroperationen insb. Beckenchirurgie (bspw. gynäkologische Operationen)
- Z.n. Radiatio (z.B. bei Prostatakarzinom)
- Adipositas
- Stuhlanamnese (Obstipation)
- Alkohol- und Medikamentengebrauch (v.a. ältere Patient:innen mit multiplen Medikamenten mit ggf. Wirkung auf Harntrakt)
- Missbildungen
- Bei Frauen: Fragen nach Geburten
- Miktionsanamnese
- Beginn der Symptomatik und Verlauf
- Trinkmengen/-gewohnheiten
- Miktionsfrequenzen (tags/nachts)
- Urinmengen
- Blasenfüllungsgefühl und Blasenentleerungsgefühl (ggf. Schmerzen, Pressen bei Miktion, Startschwierigkeiten der Miktion)
- Harnstrahlqualität
- Inkontinenzereignisse (situationsbedingt?)
- Harndranggefühl
- Restharngefühl
- Vorlagenverbrauch
- Hilfsmittel zur Entleerung der Harnblase
- Hämaturie
- Miktionstagebuch (Miktions-Trink-Protokoll)
- Dokumentation von Uhrzeiten, Miktionsvolumen/-frequenz, Inkontinenzepisoden mit und ohne Harndrang, Restharnmengen und Trinkmengen
- Dauer der Dokumentation: 3–7 Tage
Quantifizierung des Urinverlusts
- Inkontinenzfragebögen
- King's Health Questionnaire
- Fragen zu
- Gesundheitszustand
- Einschränkungen durch die Inkontinenz im Alltag
- Auswirkungen der Inkontinenz
- Differenzierung zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz nicht möglich
- Fragen zu
- Inkontinenzfragebogen nach Gaudenz
- Fragen zu
- Miktion
- Inkontinenz
- Lebensqualität
- Differenzierung zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz über Vergabe von Punkten (0–26 Punkte) möglich
- Fragen zu
- Weitere Fragebögen
- King's Health Questionnaire
Kein Fragebogen ersetzt eine ordentliche Anamnese!
- Vorlagentest (Pad-Test)
- Patient:in muss Inkontinenz-Vorlagen nach standardisierten Bewegungen und vorgegebener Trinkmenge (z.B. 500 mL innerhalb von 15 min ca. 2 h vor dem Test) selbst wiegen
- Beispiel Ablauf 20-min-Pad-Test
Einteilung der Inkontinenz nach der International Continence Society (ICS) | |
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Grad 1 | Leichte Harninkontinenz (<10 g) |
Grad 2 | Mäßige Harninkontinenz (11–50 g) |
Grad 3 | Schwere Harninkontinenz (51–100 g) |
Grad 4 | Sehr schwere Harninkontinenz (>100 g) |
Klinische Untersuchung
- Allgemein
- Inspektion Abdomen (Narben)
- Nierenlager
- Rücken (Narben, Meningomyelozele?)
- Äußeres Genitale (Deszensus?, Meatusstenose?, Introitusatrophie?, Ekzem?)
- Rektale/vaginale Untersuchung
- Grobe neurologische Untersuchung (Sensibilität untere Extremität, Reflexe, z.B. Analreflex, Bulbocavernosusreflex, Kremasterreflex, Sphinktertonus)
- Stresstest bei V.a. Belastungsinkontinenz
- Marshall-Bonney-Test: Kombination aus Provokationstest (Bonney) und Blasenhalselevationstest (Marshall)
- Provokationstest nach Bonney
- Patientin in Steinschnittlage mit gut gefüllter Harnblase → Aufforderung zum Husten → Simultaner Urinabgang zum Husten → Belastungsinkontinenz, ggf. im Stehen wiederholen
- Falls Urinabgang verzögert zum Husten oder länger anhält → Am ehesten Dranginkontinenz mit Detrusorhyperaktivität
- Blasenhalselevationstest (nach Marshall, Marchetti, Krantz)
- Ziel: Nachweis einer Hypermobilität der proximalen Urethra und des Blasenhalses
- Scheidendach wird transvaginal/paraurethral mittels Zeige- und Mittelfinger angehoben → Husten → Falls kein Urinverlust mehr → Hypermobilität der Harnröhre
- Bei Zystozele: Durch Anheben kann zuvor beim Stresstest kontinente Patientin nun beim Husten Urin verlieren
- Test kann Hinweis auf späteren Operationserfolg geben (z.B. nach Einlage eines transobturatorischen Bandes)
- Provokationstest nach Bonney
- Q-Tip-Test
- Ziel: Unterscheidung zwischen Hypermobilität der Harnröhre und Sphinkterinsuffizienz bei Belastungsinkontinenz
- Patientin in Steinschnittlage mit intraurethral sterilem, feuchtem Wattestäbchen → Aufforderung zum Husten/Pressen → Wattestäbchen bewegt sich nach vorne oben bei unzureichender Fixation des Beckenbodens → Winkel zwischen imaginärer Vertikalen und dem Ende des Wattestäbchens wird gemessen → Beurteilung der Mobilität der Urethra und des Blasenhalses
- Marshall-Bonney-Test: Kombination aus Provokationstest (Bonney) und Blasenhalselevationstest (Marshall)
- Blauprobe
- Bei V.a. extraurethralen Urinabgang (z.B. bei vesikovaginaler Fistel)
- Harnblase mit methylenblauer steriler Kochsalzlösung füllen → Einführen mehrere steriler Tupfer in die Vagina → Patientin soll sich bewegen → Entfernung der Tupfer nach einiger Zeit
- Bei Verfärbung des hinteren Tupfers höchstwahrscheinlich vesikovaginale Fistel
- Bei Verfärbung des vorderen Tupfers urethrale Inkontinenz
- Harnblase mit methylenblauer steriler Kochsalzlösung füllen → Einführen mehrere steriler Tupfer in die Vagina → Patientin soll sich bewegen → Entfernung der Tupfer nach einiger Zeit
- Bei V.a. extraurethralen Urinabgang (z.B. bei vesikovaginaler Fistel)
- Bei V.a. ureterovaginale oder ureterouterale Fistel
- I.v. Gabe von Methylenblau → Einführen mehrere steriler Tupfer in die Vagina → Nach 30 min Entfernung der Tupfer → Bei Blaufärbung der Tupfer Verdacht erhärtet
- Genaue Lokalisation der Fistel mittels retrograder Ureteropyelographie oder i.v. Pyelogramm (Ausscheidungsurogramm) möglich
Laboruntersuchung
- Urin-Stix und Urinkultur
- Blutuntersuchung
Laut Empfehlung der EAU (European Association of Urology) sollte eine Urinanalyse immer Teil der ersten Untersuchung bei Harninkontinenz sein. Falls ein symptomatischer Harnwegsinfekt vorliegt, sollte zunächst dieser therapiert werden. Ältere Patient:innen mit einer asymptomatischen Bakteriurie sollten nicht allein zur Verbesserung der Inkontinenz therapiert werden! [8]
Weiterführende Diagnostik [2] [3]
- Sonographie
- Sonographie von Niere und Harnblase (z.B. Restharnbestimmung nach Miktion, Darstellung des oberen und unteren Harntrakts)
- Introitus- (bei Frauen) oder Perinealsonographie (bei Frauen und Männern)
- Bisher keine Standardisierung bzgl. Untersuchungsposition, Blasenfüllung, Normwerten
- Möglichkeit der morphologischen und funktionellen Beurteilung der pathophysiologischen Situation
- Beurteilung von Form und Lage der Urethra, der Position des Blasenhalses, Bestimmung des retrovesikalen Winkels in Ruhe, unter Pressen, Husten und Anspannung des Beckenbodens
- Uroflowmetrie
- Voraussetzung: Ausreichendes Miktionsvolumen (150 mL)
- Relevante Parameter
- Maximaler Harnfluss (Qmax in mL/s)
- Miktionszeit
- Flusszeit
- Miktionsvolumen
- Restharn
- Form der Miktionskurve
- Weiteres siehe auch: Uroflowmetrie
- Urodynamische Untersuchung
- Weiteres siehe auch: Urodynamik
- Urethrozystoskopie
- Bildgebung in besonderen Fällen (z.B. bei V.a. Fistel)
- Ausscheidungsurogramm (AUG, IVP (i.v. Pyelogramm)):
- Bei V.a. extraurethrale Inkontinenz
- Hämaturie (V.a. Tumor)
- Urolithiasis
- Retrogrades Urethrogramm
- Miktionszysturethrogramm
- Laterales Zystourethrogramm
- Ggf. MRT, CT, Nierenfunktionsdiagnostik
- Ausscheidungsurogramm (AUG, IVP (i.v. Pyelogramm)):
Therapie
- Therapie entsprechend der diagnostizierten Harninkontinenz (Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz)
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021
- N39.-: Sonstige Krankheiten des Harnsystems
- N39.3: Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz]
- N39.4-: Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz
- Exklusive: Enuresis o.n.A. (R32); Harninkontinenz: nichtorganischer Ursprung (F98.0‑), o.n.A. (R32)
- N39.40: Reflexinkontinenz
- N39.41: Überlaufinkontinenz
- N39.42: Dranginkontinenz
- N39.43: Extraurethrale Harninkontinenz
- Urinverlust aus anderen Öffnungen als der Urethra
- N39.47!: Rezidivinkontinenz
- N39.48: Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz
- R32: Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz
- Inklusive: Enuresis o.n.A.
- Exklusive: Nichtorganische Enuresis (F98.0‑), Stressinkontinenz und sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz (N39.3–N39.4‑)
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.