Abstract
Unter einer Geburtseinleitung versteht man die iatrogene Induktion muttermundwirksamer Wehen. Besonders häufig kommen dabei Medikamente (bspw. Prostaglandine oder Oxytocin) zum Einsatz, eine Geburt kann jedoch auch mechanisch (bspw. durch Amniotomie) oder mittels alternativer Methoden eingeleitet werden. Bei der Indikationsstellung gilt es insb. die Risiken einer Fortführung der Schwangerschaft gegen eine möglicherweise frühzeitige Entbindung abzuwägen. Die häufigsten Indikationen umfassen u.a. Terminüberschreitung, vorzeitigen Blasensprung, Oligohydramnion und fetale Wachstumsretardierung. Das individuelle Prozedere sollte stets in Absprache mit der Patientin erfolgen.
Allgemeines
- Definition: Iatrogene Induktion muttermundwirksamer Wehen zur Beendigung der Schwangerschaft
- Epidemiologie: 16–20% aller Geburten in Europa werden eingeleitet
- Methoden
Management der Geburtseinleitung
Aufklärung
Vor einer Geburtseinleitung muss die Patientin über alle Risiken und Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Ebenfalls müssen ihr die Gründe für eine notwendige Geburtseinleitung erläutert und mögliche Alternativen aufgezeigt werden.
- Allgemeine Informationen
- Erklären der Notwendigkeit der geplanten Maßnahme und Aufzeigen möglicher Alternativen
- Erläuterung des Nutzens der Geburtseinleitung für Patientin und Fötus
- Erläuterung der Folgen und Risiken einer Nichtbehandlung
- Risiken und Nebenwirkungen
- Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
- Übermäßige Wehentätigkeit, Wehensturm
- Vorzeitige Plazentalösung
- Uterusruptur
- Peripartale Blutungen
- Fetaler Distress (akute fetale Gefährdungssituation)
- Notfallmäßige Sectio caesarea
Voraussetzungen [1]
- Allgemein
- Entbindungstermin wurde vor der 20. SSW sonographisch ermittelt
- Indikation liegt schriftlich vor, siehe hierzu auch
- Aufklärungsgespräch ist durchgeführt und dokumentiert
- Schriftliche Einverständniserklärung liegt vor
- Diagnostisch
- Durchgeführte Fetometrie inkl. Plazentalokalisation
- Vaginale geburtshilfliche Tastuntersuchung ist durchgeführt und dokumentiert (Bishop-Score)
- Unauffälliges CTG (Mitbeurteilung der maternalen Wehentätigkeit)
- Gruppe-B-Streptokokken-Status bekannt
- Weitere
- Personelle und strukturelle Kapazität zur Überwachung der Schwangeren ist gewährleistet
- Tokolytika sind griffbereit
- Periphere Verweilkanüle ist gelegt
- Ggf. anästhesiologisches Konsil
- Notfallmäßige Sectio caesarea kann bei Bedarf durchgeführt werden
CTG-Monitoring
Es gibt keine genaue Empfehlung für die Dauer der CTG-Überwachung nach Gabe eines Medikamentes zur Geburtseinleitung. Generell gilt, dass ein unauffälliges CTG direkt vor der Geburtseinleitung vorliegen und ab einer regelmäßigen Wehentätigkeit eine kontinuierliche CTG-Überwachung erfolgen sollte [2]. Je nach Medikament gibt es unterschiedliche Angaben für den jeweiligen Überwachungszeitraum nach Applikation - siehe hierzu auch: Geburtseinleitung mit Oxytocin und Geburtseinleitung mit Prostaglandinen.
Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen einer Geburtseinleitung
Es gibt zahlreiche fetale und maternale Indikationen für eine Geburtseinleitung. Ab der 42+0 SSW spricht man von Übertragung (Geburtshilfe) – spätestens ab diesem Zeitpunkt sollte eine Geburtseinleitung oder eine primäre Sectio caesarea erfolgen, da das fetale Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko bereits ab der 38+0 SSW kontinuierlich ansteigt. Im Folgenden sind die wichtigsten fetalen und maternalen Indikationen aufgeführt. [3][3]
Fetale Indikationen
- Terminüberschreitung (Geburtshilfe): Ab der 40+1 SSW bis zur 41+6 SSW [3]
- Übertragung (Geburtshilfe): Ab der 42+0 SSW
- Spätester Zeitpunkt für die Geburtseinleitung!
- Zwillingsschwangerschaften [4]
- Unkomplizierte dichorial-diamniale Gemini: Geburtseinleitung oder primäre Sectio caesarea ab 37+0 bis 38+0 SSW
- Unkomplizierte monochorial-diamniale Gemini: Geburtseinleitung oder primäre Sectio caesarea ab 36+0 bis 37+0 SSW
- Monochorial-monoamniale Gemini: Primäre Sectio caesarea ab 32+0 SSW bis 32+6 SSW
- Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR): Risiko-Nutzen-Abwägung von Frühgeburtlichkeit gegenüber den Risiken und Komplikationen der IUGR bei Weiterführung der Schwangerschaft [5][6]
- Unkompliziert: Besprechung einer Geburtseinleitung ab der 38+0 SSW
- Kompliziert (bspw. bei pathologischer arterieller Doppler-Sonographie, auffälligem CTG, Anhydramnion): Geburtseinleitung ab der 37+0 SSW empfohlen
- Vorzeitiger Blasensprung siehe: Prozedere bei frühem vorzeitigem und vorzeitigem Blasensprung, subpartale antibiotische Therapie
- Oligohydramnion: Ggf. Geburtseinleitung ab der 37. SSW empfehlen [5]
- Z.n. intrauterinem Fruchttod [5]
- Individuelles Vorgehen, Geburtseinleitung ggf. ab der 38. SSW
- Makrosomie (kontrovers diskutiert) [7][8]
Maternale Indikationen
- Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie ohne unmittelbare Gefährdung für Mutter und Kind: Geburtseinleitung ab >37. SSW [5]
- Insulinpflichtiger Gestationsdiabetes [9]
- Intrahepatische Schwangerschaftscholestase: Geburtseinleitung ab der 38. SSW [5]
- Alter über 40 Jahre: Geburtseinleitungsversuch zwischen 39+0 und 40+0 SSW anbieten [3]
- Patientinnenwunsch (elektive Geburtseinleitung): Nicht vor der 39.–40. SSW empfohlen [5]
Kontraindikationen einer Geburtseinleitung
Absolute Kontraindikationen
- Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung, u.a.
- Placenta praevia, Vasa praevia
- Querlage
- Vorzeitige Plazentalösung
- Florider Herpes genitalis
- Vorliegen der Nabelschnur
- Absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis
- Z.n. Operationen mit Eröffnung des Cavum uteri (Ausnahme: Sectio caesarea mit querer Uterotomie → Relative Kontraindikation)
Relative Kontraindikationen
- Zwillingsschwangerschaften
- Z.n. Sectio caesarea mit querer Uterotomie [2]
Medikamentenspezifische Kontraindikationen
Medikamentöse Geburtseinleitung
Die medikamentöse Geburtseinleitung kann mittels Oxytocin oder Prostaglandinen erfolgen und sollte stets im Krankenhaus und unter CTG-Kontrolle durchgeführt werden. Die Wahl des Medikaments richtet sich u.a. nach Reife der Zervix (Bishop-Score) und nach Kontraindikationen. Nach vorausgegangener Sectio caesarea ist das Risiko für eine Uterusruptur bei einer medikamentösen Geburtseinleitung deutlich erhöht. Bei reifer Zervix können die Wehen mittels Oxytocin induziert werden.
- Zu den jeweiligen medikamentösen Geburtseinleitungsmethoden siehe auch
Geburtseinleitung mit Oxytocin
Oxytocin
- Voraussetzungen und Indikationen
- Wehenfördernde Wirkung nur in Terminnähe
- Bishop-Score >8 [1][2]
- Langwierige Geburtseinleitung mittels Prostaglandinen ist für Mutter/Fötus nicht tolerierbar
- Frustrane Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
- Applikation: Intravenös per Dauerperfusor [2]
- Während Verabreichung: Kontinuierliche CTG-Überwachung
- Kontraindikationen für eine Geburtseinleitung mit Oxytocin
- Vorherige Prostaglandin-Gabe: Oxytocin darf frühestens verabreicht werden
- 30 min nach Entfernung eines Prostaglandin-Inserts
- 4 h nach oraler Gabe von Prostaglandinen
- 6 h nach intravaginaler oder intrazervikaler Gabe von Prostaglandinen
- Fetaler Distress: Akute Gefährdungssituation des Fötus ohne rasch absehbare Geburt
- Hypertone Wehentätigkeit
- Polysystolie
- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile
- Für allgemeine Kontraindikationen siehe: Kontraindikationen einer Geburtseinleitung
- Vorherige Prostaglandin-Gabe: Oxytocin darf frühestens verabreicht werden
- Wirkung: Weheninduktion und -verstärkung
- Nebenwirkung: Polysystolie und hypertone Wehentätigkeit, Kopfschmerzen, Bradykardie, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Übelkeit, Erbrechen
Bei einer medikamentösen Geburtseinleitung mittels Oxytocin oder Prostaglandinen besteht die Gefahr der Überstimulation mit einem nachfolgenden Wehensturm. Daher müssen bei der Applikation immer Tokolytika griffbereit sein!
Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
Allgemeines
- Voraussetzungen
- Bishop-Score <6
- Fehlende Wehentätigkeit
- Applikation: Oral, vaginal oder intrazervikal
- Wirkung [10]
- „Aufweichung“ und Öffnung der Zervix
- Weheninduzierend
- Kontraindikationen der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
- Z.n. Uterusoperationen wie bspw. Sectio caesarea
- Status asthmaticus in der Vorgeschichte
- Manifestes Triple I
- Regelmäßige Wehentätigkeit
- Allergie gegen Prostaglandin-Präparate bzw. deren Bestandteile
- Für allgemeine Kontraindikationen siehe: Kontraindikationen einer Geburtseinleitung
- Nebenwirkungen: Gastrointestinale Symptome, Kopfschmerzen, Fieber, Bronchokonstriktion, kardiale Nebenwirkungen, uterine Überstimulation
Prostaglandin-E2-Präparate (PGE2-Präparate)
- Gemeinsame Kontraindikationen der PGE2-Präparate
- Multiparität (≥6 Geburten)
- Noch nicht ins Becken eingetretener Kindskopf
- Verdacht auf fetalen Distress (akute fetale Gefährdungssituation)
- Ungeklärter vaginaler Ausfluss oder Blutungen während der Schwangerschaft
- Infektionen (Kolpitis, Zervizitis, Triple I)
- Lageanomalien oder regelwidrige Poleinstellungen
- Zervixläsionen
- Weitere Kontraindikationen siehe: Kontraindikationen einer Geburtseinleitung und Kontraindikationen der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
PGE2-Gel intrazervikal (Prepidil®-Gel)
- Voraussetzung: Bishop-Score ≤5
- Applikation
- Kontraindikationen siehe oben: Kontraindikationen der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
- Nachteile: Herausfließen des Gels möglich bei fehlender vaginaler Wirkung, Gefahr der Überstimulation
- Vorteile: Wenige systemische Nebenwirkungen
PGE2-Gel intravaginal (Minprostin®-Gel)
- Voraussetzung: Bishop-Score ≥4 [11]
- Applikation
- Ins hintere Scheidengewölbe im Liegen mit anschließender Bettruhe, um ein Herausfließen des Gels zu vermeiden
- Nach Verabreichung: Kontinuierliche CTG-Überwachung
- Oxytocin-Gabe frühestens nach 6 h
- Kontraindikationen siehe oben: Kontraindikationen der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
- Nachteile: Abfließen des Gels möglich, Gefahr der Überstimulation
- Vorteile: Wenige systemische Nebenwirkungen
PGE2-Vaginaltablette intravaginal (Minprostin®-Vaginaltablette)
- Voraussetzung: Bishop-Score >5
- Applikation
- Ins hintere Scheidengewölbe im Liegen
- Nach Verabreichung: Kontinuierliche CTG-Überwachung
- Oxytocin frühestens nach 6 h
- Kontraindikationen siehe oben: Kontraindikationen der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
- Nachteile: Freisetzung des Wirkstoffs unkalkulierbar, Gefahr der Überstimulation
- Vorteile: Wenige systemische Nebenwirkungen
Vaginales Prostaglandin-Freisetzungssystem (Propess®, Misodel®)
- Voraussetzung: Nur ab der 36+0 SSW (Misodel®) bzw. 37+0 SSW (Propess®) bei unreifer Zervix unabhängig vom Bishop-Score
- Applikation
- Einlegen in das hintere Scheidengewölbe und Drehung um 90°
- 30 min Bettruhe
- Nach Legen des Inserts: Regelmäßige CTG-Überwachung
- Entfernung
- Bei regelmäßiger Wehentätigkeit, spontanem Blasensprung oder vor einer Amniotomie, V.a. uterine Überstimulation, fetaler Distress (akute fetale Gefährdungssituation) und Auftreten systemischer Nebenwirkungen
- Max. Liegedauer: 24 h
- Oxytocin-Gabe frühestens 30 min nach Entfernung des Inserts
- Kontraindikationen
- Verdacht auf fetalen Distress (akute fetale Gefährdungssituation)
- Multiparität (≥3 termingerechte Geburten)
- Lageanomalien
- Frühere Operationen oder Rupturen an der Zervix
- Unbehandelte entzündliche Erkrankungen des Beckens
- Ungeklärte vaginale Blutungen während der Schwangerschaft
- Weitere Kontraindikationen siehe: Kontraindikationen einer Geburtseinleitung und Kontraindikationen der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
- Nachteile: Überstimulation, systemische Nebenwirkungen
- Rote-Hand-Brief zu Misodel®: Berichte über exzessive uterine Tachysystolien, die möglicherweise nicht auf eine Tokolyse ansprechen [12]
- Vorteile: Hohe Rate an Entbindungen binnen 24 h
Prostaglandin-E1-Analoga: Misoprostol oral
- Dosierung: [1][13][14] (siehe auch: Rote-Hand-Brief zu Cytotec®)
- Voraussetzung
- Geburtseinleitung im 3. Trimenon
- Off-Label Use, Patientin unbedingt aufklären
- Applikation
- Kontraindikationen
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
- Z.n. transmuralen Uterusoperationen oder Sectio caesarea
- Mehrlingsschwangerschaft
- Schwere Präeklampsie
- HELLP-Syndrom
- Weitere Kontraindikationen siehe: Kontraindikationen einer Geburtseinleitung und Kontraindikationen der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
- Beachte: Kontroverse um mögliche Nebenwirkungen bei Off-Label Use zur Geburtseinleitung (Februar 2020)
- Statement der Fachgesellschaft DGGG: Gute Studienlage zu oralem Misoprostol und weitgehend sicheres Medikament bei adäquater Indikationsstellung, Patientenaufklärung und Handhabung [15]
- Rote-Hand-Brief zu Cytotec® äußert Sicherheitsbedenken [16]
- Nachteile: Systemische Nebenwirkungen, Off-Label Use, Überstimulation
- Vorteile: Wenige vaginale Untersuchungen notwendig, einschleichende Dosierung, preiswert, keine bronchokonstriktorische Wirkung
Bei einer medikamentösen Geburtseinleitung mittels Oxytocin oder Prostaglandinen besteht die Gefahr der Überstimulation mit einem nachfolgenden Wehensturm. Daher müssen bei der Applikation immer Tokolytika griffbereit sein!
Oxytocin kann bereits 30 min nach Entfernung eines Prostaglandin-Inserts verabreicht werden. Nach Gabe intravaginaler oder intrazervikaler Prostaglandine muss jedoch 6 h abgewartet werden!
Mechanische Geburtseinleitung
Neben der medikamentösen gibt es auch mechanische Formen der Geburtseinleitung, jedoch ist die Entbindungsrate nach medikamentöser Geburtseinleitung wesentlich höher. Mechanische Geburtseinleitungsmethoden spielen eine untergeordnete Rolle und kommen v.a. nach vorausgegangener Sectio caesarea zur Anwendung.
- Eipollösung
- Voraussetzung: Keine, auch bei unreifem Muttermundsbefund geeignet
- Durchführung: Mechanisches Weiten und Massieren des Muttermundes mit dem Finger führt zu Prostaglandinfreisetzung
- Uneinheitliche Datenlage zur Evidenz
- Ballonkatheter
- Voraussetzung: Keine, auch bei unreifem Muttermundsbefund geeignet
- Kontraindikationen
- Durchführung
- Doppelballonkatheter (z.B. Cook®): Einlegen des Katheters in die Zervix, ein Ballon verbleibt intrauterin, der andere intravaginal, Auffüllen der Ballons mit etwa 80 mL Flüssigkeit
- Einzelballonkatheter (z.B. Foley®): Einlegen des Katheters durch die Zervix, der Ballon verbleibt intrauterin, Auffüllen des Ballons mit etwa 30–80 mL Flüssigkeit
- Entfernung bei Wehenbeginn oder nach spätestens 12–24 h [5]
- Vorteile: Auch nach Sectio caesarea möglich, keine systemischen Nebenwirkungen
- Nachteile: Stationäre Aufnahme notwendig, Schmerzen, Gefahr aszendierender Infektionen [5]
- Hygroskopische Stäbchen (Dilapan®)
- Voraussetzung: Keine, auch bei unreifem Muttermundsbefund geeignet
- Durchführung: Einlegen von bis zu fünf Stäbchen in den Muttermund, die aufquellen und den Muttermund mechanisch weiten
- Nachteile: Teuer
- Vorteile: Auch nach Sectio caesarea möglich, keine systemischen Nebenwirkungen, keine Antibiotikaprophylaxe notwendig
- Amniotomie
- Voraussetzung
- Bishop-Score >8
- Kopf fest auf Beckeneingang
- Durchführung: Künstliche Sprengung der Fruchtblase mittels Fingerling mit kleinem Häkchen
- Voraussetzung
Bei einer Amniotomie kann es zu einem Nabelschnurvorfall kommen!
Alternative Methoden
Zu den nachfolgenden alternativen Methoden der Geburtseinleitung gibt es spärliche bis keine evidenzbasierten Daten. Sie werden jedoch noch oft im klinischen Alltag empfohlen und angewendet.
Regelmäßiger Koitus [17][18]
- Voraussetzung: Keine
- Kontraindikationen
- Wirkungsmechanismus: Unklar, keine Evidenz der Wirksamkeit, in der Diskussion stehen
- Prostaglandinvermittelte Weheninduktion bei intravaginaler Ejakulation
- Physische Stimulation des unteren Uterinsegments
- Oxytocinausschüttung durch Orgasmus
Nelkenöltampon [19]
- Voraussetzung: Keine
- Kontraindikationen
- Vaginale Infektionen
- Vorzeitiger Blasensprung
- Durchführung: Intravaginale Anwendung eines mit Nelkenöl versetzten Tampons
- Wirkungsmechanismus: Wehenanregend
„Wehencocktail“ mit Rizinusöl (Off-Label Use) [20][21]
- Voraussetzung: Keine
- Kontraindikationen: Keine
- Durchführung: Einnahme eines speziellen „Cocktails“ mit Rizinusöl
- Wirkungsmechanismus: Verstärkung der Darmbewegung, dadurch wehenauslösend
Weitere Methoden
- Akupunktur
- Bauchmassage mit ätherischen Ölen
- Wehentee
- Bewegung (z.B. Spazierengehen)
- Scharf gewürzte Speisen
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020
- O48: Übertragene Schwangerschaft
- Inkl.: Tragzeitüberschreitung