Kardiotokografie (CTG)

Die Kardiotokografie (CTG) dient der Überwachung des Fötus vor und insb. während der Geburt. Die gleichzeitige Ableitung und Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz, der Wehentätigkeit und (bei neueren Geräten) auch der Kindsbewegungen (sog. Kineto-Kardiotokografie) erlaubt Rückschlüsse auf den fetalen Zustand. Die CTG wird jedoch von verschiedenen maternalen, fetalen, fetoplazentaren und exogenen Faktoren beeinflusst. Durch die Beobachtung und Bewertung mehrerer Kriterien (wie Baseline, Oszillation und Dezelerationen) wird das CTG als normal, suspekt oder pathologisch befundet. Je nach Ergebnis sind unterschiedliche konservative und/oder invasive diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen indiziert.

Durchführung

Mithilfe der Kardiotokografie werden die fetale Herzfrequenz und die Wehentätigkeit (als sog. Kardiotokogramm) aufgezeichnet sowie die mütterliche Herzfrequenz und ggf. Kindsbewegungen ermittelt. Ein CTG sollte in Seitenlage, halbsitzend oder in aufrechter Position aufgezeichnet werden.

• Fetale Herzfrequenz (FHF): Ermittlung mittels Doppler-Sonografie, Aufzeichnung in bpm in der oberen Kurve (Kardiogramm)
  • Unter der Geburt kann, bei erschwerter Ableitung über die Bauchdecke, auch eine interne Ableitung der fetalen Herzfrequenz über eine Elektrode, die am kindlichen Kopf befestigt wird (Kopfschwartenelektrode), erfolgen; dazu muss der Blasensprung bereits stattgefunden haben oder eine Amniotomie durchgeführt werden
• Wehentätigkeit: Messung mechanoelektrisch mittels Druckaufnehmer, Aufzeichnung in der unteren Kurve in kPa oder mmHg (Tokogramm)
• Mütterliche Herzfrequenz: Mittels Pulsoxymetrie
• Kindsbewegungen: Registrierung und Aufzeichnung bei neueren Geräten durch Aufnahme niederfrequenter Doppler-Signale möglich, diese Darstellung wird als Kineto-Kardiotokogramm bezeichnet und liefert weitere Hinweise über den fetalen Zustand
• Dokumentation: Stündlich (bei kontinuierlicher CTG)
• Registrierdauer bei Routineuntersuchung: 20–30 Minuten
• Neue Verfahren
  • Fetale EKG: Aufzeichnung fetaler und maternaler Herzfrequenz sowie von Kontraktionen
  • Computerisierte CTG: Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz alle 3,75 Sekunden als Herzschlagintervall (in ms) → Kurzzeitvariabilität (Anwendung insb. bei IUGR)

Physiologische Grundlagen ^[1]

Für die Befundung eines CTG ist es hilfreich, einige Grundlagen zu verstehen. Ganz essenziell für das Verständnis ist die Entwicklung des kindlichen Nervensystems.

• Das sympathische Nervensystem entwickelt sich zuerst, weshalb die Baseline bis zur etwa 27. SSW etwas höher ist. Mit der anschließenden Entwicklung des Parasympathikus sinkt sie wieder
• Außerdem: Beeinflussung der fetalen Herzfrequenz durch Baro- und Chemorezeptoren

Im fetalen Stammhirn kommen die Informationen von Sympathikus/Parasympathikus, Baro- und Chemorezeptoren zusammen und werden verarbeitet. Dies ermöglicht dem Fötus eine sofortige Anpassung an Veränderungen im Kreislaufsystem. Diese ständig wechselnden, oftmals gegensätzlichen „Antworten“ der einzelnen Systeme spiegeln sich in der Oszillation im CTG wider.

Zellatmung des Fötus

Durch die Verstoffwechselung von Sauerstoff und Glucose wird der Fötus mit der für Wachstum, Entwicklung und Bewegung benötigten Energie versorgt (aerober Stoffwechsel). Die nicht benötigten Produkte CO₂ und H₂O werden über den fetalen und anschließend plazentaren Kreislauf ausgeschieden. Ein kurzfristiger, vorübergehender Sauerstoffmangel (bspw. im Rahmen einer Wehe) wird insb. von reifen Föten meist problemlos kompensiert .

Bei länger bestehendem Sauerstoffmangel und eingeschränkten fetalen Kompensationsmechanismen (bspw. bei Plazentainsuffizienz, IUGR) wird Glykogen verstoffwechselt, wobei u.a. Lactat entsteht (anaerober Stoffwechsel). Dadurch sinkt der pH-Wert im fetalen Blut und ein zusätzlicher Sauerstoffmangel (bspw. durch Wehen bei der Geburt) kann nicht mehr vollständig kompensiert werden, wodurch eine immer ausgeprägtere Azidose entsteht .

Sauerstoffmangelzustände des Fötus

Einflussfaktoren auf die CTG

Die CTG wird von verschiedensten Faktoren beeinflusst. Dazu zählen u.a.:

• Mütterliche Körperhaltung/Bewegung
• Kindliche Aktivität/Bewegung/Schlaf
• Mütterliche Kreislaufveränderungen
• Laute Geräusche
• Wehen
• Medikamente
• Rauchen, Drogenkonsum
• Gestationsalter
• Funktion der Plazenta (Plazentainsuffizienz)
• Nabelschnurkomplikationen

Um das CTG richtig zu verstehen, ist es essenziell, einige Wörter und Begriffe zu verinnerlichen. Evidenz für die unten aufgeführten CTG-Beschreibungen und Kriterien sind erst ab der 34. SSW gegeben . ^[1]

Baseline

• Definition: Mittlere fetale Herzfrequenz über einen Zeitraum von mind. 10 min (Ermittlung über eine horizontal (gedachte) Linie durch die mittlere Herzfrequenz ) ^[2]
  • Normbereich: 110–160 bpm
  • Tachykardie: >160 bpm
  • Bradykardie: <110 bpm
• Allgemeines
  • Ausgangspunkt für Dezelerationen bzw. Akzelerationen
  • Abnahme der Baseline im Schwangerschaftsverlauf ^[2]
• Bewertung ^[3]
  • Normal: 110–160 bpm
  • Suspekt: Nicht normal, nicht pathologisch
  • Pathologisch: <100 bpm ^[4]

Ein Anstieg der Baseline innerhalb mehrerer Stunden kann ein Hinweis auf fetalen Stress sein, auch wenn sie sich noch im Normbereich befindet!

Oszillation (CTG) (Bandbreite)

• Definition: Abstand zwischen höchstem und tiefstem spitzen Ausschlag der fetalen Herzfrequenz während einer Minute (ohne Akzelerationen oder Dezelerationen)
• Allgemeines
  • Angabe der Oszillation (Bandbreite) zusammen mit der Bewertung „normal“, „suspekt“, „pathologisch“
  • Oszillation bedingt durch
    • Ständige Anpassung des fetalen Herz-Kreislauf-Systems an den Sauerstoffbedarf
    • Gegensätzliches Spiel zwischen sympathischem und parasympathischem Nervensystem
  • Veraltet: Oszillationsfrequenz: Nulldurchgänge durch die Baseline pro Minute (Normwert: >6/min)
• Bewertung nach DGGG-Leitlinie 2020 (nach FIGO) ^[2][3][4]
  • Normal: 5–25 bpm
  • Suspekt: Nicht normal, nicht pathologisch
  • Pathologisch ^[2]
    • <5 bpm über >50 min oder <5 bpm über >3 min während einer Dezeleration
    • >25 bpm über >30 min ^[4]
    • Sinusoidales CTG-Muster ^[5]
      • Fehlende Oszillation bei regelmäßigen Schwankungen der fetalen Herzfrequenz >30 min
      • Abgerundete Umkehrpunkte der Schwankungen
      • Assoziation mit
        • Fetaler Anämie
        • Hämorrhagie (maternal oder fetal)
        • Fetaler metabolischer Azidose
  • Veraltet
    • Saltatorischer Oszillationstyp: >25 bpm
      • Ursachen: Fetale Hypoxie, Nabelschnurkomplikationen
    • Undulatorischer Oszillationstyp: 10–25 bpm
      • Normalbefund
    • Eingeschränkt-undulatorischer Oszillationstyp: 5–10 bpm
      • Ursachen: Kind schläft, zentral-sedierende Medikamente, Hypoxie
    • Silenter Oszillationstyp: <5 bpm
      • Gleiche Ursachen wie beim eingeschränkt-undulatorischen Oszillationstyp

Dezelerationen ^[2][3]

• Allgemein
  • Abfall der fetalen Herzfrequenz >15 bpm von der Baseline länger als 15 s ^[2]
  • Unterscheidung je nach Zusammenhang mit der Wehentätigkeit

Frühe Dezeleration

• Definition
  • Wehenabhängiges Auftreten: Beginn und Ende der Dezeleration liegen synchron zum Verlauf einer Wehe
  • Normale Oszillation innerhalb der Dezeleration
  • Veraltet: Früher als „DIP I“ bezeichnet
• Ursachen: Kompression des kindlichen Kopfes während einer Wehe → Barorezeptorvermittelter Abfall der fetalen Herzfrequenz (vagaler Reflex) ^[2]
• Bewertung: I.d.R. kein Zeichen einer fetalen Hypoxie
• Maßnahmen: Keine, wenn das CTG keine weiteren suspekten oder pathologischen Kriterien zeigt ^[3]

Variable Dezeleration

• Definition
  • Variabel in Form (meist V-förmig) und ohne zeitlichen Zusammenhang zur Wehe, Mehrheit aller Dezelerationen
  • Rascher Abfall der Herzfrequenz
    • <30 s zwischen Beginn und tiefstem Punkt der Dezeleration
  • Rascher Wiederanstieg bis zur Ausgangs-Baseline
  • Kompensatorische Akzelerationen vor und nach der Dezeleration
• Negative Zusatzkriterien im CTG nach NICE und FIGO ^[2][4]
  • Dauer >60 s
  • Oszillationsverlust während der Dezeleration
  • Kein Wiederanstieg bis zur Ausgangs-Baseline
  • W-förmig (biphasisch) oder U-förmig (siehe auch: Späte Dezeleration) ^[2]
  • Keine Akzelerationen vor und nach der Dezeleration
• Ursachen
  • Abnahme des Blutflusses in der Nabelschnur bei Nabelschnurkompression
  • Bei negativen Zusatzkriterien im CTG: Eingeschränkte fetale Kompensation bei Abnahme des Blutflusses und/oder zu starken/häufigen Wehen
• Bewertung
  • Ohne negative Zusatzkriterien: Selten mit Hypoxie einhergehend
  • Mit negativen Zusatzkriterien: Erhöhtes Risiko für Hypoxie
• Maßnahmen siehe: Management bei suspektem oder pathologischem CTG

Späte Dezeleration

• Definition
  • Wehenabhängiges Auftreten mit oder ohne eingeschränkte Oszillation ^[2]
  • Langsamer Abfall der fetalen Herzfrequenz erst nach dem Maximum der Wehenkurve (und Anstieg nach Wehenende)
    • Vom Anfang bis zum tiefsten Punkt vergehen mind. 30 s ^[2]
  • Veraltet: Früher als „DIP II“ bezeichnet
• Ursachen: Abnahme des Blutflusses in der Plazenta (Hypoxämie) → Chemorezeptorvermittelter Abfall der fetalen Herzfrequenz ^[2]
• Bewertung
  • Zeichen einer fetalen Hypoxie, insb. bei Kombination mit einem Oszillationsverlust ^[3]
  • Pathologisch, wenn repetitive Dezelerationen vorliegen ^[3]
• Maßnahmen siehe: Management bei suspektem oder pathologischem CTG

Prolongierte Dezeleration

• Definition: Abfall der fetalen Herzfrequenz >15 bpm über >3 min, aber <10 min ^[2][3]
• Ursachen: Abnahme des Blutflusses in der Plazenta (Hypoxämie) → Chemorezeptorvermittelter Abfall der fetalen Herzfrequenz
• Bewertung: Zeichen einer (vorübergehenden) fetalen Hypoxämie bis Hypoxie
  • Suspekt: 3–5 min
  • Pathologisch: >5 min
    • Bei zusätzlichem Oszillationsverlust und einer Herzfrequenz von <80 bpm : Sofortige Geburtsbeendigung erforderlich, siehe auch: Notsectio und Vaginal-operative Entbindung (bspw. Vakuumextraktion)
• Weitere Maßnahmen siehe: Management bei suspektem oder pathologischem CTG

Terminale Bradykardie ^[3][6]

• Definition: Dauerhafter Abfall der fetalen Herzfrequenz <110 bpm am Ende einer fetalen Zustandsverschlechterung
• Maßnahme: Sofortige Geburtsbeendigung erforderlich, siehe auch: Notsectio und Vaginal-operative Entbindung (bspw. Vakuumextraktion)

Akzelerationen (CTG) ^[2][3]

• Definition: Vorübergehender Anstieg der Herzfrequenz >15 bpm, länger als 15 s und ≤10 min
  • Vor der 32. SSW: >10 bpm, länger als 10 s und ≤10 min
  • Nicht im FIGO-Score enthalten
• Ursache: Meist fetale Bewegung ^[2]
• Bewertung
  • Vorhandene Akzelerationen: Zeichen für gesunden Fötus
  • Fehlende Akzelerationen bei sonst normalem CTG: Unklare Bedeutung, möglich in Schlafphasen
  • Periodische Akzelerationen (zusammen mit Wehen): Möglicherweise maternale Herzfrequenzaufzeichnung ^[2]

Regelmäßige präpartale CTG-Registrierungen sind in den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgeschrieben, werden aber von einigen niedergelassenen Gynäkolog:innen dennoch bei den Vorsorgeuntersuchungen nach der 30. SSW durchgeführt. ^[7] Bei Niedrig-Risiko-Schwangerschaften soll laut aktuellen Leitlinienempfehlungen kein antepartales CTG mehr geschrieben werden. ^[8]

• Während der Schwangerschaft u.a. bei
  • Drohender Frühgeburt (auch <28. SSW)
  • Vorzeitiger Wehentätigkeit und Herztonalterationen (ab der 28. SSW)
  • Blutungen während der Schwangerschaft, insb. Blutungen im 3. Trimenon
  • Verminderten/fehlenden Kindsbewegungen
  • CTG-Alterationen
  • Auffälligkeiten in der Doppler-Sonografie
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Oligo-/Polyhydramnion
  • Terminüberschreitung und Übertragung
  • Verdacht auf Plazentainsuffizienz
  • Bauchtrauma in der Schwangerschaft
  • Tokolyse
  • Z.n. intrauterinem Fruchttod bei früherer Schwangerschaft
• Vor/während der Geburt u.a.
  • Bei Kreißsaalaufnahme, wenn keine Niedrig-Risiko-Schwangerschaft vorliegt ^[3][8]
  • Vor einer Geburtseinleitung
  • Bei Tokolyse
  • Ab regelmäßiger Wehentätigkeit
    • Intermittierend: Bei fehlenden Risikofaktoren
    • Dauerhaft: Bei Komplikationen (wie bspw. protrahiertem Geburtsablauf, mütterlicher Hypertonie, V.a. Triple I), Risikogeburten, Ende der Eröffnungsperiode, Austrittsperiode

Die Bewertung des CTG sollte stets auch das klinische Gesamtbild beinhalten. Dazu zählen u.a. auch Vorerkrankung der Schwangeren und/oder des Fötus. Es sollten regelmäßige Fortbildungen zur CTG-Analyse absolviert werden, um die Qualität der CTG-Bewertung zu sichern.

• Normales CTG: Alle Kriterien normal
  • Bewertung: Keine fetale Hypoxie/Azidose
  • Generelles Vorgehen: Normale Überwachung fortführen (keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen erforderlich)
• Suspektes CTG: Ein Kriterium suspekt
  • Bewertung: Hypoxie/Azidose unwahrscheinlich
  • Generelles Vorgehen: Eher konservativ (siehe auch: Konservative Maßnahmen bei suspektem oder pathologischem CTG)
    • Detektion der Ursache und Behandlung (siehe auch: Diagnostik bei suspektem oder pathologischem CTG)
    • Beobachtung/Kontrollen
    • Ggf. zusätzliche diagnostische Maßnahmen
• Pathologisches CTG: Zwei Kriterien suspekt oder ein Kriterium pathologisch
  • Bewertung: Hohes Risiko für fetale Hypoxie/Azidose
  • Generelles Vorgehen: Konservativ und invasiv (siehe: Konservative Maßnahmen bei suspektem oder pathologischem CTG, invasive Maßnahmen bei anhaltend suspektem oder pathologischem CTG)
    • Ausschluss irreversibler Ursachen (siehe auch: Ursachen für ein suspektes oder pathologisches CTG)
    • Bei akuter fetaler Gefährdung: Sofortige Geburtsbeendigung, siehe: Vaginal-operative Entbindung und Notsectio

Akzelerationen werden im FIGO-Score nicht mehr aufgeführt. Fehlende Akzelerationen bei sonst normalem CTG haben eine unklare Bedeutsamkeit!

Ursachen für ein suspektes oder pathologisches CTG ^[2]

Aufgrund der vielen verschiedenen Ursachen, die zu einem suspekten oder pathologischen CTG führen können, ist die Diagnosestellung nicht immer einfach. Gewisse Ursachen erfordern eine dringende Intervention, andere sind reversibel oder durch einfache Maßnahmen zu behandeln und lassen ggf. sogar eine normale Geburt zu. Deshalb ist es entscheidend, stets die Gesamtsituation zu beurteilen und schnellstmöglich herauszufinden, wodurch die CTG-Veränderungen verursacht werden. Zum weiteren Vorgehen siehe auch: Management bei suspektem oder pathologischem CTG.

• Reversibel, u.a.
  • Tachysystolie
  • Zu starkes Pressen
  • Rückenlage/Vena-Cava-Kompressionssyndrom
  • Nabelschnurkompression
  • Mütterliche Hypotension
  • Mütterliches Fieber
  • Dehydratation
  • Medikamente
• Nicht reversibel mit dringlicher Handlungsindikation, u.a.
  • Vorzeitige Plazentalösung
  • Uterusruptur
  • Nabelschnurvorfall
  • Akute maternale Atemnot durch
    • Lungenembolie
    • Fruchtwasserembolie
  • Maternaler Kreislaufschock
  • Fetaler Blutverlust durch
    • Maternalen Blutverlust
    • Rupturierte Vasa praevia

Diagnostik bei suspektem oder pathologischem CTG

• Bei reversibler Ursache
  • Maternale Herzfrequenz, Blutdruck und Temperatur
  • Maternale Blutentnahme zum Ausschluss Triple I: Kleines Blutbild und CRP
  • Vaginale geburtshilfliche Tastuntersuchung
  • Ggf. Sonografie
• Bei irreversibler Ursache
  • Diagnostik bei Blutungen im 2. und 3. Trimenon
  • Vaginale geburtshilfliche Tastuntersuchung bei V.a. Nabelschnurkomplikationen
  • Diagnostik der Uterusruptur
  • Diagnostik der Lungenembolie

Allgemeines

• Grundsatz: Ein suspektes oder pathologisches CTG muss nicht immer eine rasche Geburtsbeendigung zur Folge haben (Sectio caesarea oder vaginal-operative Entbindung)! ^[1][2][3]
  • Wenn die Ursache gefunden und beseitigt/behandelt wird, kann sich der Fötus oftmals erholen und eine normale Geburt angestrebt werden
• Dokumentation: Alle Maßnahmen/Entscheidungen müssen zeitnah mit Datum, Uhrzeit und Namen beteiligter Personen dokumentiert werden
• Ganzheitliche Beurteilung: Entscheidungen während des Geburtsablaufs sollten nicht nur aufgrund des CTG erfolgen! Die Beurteilung des Verlaufs und mögliche Konsequenzen müssen immer anhand der klinischen Gesamtsituation beurteilt werden, dazu zählen u.a. auch
  • Mütterliche Überwachungsparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur)
  • Mütterliches Befinden
  • Parität und geburtshilfliche Anamnese
  • Häufigkeit und Stärke der Wehen
  • Geburtsperiode und Geburtsfortschritt
  • Verabreichte Medikamente
  • Beurteilung des Fruchtwassers (bspw. grünes/blutiges Fruchtwasser)
  • Intrapartale Blutungen
  • Ergebnisse invasiver Maßnahmen bei pathologischem CTG

Maßnahmen bei suspektem oder pathologischem CTG während einer Geburt ^[2][3][9]

Hier sind spezifische CTG-Veränderungen mit den entsprechenden konservativen und invasiven Maßnahmen aufgeführt. Für allgemeine CTG-Beurteilungs- und Handlungsprinzipien siehe auch: CTG-Bewertung.

Konservative Maßnahmen bei suspektem oder pathologischem CTG ^[3]

• Sitz der CTG-Knöpfe überprüfen
• Lagewechsel (Linksseitenlage) und Bewegung der Gebärenden
• Volumensubstitution und ggf. fiebersenkende Medikamente
• Vaginale geburtshilfliche Untersuchung
• Oxytocin-Pause
• Ggf. Sonografie
• Ggf. Notfalltokolyse

Invasive Maßnahmen bei anhaltend suspektem oder pathologischem CTG

• Mikroblutuntersuchung (MBU)
• Vaginal-operative Entbindung bei dafür passendem Geburtsfortschritt
• Sekundäre Sectio caesarea (eilig/Notfall)