Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) liegt ein teilweiser (Stenose) oder kompletter Verschluss (Okklusion) peripherer Arterien vor, der zu einer verminderten arteriellen Durchblutung führt. Betroffen ist in den meisten Fällen die untere Extremität. Ursächlich ist zu etwa 95% eine Atherosklerose, deren wichtigste Risikofaktoren Rauchen, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie sind. Meist handelt es sich um chronische Prozesse, akute Arterienverschlüsse der Extremitäten sind vergleichsweise selten (siehe dazu: Akuter arterieller Extremitätenverschluss).

Diagnostisch wegweisend ist neben der körperlichen Untersuchung vor allem die farbkodierte Duplexsonografie sowie die Angiografie. Die pAVK wird klinisch in vier Stadien (nach Fontaine) eingeteilt. Therapeutisch wird ab Stadium I eine Modifizierung der Risikofaktoren, im Stadium II Gehtraining empfohlen. Im Stadium III und IV oder bei einem akuten Gefäßverschluss sollten interventionelle (z.B. Angioplastie mit Stent-Einlage) oder operative Therapien (z.B. Bypass-OP) durchgeführt werden.

Die in den meisten Fällen ursächliche Atherosklerose ist nicht heilbar, weshalb der prophylaktischen Minimierung von Risikofaktoren wesentliche Bedeutung zukommt. Damit kann auch das Risiko für das Auftreten eines akuten Koronarsyndroms und Schlaganfalls gesenkt werden.

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• Prävalenz ^[1][2]
  • Allgemeinbevölkerung: 3–10%
  • Personen >70 Jahre: 15–20%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie der chronischen pAVK

• Atherosklerose: In ca. 95% ursächlich
  • Hauptrisikofaktoren
    • Nikotinabusus
    • Diabetes mellitus
    • Arterielle Hypertonie
    • Hyperlipid- und Hypercholesterinämie
    • Adipositas
    • Weitere Faktoren siehe: Allgemeine Risikofaktoren für die Entstehung einer Atherosklerose
• Weitere Ursachen
  • Entzündlich
    • Vaskulitis (z.B. Thrombangiitis obliterans)
  • Genetisch (z.B. zystische Adventitiadegeneration )
  • Traumatische Gefäßverletzungen
  • Fibromuskuläre Dysplasie

Ätiologie akuter arterieller Verschlüsse einer Extremität

• Embolien (ca. 80%), v.a. kardialer Genese
• Thrombosen (ca. 20%)
• Ausführliche Ätiologie siehe: Ätiologie des akuten arteriellen Extremitätenverschlusses

Befall der unteren Extremität

In über 90% der Fälle ist die untere Extremität von der pAVK betroffen.

• pAVK vom Beckentyp (ca. 35%): Stenosen im Bereich von Aorta abdominalis und Aa. iliacae
  • Aortenbifurkations-Syndrom (ca. 1%): Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße
• pAVK vom Oberschenkeltyp (ca. 50%): Stenosen im Bereich von A. femoralis und A. poplitea
• pAVK vom Unterschenkeltyp (ca. 15%): Stenosen distal der A. poplitea
  • Akraler Typ (selten als Unterform des Unterschenkeltyps verwendet, wenn ein isolierter Verschluss von Zehenarterien vorliegt)
• pAVK vom Mehretagentyp : Stenosen in proximalen und distalen Bein- und Fußarterien (Mischtyp)

Abhängig von Begleiterkrankungen bzw. Risikofaktoren zeigt die pAVK ein unterschiedliches Befallsmuster: Bei Rauchern manifestiert sie sich eher im Becken, bei Diabetikern an Unterschenkel und Akren. Aber Vorsicht, Verwechslungsgefahr: Die Thrombangiitis obliterans, die vorwiegend junge Raucher betrifft, führt ebenso wie der Diabetes eher zu einem Befall der distalen und akralen Gefäße!

Befall der oberen Extremität

In weniger als 10% der Fälle betrifft die pAVK die obere Extremität.

• pAVK vom Schultertyp (ca. 30%): Stenosen im Bereich von A. subclavia und A. axillaris
• pAVK vom digitalen Typ (ca. 70%): Stenosen im Bereich der Aa. digitales

Die chronische pAVK verläuft in frühen Erkrankungsstadien häufig asymptomatisch. Ausmaß und Höhe der Symptomatik sind abhängig von Stenosegrad , Kollateralkreisläufen sowie der Lokalisation der Stenose.

Initiale Symptome

• Claudicatio intermittens: Leitsymptom
  • Belastungsabhängige, krampfartige Ischämieschmerzen
  • Besserung durch Tieflagerung und Pausen
  • Häufig verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl
  • „Walking-through-Syndrom“: Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung

Lokalisation

• Distal der vorliegenden Stenose
  • pAVK vom Beckentyp: Gesäß, Oberschenkel
    • Aortenbifurkations-Syndrom (Leriche-Syndrom)
      • Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße : Gesäß- und Beckenregion, Oberschenkel, Impotenz (Erektionsschwäche, Impotentia coeundi)
  • pAVK vom Oberschenkeltyp: Unterschenkel
  • pAVK vom Unterschenkeltyp: Fuß

Symptome bei kritischer Extremitätenischämie

• Ischämischer Ruheschmerz
  • Lokalisation: Region der „letzten Wiese“
  • Besserung durch Tieflagerung
• Trophische Störungen der Haut und der Extremitäten
  • Gangrän, Ulzera (Ulcus cruris arteriosum), Nekrosen
  • Häufig an der Außenseite des Unterschenkels, am Außenknöchel und an den Zehen
  • Sehr schmerzhaft
• Blasse, kühle Haut

Stadien der pAVK nach Fontaine

Stadien der pAVK nach Rutherford ^[2][3][4]

Anamnese und körperliche Untersuchung ^[2]

• Anamnese: Erfragen von Schmerzcharakter und -lokalisation sowie arteriosklerotischen Risikofaktoren
• Inspektion: Hautfarbe (blass, ggf. zyanotisch), Schweißbildung↓, trophische Störungen?
• Auskultation der Extremitäten im Seitenvergleich
  • Systolisches Stenosegeräusch über betroffenem Gefäß
• Palpation der Extremitäten im Seitenvergleich
  • Temperatur↓
  • Pulsstatus aller Gefäßgebiete inkl. Kapillarpuls an Zehen und Fingern
    • AMBOSS-Video-Tutorial zur klinischen Prüfung des arteriellen Gefäßstatus:
    • A. femoralis, A. poplitea, A. brachialis, A. radialis, A. carotis communis, A. temporalis
    • Fußpulse
      • A. dorsalis pedis : Lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus zwischen 1. und 2. Strahl
      • A. tibialis posterior: Hinter dem Innenknöchel
• Blutdruckmessung der oberen Extremitäten im Seitenvergleich
• Ratschow-Lagerungsprobe

Die Befunde aus Anamnese, Inspektion, Auskultation und Palpation sollten immer zusammen beurteilt werden. Ein alleiniges Tasten der Pulse ist unzureichend und fehlerbehaftet! ^[2]

Bei der durch eine Mikroangiopathie ausgelösten pAVK (bspw. im Rahmen eines Diabetes mellitus) können die Fußpulse weiterhin tastbar sein!

Knöchel-Arm-Index (Syn.: Doppler-Verschlussdruckmessung, engl. „ankle-brachial-index“ (ABI))

• Definition: Systolischer RR des Unterschenkels / systolischer RR des Oberarmes
• Durchführung: Im Liegen und nach 10 min Ruhe wird an Oberarm und Unterschenkel mittels Blutdruckmessung und Doppler-Sonografie ermittelt, ab welchem Druck wieder Blut durch die jeweilige Arterie fließt (systolischer RR), und der Quotient der beiden Werte gebildet

• Variante: Erheben des Knöchel-Arm-Index 1 min nach Belastung
  • Zum Nachweis gut kollateralisierter Verschlüsse oder hämodynamisch grenzwertig relevanter Stenosen

Bei Diabetikern zeigen sich aufgrund einer Mönckeberg-Mediasklerose in 10–30% der Fälle falsch-hohe ABI-Werte! ^[2]

Ergänzende Untersuchungsmöglichkeiten bei nicht plausiblen ABI-Werten

• Kontinuierliche und gepulste Doppler-Sonografie ^[5]
  • Definition: Doppler-Sonografische Untersuchung zur Analyse der Frequenz, zur Bestimmung von Strömungsgeschwindigkeitskurven und zur Berechnung des Pulsatilitätsindex
  • Interpretation
    • Hinweis auf hämodynamisch relevante Stenose: Abnahme der Amplitudenhöhe und Abnahme bzw. Entfallen des Rückflussanteils
    • Hinweis auf Mediasklerose: Abflachung der Doppler-Pulskurve (Verringerung der Pulsatilität) bei normwertigem ABI
• Zehen-Arm-Index (engl. „toe-brachial-index“, TBI)
  • Definition: Systolischer RR der Zehen / systolischer RR des Oberarmes
  • Indikation: Diabetische Patienten mit einem ABI >1,3
  • Interpretation: ≤0,7 = pathologisch
• Oszillografie ^[6]
  • Prinzip: Messung von Volumenschwankungen der Extremitäten, die durch die arterielle Pulswelle verursacht werden
  • Pathologische Befunde
    • Seitendifferenz der Amplituden >30%
    • Amplitude vermindert sich bei Belastung und erholt sich erst nach mehreren Minuten
    • Morphologie der Pulskurve ändert sich → „Stenosepuls“ (abgerundeter und erniedrigter Gipfel, zudem Verlust der physiologischen zweigipfligen Nachwelle)
• Lichtreflexionsrheografie (Photoplethysmografie): Messung des Füllungsstands der Arterien mittels Lichtabsorption
• Transkutane Sauerstoffdruckmessung: Ergänzend zur Beurteilung des Amputationsrisikos

Belastungsuntersuchung

• Quantifizierung der Gehstrecke
  • Mittels Laufbandergometrie oder einer definierten Strecke
    • Ist der Patient nicht in der Lage, zu laufen, kann alternativ die aktive Plantarflexion erfolgen ^[2]
  • Erfassen von schmerzfreier Gehstrecke, maximaler Gehstrecke, Gehzeit und ABI vor und nach Belastung
  • Dient der Diagnosesicherung und als Ausgangswert zur Beurteilung des Therapieverlaufs
    • Ein um 20% erniedrigter ABI-Wert nach Belastung gilt als beweisend für die Diagnose einer pAVK ^[2]
    • Weiteres zur Einordnung der Ergebnisse der Laufbandergometrie siehe: Stadien der pAVK nach Rutherford

Bildgebung

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)

• Ultraschalluntersuchung, die farblich die Richtung des Blutstroms in Bezug auf den Schallkopf, die Flussgeschwindigkeit des Blutes sowie Strömungsturbulenzen anzeigt
• Stellenwert
  • Diagnostische Methode der ersten Wahl zur Beurteilung von Aorta, Ästen der Aorta, Beckenarterien, Beinarterien
  • Ist bei gut beurteilbarem Gefäßstatus als alleinige bildgebende Methode vor der konservativen Therapie oder vor der digitalen Subtraktionsangiografie (DSA) unter Interventionsbereitschaft (Ballondilatation, Stentimplantation) ausreichend ^[2]
  • Essenziell in der Therapieplanung vor invasiven Eingriffen

Weitere Bildgebung

Weitere bildgebende Untersuchungen sollen bei therapeutischer Konsequenz (insb. vor geplanter Operation), nicht ausreichend beurteilbarem Befund der FKDS oder nicht zur Verfügung stehender FKDS eingesetzt werden.

• Angiografie: Kontrastmittelaussparung bzw. fehlendes Flusssignal im Bereich der Stenose (je nach Methode)
  • MR-Angiografie: Bei nicht ausreichend beurteilbarem Befund der FKDS
    • Detaillierte Detektion stenosierter Gefäßbereiche ohne Belastung durch ionisierende Strahlung; Möglichkeit der dreidimensionalen Darstellung
    • Angiografie mit Kontrastmittel (Gadolinium)
    • Angiografie ohne Kontrastmittel mittels Darstellung des Phasenunterschieds zwischen bewegtem Blut und umliegendem Gewebe (Phasenkontrast-MRA) oder mittels unterschiedlicher Magnetisierung von schnell fließendem Blut und Gewebe (Time-of-Flight-MRA)
  • CT-Angiografie: Als Alternative zur MR-Angiografie
  • Digitale Subtraktionsangiografie (DSA): Goldstandard
    • Zur Operationsplanung bei komplexen Befunden der MR- oder CT-Angiografie
    • Bei aussagekräftiger FKDS ist die DSA unter Interventionsbereitschaft bildgebende Untersuchung der Wahl
  • CO₂-Angiografie: Als Alternative zur DSA bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz; kontraindiziert in der Diagnostik der thorakalen Aorta und supraaortalen Gefäßen

Zur Abklärung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) soll nicht primär eine Diagnostik mittels CT oder MRT durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie)

• Venöse Thrombosen (z.B. TVT)
• Claudicatio spinalis
• Polyneuropathie
• Akuter arterieller Extremitätenverschluss

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Überblick stadiengerechte Therapie

Konservativ

Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien

• Alle Stadien: Nikotinverzicht
• In Stadium I und II: Regelmäßiges Gehtraining ^[2]
• Im Stadium IV: Strukturierte Wundbehandlung und Druckentlastung

Bei kritischer Extremitätenischämie ist ein Gehtraining kontraindiziert! ^[7]

Bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) im klinischen Stadium II n. F. („Schaufensterkrankheit“) soll, wenn immer möglich, ein strukturiertes Gehtraining durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie)

Medikamentöse Therapie der pAVK

Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien

• Ab Stadium I
  • Statine
    • Keine Gabe von Nikotinsäure-Präparaten und Omega-3-Fettsäuren
  • Blutdruckeinstellung
    • Zielblutdruck von <140/90 mmHg
    • Primär empfohlen: ACE-Hemmer oder Calciumantagonisten
    • Weiteres siehe: Therapie der arteriellen Hypertonie
  • Blutzuckereinstellung, siehe: Therapie des Diabetes mellitus
• Ab Stadium II : Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel
• Stadium II: Mit erheblich verringerter Lebensqualität, Gehstrecke <200 Meter und eingeschränkt/nicht möglichem Gehtraining
  • Naftidrofuryl ^[8] oder Cilostazol
• Ab Stadium III: Wenn eine interventionelle oder operative Revaskularisation nicht möglich ist
  • Prostanoide (z.B. Prostaglandin E₁) ^[9]
• Ab Stadium IV: Bei kritischer Ischämie und Infektion
  • Systemische Antibiotikatherapie
• Schmerztherapie
• Antikoagulation
  • Nur als Rezidivprophylaxe kardialer Embolien, im Rahmen von Lysetherapien, bei vorwiegend thrombotischen arteriellen Verschlüssen, gleichzeitig bestehenden Venenthrombosen oder bei inoperablen Patienten mit drohendem Verschluss nach infrainguinaler Rekanalisierung
  • Weitere Informationen siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung

Bei (gleichzeitiger) Indikation zur oralen Antikoagulation soll wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) eine zusätzliche Thrombozytenfunktionshemmung nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie)

Interventionelle und operative Revaskularisation

Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien

• Ab Stadium III
  • Wenn möglich interventionelle Revaskularisation
  • Operative Revaskularisation: Insb. bei Femoralisgabelläsion
• Stadium II: Relative Indikation
  • Interventionelle Revaskularisation bei
    • Erfolgloser konservativer und medikamentöser Therapie
    • Großer Beeinträchtigung der Lebensqualität, beruflicher Notwendigkeit, starkem Wunsch des Patienten oder wenn ein Gehtraining nicht möglich ist
    • Insbesondere bei proximalen Gefäßverschlüssen auch als primäre Therapieoption
  • Operative Revaskularisation bei
    • Großer Beeinträchtigung der Lebensqualität, beruflicher Notwendigkeit oder starkem Wunsch des Patienten und erfolgloser oder ungeeigneter interventioneller Revaskularisation
  • Verschlüsse der Unterschenkelarterien: Weder interventionelle noch chirurgische Eingriffe in Stadium II
• Stadium I: In Einzelfällen
  • Interventionelle Revaskularisation: Kann bei Patienten mit hämodynamisch relevanten Stenosen oder Verschlüssen und einem erhöhten Risiko für Fußläsionen erwogen werden

Lokalisationsbezogene interventionelle und operative Therapie der pAVK

• Aortoiliakale Läsion
  • Primär interventionelle Revaskularisation
  • Operative Revaskularisation
    • Bei erfolgloser interventioneller Revaskularisation
    • Bei langstreckigen Läsionen beider Beckenarterien
    • Wenn sie nach interkollegialer bzw. interdisziplinärer Beratung sinnvoller erscheint
• Läsion der Femoralisgabel: Operative Revaskularisation
• Femoropopliteale Läsion
  • Primär interventionelle Revaskularisation
  • Operative Revaskularisation bei
    • Erfolgloser interventioneller Revaskularisation
    • Langstreckigen Verschlüssen, vertretbarem OP-Risiko, Lebenserwartung >2 Jahre und geeigneter autologer Spendervene
• Gelenküberschreitende Läsion
  • Primär operative Revaskularisation
  • Interventionelle Revaskularisation mit Stentimplantation: Nur bei drohendem Extremitätenverlust und fehlenden Therapiealternativen
• Infrapopliteale Läsion
  • Primär interventionelle Revaskularisation
  • Operative Revaskularisation
    • Bei komplexen, langstreckigen Verschlüssen
    • Bei erfolgloser interventioneller Revaskularisation oder weiter bestehenden klinischen Symptomen
    • Kann ab Stadium III bei vertretbarem OP-Risiko und geeigneter autologer Spendervene vorrangig erwogen werden

Aufgrund der niedrigeren Morbidität, Mortalität und Invasivität sowie der geringeren Kosten sollen bei einer notwendigen Revaskularisation wenn möglich primär interventionelle Maßnahmen angestrebt werden. Bei Femoralisgabelläsionen eignen sich interventionelle Verfahren jedoch nicht!

Interventionelle Verfahren

• Standardverfahren: Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Ballondilatation und ggf. Stent-Einlage
• Speziellere Verfahren: Atherektomie, Cutting-Balloon-Technik, Rotationsthrombektomie, Laserangioplastie

Wahl des interventionellen Verfahrens je nach Lokalisation der Läsion

• Aortoiliakale Läsion: Bevorzugt primäre Stentangioplastie (höhere Offenheitsraten im Verlauf) anstelle einer Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation
• Femoropopliteale Läsion
  • Läsionen von mittlerer (6,4–7,5 cm) bis großer Länge (12–13 cm): Bevorzugt primäre Stentangioplastie mit Nitinol-Stents anstelle einer Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation
  • Läsionen von großer Länge (12–13 cm): Bevorzugt Implantation eines singulären Stents anstelle der Implantation mehrerer, sich überlappender Stents
  • Bei Indikation zur Ballonangioplastie: Verwendung Paclitaxel-beschichteter Ballons
• Läsionen der A. poplitea: Primäre Ballonangioplastie
• Infrapopliteale Läsionen
  • Primäre Ballonangioplastie
  • Sekundäre Stentimplantation bei nicht zufriedenstellendem Ergebnis in der Angiografie nach Ballonangioplastie

Operative Verfahren bei pAVK ^[10]

• Thrombendarteriektomie peripherer Gefäße (TEA, Desobliteration) mit oder ohne Patchplastik
  • Offen
    • Eröffnung des Gefäßes in Längsrichtung → Ausschälen des eröffneten Abschnitts mittels Spatel → Absetzen des ausgeschälten Anteils mit einer Schere → Fixierung der in Richtung des Blutstroms liegenden Intima mit Nähten → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik
  • Halb geschlossen
    • Eröffnen des Gefäßes in Längsrichtung proximal und distal der Läsion → Ausschälen eines Zylinders mittels Spatel → Einfädeln des Zylinders in einen Ringstripper → Ausschälen des Gefäßabschnittes durch Vorschieben des Ringstrippers unter Rotation → Zurückziehen des Ringstrippers inkl. des ausgeschälten Anteils → Fixierung der in Richtung des Blutstroms liegenden Intima mit Nähten → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik
  • Geschlossen
    • Eröffnen des Gefäßes in Längsrichtung distal oder proximal der Läsion → Ausschälen eines Zylinders mittels Spatel → Einfädeln des Zylinders in einen Ringstripper → Bei distaler Eröffnung Vorschieben des Ringstrippers unter Rotation nach proximal (retrograd, entgegen des Blutflusses), bei proximaler Eröffnung nach distal (anterograd, in Richtung des Blutflusses) → Zurückziehen des Ringstrippers inkl. des ausgeschälten Anteils → Bei retrograder Desobliteration Fixierung der in Richtung des Blutflusses liegenden Intima an der distalen Eröffnung → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik
• Interponat
• Operative Gefäßrekonstruktion: Bypass-Operation (periphere Gefäße)
  • Prinzip
    • Überbrückung von Gefäßverschlüssen
    • Seit-zu-End-Naht proximal und End-zu-Seit-Naht distal des Verschlusses
    • Der verschlossene Gefäßabschnitt bleibt bestehen
  • Material
    • 1. Wahl: Autologer Venen-Bypass
      • Bei der pAVK: V. saphena magna , alternativ autologe Venen anderer Lokalisation
    • 2. Wahl: Alloplastisches Bypassmaterial
      • Dacron^®-Bypass
      • PTFE(Polytetrafluorethylen)-Bypass
  • Lokalisation
    • Anatomischer Bypass: Der Bypass befindet sich entlang der „anatomisch korrekten“ arteriellen Leitungsbahn
      • Iliakofemoraler Bypass
      • Femoropoplitealer Bypass
      • Aortobifemoraler Bypass
    • Extraanatomischer Bypass: Der Bypass befindet sich nicht entlang der „anatomisch korrekten“ arteriellen Leitungsbahn
      • Axillobifemoraler Bypass
      • Femorofemoraler Crossover-Bypass
• Ultima Ratio: Amputation der betroffenen Extremität

Wahl des operativen Verfahrens je nach Lokalisation der Läsion

• Beidseitige aortoiliakale Läsion: Aortobifemorale Y-Prothese aus Dacron oder PTFE (Polytetrafluorethylen)
• Läsion der Femoralisgabel: Thrombendarteriektomie mit Patchplastik
• Distaler gelegene Läsionen und einseitige aortoiliakale Läsionen: Bypass-Anlage

Bei asymptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) soll eine prophylaktische Gefäßrekonstruktion nicht erfolgen.

pAVK - Nachsorge

Prä-, peri- und postinterventionell

• Thrombozytenaggregationshemmung
  • Prä-, peri- und postinterventionell: Acetylsalicylsäure
  • Nach infrainguinaler Intervention mit Stent-Implantation: Duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel für ca. 3–6 Monate kann empfohlen werden
• Antikoagulation
  • Periinterventionell: Heparin unfraktioniert i.v. mit Verlängerung der ACT auf 200–250 Sekunden bzw. das 2–3-fache der PTT (Siehe Heparinperfusor)
    • Ausnahmesituationen: Ggf. bei hohem Risiko eines Verschlusses (schwierige Intervention, kritische Ischämie, Versuch des Extremitätenerhalts) kurzfristige Fortführung einer therapeutischen Antikoagulation für Tage bis Wochen nach einer Intervention
  • Nach femoropoplitealer oder tibialer Intervention: Keine orale Antikoagulation
• Statine: Langfristige Gabe

Prä-, peri- und postoperativ ^[2]

• Thrombozytenaggregationshemmung: Prä-, peri- und postoperativ Thrombozytenaggregationshemmung mit bspw. Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel
• Antikoagulation: Vor Anlage der Gefäßklemmen und im Verlauf perioperativ wiederholend: Heparin unfraktioniert i.v. als Bolusgabe
• Bei sehr hoher Gefahr eines Bypass-Verschlusses
  • Postoperativ ab Stadium III: Niedermolekulares Heparin kann bei kritischen Ischämien für 3 Monate postoperativ erwogen werden (siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung)
  • Ggf. Eskalation der antikoagulativen Prinzipien und Etablierung einer oralen Antikoagulation oder einer Kombination aus oraler Antikoagulation und ASS
• Statine: Langfristige Gabe

Beobachten/Überwachen

• Basismonitoring
  • Herzfrequenz: Insb. bei Erstuntersuchung jeweils an beiden Armen
  • Blutdruck: Insb. bei Erstuntersuchung jeweils an beiden Armen
  • Körpertemperatur: Insb. bei (V.a.) Infektionen
• Haut: Veränderungen und Wunden, insb. kleinste Verletzungen
• Schmerzen und Missempfindungen: In betroffenen Extremitäten häufig auch in Ruhe
• An den betroffenen Extremitäten
  • Pulskontrolle
  • DMS-Kontrolle: Insb. auch Aussehen und Temperatur der Haut
  • Schmerzen und schmerzfreie Gehstrecke
  • Hautveränderungen und Ulzerationen, siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Ulcus cruris

Bei plötzlich auftretenden Symptomen wie neurologischen Ausfällen, starken Bauchschmerzen oder starken Schmerzen in den Beinen ist unverzüglich das ärztliche Personal zu informieren. Es kann ein akuter Verschluss einer Arterie vorliegen!

Mobilisation/Bewegung

• Mobilisation
  • Stadium I und II: Gehtraining
  • Stadium III und IV: Gehtraining kontraindiziert
  • Schuhwerk: Nicht barfuß laufen lassen, auf gut sitzende Schuhe achten
• Positionierung: Keine erhöhte Positionierung der betroffenen Extremität
  • In Ruhe tief oder flach positionieren
  • Vermeiden, dass Gefäße abgeknickt werden
  • Insb. Fersen/Zehen ohne Auflage positionieren
• Ggf. eingeschränkte Bettruhe: Insb. bei Ulcus cruris arteriosum

Prophylaxen

• Dekubitusprophylaxe: Durch konsequente (Um‑)Positionierung
  • Insb. betroffene Extremitäten ohne Druck bzw. ohne Aufliegen auf einer Unterlage positionieren
• Kontrakturenprophylaxe: Insb. bei bettlägerigen Patient:innen
• Thromboseprophylaxe: Keine Kompressionstherapie

Körperpflege

• Haut- und Nagelpflege
  • An den Zustand der Haut angepasste Hautpflege: Keine durchblutungsfördernden Salben verwenden
  • Ggf. Wundversorgung: Insb. nach chirurgischen Interventionen, siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Ulcus cruris
  • Vermeiden von Wechselduschen bzw. Vollbädern mit >36 °C: Haut sollte nicht aufweichen
  • Nach dem Duschen/Baden: Haut immer gut abtrocknen
  • Professionelle Fußpflege: Um Verletzungen zu vermeiden
• Kleidung
  • Wärmezufuhr: Ausreichend warme Kleidung, insb. warme Socken/Watteverbände an den Füßen
    • Patient:innen sollten jedoch nicht schwitzen
  • Keine einschnürende Kleidung: Insb. in Fuß-, Knie- und Beckenregion
    • Keine Gürtel verwenden
  • Schuhwerk: Ggf. spezielle lockere und gepolsterte, angepasste Schuhe notwendig
• Keine lokalen Wärmeanwendungen: Aufgrund erhöhter Verbrennungsgefahr
• Keine medizinischen Thrombosestrümpfe: Diese schränken die Durchblutung weiter ein

Beratung

• Patienteninformation: Über die Erkrankung und den Verlauf aufklären
• Regelmäßiges Gehtraining/Gefäßtraining empfehlen: Insb. im Stadium I und II
• Lebensstilanpassung: Nikotinverzicht, Gewichtsreduktion, Blutdruck- und Blutzuckereinstellung
  • Siehe auch: pAVK - Therapie

Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen

• Wundinfektion, Sepsis
• Akuter arterieller Verschluss einer Extremität
• Hohes Risiko für Auftreten arteriosklerotischer Zweiterkrankungen: Myokardinfarkt und Schlaganfall
• Operationsrisiken: Blutung, Protheseninfektion, Rezidiv

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• 5-Jahres Mortalität ^[1][9]
  • Asymptomatische pAVK: ca. 19%
  • Symptomatische pAVK: 24%
• Bei manifester pAVK: Risiko für andere kardiovaskuläre Ereignisse erhöht ^[1][9]
  • Myokardinfarkt: 3-fach erhöhtes Risiko
  • Schlaganfall: 4-fach erhöhtes Risiko

Aufgrund des hohen Risikos für weitere kardiovaskuläre Ereignisse sollte bei Diagnose und Therapie einer pAVK stets auch die erhöhte Gefahr eines Myokardinfarkts oder eines Schlaganfalls berücksichtigt werden!

• Primär- und Sekundärprävention der Arteriosklerose
  • Rauchkarenz, Lebensstiländerung, Blutdruck- und Blutzuckereinstellung, Therapie der Dyslipidämie (ggf. Statine)
• Fußpflege, Vermeidung von Kompression und Kälteexposition

• Siehe auch für Empfehlungen zur Fahreignung im Rahmen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen
  • Fahreignung nach Synkope
  • Fahreignung bei Herzrhythmusstörungen
  • Fahreignung bei Herzschrittmacher und ICD
  • Fahreignung bei koronarer Herzkrankheit
  • Fahreignung bei arterieller Hypertonie
  • Fahreignung bei Herzinsuffizienz
  • Fahreignung bei Herzklappenerkrankungen
  • Fahreignung bei Aortenaneurysma
  • Fahreignung bei hypertropher Kardiomyopathie

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 155-2021-1/3: ASS, Clopidogrel, Rivaroxaban – Welche Kombination nach Revaskularisation einer pAVK?
  • Studientelegramm 118-2020-1/3: VOYAGER PAD: Mehr Evidenz für niedrig dosiertes Rivaroxaban bei pAVK
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 107-2024-3/3: Rivaroxaban plus aspirin in PAD: the combo that walks the walk
  • One-Minute Telegram 24-2021-2/3: Hard work pays off: High vs. low intensity walking interventions in patients with peripheral artery disease
  • One-Minute Telegram 6-2020-3/3: Statins underprescribed in patients with PAD

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Antithrombotische Therapie bei pAVK: Rivaroxaban plus ASS? (Mai 2020)

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

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• I70.-: Atherosklerose
  • I70.2-: Atherosklerose der Extremitätenarterien
    • Atherosklerotische Gangrän
    • Mönckeberg- (Media‑) Sklerose
    • Periphere arterielle Verschlusskrankheit der Extremitäten
  • I70.20: Becken-Bein-Typ, ohne Beschwerden
    • Stadium I nach Fontaine
  • I70.21: Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke 200 m und mehr
    • Stadium IIa nach Fontaine
  • I70.22: Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke weniger als 200 m
    • Stadium IIb nach Fontaine
  • I70.23: Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz
    • Stadium III nach Fontaine
  • I70.24: Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration
    • Stadium IV nach Fontaine mit Ulzeration
    • Gewebedefekt begrenzt auf Haut [Kutis] und Unterhaut [Subkutis]
  • I70.25: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän
    • Stadium IV nach Fontaine mit Gangrän
    • Trockene Gangrän, Stadium IVa nach Fontaine
    • Feuchte Gangrän, Stadium IVb nach Fontaine
  • I70.26: Schulter-Arm-Typ, alle Stadien
  • I70.29: Sonstige und nicht näher bezeichnete Atherosklerose der Extremitätenarterien
    • Periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK] ohne Angabe eines Stadiums (nach Fontaine)
    • Periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK] o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.