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Harninkontinenz

Last updated: 11.12.2020

Abstract

Bei der Harninkontinenz handelt es sich um ein sehr häufiges meist unterdiagnostiziertes Krankheitsbild, bei dem symptomatisch ein unkontrollierter Urinverlust im Vordergrund steht. Diese Symptomatik kann einen hohen Leidensdruck auf die Betroffenen ausüben, sodass eine ausführliche und einfühlsame Anamneseerhebung essentiell ist. Zur diagnostischen Abklärung sollte zudem eine urodynamische Untersuchung erfolgen. Die Ursachen und daher auch die Therapie hängen von der Inkontinenzform ab, wobei die Belastungs- und Dranginkontinenz und deren Mischformen am häufigsten auftreten.

Epidemiologie

  • Zunahme der Inkontinenzprävalenz mit Zunahme des Lebensalters [1][2]
  • Geschlecht: ♀ > ♂
  • Belastungs-, Drang- und Mischinkontinenz stellen den Hauptanteil der behandlungsbedürftigen Inkontinenzen dar

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

Die Klassifikation der Harninkontinenzformen richtet sich nach den verschiedenen Störungen in der Anatomie der Harnblase und Physiologie der Harnblasenentleerung. Weiteres zu Anatomie der Harnblase, Physiologie der Kontinenz und Miktionsablauf siehe: Harnblase.

Belastungsinkontinenz (früher: Stressinkontinenz) [2][3]

  • Definition: Unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Belastung (Husten, Niesen, Lachen) ohne Harndrang
  • Pathophysiologie: Insuffizienter Harnröhrenverschlussdruck bei passiver abdomineller Druckerhöhung

Dranginkontinenz (früher: Urgeinkontinenz)

  • Definition: Unwillkürlicher Urinverlust in Kombination mit gleichzeitigem oder plötzlichem Drangempfinden (imperativer Harndrang)
  • Pathophysiologie: Inkontinenz aufgrund spontaner unwillkürlicher Detrusorkontraktionen (Detrusorhyperaktivität)

Das Syndrom der überaktiven Harnblase (Overactive Bladder, OAB) ist nicht mit der Dranginkontinenz gleichzusetzen!

Mischinkontinenz

Neurogene Detrusorhyperaktivität mit Harninkontinenz (früher: Reflexinkontinenz) [2][5]

  • Definition: Harninkontinenz aufgrund einer neurogen bedingten Detrusorhyperaktivität
  • Ätiologie: Immer neurologisches Korrelat spinale Schädigung (angeboren: Spina bifida/Meningomyelozele) oder neurologische Erkrankungen (Parkinson, Multiple Sklerose, Querschnittslähmung durch tumoröse Prozesse oder Trauma)
  • Klinik: Unwillkürlicher Urinverlust ohne Harndrang
  • Pathophysiologie
    • Detrusorhyperaktivität durch Missverhältnis zwischen Stärke der afferenten Impulse und der zentralen Hemmung des Miktionsreflexes
    • Schädigung hemmender suprapontiner Kerne oder der suprasakralen spinalen Leitungsbahn → Ausbildung pathologischer spinaler Reflexbögen → Unkontrollierte Kontraktionen der Detrusormuskulatur mit Reflexinkontinenz
  • Therapie [6]
    • Ziel: Erhalt der Nierenfunktion , ausreichende Speicherkapazität der Harnblase, Wiederherstellung von Kontinenz, Verbesserung der Lebensqualität
    • Medikamentöse Therapie:
    • Operative Therapie:
      • Einbau eines Blasenschrittmachers (Brindley-Procedure)
        • Indikation: Neurogene Detrusorüberaktivität bei kompletter Querschnittlähmung mit Reflexharninkontinenz, Nierenfunktionsverlust, rezidivierenden Harnwegsinfekten und/oder autonomer Dysreflexie
        • Intradurale sakrale Deafferentation (Vollständige Ruhigstellung der Harnblase in der Speicherphase)
        • Operative Positionierung der Erregersonde an die Vorderwurzel von S2–S4

Neuronale Regulation der Miktion: Aktivierung der Dehnungsrezeptoren bei Füllung der Harnblase → Afferenzen ins pontine und sakrale Miktionszentrum → Aktivierung Parasympathikus (Vorderwurzel S2-S4) → Nn. splanchnici pelvici → Kontraktion des M. detrusor vesicae→ Willkürliche Entspannung des M. sphinkter urethrae externus durch N. pudendus → Entleerung der Harnblase

Inkontinenz bei chronischer Harnretention (früher: Überlaufinkontinenz)

  • Definition: Unzureichende Entleerung der Harnblase mit signifikantem Restharn
  • Pathophysiologie: Intravesikaler Druck übersteigt den Harnröhrenverschlussdruck → Überlaufen der Harnblase → Inkontinenz
  • Ätiologie
    • Subvesikale Obstruktion (z.B. Prostatahyperplasie)
    • Detrusorinsuffizienz (kleinkapazitäre Harnblase mit Elastizitätsverlust der Harnblasenwand, sog. Low-Compliance-Blase)
    • Anticholinergika/Medikamente mit anticholinerger Wirkung

Extraurethrale Harninkontinenz [3]

Rezidivierende Infekte (Zystitiden und Pyelonephritiden) können Folge dieser unphysiologischen Verbindungen sein!

Enuresis

Sonderformen der Harninkontinenz [3] [5][7]

  • Giggle(Kicher)-Inkontinenz (Enuresis risoria)
    • Definition: Urinverlust während des Lachens
    • Betrifft v.a. Mädchen (Alter 8–12 Jahre)
    • Sonderform des Syndroms der überaktiven Harnblase (OAB)
    • Ätiologie: Detrusorhyperaktivität, die durch die Bewegung der Bauchmuskeln beim Lachen ausgelöst wird → Komplette Blasenentleerung
  • Inkontinenz während des Geschlechtsverkehrs: Ätiologie unklar
  • Inkontinenz bei Harnröhrenrelaxierung (früher: Instabile Harnröhre)
    • Definition: Urinverlust durch Harnröhrenrelaxierung während der Füllungsphase ohne Anstieg des Abdominaldrucks oder Nachweis einer Detrusorhyperaktivität
  • Nicht kategorisierbare Harninkontinenz
    • Definition: Unwillkürlicher Urinverlust, der keiner Kategorie von Symptomen oder klinischen Zeichen zugeordnet werden kann

Symptome/Klinik

Diagnostik

Basisdiagnostik [3] [2]

Ausführliche Anamnese

  • Allgemein
    • Komorbiditäten: Neurologische Erkrankungen, Stoffwechselstörungen (z.B. Diabetes mellitus)
    • Unfälle, Verletzungen
    • Voroperationen insb. Beckenchirurgie (bspw. gynäkologische Operationen)
    • Z.n. Radiatio (z.B. bei Prostatakarzinom)
    • Adipositas
    • Stuhlanamnese (Obstipation)
    • Alkohol- und Medikamentengebrauch (v.a. ältere Patient:innen mit multiplen Medikamenten mit ggf. Wirkung auf Harntrakt)
    • Missbildungen
    • Bei Frauen: Fragen nach Geburten
  • Miktionsanamnese
    • Beginn der Symptomatik und Verlauf
    • Trinkmengen/-gewohnheiten
    • Miktionsfrequenzen (tags/nachts)
    • Urinmengen
    • Blasenfüllungsgefühl und Blasenentleerungsgefühl (ggf. Schmerzen, Pressen bei Miktion, Startschwierigkeiten der Miktion)
    • Harnstrahlqualität
    • Inkontinenzereignisse (situationsbedingt?)
    • Harndranggefühl
    • Restharngefühl
    • Vorlagenverbrauch
    • Hilfsmittel zur Entleerung der Harnblase
    • Hämaturie
  • Miktionstagebuch (Miktions-Trink-Protokoll)
    • Dokumentation von Uhrzeiten, Miktionsvolumen/-frequenz, Inkontinenzepisoden mit und ohne Harndrang, Restharnmengen und Trinkmengen
    • Dauer der Dokumentation: 3–7 Tage

Quantifizierung des Urinverlusts

  • Inkontinenzfragebögen
    • King's Health Questionnaire
      • Fragen zu
        • Gesundheitszustand
        • Einschränkungen durch die Inkontinenz im Alltag
        • Auswirkungen der Inkontinenz
      • Differenzierung zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz nicht möglich
    • Inkontinenzfragebogen nach Gaudenz
      • Fragen zu
        • Miktion
        • Inkontinenz
        • Lebensqualität
      • Differenzierung zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz über Vergabe von Punkten (0–26 Punkte) möglich
    • Weitere Fragebögen
      • „Incontinence impact questionaire“ (IIQ)
      • „Stress incontinence questionaire“ (SIQ)
      • „ICS quality of life questionaire“
      • Bei Männern: Zusätzlich IPSS(International-Prostata-Symptom-Score)-Fragebogen

Kein Fragebogen ersetzt eine ordentliche Anamnese!

  • Vorlagentest (Pad-Test)
    • Patient:in muss Inkontinenz-Vorlagen nach standardisierten Bewegungen und vorgegebener Trinkmenge (z.B. 500 mL innerhalb von 15 min ca. 2 h vor dem Test) selbst wiegen
    • Beispiel Ablauf 20-min-Pad-Test
      • Einlegen der gewogenen Vorlage
      • 100 Stufen auf- und absteigen
      • 10-mal kräftig husten
      • 1 min auf der Stelle laufen
      • 1 min die Hände unter warmem, fließendem Wasser waschen
      • 30 s auf der Stelle springen
      • Erneutes Wiegen der Vorlage
Einteilung der Inkontinenz nach der International Continence Society (ICS)
Grad 1 Leichte Harninkontinenz (<10 g)
Grad 2 Mäßige Harninkontinenz (11–50 g)
Grad 3 Schwere Harninkontinenz (51–100 g)
Grad 4 Sehr schwere Harninkontinenz (>100 g)

Klinische Untersuchung

  • Allgemein
  • Stresstest bei V.a. Belastungsinkontinenz
    • Marshall-Bonney-Test: Kombination aus Provokationstest (Bonney) und Blasenhalselevationstest (Marshall)
      • Provokationstest nach Bonney
      • Blasenhalselevationstest (nach Marshall, Marchetti, Krantz)
        • Ziel: Nachweis einer Hypermobilität der proximalen Urethra und des Blasenhalses
        • Scheidendach wird transvaginal/paraurethral mittels Zeige- und Mittelfinger angehoben → Husten → Falls kein Urinverlust mehr → Hypermobilität der Harnröhre
        • Bei Zystozele: Durch Anheben kann zuvor beim Stresstest kontinente Patientin nun beim Husten Urin verlieren
        • Test kann Hinweis auf späteren Operationserfolg geben (z.B. nach Einlage eines transobturatorischen Bandes)
    • Q-Tip-Test
      • Ziel: Unterscheidung zwischen Hypermobilität der Harnröhre und Sphinkterinsuffizienz bei Belastungsinkontinenz
      • Patientin in Steinschnittlage mit intraurethral sterilem, feuchtem Wattestäbchen → Aufforderung zum Husten/Pressen → Wattestäbchen bewegt sich nach vorne oben bei unzureichender Fixation des Beckenbodens → Winkel zwischen imaginärer Vertikalen und dem Ende des Wattestäbchens wird gemessen → Beurteilung der Mobilität der Urethra und des Blasenhalses
  • Blauprobe
    • Bei V.a. extraurethralen Urinabgang (z.B. bei vesikovaginaler Fistel)
      • Harnblase mit methylenblauer steriler Kochsalzlösung füllen → Einführen mehrere steriler Tupfer in die Vagina → Patientin soll sich bewegen → Entfernung der Tupfer nach einiger Zeit
        • Bei Verfärbung des hinteren Tupfers höchstwahrscheinlich vesikovaginale Fistel
        • Bei Verfärbung des vorderen Tupfers urethrale Inkontinenz
  • Bei V.a. ureterovaginale oder ureterouterale Fistel
    • I.v. Gabe von Methylenblau → Einführen mehrere steriler Tupfer in die Vagina → Nach 30 min Entfernung der Tupfer → Bei Blaufärbung der Tupfer Verdacht erhärtet
    • Genaue Lokalisation der Fistel mittels retrograder Ureteropyelographie oder i.v. Pyelogramm (Ausscheidungsurogramm) möglich

Laboruntersuchung

Laut Empfehlung der EAU (European Association of Urology) sollte eine Urinanalyse immer Teil der ersten Untersuchung bei Harninkontinenz sein. Falls ein symptomatischer Harnwegsinfekt vorliegt, sollte zunächst dieser therapiert werden. Ältere Patient:innen mit einer asymptomatischen Bakteriurie sollten nicht allein zur Verbesserung der Inkontinenz therapiert werden! [8]

Weiterführende Diagnostik [2] [3]

  • Sonographie
    • Sonographie von Niere und Harnblase (z.B. Restharnbestimmung nach Miktion, Darstellung des oberen und unteren Harntrakts)
    • Introitus- (bei Frauen) oder Perinealsonographie (bei Frauen und Männern)
      • Bisher keine Standardisierung bzgl. Untersuchungsposition, Blasenfüllung, Normwerten
      • Möglichkeit der morphologischen und funktionellen Beurteilung der pathophysiologischen Situation
      • Beurteilung von Form und Lage der Urethra, der Position des Blasenhalses, Bestimmung des retrovesikalen Winkels in Ruhe, unter Pressen, Husten und Anspannung des Beckenbodens
  • Uroflowmetrie
    • Voraussetzung: Ausreichendes Miktionsvolumen (150 mL)
    • Relevante Parameter
      • Maximaler Harnfluss (Qmax in mL/s)
      • Miktionszeit
      • Flusszeit
      • Miktionsvolumen
      • Restharn
      • Form der Miktionskurve
    • Weiteres siehe auch: Uroflowmetrie
  • Urodynamische Untersuchung
  • Urethrozystoskopie
    • Ausschluss von
      • Steinen und Tumoren
      • Trabekulierung, Pseudotrabekeln
      • Divertikeln
      • Fisteln
      • Vernarbungen
    • Beurteilung
      • Blasenschleimhaut (Entzündungen)
      • Ureterostien
      • Sphinkterspiel
      • Infravesikale Obstruktion (Prostata)
      • Ggf. Harnröhrenkalibrierung
  • Bildgebung in besonderen Fällen (z.B. bei V.a. Fistel)

Therapie

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

Quellen

  1. Urologie Online Lehrbuch. . Abgerufen am: 1. Januar 2012.
  2. Michel et al.: Die Urologie. Springer 2016, ISBN: 978-3-642-39939-8 .
  3. Schmelz et al.: Facharztwissen Urologie. Springer 2014, ISBN: 978-3-642-44942-0 .
  4. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2016 .
  5. Schultz-Lampel et al.: Urodynamik. Springer 2012, ISBN: 978-3-642-13016-8 .
  6. Neuro-uorlogische Versorgung querschnittsgelähmter Patienten. Stand: 18. März 2016. Abgerufen am: 22. Oktober 2020.
  7. Schultz-Lampel: Die überaktive Blase im Kindesalter In: Der Urologe. 2006, .
  8. EAU-Leitlinie Harninkontinenz. Stand: 1. März 2018. Abgerufen am: 15. Oktober 2020.