Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom geht vom Tubulusepithel der Niere aus und ist die häufigste maligne Neoplasie der Niere. Die Herkunft ist ungeklärt, Risikofaktoren wie Übergewicht oder arterieller Hypertonus sind bekannt. Entdeckt werden die Tumoren meist zufällig oder im symptomatischen, metastasierten Stadium bei weitestgehend symptomloser Primärerkrankung. Therapeutisch steht die operative Tumorentfernung im Vordergrund. Erst bei Irresektabilität oder fortgeschrittener Metastasierung kommt eine systemische Therapie mit Checkpoint-, Tyrosinkinase- oder mTOR-Inhibitoren zum Einsatz, jedoch ohne klassische Chemotherapeutika, da diese beim Nierenzellkarzinom unwirksam sind. Beschränkt sich das Karzinom auf das Nierenparenchym, ist die Prognose sehr gut.

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• Vom Tubulusepithel ausgehendes Adenokarzinom der Niere ^[1]
  • Klarzelliges und papilläres Nierenzellkarzinom vom proximalen Tubulus
  • Chromophobes Nierenzellkarzinom vom kortikalen Sammelrohr
• Für die histologische Klassifikation siehe auch: Histologische Klassifikation der Nierentumoren nach WHO 2022

• Inzidenz (2–3% aller Tumorerkrankungen) ^[2]
  • ♂: 15,2/100.000
  • ♀: 6,6/100.000
• Häufigster maligner Nierentumor (90–95% der Fälle)
• Geschlechterverhältnis: ♂ > ♀ (1,5:1)
• Häufigkeitsgipfel
  • ♂: 68 Jahre
  • ♀: 71 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren ^[1][3][4]

• Allgemein
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Fett- und proteinreiche Nahrung (möglich) ^[1][3]
• Grunderkrankungen
  • Nierenversagen
  • Übergewicht
  • Arterieller Hypertonus
• Genetisch
  • Verwandte 1. Grades mit Nierenzellkarzinom
  • Genetische Syndrome
    • Von-Hippel-Lindau-Syndrom (Mutation im VHL-Tumorsuppressorgen mit Fehlregulation von HIF)
    • Birt-Hogg-Dubé-Syndrom
    • Hereditäres papilläres Nierenzellkarzinom (HPRCC)
    • Tuberöse Sklerose
    • Hereditäre Leiomyomatose
• Toxine
  • Rauchen
  • Trichlorethen (Entfettungsmittel)
  • Cadmium
  • Blei
  • Teer
  • Holzschutzmittel

TNM-Klassifikation des Nierenzellkarzinoms

Stadien nach UICC (2017) ^[1][4]

• Meist symptomlos ^[1]
• Klassische Symptomtrias: Selten (0,6% der Fälle), nur bei fortgeschrittener Erkrankung ^[4]
  • Makrohämaturie
  • Flankenschmerzen
  • Tastbarer Oberbauchtumor
• Weitere Symptome ^[1][3]
  • Unspezifische Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß
  • Bei Knochenmetastasen : Knochenschmerzen und/oder pathologische Frakturen
• Paraneoplastische Syndrome^[1][3]
  • Polyglobulie (ca. 1–5%): Durch Produktion von Erythropoetin (EPO)
  • Hyperkalzämie (ca. 15%): Bspw. durch die Bildung Parathormon-ähnlicher Peptide (PTHrP)
  • Stauffer-Syndrom: Hepatische Dysfunktion (Erhöhung von AP, Transaminasen und Bilirubin, Gerinnungsstörungen), am ehesten ausgelöst durch Zytokine (bspw. IL6)
  • Weitere: Gynäkomastie, Cushing-Syndrom, Hirsutismus, Thrombozytose, leukämoide Reaktionen (Leukozytose)

Über 50% der Nierenzellkarzinome werden als Zufallsbefund in der Bildgebung gefunden!

• Maligner Nierentumor im Kindesalter: Wilms-Tumor (Nephroblastom)

Histologische Klassifikation der Nierentumoren nach WHO 2022 ^[1][3][4]

• Klarzelliger Typ
  • Klarzelliges Nierenzellkarzinom (ca. 70%)
  • Multilokulärer zystischer Nierentumor mit niedrigem malignem Potenzial
• Papillärer Typ: Charakteristisch sind die namensgebenden, sich fingerförmig darstellenden Tumorpapillen
  • Papilläres Adenom
  • Papilläres Nierenzellkarzinom (13–20%)
• Onkozytisch und chromophober Nierentumor
  • Onkozytom
  • Onkozytäre Nierentumoren, NOS
  • Chromophobes Nierenzellkarzinom
• Andere renale Tumoren (Auswahl)
  • Sammelrohrkarzinom (Ductus-Bellini-Karzinom) (ca. 1%)
  • Muzinös-tubuläres und spindelzelliges Karzinom (ca. 1%)
  • Klarzellig-papilläres Nierenzellkarzinom
  • Tubulozystisches Nierenzellkarzinom
  • Nierenzellkarzinom bei erworbener zystischer Erkrankung
  • Eosinophiles und zystisches Nierenzellkarzinom
• Molekular definierte Nierentumoren
  • TFE3-transloziertes Nierenzellkarzinom
  • TFEB-transloziertes Nierenzellkarzinom
  • ELOC-mutiertes Nierenzellkarzinom
  • Fumarathydratase-defizientes Nierenzellkarzinom
  • Succinatdehydrogenase-defizientes Nierenzellkarzinom
  • ALK-rearrangiertes Nierenzellkarzinom
  • SMARCB1-defizientes medulläres Nierenzellkarzinom

Papilläre und chromophobe Nierenzellkarzinome sind häufiger auf die Niere begrenzt als das klarzellige Nierenzellkarzinom und haben insg. eine bessere Prognose!

Grading ^[3][4][6][7]

• Klarzellige und papilläre Nierenzellkarzinome
  • WHO-ISUP-Graduierungssystem
    • G1: Fehlende oder unauffällige basophile Nukleolen bei 400-facher Vergrößerung
    • G2: Erkennbare und eosinophile Nukleolen bei 400-facher Vergrößerung; sichtbar, aber nicht prominent bei 100-facher Vergrößerung
    • G3: Erkennbare und eosinophile Nukleolen bei 100-facher Vergrößerung
    • G4: Extreme nukleäre Pleomorphie und/oder mehrkernige Riesenzellen und/oder rhabdoide und/oder sarkomatoide Differenzierung
• Chromophobe Nierenzellkarzinome: Keine Graduierung nach WHO-ISUP

• Allgemeine und urologische Anamnese
• Körperliche Untersuchung ^[4]
  • Abdominelle Raumforderung
  • Zervikale Lymphknoten
  • Zeichen einer unteren Einflussstauung durch Beteiligung der V. cava inferior (z.B. lageunabhängige Varikozele )
• Bildgebung ^[4][3]
  • (Kontrastmittel‑)Sonografie der Nieren: Variable Echogenität der Raumforderung
  • CT-Abdomen/Becken mit und ohne Kontrastmittel (inkl. Beurteilung des Enhancements ): Staging, OP-Planung und Charakterisierung von Nierentumoren
  • CT-Thorax mit Kontrastmittel ^[4]
  • MRT-Abdomen: Bei Beteiligung der V. Cava oder hereditären Nierentumoren
  • Bei V.a. Fernmetastasen
    • Ossär: Ganzkörper-CT/MRT
    • Zerebral: Kontrastmittelverstärkte Schädel-MRT
• Laborkontrolle ^[4]
  • Retentionsparameter (Serumkreatinin, GFR)
  • Blutbild, CRP, Gerinnungsparameter (präoperative Abklärung)
  • Calcium, Leberwerte (inkl. AP, LDH)
  • U-Status (Hämaturie möglich) ^[4]
• Tumorbiopsie: Als CT- oder sonokontrollierte Stanzbiopsie mit mind. 2 Proben ^[3][4]
  • Indikationen
    • Unklare Nierentumoren in der Bildgebung, wenn therapieentscheidend
    • Vor ablativer Therapie
    • Vor geplanter Systemtherapie ohne vorherige Histologie
    • Bei geplanter Active Surveillance
    • Bei metastasiertem Nierenzellkarzinom vor zytoreduktiver OP
  • Kontraindikation: Rein zystische Nierentumoren
• Klinische Prognosescores: Validierte, multifaktorielle Modelle zur Abschätzung der Prognose, bspw. Cindolo-Formel (präoperativ) oder UCLA Integrated Staging System (postoperativ) ^[3]
• Humangenetische Untersuchung
  • Bei V.a. genetische Ursache, bspw. bei
    • Erkrankungsalter <46 Jahre
    • Positiver Familienanamnese bzgl. hereditären Syndromen mit Assoziation von Nierentumoren
    • Verwandten 1. oder 2. Grades mit Nierentumor
    • Multizentrizität oder bilateralem Nierentumor
    • Syndromspezifischer Histologie
  • Angehörige hereditärer Syndrome: Humangenetische Testung anbieten
• Bosniak-Klassifikation: Beurteilung der Dignität bei Nierenzysten mittels CT ^[4][8]

• Metastasen anderer Tumoren
• Urothelkarzinom des Nierenbeckens
• Abszesse
• Granulome im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen
• Komplizierte Nierenzysten
• Urogenitaltuberkulose

Angiomyolipom

• Definition: Benigner Nierentumor (enthält Gefäße, Muskel- und Fettgewebe)
  • Häufiger bei Frauen im mittleren Lebensalter und bei tuberöser Sklerose (hier oftmals multipel)
• Diagnostik
  • Sonografie: Kapselnahe, runde, echoreiche (wie Pyelon) und scharf abgrenzbare Raumforderung
  • CT zur sicheren Beurteilung

Renales Onkozytom

Das Onkozytom ist ein benigner epithelialer Tumor, der histologisch durch große, eosinophile, mitochondrienreiche Tumorzellen (die Onkozyten genannt werden) charakterisiert ist. Er kann nicht nur in der Niere, sondern auch in der Schilddrüse, in Speicheldrüsen, in der Hypophyse und in weiterem Gewebe vorkommen.

• Definition: Benigner Tumor bis 10 cm Größe, ausgehend vom Nierenparenchym
• Pathohistologie
  • Makroskopie: Brauner Tumor mit zentraler, sternförmiger Vernarbung
  • Mikroskopie: Körnig-eosinophiles Plasma mit dicht gepackten, vergrößerten Mitochondrien
• Therapie
  • Überwachung
  • Nephron-schonende Entfernung bei Größenzunahme → Verdacht auf Umwandlung in Nierenzellkarzinom
• Prognose: Onkozytom selbst nicht invasiv, Umwandlung in Nierenzellkarzinom jedoch möglich

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie des nicht-metastasierten Nierenzellkarzinoms

Eine kurative Therapie besteht immer in der chirurgischen Entfernung des Tumors.

Operative Therapie ^[3]

• OP-Technik: Offen-operativ, laparoskopisch oder robotergestützt
• Operative Verfahren
  • Primärtumor
    • Stadium T1: Nierenteilresektion
    • Stadien >T1: Möglichst Nierenteilresektion, sonst Nephrektomie (laparoskopisch, wenn möglich)
  • Lymphadenektomie: Bei auffälligen Lymphknoten (klinisch und/oder Bildgebung) zu lokalem Staging und lokaler Kontrolle
  • Adrenalektomie: Nicht empfohlen bei unauffälliger Bildgebung
  • R1-Resektion: Systematische Überwachung
  • Adjuvante Therapie mit Checkpoint-Inhibitor Pembrolizumab
    • Bei klarzelligem Nierenzellkarzinom mit intermediär-hohem und hohem Risiko
    • Bei Stable Disease und wenigen (operativ versorgten) Metastasen

Ablative Verfahren des Nierenzellkarzinoms ^[3]

• Kryoablation und Radiofrequenzablation (perkutan)
  • Indikation: Kleine Nierentumoren und multiple Komorbiditäten und/oder begrenzte Lebenserwartung
    • Voraussetzung: Perkutane Nierentumorbiopsie empfohlen

Aktive Überwachung (Active Surveillance) ^[3]

• Indikation: Kleine Nierentumoren (<4 cm) und multiple Komorbiditäten und/oder begrenzte Lebenserwartung, wenn eine Ablation nicht gewünscht/möglich ist
  • Voraussetzung: Nierenbiopsie
  • Therapeutische Intervention: Bei Patient:innenwunsch oder tumorbedingten Symptomen

Therapie des fortgeschrittenen und metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms

• Operative Therapie des Primärtumors bei vorliegender Metastasierung zum Diagnosezeitpunkt anstreben

Immuntherapie des klarzelligen Nierenzellkarzinoms

• Allgemein: Auswahl der Systemtherapie anhand der IMDC-Prognosekriterien und individueller Risikofaktoren ^[3]
  • Erstlinientherapie (Checkpoint-, Tyrosinkinase- oder mTOR-Inhibitoren )
    • Alle Risikogruppen laut IMDC-Prognosekriterien
      • Nivolumab plus Cabozantinib
      • Pembrolizumab plus Axitinib
      • Pembrolizumab plus Lenvatinib
      • Alternativ: Avelumab plus Axitinib
    • Bei intermediärem oder hohem Risiko: Ipilimumab plus Nivolumab
  • Langzeitkontrolle nach Checkpoint-Inhibitor-Therapie empfohlen
  • Verlaufskontrolle: CT-Abdomen alle 6–12 Wochen

Metastasentherapie

• Allgemeines ^[3]
  • Immer Therapieabsprache im interdisziplinären Team
  • Bei kurativer Intention und kompletter Resektabilität: Lokale OP erwägen, unabhängig vom Organsystem
  • Metachrone Metastasierung: Lokale OP vs. Radiotherapie
  • Metachrone multiple Metastasierung in nur einem Organsystem: Lokale Behandlung in Erwägung ziehen
• Vorgehen bei speziellen Metastasenlokalisationen ^[3]
  • Lungenmetastasen
    • Resektabel: Offene Metastasektomie mit systematischer Lymphknotendissektion
    • Resektion nach Systemtherapie: Möglich, wenn R0-Resektion zu erwarten ist
  • Hirnmetastasen: Radiochirurgie/stereotaktische Strahlentherapie bei niedrigem Risiko und limitierter Metastasierung

Palliative Radiotherapie

• Indikation: Behandlung lokaler Beschwerden
• Durchführung
  • Bei begrenzter Prognose: Kurzzeitkonzepte (bspw. 1×8 Gy)
  • Bei prognostischem Überleben (>6 Monate): Höhere Intensität/Dosierung (bspw. 10×3 Gy)
• Spezifische Situationen
  • Knochenmetastasen: Bei Frakturrisiko oder instabiler Fraktur ggf. vorher stabilisierende Chirurgie
  • Spinale Kompression: Bei günstiger Prognose und Myelonkompression chirurgische Dekompression mit anschließender Radiotherapie (10×3 Gy)
  • Multiple Hirnmetastasen: Bei >4 Hirnmetastasen Bestrahlung des gesamten Gehirns (bei Karnofsky-Index bis 100–60%)

Supportive Therapie

• Adäquate Schmerztherapie
• Bisphosphonate oder monoklonaler Antikörper Denosumab mit Calcium und Vitamin D₃ (Vermeidung ossärer Komplikationen)
• Bewegungstherapie (Reduzierung des Fatigue-Syndroms)

Therapie nicht-klarzelliger Nierenzellkarzinome

• Diagnostik und operative Therapie analog zu klarzelligen Nierenzellkarzinomen
• Systemtherapie
  • Kombinationstherapie analog zu klarzelligen Nierenzellkarzinomen
  • In metastasierter Situation: Keine Monotherapie

• Metastasierung
  • Lunge
  • Knochen
  • Leber
  • Gehirn
  • Haut
  • Pankreas

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Nach Lokaltherapie (Intervalle sind risikoadaptiert zu wählen) ^[1][3]
  • Klinische Untersuchung
  • Laboruntersuchungen
  • CT-/MRT-Abdomen/-Becken
  • CT-Thorax, inkl. Knochenfenster
  • Sonografie
• Bei metachroner Metastasierung, siehe: Therapie des Nierenzellkarzinoms
• Dauer ^[1]
  • Niedriges Risiko: 5 Jahre
  • Ab intermediärem Risiko: 9 Jahre

5-Jahres-Überlebensrate ^[1]

• Stadium I: 75–92%
• Stadium II: 63–77%
• Stadium III: Ca. 38–47%
• Stadium IV: Ca. 11–12% ^[1]
  • In 1–7% der Fälle: Spontane Regression von Metastasen nach zytoreduktiver Tumornephrektomie

Die Prognose des Nierenzellkarzinoms hat sich in den letzten Jahren verbessert, da durch die häufigere Durchführung bildgebender Verfahren (insb. Sonografie) die Tumoren bereits früher erkannt werden!

IMDC-Prognosekriterien (Risikofaktoren) für das klarzellige Nierenzellkarzinom ^[3]

• WHO Performance Status <80%
• Intervall von Diagnose bis Systemtherapie bei Rezidiv <1 Jahr
• Anämie
• Hyperkalziämie
• Neutrophilie
• Thrombozythämie

Risikogruppe nach IMDC-Prognosekriterien

• Niedriges Risiko: 0 Risikofaktoren
• Intermediäres Risiko: 1–2 Risikofaktoren
• Hohes Risiko: ≥3 Risikofaktoren

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Nierenzellkarzinom

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• C64: Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken
  • Exklusive: Nierenbecken(C65), Nierenbeckenkelche (C65)
• C65: Bösartige Neubildung des Nierenbeckens
  • Inklusive: Nierenbeckenkelche, Nierenbecken-Ureter-Übergang

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.