Harnröhrenstriktur

Die Harnröhrenstriktur ist eine Verengung der Harnröhre und entsteht durch die Bildung von fibrotischem Narbengewebe. Klinisch äußert sich die Erkrankung durch obstruktive und irritative Miktionssymptome (z.B. schwacher Harnstrahl, Restharnbildung, Pollakisurie). Für die Therapieplanung ist die korrekte Bestimmung der Strikturlänge entscheidend. Zu den therapeutischen Maßnahmen zählen u.a. die Urethrotomia interna sowie die End-zu-End-Anastomose. Das Krankheitsbild ist mit einer hohen Rezidivrate vergesellschaftet.

Harnröhrenstriktur (♂) ^[1]

• Abnorme Verengung der Harnröhre
  • Anteriore Harnröhrenstriktur: Verengung der im Corpus spongiosum verlaufenden Urethra (peniler und bulbärer Teil) , mit einer Spongiofibrose einhergehend
    • Meatale Strikturen: Äußerer Harnröhrenmeatus, können sich bis in die Fossa navicularis der Glans erstrecken
    • Penile Strikturen: Abschnitt zwischen Fossa navicularis und bulbärer Harnröhre
    • Bulbäre Strikturen: Bulbäre Harnröhre
      • Proximale bulbäre Striktur: Grenzt an die membranöse Harnröhre
      • Distale bulbäre Striktur: Grenzt an die Penoskrotalverbindung
    • Penobulbäre Strikturen: Erstrecken sich von der penilen Harnröhre in den bulbären Abschnitt
  • Posteriore Harnröhre
    • Membranöser Teil: Durchquert das Diaphragma urogenitale
    • Prostatischer Teil: Verläuft durch die Prostata
    • Blasenhals: Übergang zwischen prostatischer Harnröhre und Blase

Harnröhrenstriktur (♀) ^[2]

• Verengung der Urethra, meist im distalen Anteil ^[3]
  • Signifikante Enge: <14 Charrière

• Prävalenz (♂): In Industrieländern ca. 600–900/100.000 Männer
  • Zunahme im Alter
• Für Frauen kaum Daten vorhanden, jedoch deutlich seltener als bei Männern ^[3][4]

Beim Mann kommen bulbäre Strikturen am häufigsten vor, gefolgt von penilen Engen, insb. im Bereich der Fossa navicularis. Strikturen im Bereich der posterioren Harnröhre kommen am seltensten vor! ^[4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Beim Mann

Posttraumatisch ^[1][4]

• Posteriore membranöse Harnröhre: Narbige Defektheilung nach Harnröhren(distraktions)verletzung bei Beckentrauma
• Anteriore bulbäre Harnröhre: Kompressionsverletzung durch direktes Dammtrauma (z.B. nach Straddle-Trauma )

Postentzündlich ^[2]

• Ablauf: Entzündung → Vernarbung von Schleimhäuten und Corpus spongiosum → Brückenbildung der Schleimhaut und Kontraktur des Corpus spongiosum → Harnröhrenstriktur
• Entzündliche Ursachen
  • Akut/bakteriell
    • Erreger: Insb. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae
      • Sehr selten Mycobacterium tuberculosis
    • Lokalisation: Insb. im Bereich der Cowper-Drüsen im bulbären Anteil der Harnröhre
  • Chronische Entzündung der Cowper-Drüsen: Fibrosierung der Schleimhäute
  • Autoimmun: Lichen sclerosus
    • Lokalisation: Befall ausgehend von Präputium und Glans → Meatusenge → Penile Harnröhrenstriktur

Iatrogen ^[1][2][4]

• Postoperativ
  • Nach endourethralen Eingriffen : Insb. nach TUR-P und Prostatektomie
  • Nach Hypospadiekorrektur : Striktur v.a. im Bereich des Meatus und der penilen Harnröhre
• Katheterismus und Dauerkatheterversorgung
  • Risikofaktoren: Dicklumige Katheter, Latexkatheter, längere Liegedauer, intensivmedizinische Behandlung, Infekte
• Strahlentherapie

Idiopathisch ^[1]

• Lokalisation: Bulbär
• Mögliche Ursachen
  • Kongenital: Auftreten der Symptome meist ab jungem Erwachsenenalter (um die 3. Lebensdekade)
    • Sehr selten
  • Ischämisch: Meist im höheren Alter
  • Verkanntes Trauma

Bei der Frau ^[1][3]

• Vermutlich
  • Posttraumatisch
  • Postentzündlich
  • Iatrogen, bspw. durch Katheterisierung oder vorausgegangene OPs
  • Idiopathisch

Nach Engegrad (EAU-Klassifikation, ♂) ^[2]

• Klasse 0: Normale Harnröhre in der Bildgebung
• Niedriggradig
  • Klasse 1: Subklinische Strikturen mit einer Verengung von >16 Charrière
  • Klasse 2: Geringgradige Strikturen mit einem Lumen von 11–15 Charrière
• Hochgradig
  • Klasse 3: Hochgradige oder flussrelevante Strikturen mit einem Lumen von 4–10 Charrière
  • Klasse 4: Nahezu obliterierende Strikturen mit einem Lumen von 1–3 Charrière
  • Klasse 5: Obliterierende Strikturen ohne nachweisbares Lumen (0 Charrière)

Transgender-Personen ^[2]

Transfrauen

• Meatusstrikturen: Treten am Neomeatus auf
• Bulbäre Strikturen: Entsprechend eines biologischen Mannes
• Posteriore Strikturen: Entsprechend eines biologischen Mannes

Transmänner

Nach einer geschlechtsangleichenden OP können vier verschiedene Bereiche der Harnröhre identifiziert werden.

• Native Harnröhre: Biologisch weibliche Harnröhre vom Blasenhals bis äußeren Meatus
• Pars fixa (perineale Harnröhre): Beginn am äußeren Meatus mit Verlauf ähnlich der bulbären Harnröhre bei biologischen Männern
• Anastomotischer Teil: Verbindung zwischen Pars fixa und Neophallus
• Phallische Harnröhre: Segment innerhalb des Neophallus, besteht i.d.R. aus einem Hautschlauch

• Leitsymptome
  • Abgeschwächter oder dünner Harnstrahl („Spraying“ oder gespaltener Harnstrahl)
  • Restharngefühl/-bildung
  • Verlängerte Miktionszeit
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen (ggf. mit Prostatitiden bzw. Epididymitiden als Komplikation beim Mann)
  • Dysurie
  • Hämaturie
  • Harnverhalt
  • Irritative Miktionssymptome: Pollakisurie, Nykturie
  • Inkontinenz (bei Frauen)
• Zeitlicher Verlauf: I.d.R. Entwicklung über Monate bis Jahre
• Begleitsymptomatik: Ggf. sexuelle Dysfunktion
  • Einordnung mittels IPSS-Fragebogen (International Prostate Symptom Score ♂)

Beim Mann

Allgemein ^[1][2][4]

• Anamnese, insb.
  • Voroperationen
  • Vorerkrankungen
  • Z.n. Trauma
  • Z.n. Bestrahlung
  • Sexuelle Funktionsstörungen
  • Allgemeinzustand
  • Nicotinkonsum
• Palpation: Fibrotischer Anteil möglicherweise tastbar
• Körperliche Untersuchung
  • Abdomen: Palpation
  • Penis
    • Inspektion
    • Palpation: Fibrotischer Anteil möglicherweise tastbar
  • Digital-rektale Untersuchung
  • Mund
  • BMI
  • Hüftbeweglichkeit
• Urin-Stix

Uroflowmetrie ^[2]

• Indikation: Standarduntersuchung bei obstruktiven Miktionsbeschwerden
• Befund
  • Kurve mit schnellem Anstieg
  • Verlängerte flache Miktionskurve mit Plateau
  • Bei Flussraten ≤15 mL/s: Weitere Diagnostik
• Sonderform: „High Pressure Flow“ = Guter Harnstrahl bei Harnröhrenstriktur durch einen erhöhten Blasendruck
• Postoperativ: Verlaufskontrolle

Sonografie

• Harnblase und Niere
  • Restharnsonografie : Standarduntersuchung bei obstruktiven Miktionsbeschwerden
  • Detrusordickenmessung
    • Füllvolumen von 250 mL zur Bestimmung der Hypertrophie der Blasenmuskulatur nötig
    • Suspekt ab 1 cm Blasenwanddicke oder Doppelkontur der Blasenwand
  • Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems
  • Mögliche prä- und postoperative Befunde
    • Trabekulierung der Harnblase
    • Blasensteine
    • Blasendivertikel
    • Nierenektasie
• Harnröhre
  • Längenbestimmung der Striktur
  • Ablauf
    • Instillation von Kochsalzlösung oder Gleitmittel in die Harnröhre (♂)
    • 7,5- bis 10-MHz-Schallkopf

Retrograde Urethrografie ^[2]

• Indikation: Verdacht auf Harnröhrenstriktur in der Uroflowmetrie/Sonografie
• Ziel: Ermittlung der Länge und Lage der Striktur ^[1][4]
• Durchführung
  • Standardisierte Lagerung: Abduzierter linker Oberschenkel und angewinkeltes Becken etwa 40°
  • Penis mit einer Klemme unterhalb der Glans fassen und strecken → Langsam Kontrastmittel in die Urethra geben → Röntgen
  • Mitarbeit durch den Patienten nötig, um eine Passage des Sphinkters mit Darstellung der Harnblase zu ermöglichen
  • Ggf. in Kombination mit einer Miktionszystourethrografie (MCU), bei
    • Proximalen oder nahezu obliterativen Strikturen
    • Stenosen
    • Urethralverletzungen durch Beckenfrakturen

Zystoskopie ^[2]

• Indikationen
  • Verdacht auf Harnröhrenstriktur in der Uroflowmetrie/Sonografie
  • Bei unauffälliger retrograder Urethrografie zur Verifizierung
  • Nach radiologischer Diagnostik und unklarem Befund
• Ziel: Visualisierung einer Striktur
• Vorteile
  • Ambulant möglich (häufig erstes Diagnostikum)
  • In Kombination mit Biopsie bei Malignitätsverdacht
• Nachteil: Meist keine Beurteilung der Strikturlänge

MRT ^[2]

• Zusatzuntersuchung zur Längenbestimmung von posterioren Urethrastenosen
• Zur Erkennung weiterer etwaiger Pathologien

Follow-up

• IPSS-Fragebogen
• Uroflowmetrie
• Restharnsonografie

Bei der Frau ^[1][2][3][5]

Allgemein

• Anamnese
• Allgemeine gynäkologische Untersuchung
• Urin-Stix

Apparative Diagnostik

• Diagnosestellung: Katheterisierung nicht möglich
• Weiterführende Diagnostik
  • Harnröhrenkalibrierung mit Bougie à Boule
  • Restharnsonografie
  • Uroflowmetrie
  • Miktionszystourethrografie (MCU)
  • Zystoskopie
  • Uroflowmetrie
  • Ggf. MRT

• Erstmaßnahme bei Harnverhalt: Anlage eines dünnen transurethralen oder eines suprapubischen Dauerkatheters
• Allgemeine Therapieziele
  • Gewährleisten des adäquaten Harnabflusses
  • Erweiterung der Harnröhre

Urethrotomia interna (♀, ♂)

• Indikation: Kurzstreckige Strikturen von max. 1 cm
• Interventionsprinzip: Transurethrale Inzision des narbigen Anteils bei 12 Uhr in SSL
  • Single-Shot-Antibiotikatherapie (z.B. Cotrimoxazol oder Cefuroxim )
  • Methode nach Sachse: Inzision unter Sicht
  • Methode nach Otis
    • Blinde Aufdehnung der Urethra mittels Otis-Urethrotom bis zur gewünschten Weite
    • Inzision durch die im Urethrotom eingelassene Klinge
• Postoperativ: Einlage eines DK für ca. 1–3 Tage
• Mögliche Komplikationen
  • Via falsa
  • Strikturrezidiv
  • Blutung
  • Infektion
  • Erektile Dysfunktion (♂)
  • Inkontinenz
• Rezidivrate: Ca. 50% bei Ersteingriff, dann deutlich höher bei wiederholten Eingriffen

Eine Urethrotomia interna sollte grundsätzlich unter Sicht (Technik nach Sachse) durchgeführt werden! Die Technik nach Otis mittels Otis-Urethrotom stellt eine veraltete Methode dar!

Laser-Urethrotomie

• Holmium-Laser
• Effektivitäts- und Komplikationsrate wie bei der Urethrotomia interna nach Sachse
• Vorteil: Minimale intraoperative Blutungen

Bougierung (♀, ♂)

• Indikation
  • ♂: Bei Ablehnen einer OP/Anästhesie
  • ♀: Therapie der Wahl
• Interventionsprinzip: Dauerbehandlung in mehreren Sitzungen
• Rezidivrate
  • ♂: Nahezu 100%
  • ♀: Deutlich geringere Rezidivraten als beim Mann

Ballondilatation (♀, ♂)

• Indikation: Meatusstenosen, kurzstreckige Strikturen, die den Sphinkter externus betreffen
• Interventionsprinzip
  • Selbstdilatation
  • Lange Ballonabschnitte für mehrere Minuten auf 24 CH aufblasen
• Rezidivrate: 25–73%

Meatusplastik/Meatotomie (♀, ♂) ^[1][2][3]

• Indikation: Kurze Meatusstriktur
• Durchführung
  • ♀: Sagittale Inzision der Vaginalwand und der Fibrose bei 6 Uhr, quere Adaptation der Wundränder
  • ♂: Dorsale und ventrale Meatotomie, Hautlappen-Meatoplastik oder Transplantat-Urethroplastik
• Nachteil: Sprühstrahl möglich

Harnröhrenstent (♂)

• Indikation: Palliative Situation
• Interventionsprinzip: Stenteinlage mittels Gitter- oder Geflechtröhrchen aus Metall
• Nachteil: Nur kurzzeitige Verbesserung, hohe Komplikationsrate, geringe Erfolgsrate, Schmerzen
• Rezidivrate: 20–100%

End-zu-End-Anastomose (♂)

• Indikation: Kurzstreckige (<2 cm) bulbäre und membranöse Harnröhrenstrikturen mit Spongiofibrose, bei Rezidiv nach Urethrotomia interna
• Aufklärung über mögliche Komplikationen
  • Erektile Dysfunktion
  • Kathetereinlage für mind. 2 Wochen erforderlich
  • Ggf. MCU im Verlauf
  • Rezidivbildung mit Reoperation
  • Fistelbildung
  • Penisdeviation
  • Penisverkürzung
  • Allgemeine Komplikationen (Blutung, Nachblutung, Infektion)
• Durchführung
  • Glans-Haltenaht
  • Skalpieren des Penis
  • Mobilisierung der Harnröhre
  • Exzision des Narbenringes
  • Anastomose der beiden gesunden Harnröhrenenden
  • Vernähen der Schnittränder und der Vorhautblätter mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. Monosyn® 4,0)
• Vorteile: Kein Transplantatverlust, keine Transplantatschrumpfung oder Divertikelbildung
• Nachteile: Ausreichende Länge, Elastizität und gute Durchblutung der Harnröhre nötig
• Rezidivrate: Zwischen 5% und 20%

Nicht-durchtrennende bulbäre Harnröhrenplastik (♂) ^[1]

• Indikation: Kurzstreckige, atraumatische bulbäre Harnröhrenstrikturen ohne Spongiofibrose, bei
  • Rezidiv nach Urethrotomia interna
  • Rezidiv nach Bougierung
• Durchführung
  • Einlegen eines Katheters
  • Mobilisierung der bulbären Striktur
  • Dorsale Inzision der Narbe
  • Exzision der ringförmigen Narbe
  • Quere Adaptation der dorsalen Inzision
  • Ggf. Substitutionsurethroplastik
• Vorteile
  • Keine vollständige Harnröhrendurchtrennung
  • Erhalt der bulbären Gefäße
  • Niedrigeres Risiko für Penisverkürzung, Penisdeviation und erektiler Dysfunktion

Substitutionsurethroplastik (♀, ♂)

• Material
  • Mundschleimhaut (aus Wange, Zunge, Lippe)
  • Gestielte Hautlappen (Penis-/Präputiallappen bzw. vaginale/labiale Schwenklappen)
  • Voll- und Spalthauttransplantate
  • Blasen- und Kolonschleimhaut (selten)
  • „Matrices“ (aus Schweinedünndarm)
  • Tissue-Engineering
• Aufklärung über mögliche Komplikationen
  • Erektile Dysfunktion (♂)
  • Großlumige Dauerkathetereinlage für mind. 2 Wochen
  • Rezidivbildung mit Reoperation
  • Fistelbildung
  • Divertikel
  • Allgemeine Komplikationen (Blutung, Nachblutung, Infektion)

Gestielter Lappen

• Indikation: Kurzstreckige penile und bulbäre (♂) Harnröhrenstrikturen
• Durchführung
  • Eröffnung der Harnröhre über die Länge der Striktur
  • Abpräparierten gestielten Penisschafthautlappen in den Defekt einschwenken
• Wichtig: Suffiziente Durchblutung und gute Beweglichkeit des Hautlappens nötig
• Nachteile: Wundheilungsstörung bei Minderperfusion, Hautnekrosen, Fistelbildung, Penisdeviation bei langstreckigen Harnröhrenstrikturen (♂)
• Rezidivrate: 5–12%

Mundschleimhautplastik

• Indikation: Langstreckige penile und bulbäre Harnröhrenstriktur
• Vorteile: Geringe Morbidität an der Entnahmestelle, gute Verfügbarkeit, sehr gutes Heilungsverhalten, gute Dehnbarkeit und Reißfestigkeit, geringes Schrumpfungsverhalten, keine Haare
• Rezidivrate: 10% nach 7 Jahren

Durchführung

• Glans-Haltenaht
• Skalpieren des Penis
• Mobilisierung der Harnröhre
• Exzision des Narbengewebes
• Ausmessen der Strikturlänge
• Entnahme der Mundschleimhaut
  • Desinfektion des Mundraumes
  • Anzeichnen der Papilla parotidea und des Präparationsgebietes an der Innenseite der Wange
  • Ca. 1 cm Abstand zum Zahnfleisch
  • Transplantatlänge ca. 4–5 cm
  • Transplantatbreite ca. 1,5–2 cm
  • Ausschneiden des Transplantats mit Skalpell
  • Koagulation der Wundfläche
  • Vernähen der Mundschleimhaut
• Befreiung des Transplantats auf der Unterseite von Fettgewebs- und Muskelresten
• Annähen des Präparats (als Onlay oder Inlay ) dorsal oder ventral mittels Einzelknopfnähten
• Einlage eines dicklumigen Dauerkatheters intraoperativ
• Vernähen der Schnittränder und der Vorhautblätter mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. Monosyn® 4,0)
• Annähen des Dauerkatheters mit nach oben liegendem Penis am Bauch
• Fixierung für ca. 3 Wochen

Boutonnière (perineale Urethrostomie) (♂)

• Definition: Anlage des Harnausgangs distal des Sphinkter externus perineal
• Indikation
  • Ausgeprägte Harnröhrenstriktur
  • Multimorbide Personen
• Vorteil: Umgehen der langstreckigen penilen Harnröhrenstriktur
• Nachteil: Miktion im Stehen nicht möglich

Zweizeitige offene Harnröhrenplastik (♂) ^[1][4]

• Indikation: Langstreckige Strikturen
• Vorgehen
  • Longitudinale Eröffnung der Harnröhre über die gesamte Striktur
  • Resektion der Harnröhrenstriktur und der Spongiofibrose
  • Deckung mit Subkutangewebe und darüber mit Spalthaut oder Mundschleimhaut
  • Wundverschluss
  • Anlegen einer perinealen Urethraöffnung
  • Legen eines Dauerkatheters für mind. eine Woche, danach
  • Miktionierung über perineale Urethraöffnung
  • Nach Heilung (mehrere Monate) Neoharnröhre aus der Spalthaut oder Mundschleimhaut formen
  • Neoharnröhre möglichst mit Dartoslappen (Lappen aus der Dartos-Faszie des Penis) decken
  • Legen eines transurethralen Katheters für eine und eines suprapubischen Katheters für drei Wochen
• Vorteile: Gute Heilungsrate
• Komplikationen
  • Rezidiv
  • Fistelbildung
  • Penisdeviation
  • Penisverkürzungen
  • Erektile Dysfunktionen

End-zu-End-Anastomose bei Harnröhrenstriktur

• Autoren: Mikhail Borisenkov, Dr. Hansjörg Keller
• Zur Verfügung stellende Institution: German Society of Residents in Urology (GeSRU) e.V. ^[6]

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Urethrotomia interna nach Sachse

• Autoren: Julian Struck, Prof. Herbert Sperling
• Zur Verfügung stellende Institution: German Society of Residents in Urology (GeSRU) e.V. ^[6]

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Für eine Gesamtübersicht der urologischen Operationsvideos siehe: Urologische Operationsvideos - GeSRU Steps

• Direkte Komplikationen durch die Striktur
  • Miktionsbeschwerden
  • Psychogen: Einschränkung der Lebensqualität
  • Schädigung des Nierentraktes bis hin zum funktionellen Nierenverlust
• Komplikationen nach Therapie
  • Hohe Rezidivrate

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• N35: Harnröhrenstriktur
  • Exklusive: Harnröhrenstriktur nach medizinischen Maßnahmen (N99.1)
• N35.0: Posttraumatische Harnröhrenstriktur
  • Harnröhrenstriktur als Folge von: Geburt
  • Harnröhrenstriktur als Folge von: Verletzung
• N35.1: Postinfektiöse Harnröhrenstriktur, anderenorts nicht klassifiziert
• N35.8: Sonstige Harnröhrenstriktur
• N35.9: Harnröhrenstriktur, nicht näher bezeichnet
  • Meatusstenose o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.