Zugang zu fachgebietsübergreifendem Wissen – von > 70.000 Ärzt:innen genutzt

5 Tage kostenfrei testen
Von ärztlichem Redaktionsteam erstellt & geprüft. Disclaimer aufrufen.

Akutes Koronarsyndrom

Letzte Aktualisierung: 29.9.2021

Abstracttoggle arrow icon

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Sammelbegriff für thorakale Beschwerden, die auf eine Koronarinsuffizienz zurückgehen. Es umfasst die Krankheitsbilder ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und instabile Angina pectoris, welche allein anhand der Symptomatik nicht sicher zu unterscheiden sind. In dieser Lernkarte wird das ACS auch als notfallmedizinische Arbeitsdiagnose behandelt, da viele weitere potentiell lebensbedrohliche Krankheitsbilder thorakale Beschwerden verursachen können und eine sichere Differenzierung schwierig, aber essentiell ist. Die Therapie stützt sich neben antithrombotischen Medikamenten hauptsächlich auf koronarangiografische Interventionen (PCI). Die weitere Therapie nach Diagnosestellung und Einleitung der Akuttherapie ist unter Myokardinfarkt bzw. KHK dargestellt.

Für das Notfallmanagement bei Schock siehe: Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP

Definition [1][2]

  • Akutes Koronarsyndrom (ACS): Sammelbegriff für
  • Arbeitsdiagnose ACS: Alle Patienten mit unklaren thorakalen Beschwerden

Die Arbeitsdiagnose ACS sollte bei allen Patienten gestellt werden, deren Symptomatik auf einer koronaren Durchblutungsstörung beruhen könnte und für die es keine andere offensichtliche Erklärung gibt!

Einteilung nach EKG-Befund

Bei jedem möglichen ACS muss schnellstmöglich ein EKG durchgeführt werden! Bei ST-Hebungen folgt die Diagnose ST-Hebungsinfarkt mit Indikation zur sofortigen Reperfusionstherapie!

Während der Ersteinschätzung müssen akut behandlungsbedürftige Situationen, insb. ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI), erkannt werden.

ACS-Symptomatik [1][2]

Bei Frauen und Diabetikern werden Herzinfarkte häufiger übersehen, da sie nicht immer die „typische“ Symptomatik zeigen!

Fokussierte Anamnese und Untersuchung

12-Kanal-EKG

Labordiagnostik

Auch bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz soll bei entsprechenden Hinweisen ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

Nach der Ersteinschätzung

Die folgenden Allgemeinmaßnahmen sollten bei jedem Patienten mit der Arbeitsdiagnose ACS in Erwägung gezogen werden.

Medikamentöse Therapie [1][2][3]

Monitoring

  • Überwachung: EKG, RR und sO2
  • Sauerstoff: O2-Gabe nur bei sO2 <90%
  • Reanimationsbereitschaft: Defibrillator bereithalten, ggf. Elektroden aufkleben

Sauerstoff und Nitrate sollten nicht routinemäßig, sondern nur bei entsprechender Indikation gegeben werden!

Stabile Patienten mit akutem Myokardinfarkt und einer Sauerstoffsättigung ≥ 90 % sollen nicht routinemäßig eine Sauerstoffgabe erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

Für die allgemeinen Akutmaßnahmen gilt zunächst „MONA“ – Morphin, O2, Nitrate, ASS.

Ein STE-ACS stellt die Indikation zur sofortigen Koronarangiografie und Reperfusion!

Es gibt ST-Hebungen, die im 12-Kanal-EKG nicht sichtbar sind oder maskiert werden! Ggf. sollten daher zusätzliche Ableitungen (V3r–V6r, V7V9) genutzt bzw. die Sgarbossa-Kriterien angewandt werden.

  1. STE-ACS: Akuttherapie einleiten und Reperfusionsstrategie vorbereiten
  2. Reperfusionsstrategien
    • 1. Wahl: Koronarangiografie mit folgender PCI: Immer, wenn innerhalb von 120 min verfügbar
      • Ggf. Verlegung mit Arztbegleitung
    • 2. Wahl: Intravenöse Thrombolyse: Nur, wenn Koronarangiografie nicht schnell genug möglich und keine Kontraindikationen vorliegen
      • Zeitpunkt: Sofort nach Indikationsstellung
      • Beschwerdedauer: <12 h, optimal <2 h
      • Absolute Kontraindikationen beachten!
      • Für ausführlichere Informationen insb. zur Durchführung siehe auch: Thrombolyse bei STEMI
  3. Intensivmedizinische Überwachung: Mind. 24 h erforderlich
    • Frühzeitig Platz auf einer Intensivstation oder Chest Pain Unit reservieren
    • STEMI-Patienten profitieren stark von einer Überwachung, da die meisten Todesfälle innerhalb der ersten 24 h auftreten

Eine medikamentöse Thrombolyse sollte in Deutschland nur in Einzelfällen nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung unter Einbeziehung von Alternativen (bspw. verspätete primäre PCI) erfolgen!

Die folgenden Akutmaßnahmen sollten so schnell wie möglich nach Diagnose des STE-ACS erfolgen, ggf. können und sollten die Medikamente auch schon präklinisch gegeben werden.

Duale antithrombozytäre Therapie [1]

Antikoagulation [1]

Unterstützende Therapie [1]

Vorgehen

  1. Risikoabschätzung
  2. Überwachung bis zum Ausschluss eines Myokardinfarktes
  3. Ggf. Ursachenfindung, siehe: Weiterführende Diagnostik bei NSTE-ACS

Bei einem NSTE-ACS können sowohl akut lebensbedrohliche Krankheiten, als auch ungefährliche Ursachen vorliegen. Daher ist eine Risikoabschätzung wichtig, um gefährdete Patienten frühzeitig erkennen und entsprechend behandeln und überwachen zu können.

Risikofaktoren für schweren Verlauf

Scores

Klinische Scores können helfen, die Risikoabschätzung und die folgenden Abläufe zu standardisieren. In der Praxis sind insb. der Grace- und der TIMI-Score verbreitet.

Beim NSTE-ACS gibt es keine allgemeingültige Akuttherapie, da mehrere Krankheitsbilder unter diesem Begriff zusammengefasst werden. Bei einem NSTE-ACS mit hohem Risiko (siehe auch: Risikoabschätzung des NSTE-ACS) sollte jedoch schon eine weiterführende antithrombotische Therapie eingeleitet werden.

Bei jedem unklaren ACS sollte ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden. Der Ausschluss stützt sich laborchemisch insb. auf die kardialen Troponine.

Algorithmen zum Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes [2]

Allgemeines

  • Prinzip: Bei jedem Myokardinfarkt steigen die kardialen Troponine (cTn)
  • Voraussetzung: Keine Hinweise auf anhaltende myokardiale Ischämie
  • Kardiale Troponine (cTn): Beide Subtypen (Troponin I und T) eignen sich
    • Viele verschiedene Assays, Normwerte variieren
    • Obergrenze („ULN“ von engl. „upper limit of normal“) muss für den jeweiligen Assay ermittelt werden
    • hs-cTn: Hochsensitiver Troponin-Assay

Der laborchemische Ausschluss eines Myokardinfarkts setzt voraus, dass der Patient keine klinisch infarkttypischen Symptome zeigt und das EKG keinen Hinweis auf eine anhaltende Ischämie liefert!

Bei jedem Algorithmus muss zusätzlich eine sofortige Troponin- und EKG-Kontrolle erfolgen, wenn ein Patient während der Überwachung neue oder verstärkte Beschwerden bekommt!

Hochsensitive Troponin-Assays (hs-cTn)

3h-Algorithmus

  • Beschwerden >6 h, Patient seitdem beschwerdefrei: Einmalige Messung und hs-cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
  • Beschwerden <6 h: Erneute Messung nach 3 h erforderlich und beide hs-cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen

0h/1h-Algorithmus

  • Zwei Troponingrenzwerte je nach Zeitpunkt
    • Grenzwert A für sofortigen Ausschluss mittels einmaliger Messung
    • Grenzwert B für Ausschluss bei Nachkontrolle nach 1 h
  • Aktuell nur validiert bei Elecsys® und Architect®, Grenzwerte Assay-spezifisch
    • hs-cTn < Grenzwert A → Infarkt direkt ausgeschlossen
    • hs-cTn < Grenzwert B und keine starke Erhöhung nach 1 h → Infarkt ausgeschlossen

Der 0h/1h-Algorithmus darf nur angewandt werden, wenn ein entsprechend validierter Assay zur hs-Troponin-Bestimmung genutzt wird!

Algorithmen ohne hochsensitiven Troponin-Assay

6h-Algorithmus

  • Beschwerdedauer
    • Beschwerden >6 h, Patient seitdem beschwerdefrei: Einmalige Messung und cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
    • Beschwerden <6 h: Erneute Messung nach 6 h erforderlich und beide cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
  • Vorteil: Benötigt kein hs-cTn
  • Nachteile: Patienten müssen unter Umständen für 6 h überwacht werden, obwohl sie keinen Infarkt haben

Troponin und Copeptin

Die folgenden Maßnahmen dienen der Differenzialdiagnostik bei einem weiterhin unklaren NSTE-ACS nach Infarktausschluss.

Weiterführende Diagnostik [2]

Aufnahmeindikationen

  • Erhöhtes Troponin
  • Anhaltende Beschwerden
  • Hohes Risiko (Nach klinischer Einschätzung oder nach Score siehe auch: Risikoabschätzung bei NSTE-ACS)
  • Weiterhin unklare Beschwerdeursache
  • Patientenwunsch

Entlassung möglich

  • Myokardinfarkt ausgeschlossen
  • Patient beschwerdefrei
  • Nicht akut behandlungsbedürftige Ursache identifiziert
  • Patient ist einverstanden
  • Patient ist versorgt

GRACE Risk Score 2.0 [7][8]

  • Ziel: Abschätzung der Mortalität bei Patienten mit ACS
  • Auswertung: Einteilung in Niedrig-, Mittel- und Hochrisikopatienten
Risikokategorie GRACE Risk Score 6-Monats-Mortalität (nach Entlassung)
Niedrig ≤108 <3%
Mittel 109–140 3–8%
Hoch >140 >8%

GRACE Risk Score 2.0 (Rechner)

HEART-Score [9]

  • Ziel: Abschätzung der Wahrscheinlichkeit kurzfristiger schwerer kardiovaskulärer Ereignisse bei akutem Thoraxschmerz
  • Auswerung: Einteilung in Niedrig-, Mittel- und Hochrisikopatienten

HEART-Score (Rechner)

Der HEART-Score zur Risikostratifikation bei akutem Thoraxschmerz darf nicht mit der „HeartScore“ genannten digitalisierten Version der SCORE-Charts verwechselt werden, die der Abschätzung des allgemeinen kardiovaskulären Risikos dienen.

TIMI-Score [10][11]

  • Ziel: Abschätzung der Mortalität bei Patienten mit NSTE-ACS
  • Prinzip: Stratifizierung von ACS-Patienten nach Summe der vorliegenden Risikofaktoren
  • Vorteil: Einfach zu ermitteln, Punkte werden nur aufsummiert

Der hier vorgestellte TIMI-Score gilt nur bei ACS ohne ST-Hebungen!

TIMI-Score für NSTE-ACS [12]

  • Risikofaktoren
    1. Alter ≥65 Jahre
    2. ≥3 Risikofaktoren für KHK
    3. Bekannte KHK mit signifikanten Stenosen (mind. eine Stenose ≥50%)
    4. ST-Senkungen ≥0,5 mm
    5. Schwere Angina-pectoris-Symptomatik (definiert als mind. zwei Episoden in den letzten 24 h)
    6. ASS-Einnahme in den letzten 7 d
    7. Erhöhter Troponinwert
  • Auswertung: Zählen der vorhandenen Risikofaktoren
    • Niedriges Risiko: 0–1
    • Hohes Risiko: >1
  • Vorteile: Einfache Anwendung, hohe Spezifität
  • Nachteile: Niedrige Sensitivität

TIMI-Score für NSTE-ACS (Rechner)

Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm (Beiträge zur Inneren Medizin in Kooperation mit HOMe sowie zur Überversorgung in der Inneren Medizin mit der DGIM). Zusätzlich haben wir auch das englische One-Minute-Telegram und den AMBOSS-Podcast im Angebot. Alle Links zur Anmeldung findest du am Seitenende unter "Tipps & Links".

  1. Valgimigli et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS In: European Heart Journal. Band: 39, Nummer: 3, 2017, doi: 10.1093/eurheartj/ehx419 . | Open in Read by QxMD p. 213-260.
  2. Ibanez et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation In: European Heart Journal. 2017, doi: 10.1093/eurheartj/ehx393 . | Open in Read by QxMD .
  3. Neumann et al.: ESC Leitlinie - On myocardial revascularization 2018 In: European Heart Journal. 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehy394 . | Open in Read by QxMD .
  4. GRACE 2.0 ACS Risk Calculator. . Abgerufen am: 12. April 2019.
  5. Huang et al.: Performance of the GRACE Risk Score 2.0 Simplified Algorithm for Predicting 1-Year Death After Hospitalization for an Acute Coronary Syndrome in a Contemporary Multiracial Cohort In: The American Journal of Cardiology. Band: 118, Nummer: 8, 2016, doi: 10.1016/j.amjcard.2016.07.029 . | Open in Read by QxMD p. 1105-1110.
  6. Brady, de Souza: The HEART score: A guide to its application in the emergency department In: Turkish Journal of Emergency Medicine. Band: 18, Nummer: 2, 2018, doi: 10.1016/j.tjem.2018.04.004 . | Open in Read by QxMD p. 47-51.
  7. Morrow et al.: TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation In: Circulation. Band: 102, Nummer: 17, 2000, doi: 10.1161/01.cir.102.17.2031 . | Open in Read by QxMD p. 2031-2037.
  8. Antman et al.: The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST Elevation MI In: JAMA. Band: 284, Nummer: 7, 2000, doi: 10.1001/jama.284.7.835 . | Open in Read by QxMD p. 835.
  9. Alavi-Moghaddam et al.: Screening Characteristics of TIMI Score in Predicting Acute Coronary Syndrome Outcome; a Diagnostic Accuracy Study. In: Emergency (Tehran, Iran). Band: 5, Nummer: 1, 2017, p. e18.
  10. TIMI Risk Score Calculator for UA/NSTEMI. . Abgerufen am: 24. Mai 2019.
  11. Roffi et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation In: European Heart Journal. Band: 37, Nummer: 3, 2015, doi: 10.1093/eurheartj/ehv320 . | Open in Read by QxMD p. 267-315.
  12. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2019 .
  13. Keller et al.: Copeptin Improves Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction In: Journal of the American College of Cardiology. Band: 55, Nummer: 19, 2010, doi: 10.1016/j.jacc.2010.01.029 . | Open in Read by QxMD p. 2096-2106.
  14. Siewert: Chirurgie. 8. Auflage Springer 2006, ISBN: 978-3-540-30450-0 .
  15. Mueller et al.: Use of copeptin for rapid rule-out of acute myocardial infarction In: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. Band: 7, Nummer: 6, 2017, doi: 10.1177/2048872617710791 . | Open in Read by QxMD p. 570-576.
  16. Amsterdam et al.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes In: Journal of the American College of Cardiology. Band: 64, Nummer: 24, 2014, doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 . | Open in Read by QxMD p. e139-e228.
  17. Erhardt: Task force on the management of chest pain In: European Heart Journal. Band: 23, Nummer: 15, 2002, doi: 10.1053/euhj.2002.3194 . | Open in Read by QxMD p. 1153-1176.
  18. Onwordi et al.: Anticoagulant Therapy For Acute Coronary Syndromes In: Interventional Cardiology Review. 2018, doi: 10.15420/icr.2017:26:1 . | Open in Read by QxMD p. 1.
  19. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .