Neuroblastom

Neuroblastome sind maligne, embryonale Tumoren des peripheren sympathischen Nervensystems. Sie können in allen Geweben auftreten, in denen sich sympathische Nervenzellen befinden, bspw. im Nebennierenmark oder im Grenzstrang. Nach ZNS-Tumoren sind sie die häufigsten malignen soliden Tumoren im Kindesalter. In 40% der Fälle handelt es sich um einen Zufallsbefund. Spezifische Symptome hängen von der Lokalisation des Tumors ab. Diagnostisch sollten Hals, Abdomen und Becken sonografiert und die Katecholamin-Abbauprodukte (Vanillinmandelsäure und Homovanillinsäure) im Spontanurin bestimmt werden. Die Therapie richtet sich nach dem Alter bei Diagnosestellung, dem Risikoprofil (bspw. Niedrigrisiko-Neuroblastom, Hochrisiko-Neuroblastom) und dem Erkrankungsstadium. Bei Kindern mit einem günstigen Risikoprofil kann häufig eine spontane Regression beobachtet werden, sodass die Überlebensrate bei >90% liegt. Hochrisiko-Neuroblastome zeigen trotz intensiver Therapie eine Überlebensrate von ≤50%.

• Maligner neuroektodermaler, embryonaler Tumor, entstehend aus Zellen des sympathischen (i.d.R. peripheren) Nervensystems

• Häufigster extrakranieller solider Tumor im Kindesalter (5,5% aller kindlichen Tumoren) ^[2]
• Mittleres Erkrankungsalter: 14 Monate
• Assoziationen : Morbus Hirschsprung, Undine-Syndrom, Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Sotos-Syndrom und Weaver-Syndrom

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Ätiologie: Unklar, i.d.R. sporadisches Auftreten ^[1]
• Risikofaktoren für ein Hochrisiko-Neuroblastom ^[1]
  • Alter bei Diagnosestellung >18 Monate
  • Nachweis von Fernmetastasen
  • Nachweis einer Amplifikation des Onkogens MYCN
  • Aberrationen im Chromosom 1p

• Zufallsbefund (40%) ^[1][2]
• Tumor-/Metastasenschwellung (25%)
• Allgemeinsymptome
  • Leistungsminderung, Appetitlosigkeit
  • Fieber, Blässe
  • Erhöhte Katecholaminbildung (selten): Arterielle Hypertonie, sekretorische Diarrhö ^[3]
• Spezifische Symptome eines Neuroblastoms je nach Lokalisation
• Selten (paraneoplastisch): Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom (in 2% der Fälle)

Ca. 40% der Neuroblastome sind ein Zufallsbefund, z.B. bei Vorsorgeuntersuchungen oder Ultraschalluntersuchungen aus anderer Indikation!

In 50% der Fälle sind bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen vorhanden!

• Stadieneinteilungen des Neuroblastoms: Zwei parallele Klassifikationssysteme
  • INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System, 2009)
    • Einteilung der Tumorausdehnung vor dem initialen operativen Eingriff und unabhängig vom Lymphknotenstatus
    • Risikostratifizierung anhand sog. Image defined Risk Factors (IDRF) möglich
    • Bei Multifokalität: Klassifikation anhand der Ausdehnung des größten Tumors
  • INSS (International Neuroblastoma Staging System, 1993)
    • Einteilung nach Tumorgröße, Beteiligung von Lymphknoten bzw. Metastasen und das Ausmaß der initialen chirurgischen Tumorresektion
    • Exakte Beurteilung des Stadiums erst nach initialer Operation möglich
    • Bei Multifokalität: Klassifikation anhand der Ausdehnung des größten Tumors

Die INRGSS dient einer besseren Risikostratifizierung!

Die Mittellinie ist definiert als die kontralaterale Begrenzung der Wirbelsäule!

Basisdiagnostik ^[1]

• Indikation: Unspezifische Symptome ohne konkreten Hinweis auf ein Neuroblastom
• Untersuchungen
  • Vollständige körperliche Untersuchung
  • Katecholamin-Abbauprodukte (Vanillinmandelsäure und Homovanillinsäure) im Spontanurin ^[3]
  • Sonografie: Hals, Abdomen, Becken
  • Röntgen-Thorax

Vollständige Statuserhebung ^[1]

• Indikation: Spezifische Symptome, anhaltender klinischer Verdacht und/oder auffälliger Basisdiagnostik
• Untersuchungen (zusätzlich zur Basisdiagnostik)
  • Neuronenspezifische Enolase (NSE)
  • MRT der Tumorregion mit Kontrastmittel (Alternative: CT )
    • Ggf. Schädel-MRT
    • Ggf. Ganzkörper-MRT
  • MIBG-Szintigrafie des gesamten Körpers mit ¹²³Iod-meta-Iodbenzylguanidin inkl. SPECT
  • Knochenmarkpunktion
  • Offene Tumorbiopsie
  • Molekulargenetik
• Für weiterführende Diagnostik unter und nach Therapie siehe: S1-Leitlinie „Neuroblastom“ ^[1]

• International Neuroblastoma Pathological Classification (INPC) ^[1]
  • Beurteilung
    • Verhältnis von Neuroblasten, Schwann-Zellen, Stroma
    • Reifegrad der Neuroblasten
  • Einteilung in „prognostisch günstig“ und „ungünstig“ (unter Einbeziehung von Histologie, Patientenalter und Mitose-Karyorrhexis-Index)
• Veraltet: Histologische Einteilung der Malignitätsgrade nach Hughes nach Zelldifferenzierung (Grad 1–3) ^[4]

• Nephroblastom ^[2]
• Lymphome ^[2]
• Teratome ^[2]
• Osteomyelitis oder Koxitis
• Phäochromozytom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Erstlinientherapie nach nationaler S1-Leitlinie „Neuroblastom“ ^[1]

• Durchführung i.d.R. im Rahmen klinischer Studien mit eigenen studienspezifischen Therapien und Risikostratifizierungen

Niedrigrisiko-Neuroblastom

• Einschlusskriterien: Keine MYCN-Amplifikation und
  • INSS-Stadium 1 oder
  • INSS-Stadium 2 ohne Aberrationen im Chromosom 1p oder
  • INSS-Stadium 3 ohne Aberrationen im Chromosom 1p im Alter <2 Jahren oder
  • INRGSS-Stadium MS
• Therapiekonzept
  1. Operativer Eingriff zur Biopsie (ggf. mit vollständiger Tumorresektion )
     • Bei sehr jungen Säuglingen ohne Symptome: Unter engmaschiger Kontrolle abwarten und Biopsie im Alter von 3–6 Monaten
     • Keine extensiven Operationen
     • I.d.R. keine weitere Therapie bei makroskopischen Tumorresten
     • Zu beachten: Hohe Rate an spontanen Regressionen
  2. Engmaschige Verlaufsbeobachtungen, ggf. Tumorresektion im Verlauf (falls nicht bereits erfolgt)
  3. Ggf. Chemotherapie: Bei tumorbedingten Symptomen
  • Nicht indiziert: Strahlentherapie

Mittleres Risiko beim Neuroblastom

• Einschlusskriterien: Keine MYCN-Amplifikation und
  • INSS-Stadium 2 mit Nachweis einer Deletion oder Imbalance im Chromosom 1p oder
  • INSS-Stadium 3 mit Nachweis einer Deletion oder Imbalance im Chromosom 1p im Alter <2 Jahren bei Diagnosestellung oder
  • INSS-Stadium 3 im Alter >2 Jahre bei Diagnosestellung oder
  • INRGSS-Stadium M im Alter <18 Monaten bei Diagnosestellung
• Therapiekonzept
  1. Operativer Eingriff zur Biopsie (ggf. mit vollständiger Tumorresektion )
  2. Chemotherapie (6 Zyklen) und operative Tumorresektion nach 2–4 Zyklen (falls nicht bereits erfolgt)
  3. Postoperative Erhaltungstherapie mit Cyclophosphamid (p.o.)
  4. Bei (inoperablem) Resttumor und Alter >18 Monate bei Diagnosestellung: Strahlentherapie

Hochrisiko-Neuroblastom

• Einschlusskriterien
  • MYCN-Amplifikation oder
  • INGRSS-Stadium M im Alter >18 Monate
• Therapiekonzept
  1. Operativer Eingriff zur Biopsie (ggf. mit Tumorresektion ) bei
     • Unzureichender Diagnosesicherung anhand eines Knochenmarkbefalls oder
     • Zu geringem Infiltrationsgrad des Knochenmarks für die Durchführung der molekulargenetischen Untersuchungen
  2. Induktionschemotherapie und Resektion des Primärtumors (Ziel >95% des Primärtumors)
  3. Ggf. ¹³¹I-MIBG-Therapie bei MIGB-positivem Tumorgewebe
  4. Konsolidierende Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation
  5. Postkonsolidierungstherapie (Immuntherapie mit Dinutuximab)
  6. Bestrahlung der Region des Primärtumors

• Regelmäßige Kontrollen: Je nach individuellem Risikoprofil mit ^[1]
  • Klinischer Untersuchung
  • Tumormarkerbestimmung
  • Schnittbildgebung (im Verlauf ggf. Sonografie)
  • Knochenmarkpunktion und funktionelle Bildgebung (ggf. verzichtbar bei unauffälligen Vorbefunden und Nutzen-Risiko-Abwägung)
• Nach Radiochemotherapie: Ausschluss von Spätfolgen ^[1]
  • Innenohrschwerhörigkeit
  • Hypothyreose
  • Fokale noduläre Hyperplasie der Leber
  • Kardiomyopathie
  • Chronische Nierenerkrankungen
  • Wachstumsstörungen
  • Skoliose
  • Sekundärmalignom

• Abhängig vom Risikoprofil ^[1]
  • Niedrigrisiko-Neuroblastom: Überlebensrate >90% (hohe Rate spontaner Regressionen)
  • Hochrisiko-Neuroblastom: Überlebensrate ≤50%

• C47.-: Bösartige Neubildung der peripheren Nerven und des autonomen Nervensystems
  • Inklusive: Sympathische und parasympathische Nerven und Ganglien
  • Exklusive: Hirnnerven (C72.2-C72.5)
  • C47.0: Periphere Nerven des Kopfes, des Gesichtes und des Halses
    • Exklusive: Periphere Nerven der Orbita (C69.6)
  • C47.1: Periphere Nerven der oberen Extremität, einschließlich Schulter
  • C47.2: Periphere Nerven der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
  • C47.3: Periphere Nerven des Thorax
  • C47.4: Periphere Nerven des Abdomens
  • C47.5: Periphere Nerven des Beckens
  • C47.6: Periphere Nerven des Rumpfes, nicht näher bezeichnet
  • C47.8: Periphere Nerven und autonomes Nervensystem, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C47.9: Periphere Nerven und autonomes Nervensystem, nicht näher bezeichnet
• C48.-: Bösartige Neubildung des Retroperitoneums und des Peritoneums
  • C48.0: Retroperitoneum
• C74.-: Bösartige Neubildung der Nebenniere
  • C74.1: Nebennierenmark

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.