Ischiadikusblockade - Klinische Anwendung

Die Ischiadikusblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der unteren Extremität, bei dem der N. ischiadicus in seinem Verlauf entweder proximal (hüftgelenksnah) oder distal (kniegelenksnah) mit einem Lokalanästhetikum blockiert wird. Klinisch kommt es hierdurch typischerweise zu einer zuverlässigen Blockade des gesamten Innervationsgebietes des Nerven, das sensibel den lateralen Kniebereich und Unterschenkel sowie nahezu den gesamten Fußbereich umfasst. Typische Indikation für das Verfahren sind schmerzhafte Prozeduren im Knie-, Unterschenkel- und Fußbereich wie bspw. die operative Versorgung einer hinteren Kreuzbandruptur, eine Osteosynthese bei distaler Tibia- bzw. Fibulafraktur oder eine Umstellungsosteotomie bei Hallux valgus. Das Indikationsspektrum der Ischiadikusblockade kann durch die Kombination mit einer Femoralisblockade (bzw. Saphenusblockade) auf nahezu alle operativen Eingriffe an der unteren Extremität erweitert werden.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf des Verfahrens. Für allgemeine Informationen siehe:

• Regionalanästhesie - Indikation
• Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Regionalanästhesie - Komplikationen
• Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Plexus sacralis ^[1][2][3][4]

Mögliche Punktionsorte ^[3][6][7]

• Äußere Leitstrukturen
  • Tastbare Knochenstrukturen
    • Spina iliaca posterior superior
    • Spina iliaca anterior superior
    • Hiatus sacralis
    • Tuberculum pubicum
    • Trochanter major
    • Tuber ischiadicum
    • Epicondylus medialis femoris
    • Epicondylus lateralis femoris
    • Patella
  • Tastbare Muskellücken und Sehnen der Oberschenkelmuskulatur
• Innere Leitstrukturen
  • Arterien der unteren Extremität
  • Venen der unteren Extremität
• Verlauf des N. ischiadicus ^[4]
  • Austritt aus dem Becken durch das Foramen infrapiriforme
  • Kreuzung der Mm. gemelli, des M. obturator internus und des M. quadratus femoris
  • Verlauf ventral des M. gluteus maximus zwischen Trochanter minor und Tuber ischiadicum
  • Eintritt in das hintere Kompartiment des Oberschenkels , dort Verlauf
    • Ventral des Caput longum des M. biceps femoris
    • Dorsal des M. adductor magnus
    • Posteromedial zum Femur
  • Im Verlauf nach kaudal Abgabe von Rr. musculares
  • Aufteilung in N. fibularis communis und N. tibialis oberhalb der Fossa poplitea ^[8][9]
• Mögliche Punktionsorte
  • Proximale Ischiadikusblockade ^[10]
    • Dorsal: Transgluteale, subgluteale oder parasakrale Punktion
    • Lateral: Punktion etwas distal und dorsal des Trochanter major
    • Anterior: Punktion zwischen M. sartorius und M. rectus femoris
  • Distale Ischiadikusblockade (Poplitealblock, Knieblock) ^[10]
    • Dorsal: Punktion medial der Sehne des M. biceps femoris
    • Lateral: Punktion zwischen M. biceps femoris und M. vastus lateralis
    • Medial: Punktion ventral der Sehnen von M. sartorius, M. gracilis und M. semitendinosus ^[11][12]

Bei der Ischiadikusblockade ist das Ausbreitungsgebiet stark von Höhe und Technik der Punktion abhängig!

• Schmerzhafte Prozeduren im Knie-, Unterschenkel- und Fußbereich ^[3][6][7], bspw.
  • Operative Versorgung einer hinteren Kreuzbandruptur
  • Osteosynthese bei distaler Tibia- bzw. Fibulafraktur
  • Distale Unterschenkelamputation
  • Umstellungsosteotomie bei Hallux valgus
• Besonderheiten ^[1][13]
  • Intraoperativ häufig Kombination mit Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung
  • Indikationsspektrum durch Kombination mit Femoralisblockade (bzw. Saphenusblockade) erweiterbar, bspw.
    • Osteosynthese bei Oberschenkelschaft- und distaler Oberschenkelfraktur
    • Implantation einer Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP)
    • Operative Versorgung einer oberen Sprunggelenksfraktur
• Weitere Indikationen: Anlage eines Ischiadikuskatheters zur
  • Postoperativen Schmerztherapie bei Prozeduren mit mäßigen oder starken postinterventionellen Schmerzen
  • Erleichterung der Mobilisation bzw. Krankengymnastik
  • Prävention von Phantomschmerz nach Amputationen ^[14][15]

Eine Ischiadikusblockade eignet sich grundsätzlich für Eingriffe im Knie-, Unterschenkel- und Fußbereich!

Die Kombination mit einer Femoralisblockade erlaubt nahezu alle operativen Eingriffe an der unteren Extremität!

• Allgemeine Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Spezielle Kontraindikationen
  • Eingriffe mit erhöhtem Risiko für ein postoperatives Kompartmentsyndrom ^[16][17][18]
  • Eingriffe mit unmittelbar postoperativ erforderlicher Funktionsprüfung des N. ischiadicus ^[6]

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material ^[2][7][19]

• Sterile Arbeitsweise ^[20]
  • Steriles Lochtuch
  • Desinfektionsmittel
  • Steriler Schallkopfüberzug
  • Mund-Nasen-Schutz
  • Kopfhaube
  • Sterile Handschuhe
  • Steriles Abdecktuch (bei Kathetertechnik)
  • Steriler, langärmeliger Kittel (bei Kathetertechnik)
• Infiltrationsanästhesie
  • Injektionskanüle, bspw. 26 G (möglichst dünn)
  • 2-mL-Spritze, alternativ 5-mL-Spritze
• Plexusblockade: Basis-Set , weitere Materialien je nach Punktionstechnik
  • Single-Shot-Technik
    • Ultraschallgestütztes Vorgehen
      • Echogene Punktionskanüle, bspw. mit 30°-Kanülenschliff
        • 20 G × 100 mm für eine proximale Ischiadikusblockade
        • 22 G × 50 mm für eine distale Ischiadikusblockade
      • Ultraschallgerät mit passendem Schallkopf
        • Bei proximaler Ischiadikusblockade und bei Adipositas eher Konvexschallkopf
        • Bei distaler Ischiadikusblockade eher Linearschallkopf
      • Steriler Schallkopfüberzug, Ultraschallgel
    • Nervenstimulationsverfahren
      • Stimulationskanüle, bspw. mit 30°-Kanülenschliff
        • 21 G × 100 mm für eine proximale Ischiadikusblockade
        • 22 G × 50 mm für eine distale Ischiadikusblockade
      • Nervenstimulator mit Anschlusskabel für Punktionskanüle und Hautelektrode
  • Kathetertechnik
    • Punktionskanüle, bspw. mit 20°-Kanülenschliff
      • 18 G × 100 mm für eine proximale Ischiadikusblockade
      • 18 G × 50 mm für eine distale Ischiadikusblockade
    • Katheter, Katheterkupplung, Filter und Befestigungsmaterial
    • Spritzenpumpe zur kontinuierlichen Applikation von Lokalanästhetikum
• Verbandsmaterial: Pflaster bzw. entsprechende Befestigungsmaterialien bei der Katheteranlage
• Notfallmanagement
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer endotrachealen Intubation
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction
  • Material für Atemwegskomplikationen (Beatmungsbeutel und -maske, Guedel-Tubus, Wendl-Tubus, Larynxmaske, Bougie)

Bei einer Ischiadikusblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! ^[20]

Da der N. ischiadicus vergleichsweise tief liegt, ist bei adipösen Personen ggf. der Einsatz längerer Punktionsnadeln erforderlich!

Medikamente ^[1][6][7]

• Oberflächliche Infiltrationsanästhesie: Bspw. 5 mL Mepivacain 1% oder Lidocain 1%
• Lokalanästhetikum
  • Gesamtvolumen: 30–40 mL (orientierender Wert )
  • Wirkstoffe ^[21]
    • Prilocain 1% oder Mepivacain 1% für kurze Eingriffe
    • Bupivacain 0,5% oder Ropivacain 0,75% für längere Eingriffe
  • Zusätzlich bei Kathetertechnik: Ropivacain 0,2–0,375% zur kontinuierlichen Gabe
• Adjuvans: Clonidin 75 μg zur Verlängerung der Wirkdauer bei längeren Operationen (Off-Label Use) ^[22]
• Notfallmedikamente
  • 20%ige Lipidemulsion zur Behandlung einer systemischen Lokalanästhetikaintoxikation ^[23]
  • Medikamente zur Kreislaufunterstützung, siehe:
    • Medikamentöse Kreislaufunterstützung
    • Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie

Räumlichkeit und Personal ^[24]

• Räumlichkeit: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit entsprechender Ausstattung
  • Technische Möglichkeit zur Beatmung und Reanimation
  • Überwachungsmonitor mit vollständigem Zubehör
  • Ultraschallgerät und/oder Nervenstimulator
• Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)

Patientenvorbereitung ^[1][2]

Monitoring und Gefäßzugang

• Basismonitoring
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • 3-Kanal-EKG
  • Pulsoxymetrie
• Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  • Typische Lokalisation: Distaler Unterarm oder Handrücken
  • Anschluss einer balancierten Vollelektrolytlösung

Lagerung und Positionierung

• Lagerung: Abhängig von Punktionshöhe und Blockadetechnik
  • Generell Rücken-, Seiten- oder Bauchlage möglich
  • Individuelle Besonderheiten beachten
• Positionierung
  • Durchführende Person steht auf der Seite des zu betäubenden Beins
  • Ultraschallgerät steht auf der gegenüberliegenden Seite neben dem Kopf der zu behandelnden Person
  • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Aufsuchen der Punktionsstelle ^[1]

• Landmarken: Abhängig von Punktionshöhe und Blockadetechnik
  • Für eine orientierende Übersicht der wichtigsten Landmarken siehe: Ischiadikusblockade - Anatomische Grundlagen
• Vorbereitende Ultraschalluntersuchung („Scouting“ oder „Vorschallen“)
  • Durchführung bspw. parallel zur Patientenvorbereitung
  • Schallkopf im gewählten Punktionsbereich ansetzen
  • Orientierende Identifizierung der Leitstrukturen und des N. ischiadicus , siehe:
    • Nervenlokalisation im Ultraschall bei proximaler Ischiadikusblockade (anteriore Punktion)
    • Nervenlokalisation im Ultraschall bei distaler Ischiadikusblockade (dorsale Punktion)
  • Landmarken und Punktionsstelle mit wasserfestem Stift markieren

Für die Ischiadikusblockade ist eine Vielzahl an Zugangswegen und Techniken beschrieben, von denen zwei im Folgenden exemplarisch dargestellt werden. Die in diesem Abschnitt genannten allgemeinen Maßnahmen sind grundsätzlich bei allen Regionalanästhesieverfahren zu erwägen bzw. durchzuführen. Für die konkrete Durchführung einer proximalen bzw. distalen Ischiadikusblockade siehe:

• Proximale Ischiadikusblockade (anteriore Punktion)
• Distale Ischiadikusblockade (dorsale Punktion)

Sicherheitscheck

• Aufklärung zur Regionalanästhesie erfolgt?
• Gerinnungs- und Medikamentenanamnese erhoben?
• Allergien abgefragt?
• Präoperative Nüchternzeiten eingehalten?
• Art der Operation und korrekte Seite überprüft?
• Periphere Venenverweilkanüle: Lage und Funktion geprüft?
• Material und Medikamente: Vollständigkeit und korrekte Zusammenstellung überprüft?
• Allgemeinen Sicherheitscheck gemäß Surgical Safety Checklist durchgeführt?

Begleitende Analgosedierung ^[25]

• Optionale Maßnahme nach individueller Indikationsstellung zur
  • Erhöhung des Patientenkomforts
  • Verbesserung der Punktionsbedingungen
• Für die praktische Durchführung siehe: Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Infiltrationsanästhesie ^[2][26]

• Subkutane Injektion von 2–5 mL Mepivacain 1% oder Lidocain 1% mit einer dünnen Kanüle (bspw. 26 G)
• Durchführung bei Single-Shot-Technik optional, bei Kathetertechnik empfohlen

Ultraschallgestütztes Vorgehen ^[1][2][3][7]

Unmittelbare Vorbereitung

• Ultraschallkopf steril ablegen
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
• Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
• Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei proximaler Ischiadikusblockade (anteriore Punktion)

• Patient:in in Rückenlage, zu betäubendes Bein in Neutralposition
• Verwendung eines Konvexschallkopfes mit hoher Eindringtiefe ^[27]
• Schallkopf ca. 8 cm distal der Leistenfalte ansetzen
• Identifikation des Femurs sowie der medial ansetzenden Adduktoren
• Darstellung der A. femoralis superficialis (Lage zwischen M. sartorius, M. vastus medialis und M. adductor longus)
• N. ischiadicus befindet sich i.d.R. posteromedial zum Femur hinter dem M. adductor magnus
  • Im Ultraschall typischerweise als echoreiche ovale Struktur erkennbar
  • Darstellung bei adipösen Personen schwierig bis unmöglich

Bei anteriorer Punktion ist die sonografische Visualisierung des N. ischiadicus (tiefe Lage) und der Punktionskanüle (steiler Punktionswinkel) häufig schwierig! ^[3]

Punktion

• Out-of-Plane-Technik
  • Ansetzen der Punktionskanüle knapp unterhalb des Schallkopfes
  • Durchstechen der Haut und Punktion in steilem Winkel Richtung N. ischiadicus
  • Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle, bis die Spitze in der Schallebene zu sehen ist
• In-Plane-Technik
  • Ansetzen der Punktionskanüle knapp seitlich des Schallkopfes auf der medialen Patientenseite
  • Durchstechen der Haut und Punktion in steilem Winkel Richtung N. ischiadicus
  • Punktionskanüle vorsichtig in der Schallebene vorschieben

Eine sichere Identifikation der Nadelspitze ist eine wichtige Voraussetzung zur erfolgreichen und risikoarmen Durchführung einer ultraschallgestützten Regionalanästhesie! ^[28]

Applikation des Lokalanästhetikums

• Injektionsort: Perineural des N. ischiadicus in der Faszienebene zwischen M. adductor magnus und ischiokruraler Muskulatur
• Aspirationsprobe: Vor jeder Lokalanästhetikagabe
• Injektionsvolumen: 20–30 mL ^[3]
• Zu beachten
  • Keine Injektion bei hohem Widerstand
  • Regelmäßige Aspirationsproben während der Injektion (bspw. alle 5 mL) ^[29]

Die Injektion darf nicht fortgesetzt werden, wenn im Ultraschall keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation ^{[1][2][10][30]}

• Kombination mit ultraschallgestütztem Vorgehen möglich (Dual-Guidance-Technik)
• Durchführung bei einliegendem Herzschrittmacher bzw. ICD nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung ^[31]

Unmittelbare Vorbereitung

• Hautelektrode für das Nervenstimulationsgerät aufkleben ^[2][31]
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der Assistenz anreichen
• Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten
  • Stimulationsfrequenz: 2 Hz
  • Impulsbreite: 0,1 ms
  • Stromstärke: 1–2 mA

Punktion und Nervenlokalisation

• Patient:in in Rückenlage, zu betäubendes Bein in Neutralposition
• Aufsuchen der Punktionsstelle
  • Unterteilung des Leistenbandes in drei gleich große Abschnitte
  • Einzeichnen einer Senkrechten an der Grenze zwischen medialem und mittlerem Drittel
  • Einzeichnen einer Parallelen zum Leistenband ausgehend vom Trochanter major
  • Schnittpunkt der Senkrechten und der Parallelen markiert die Punktionsstelle
• Durchstechen der Haut und Punktion in kranialer Richtung in einem Winkel von ca. 60–80°
• Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle unter Aspirationskontrolle durch Assistenz
• Knochenkontakt beim Vorschieben nach Möglichkeit vermeiden (potenziell schmerzhaft)
• Lokalisation des N. ischiadicus anhand der Kontraktionen der Fußheber oder Fußsenker
  • Stimulationsantwort meist in einer Tiefe von 10–12 cm zu erwarten
  • Reduktion der Stromstärke bei Annäherung an den Nerv
• Ziel: Eben erkennbare Stimulationsantwort bei Stromstärke 0,3–0,5 mA und Impulsdauer 0,1 ms

Eine persistierende Stimulationsantwort bei einer Stromstärke ≤0,2 mA ist ein möglicher Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage! ^[32]

Zur verlässlichen Beurteilung der Reizantwort sollten Stromstärke und Kanülenposition nie gleichzeitig verändert werden!

Applikation des Lokalanästhetikums

• Durchführung grundsätzlich analog zum ultraschallgestützten Vorgehen
• Nach Injektion des Lokalanästhetikums den Nervenstimulator zunächst eingeschaltet lassen und die Punktionskanüle nicht herausziehen
  • Reizantwort verschwindet bei korrekter Applikation
  • Wiederauftreten der Reizantwort als möglicher Hinweis auf intravasale Injektion

Optional: Anlage eines proximalen Ischiadikuskatheters ^[33]

• Vorschub des Katheters ca. 3–5 cm über Nadelspitze
• Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
• Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
  • Katheter vor Dislokation schützen
  • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
  • Katheterkupplung an Katheterende anbringen
  • Aspirationsprobe
  • Bei unauffälliger Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
  • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
  • Katheterlage ggf. ultraschallgestützt korrigieren
  • Filter mit Verschlussstopfen versehen
  • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
• Beim Entfernen des Lochtuches auf Pflaster der Einstichstelle und Fixierung des Katheters achten
• Nach Entfernung des Lochtuches Punktionsbereich trocknen und Katheterfilter fixieren
• Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
• Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, initiale Laufrate zur postoperativen Analgesie bspw. 4–6 mL/h Ropivacain 0,2–0,375% ^[1]

Erfolgskontrolle

• Testung der Hyposensibilität vor OP-Beginn, bspw. mittels Spitz-stumpf-Diskrimination oder Kalt-warm-Diskrimination
• Testung der motorischen Blockade vor OP-Beginn über visuelle bzw. manuelle Kontrolle der Plantarextension bzw. -flexion ^[34]
• Siehe auch: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Dokumentation ^[1]

• Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
• Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
• Punktionstechnik: Ultraschall, Nervenstimulation oder Dual-Guidance-Verfahren
• Punktionskanüle: Typ und Größe
• Verlauf der Punktion
  • Neurologische Auffälligkeiten
  • Eindringtiefe der Punktionskanüle
  • Ergebnis der Aspirationsprobe
  • Komplikationen, bspw.
    • Mehrfachpunktionen
    • Blutige Punktionen
    • Injektionsschmerz
    • Parästhesien
• Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
• Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
• Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

• Lagerung des Beins mit geeigneter Polsterung (Vermeidung von Druckstellen), ggf. Fixierung
• Patient:in darauf hinweisen, das Bein während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen

Ultraschallgestütztes Vorgehen ^{[1][2][3][4][7]}

Unmittelbare Vorbereitung

• Ultraschallkopf steril ablegen
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
• Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
• Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei distaler Ischiadikusblockade (dorsale Punktion) ^[3][4]

• Patient:in in Seitenlage, zu betäubendes Bein liegt oben
  • Zur Polsterung Kissen zwischen die Beine legen
  • Zu betäubendes Bein gestreckt oder leicht gebeugt
• Verwendung eines Linearschallkopfes
• Schallkopf in der Fossa poplitea ansetzen
• Darstellung der großen Blutgefäße (A. poplitea, V. poplitea)
• Identifikation der beiden Hauptäste des N. ischiadicus
  • Lateral, etwas kleiner und oberflächlicher: N. fibularis communis
  • Medial und etwas größer: N. tibialis
• Schallkopf langsam nach proximal bewegen
  • Beide Hauptäste nähern sich im Verlauf immer weiter an
  • Verlauf bis zur Vereinigung zum N. ischiadicus verfolgen

Das beschriebene Vorgehen zur Nervenlokalisation im Ultraschall bei distaler Ischiadikusblockade ist grundsätzlich auch für eine laterale oder mediale Punktion geeignet! ^[12][35]

Punktion

• Out-of-Plane-Technik
  • Ansetzen der Punktionskanüle knapp unterhalb des Schallkopfes
  • Durchstechen der Haut und Punktion in steilem Winkel Richtung N. ischiadicus
  • Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle, bis die Spitze in der Schallebene zu sehen ist
• In-Plane-Technik
  • Ansetzen der Punktionskanüle knapp seitlich des Schallkopfes auf der medialen Patientenseite
  • Durchstechen der Haut und Punktion in steilem Winkel Richtung N. ischiadicus
  • Punktionskanüle vorsichtig in der Schallebene vorschieben

Eine sichere Identifikation der Nadelspitze ist eine wichtige Voraussetzung zur erfolgreichen und risikoarmen Durchführung einer ultraschallgestützten Regionalanästhesie! ^[28]

Applikation des Lokalanästhetikums

• Injektionsort: Perineural des N. ischiadicus
  • Kurz vor der Aufteilung in den N. fibularis communis und den N. tibialis
  • Innerhalb der gemeinsamen Bindegewebshülle der beiden Hauptäste
• Aspirationsprobe: Vor jeder Lokalanästhetikagabe
• Injektionsvolumen: 20–30 mL
• Zu beachten
  • Keine Injektion bei hohem Widerstand
  • Regelmäßige Aspirationsproben während der Injektion (bspw. alle 5 mL) ^[4][29]

Die Injektion darf nicht fortgesetzt werden, wenn im Ultraschall keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation ^[1][2][10]

• Kombination mit ultraschallgestütztem Vorgehen möglich (Dual-Guidance-Technik)
• Durchführung bei einliegendem Herzschrittmacher bzw. ICD nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung ^[31]

Unmittelbare Vorbereitung

• Hautelektrode für das Nervenstimulationsgerät aufkleben ^[2][31]
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der Assistenz anreichen
• Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten
  • Stimulationsfrequenz: 2 Hz
  • Impulsbreite: 0,1 ms
  • Stromstärke: 1–2 mA

Punktion und Nervenlokalisation

• Patient:in in Seitenlage, zu betäubendes Bein liegt oben
  • Zur Polsterung Kissen zwischen die Beine legen
  • Zu betäubendes Bein gestreckt oder leicht gebeugt
• Aufsuchen der Punktionsstelle
  • Identifikation der Mitte der Fossa poplitea
  • Punktionsstelle befindet sich 8–12 cm kranial und 1–2 cm lateral
• Durchstechen der Haut und Punktion in kranialer Richtung in einem Winkel von ca. 45°
• Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle unter Aspirationskontrolle durch Assistenz
• Lokalisation des N. ischiadicus anhand der Kontraktionen der Fußheber oder Fußsenker
  • Stimulationsantwort meist in einer Tiefe von 4–6 cm zu erwarten
  • Reduktion der Stromstärke bei Annäherung an den Nerven
• Ziel: Eben erkennbare Stimulationsantwort bei Stromstärke 0,3–0,5 mA und Impulsdauer 0,1 ms

Eine persistierende Stimulationsantwort bei einer Stromstärke ≤0,2 mA ist ein möglicher Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage! ^[32]

Zur verlässlichen Beurteilung der Reizantwort sollten Stromstärke und Kanülenposition nie gleichzeitig verändert werden!

Applikation des Lokalanästhetikums

• Durchführung grundsätzlich analog zum ultraschallgestützten Vorgehen
• Nach Injektion des Lokalanästhetikums den Nervenstimulator zunächst eingeschaltet lassen und die Punktionskanüle nicht herausziehen
  • Reizantwort verschwindet bei korrekter Applikation
  • Wiederauftreten der Reizantwort als möglicher Hinweis auf intravasale Injektion

Optional: Anlage eines distalen Ischiadikuskatheters ^[4]

• Vorschub des Katheters ca. 3–5 cm über Nadelspitze
• Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
• Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
  • Katheter vor Dislokation schützen
  • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
  • Katheterkupplung an Katheterende anbringen
  • Aspirationsprobe
  • Bei unauffälliger Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
  • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum
    • Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
    • Katheterlage ggf. ultraschallgestützt korrigieren
  • Filter mit Verschlussstopfen versehen
  • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
• Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster an der Einstichstelle und die Fixierung des Katheters achten
• Nach Entfernung des Lochtuches Punktionsbereich trocknen und Katheterfilter fixieren
• Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
• Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, initiale Laufrate zur postoperativen Analgesie bspw. 4–6 mL/h Ropivacain 0,2–0,375% ^[1]

Erfolgskontrolle

• Testung der Hyposensibilität vor OP-Beginn, bspw. mittels Spitz-stumpf-Diskrimination oder Kalt-warm-Diskrimination
• Testung der motorischen Blockade vor OP-Beginn über visuelle bzw. manuelle Kontrolle der Plantarextension bzw. -flexion ^[34]
• Siehe auch: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Dokumentation ^[1]

• Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
• Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
• Punktionstechnik: Ultraschall, Nervenstimulation oder Dual-Guidance-Verfahren
• Punktionskanüle: Typ und Größe
• Verlauf der Punktion
  • Neurologische Auffälligkeiten
  • Eindringtiefe der Punktionskanüle
  • Ergebnis der Aspirationsprobe
  • Komplikationen, bspw.
    • Mehrfachpunktionen
    • Blutige Punktionen
    • Injektionsschmerz
    • Parästhesien
• Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
• Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
• Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

• Lagerung des Beins mit geeigneter Polsterung (Vermeidung von Druckstellen), ggf. Fixierung
• Patient:in darauf hinweisen, das Bein während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen

Viele Komplikationen lassen sich vermeiden, wenn die Punktionskanüle nur unter Sicht vorgeschoben wird!

Überwachung im Aufwachraum

• Basismonitoring der Vitalparameter
  • EKG
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
• Überprüfung der Rückläufigkeit der Blockade siehe: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Entlassung aus dem Aufwachraum

• Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score
• Spezielle Entlasskriterien
  • Rückläufigkeit der Blockade
  • Sicherungsaufklärung erfolgt

Verlaufskontrolle

• Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages): Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
• Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie

Ultraschallgestützte proximale Ischiadikusblockade (anteriore Punktion)

Ultraschallgestützte distale Ischiadikusblockade (laterale Punktion, In-Plane-Technik)