Harninkontinenz

Bei der Harninkontinenz handelt es sich um ein sehr häufiges meist unterdiagnostiziertes Krankheitsbild, bei dem symptomatisch ein unkontrollierter Urinverlust im Vordergrund steht. Diese Symptomatik kann einen hohen Leidensdruck auf die Betroffenen ausüben, sodass eine ausführliche und einfühlsame Anamneseerhebung essenziell ist. Zur diagnostischen Abklärung sollte zudem eine urodynamische Untersuchung erfolgen. Die Ursachen und daher auch die Therapie hängen von der Inkontinenzform ab, wobei die Belastungs- und Dranginkontinenz und deren Mischformen am häufigsten auftreten.

• Zunahme der Inkontinenzprävalenz mit Zunahme des Lebensalters ^[1][2]
• Geschlecht: ♀ > ♂
• Belastungs-, Drang- und Mischinkontinenz stellen den Hauptanteil der behandlungsbedürftigen Inkontinenzen dar

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Traumen des Beckenbodens
  • Operative Eingriffe
    • Iatrogene Verletzung von Nerven und Muskeln (bspw. nach radikaler Prostatektomie, transurethralen Eingriffen)
    • Obstruktive Veränderung (mechanisch/funktionell bspw. durch TVT )
  • Geburten (siehe auch: Postpartale Harninkontinenz)
  • Permanente schwere körperliche Belastung
• Andere Ursachen ^[3]
  • Neurologische Erkrankungen (bspw. Multiple Sklerose, Parkinson-Krankheit, Querschnittslähmung)
  • Medikamente (bspw. Diuretika , Alphablocker, Benzodiazepine , Cholinesterase-Inhibitoren, MAO-Inhibitoren, ACE-Inhibitoren, Calciumantagonisten ^[4]
  • Infektionen (bspw. rezidivierende Harnwegsinfektionen, interstitielle Zystitis, Bilharziose, Tuberkulose)
  • Hormonell (Östrogenmangel )
  • Tumoren (Harnblase, Rückenmark, Gehirn)
  • Radiatio im kleinen Becken (bspw. bei Prostatakarzinom)
• Spezifische Ätiologie bei unterschiedlichen Inkontinenzformen siehe auch: Belastungsinkontinenz und Dranginkontinenz

Die Klassifikation der Harninkontinenzformen richtet sich nach den verschiedenen Störungen in der Anatomie der Harnblase und Physiologie der Harnblasenentleerung. Weiteres zu Anatomie der Harnblase, Physiologie der Kontinenz und Miktionsablauf siehe: Harnblase.

Belastungsinkontinenz (früher: Stressinkontinenz) ^[2][3][5]

• Definition: Unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Belastung (Husten, Niesen, Lachen) ohne Harndrang
• Pathophysiologie: Insuffizienter Harnröhrenverschlussdruck bei passiver abdomineller Druckerhöhung

Dranginkontinenz (früher: Urgeinkontinenz) ^[5]

• Definition: Unwillkürlicher Urinverlust in Kombination mit gleichzeitigem oder plötzlichem Drangempfinden (imperativer Harndrang)
• Pathophysiologie: Inkontinenz aufgrund spontaner unwillkürlicher Detrusorkontraktionen (Detrusorhyperaktivität) oder Blasenhypersensitivität

Das Syndrom der überaktiven Harnblase (Overactive Bladder, OAB) ist nicht mit der Dranginkontinenz gleichzusetzen!

Mischinkontinenz

• Definition: Kombination von Drang- und Belastungsinkontinenz
• Pathophysiologie: Unwillkürlicher Urinverlust einerseits bei körperlicher Belastung, andererseits auch bei imperativem Harndrang im Sinne einer Dranginkontinenz
• Zunahme im Alter
• Als Folge der chirurgischen Therapie bei Belastungsinkontinenz Auftreten einer Dranginkontinenz möglich→ Bei Bestehenbleiben der Belastungsinkontinenz → Mischinkontinenz

Neurogene Detrusorhyperaktivität mit Harninkontinenz (früher: Reflexinkontinenz)

• Siehe hierzu: Dranginkontinenz - Verlaufs- und Sonderformen

Inkontinenz bei chronischer Harnretention (früher: Überlaufinkontinenz)

• Definition: Unzureichende Entleerung der Harnblase mit signifikantem Restharn
• Pathophysiologie: Intravesikaler Druck übersteigt den Harnröhrenverschlussdruck → Überlaufen der Harnblase → Inkontinenz
• Ätiologie
  • Subvesikale Obstruktion (bspw. Prostatahyperplasie)
  • Detrusorinsuffizienz (kleinkapazitäre Harnblase mit Elastizitätsverlust der Harnblasenwand, sog. Low-Compliance-Blase)
  • Anticholinergika/Medikamente mit anticholinerger Wirkung

Extraurethrale Harninkontinenz ^[3][5]

• Definition: Kontinuierlicher Urinverlust, der nicht aus Urethra, sondern aus anderen Öffnungen kommt (Haut, Anus, Vagina)
• Mögliche Ursachen bei Kindern
  • Ektop mündender Harnleiter
  • Sinus urogenitalis
  • Epispadie, Blasenekstrophie
• Mögliche Ursachen bei Erwachsenen
  • Meist iatrogene Fisteln
    • Vesikovaginale Fistel: Permanenter Urinverlust bei leerer Harnblase
    • Ureterovaginale Fistel: Permanenter Urinverlust über die Vagina bei sonst regulärer Blasenfunktion
  • Radiatio
  • Operative Eingriffe
  • Urethra-Divertikel

Rezidivierende Infekte (Zystitiden und Pyelonephritiden) können Folge dieser unphysiologischen Verbindungen sein!

Vesikovaginale Fistel ^[6]

• Definition: Urinverlust durch eine Verbindung zwischen Vagina und Harnblase
• Ätiologie
  • Hysterektomie
  • Tumoren im Bauchraum
  • Bauchtrauma
  • Operative Geburtshilfe
  • Protrahierter Geburtsverlauf
• Klinische Symptomatik: Permanenter Urinverlust
• Diagnostik
  • Spekulumeinstellung mit vesikaler Farbauffüllung (Indigocarmin) und Färbung eines eingelegten Tupfers
  • Zystoskopie, ggf. mit Biopsie und retrograder Pyelografie (Ausschluss Harnleiterbeteiligung)
  • Zystogramm
  • Ggf. CT-Abdomen (Ausschluss Tumor oder Harnleiterbeteiligung)
• Therapie
  • Konservativ nach gynäkologischen OPs: Dauerkatheter über 3–4 Wochen
    • Prognose: Abheilung zwischen 10 und 50%
  • Operativ
    • Zeitpunkt: Variabel nach Ätiologie
    • Vaginale OP (bei unkomplizierten und kleinen Fisteln)
      1. Ausschneiden der Fistel
      2. Trennen der Harnblasen- und Vaginalwand (mit Sicherheitsabstand)
      3. Zweischichtiger Verschluss der Harnblasenwand
      4. Verschluss der anterioren Vaginalwand und Einlage eines Dauerkatheters
      5. Entfernung des Dauerkatheters und Zystogramm nach 14 Tagen
    • Abdominelle OP (bei Fisteln >2 cm, Rezidiv, Bestrahlung, kombinierten Fisteln (Harnblasen-Harnleiter-Fisteln) oder sehr enger Vagina)
      1. Abdominaler oder laparoskopischer Zugang und Harnleiterschienung
      2. Senkrechter Einschnitt der dorsalen Harnblasenwand und Exzision des Fistelganges
      3. Trennen der Harnblasen- und Vaginalwand (mit Sicherheitsabstand)
      4. Verschluss der anterioren Vaginalwand
      5. Einlegen eines Peritoneallappens zur Defektdeckung
      6. Zweischichtiger Verschluss der Harnblasenwand
      7. Drainage, Wundverschluss und Einlage eines Dauerkatheters
      8. Entfernung des Dauerkatheters und Zystogramm nach 14 Tagen
    • Zystektomie: In der palliativen Situation

Enuresis

• Harninkontinenz (des Kindes) während der Nacht
• Siehe auch: Enuresis nocturna

Sonderformen der Harninkontinenz ^[3][7][8]

• Giggle(Kicher)-Inkontinenz (Enuresis risoria)
  • Definition: Urinverlust während des Lachens
  • Betrifft v.a. Mädchen (Alter 8–12 Jahre)
  • Sonderform des Syndroms der überaktiven Harnblase (OAB)
  • Ätiologie: Detrusorhyperaktivität, die durch die Bewegung der Bauchmuskeln beim Lachen ausgelöst wird → Komplette Blasenentleerung
• Inkontinenz während des Geschlechtsverkehrs: Ätiologie unklar
• Inkontinenz bei Harnröhrenrelaxierung (früher: Instabile Harnröhre)
  • Definition: Urinverlust durch Harnröhrenrelaxierung während der Füllungsphase ohne Anstieg des Abdominaldrucks oder Nachweis einer Detrusorhyperaktivität
• Nicht kategorisierbare Harninkontinenz
  • Definition: Unwillkürlicher Urinverlust, der keiner Kategorie von Symptomen oder klinischen Zeichen zugeordnet werden kann

• Unkontrollierter Urinverlust
• Weitere Symptomatik abhängig von Inkontinenzart, siehe auch: Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz

Basisdiagnostik ^[2][3][5][9]

Ausführliche Anamnese

• Allgemein
  • Komorbiditäten: Neurologische Erkrankungen, Stoffwechselstörungen (bspw. Diabetes mellitus)
  • Unfälle, Verletzungen
  • Voroperationen insb. Beckenchirurgie (bspw. gynäkologische Operationen)
  • Z.n. Radiatio (bspw. bei Prostatakarzinom)
  • Adipositas
  • Stuhlanamnese (Obstipation)
  • Alkohol- und Medikamentengebrauch (v.a. ältere Patient:innen mit multiplen Medikamenten mit ggf. Wirkung auf Harntrakt)
  • Fehlbildungen
  • Bei Geburten in der Vorgeschichte: Gynäkologische Anamnese mit Geburtenanamnese (inkl. Geburtsmodus, Geburtsgewicht, Besonderheiten bei Entbindung)
  • Leidensdruck / Beeinträchtigung der Lebensqualität
• Miktionsanamnese
  • Beginn der Symptomatik und Verlauf
  • Trinkmengen/-gewohnheiten
  • Miktionsfrequenzen (tags/nachts)
  • Urinmengen
  • Blasenfüllungsgefühl und Blasenentleerungsgefühl (ggf. Schmerzen, notwendiges Pressen, Startschwierigkeiten und/oder Beschwerden nach Miktion)
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen
  • Harnstrahlqualität
  • Inkontinenzereignisse (situationsbedingt?)
  • Harndranggefühl
  • Restharngefühl
  • Vorlagenverbrauch
  • Hilfsmittel zur Entleerung der Harnblase
  • Hämaturie
• Miktionstagebuch (Miktions-Trink-Protokoll) ^[5][9]
  • Dokumentation von Uhrzeiten, Miktionsvolumen/-frequenz, Inkontinenzepisoden mit und ohne Harndrang, Restharnmengen und Trinkmengen
  • Dauer der Dokumentation: 3–7 Tage

Quantifizierung des Urinverlusts

• Inkontinenzfragebögen
  • King's Health Questionnaire
    • Fragen zu
      • Gesundheitszustand
      • Einschränkungen durch die Inkontinenz im Alltag
      • Auswirkungen der Inkontinenz
    • Differenzierung zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz nicht möglich
  • Inkontinenzfragebogen nach Gaudenz
    • Fragen zu
      • Miktion
      • Inkontinenz
      • Lebensqualität
    • Differenzierung zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz über Vergabe von Punkten (0–26 Punkte) möglich
  • Weitere Fragebögen
    • „Incontinence impact questionaire“ (IIQ)
    • „Stress incontinence questionaire“ (SIQ)
    • „ICS quality of life questionaire“
    • Bei Männern: Zusätzlich IPSS-Fragebogen

Kein Fragebogen ersetzt eine ordentliche Anamnese!

• Vorlagentest (Pad-Test) ^[5]
  • Patient:in muss Inkontinenz-Vorlagen nach standardisierten Bewegungen und vorgegebener Trinkmenge (bspw. 500 mL innerhalb von 15 min ca. 2 h vor dem Test) selbst wiegen
  • Beispiel Ablauf 20-min-Pad-Test
    • Einlegen der gewogenen Vorlage
    • 100 Stufen auf- und absteigen
    • 10-mal kräftig husten
    • 1 min auf der Stelle laufen
    • 1 min die Hände unter warmem, fließendem Wasser waschen
    • 30 s auf der Stelle springen
    • Erneutes Wiegen der Vorlage

Klinische Untersuchung

• Allgemein
  • Inspektion Abdomen (Narben)
  • Nierenlager
  • Rücken (Narben, Meningomyelozele?)
  • Äußeres Genitale (Deszensus genitalis?, Meatusstenose?, Introitusatrophie?, Ekzem?)
  • Rektale/vaginale Untersuchung
  • Grobe neurologische Untersuchung (Sensibilität untere Extremität, Reflexe, bspw. Analreflex, Bulbocavernosusreflex, Kremasterreflex, Sphinktertonus)
• Oxford-Score: Beurteilung der Kontraktionsfähigkeit der weiblichen Beckenbodenmuskulatur ^[5]
  • Bilaterale vaginale Palpation der Kontraktion des M. levator ani und Grad-Einteilung
    • Grad 0: Keine Kontraktion
    • Grad I: Leichtes Zucken
    • Grad II: Schwache Kontraktion
    • Grad III: Mäßige Kontraktion
    • Grad IV: Gute Kontraktion
    • Grad V: Maximale Kontraktion
• Stresstest bei V.a. Belastungsinkontinenz
  • Marshall-Bonney-Test: Kombination aus Provokationstest (Bonney) und Blasenhalselevationstest (Marshall)
    • Provokationstest nach Bonney
      • Patientin in Steinschnittlage mit gut gefüllter Harnblase → Aufforderung zum Husten → Simultaner Urinabgang zum Husten → Belastungsinkontinenz, ggf. im Stehen wiederholen
      • Falls Urinabgang verzögert zum Husten oder länger anhält → Am ehesten Dranginkontinenz mit Detrusorhyperaktivität
    • Blasenhalselevationstest (nach Marshall, Marchetti, Krantz)
      • Ziel: Nachweis einer Hypermobilität der proximalen Urethra und des Blasenhalses
      • Vaginaldach wird transvaginal/paraurethral mittels Zeige- und Mittelfinger angehoben → Husten → Falls kein Urinverlust mehr → Hypermobilität der Harnröhre
      • Bei Zystozele : Durch Anheben kann zuvor beim Stresstest kontinente Patientin nun beim Husten Urin verlieren
      • Test kann Hinweis auf späteren Operationserfolg geben (bspw. nach Einlage eines transobturatorischen Bandes)
  • Q-Tip-Test
    • Ziel: Unterscheidung zwischen Hypermobilität der Harnröhre und Sphinkterinsuffizienz bei Belastungsinkontinenz
    • Patientin in Steinschnittlage mit intraurethral sterilem, feuchtem Wattestäbchen → Aufforderung zum Husten/Pressen → Wattestäbchen bewegt sich nach vorne oben bei unzureichender Fixation des Beckenbodens → Winkel zwischen imaginärer Vertikalen und dem Ende des Wattestäbchens wird gemessen → Beurteilung der Mobilität der Urethra und des Blasenhalses

• Blauprobe
  • Bei V.a. extraurethralen Urinabgang (bspw. bei vesikovaginaler Fistel)
    • Harnblase mit methylenblauer steriler Kochsalzlösung füllen → Einführen mehrere steriler Tupfer in die Vagina → Patientin soll sich bewegen → Entfernung der Tupfer nach einiger Zeit
      • Bei Verfärbung des hinteren Tupfers höchstwahrscheinlich vesikovaginale Fistel
      • Bei Verfärbung des vorderen Tupfers urethrale Inkontinenz
• Bei V.a. ureterovaginale oder ureterouterale Fistel
  • I.v. Gabe von Methylenblau → Einführen mehrere steriler Tupfer in die Vagina → Nach 30 min Entfernung der Tupfer → Bei Blaufärbung der Tupfer Verdacht erhärtet
  • Genaue Lokalisation der Fistel mittels retrograder Ureteropyelografie oder i.v. Pyelogramm (Ausscheidungsurogramm) möglich

Laboruntersuchung

• Urin-Stix und Urinkultur
• Blutuntersuchung

Laut Empfehlung der EAU (European Association of Urology) und der aktuellen DGGG-Leitlinien sollte eine Urinanalyse immer Teil der ersten Untersuchung bei Harninkontinenz sein. Falls ein symptomatischer Harnwegsinfekt vorliegt, soll dieser vor einer diagnostischen Reevaluation behandelt werden. Ältere Patient:innen mit einer asymptomatischen Bakteriurie sollten nicht allein zur Verbesserung der Inkontinenz therapiert werden! ^[9][10]

Weiterführende Diagnostik ^[2][3][5][9]

• Sonografie bei Harninkontinenz
  • Sonografie von Niere und Harnblase (zur Durchführung siehe auch: Sonografie der Harnblase), Introitus- (bei Frauen) und Perinealsonografie (bei Frauen und Männern)
    • Blasenfüllung (siehe: Harnblasensonografie - Normalbefund)
    • Restharnbestimmung nach Miktion
    • Darstellung des oberen und unteren Harntrakts
    • Blasenwand: Dicke, Form, lokale Pathologien
    • Urethra: Form , Lage, Länge und Mobilität der Urethra
    • Periurethrales Gewebe
    • Blasenhals: Position
    • Retrovesikaler Winkel ^[11]
• Uroflowmetrie
  • Voraussetzung: Ausreichendes Miktionsvolumen (150 mL)
  • Relevante Parameter
    • Maximaler Harnfluss (Q_max in mL/s)
    • Miktionszeit
    • Flusszeit
    • Miktionsvolumen
    • Restharn
    • Form der Miktionskurve
  • Weiteres siehe auch: Uroflowmetrie
• Urodynamische Untersuchung
  • Für Indikationen und weitere Informationen siehe: Urodynamik
• Urethrozystoskopie
  • Ausschluss von
    • Steinen und Tumoren
    • Trabekulierung, Pseudotrabekeln
    • Divertikeln
    • Fisteln
    • Vernarbungen
  • Beurteilung
    • Blasenschleimhaut (Entzündungen)
    • Ureterostien
    • Sphinkterspiel
    • Infravesikale Obstruktion (Prostata)
    • Ggf. Harnröhrenkalibrierung
• Bildgebung in besonderen Fällen (bspw. bei V.a. Fistel)
  • Ausscheidungsurogramm (AUG, IVP (i.v. Pyelogramm)):
    • Bei V.a. extraurethrale Inkontinenz
    • Hämaturie (V.a. Tumor)
    • Urolithiasis
  • Retrogrades Urethrogramm
  • Miktionszysturethrogramm
  • Laterales Zystourethrogramm
  • Ggf. MRT, CT, Nierenfunktionsdiagnostik

• Therapie entsprechend der diagnostizierten Harninkontinenz: Belastungsinkontinenz - Therapie, Dranginkontinenz - Therapie

• N39.-: Sonstige Krankheiten des Harnsystems
  • N39.3: Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz]
  • N39.4-: Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz
    • Exklusive: Enuresis o.n.A. (R32); Harninkontinenz: nichtorganischer Ursprung (F98.0‑), o.n.A. (R32)
    • N39.40: Reflexinkontinenz
    • N39.41: Überlaufinkontinenz
    • N39.42: Dranginkontinenz
    • N39.43: Extraurethrale Harninkontinenz
      • Urinverlust aus anderen Öffnungen als der Urethra
    • N39.47!: Rezidivinkontinenz
    • N39.48: Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz
• R32: Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz
  • Inklusive: Enuresis o.n.A.
  • Exklusive: Nichtorganische Enuresis (F98.0‑), Stressinkontinenz und sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz (N39.3–N39.4‑)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.