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Schockraummanagement

Letzte Aktualisierung: 17.1.2022

Abstract

Der Schockraum stellt ein wichtiges Bindeglied zwischen präklinischer und klinischer Patientenversorgung dar. Als wesentlicher Bestandteil einer Notaufnahme ermöglicht er die schnelle Diagnostik und Therapie von lebensbedrohlichen Verletzungen oder Erkrankungen. Bezüglich der personellen, räumlichen, logistischen und materiellen Anforderungen gibt es klare Empfehlungen, bspw. im Rahmen der S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung“. Dort wird auch die Wichtigkeit der Entwicklung von Versorgungskonzepten betont, die sich an den lokalen Verhältnissen orientieren und ein koordiniertes und abgestimmtes Zusammenarbeiten ermöglichen. Darüber hinaus sind die Kenntnis und Anwendung von Schockraum-Algorithmen (bspw. cABCDE-Schema, SAMPLE-Schema) essenziell, um die Behandlungsqualität und damit die Überlebenswahrscheinlichkeit kritisch kranker Patient:innen zu verbessern. ^[1]^[2]^[3]

Für die grundlegenden Prinzipien der Schockraumbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Schockraumaktivierung

Der Begriff Schockraumaktivierung bezeichnet die Informierung aller zur Versorgung kritisch kranker Patient:innen erforderlichen Personen (ärztliches und pflegerisches Personal) sowie die Vorbereitung der benötigten diagnostischen und therapeutischen Materialien nach vorangegangener Anmeldung durch die Rettungsleitstelle. Entsprechende Aufnahmekriterien sind durch die S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung“ für traumatologische Fälle definiert. Eine vergleichbare Beschreibung für nicht-traumatologische Fälle existiert aktuell nicht, modifizierte Kriterien lassen sich jedoch ableiten .

Anmeldung und Aufnahmekriterien

Telefonische Anmeldung durch die Rettungsleitstelle
Kommunikation von
- Allgemeinen Patientendaten (bspw. Alter, Vorerkrankungen)
- Verdachtsdiagnose bzw. Verletzungsmuster
- Wesentlichen Beeinträchtigungen (cABCDE-Schema)
- Wesentlichen Begleitumständen (bspw. Schwangerschaft)
Schockraumaktivierung durch Notfallkoordinator/Schockraum-Teamleiter
Sonderfälle
- STEMI → Typischerweise direkte Aufnahme ins Herzkatheterlabor
- Schlaganfall → Anbindung an Schlaganfallstation (Stroke Unit) erwägen

Aufnahme- bzw. Aktivierungskriterien für den Schockraum
Traumatologische Fälle ^[1]	Nicht-traumatologische Fälle ^[1]^[4]^[5]
Starke Empfehlung Systolischer Blutdruck <90 mmHg (altersadaptiert bei Kindern) Penetrierende Verletzungen der Rumpf-Hals-Region Deutliche Vigilanzminderung (GCS <9) Atmungsstörung oder Intubation erforderlich Frakturen von >2 proximalen Knochen Thoraxinstabilität Beckenfrakturen Amputationsverletzung proximal der Hände/Füße Querschnittsverletzung Offene Schädelverletzung Verbrennung: >20% der KOF und Grad ≥2b	Kritische Blutung: Hämodynamisch relevanter oder kontinuierlicher Blutverlust Atemwegsbehinderung oder -verlegung Fremdkörper Schwellung Blutung Respiratorische Insuffizienz Dyspnoe mit drohender muskulärer Erschöpfung Zentrale oder medikamentös bedingte Atmungsstörungen (Nicht‑)invasive Beatmung Kreislaufinsuffizienz Medikamentöse Kreislaufunterstützung erforderlich Kreislaufrelevante Herzrhythmusstörungen Laufende Reanimation Extrakorporale Unterstützungssysteme (bspw. LVAD, ECLS) Vigilanzminderung Intoxikationen Metabolische Ursachen (bspw. schwere Elektrolytstörungen, Nieren- oder Leberversagen) Gesamtzustand und begleitende Faktoren Hypothermie Schweres Liegetrauma (bspw. mit Rhabdomyolyse) Ausgeprägte Kachexie
Empfehlung Sturz aus >3 m Höhe Verkehrsunfall mit Frontalaufprall und Fahrzeugdeformation >50–75 cm Kollisionsbedingte Geschwindigkeitsveränderung >30 km/h ^[6] Fußgänger-/Zweiradkollision Tod einer Person im Fahrzeug Herausschleudern einer Person aus dem Fahrzeug

Entwicklung des relativen Anteils einzelner Körperregionen an der Gesamtkörperoberfläche

Sichtungssysteme ^[7]^[8]

Sichtungssysteme dienen der schnellen Ersteinschätzung von Notfällen. Insb. bei hohem Patientenaufkommen können sie dazu genutzt werden, die vorhandenen personellen Ressourcen sinnvoll einzusetzen (bevorzugte Behandlung nach medizinischer Dringlichkeit) .

Manchester Triage System ^[9]

Manchester Triage System
Kategorie	Indikatoren (Beispiele)	Zeitfenster
Rot	Atemwegsproblem Respiratorische Insuffizienz Kreislaufinsuffizienz Vital bedrohliche Blutung Anhaltender Krampfanfall	Sofortige Behandlung Primäre Aufnahme über den Schockraum empfohlen
Orange	Stärkste Schmerzen Unstillbare große Blutung Vigilanzminderung Hypothermie Starkes Fieber	10 Minuten (sehr hohe Dringlichkeit) Primäre Aufnahme über den Schockraum empfohlen
Gelb	Mäßige Schmerzen Unstillbare kleine Blutung Anamnestisch Bewusstlosigkeit Rezidivierendes Erbrechen Fieber	30 Minuten (hohe Dringlichkeit)
Grün	Leichte Schmerzen Erhöhte Temperatur	90 Minuten (normale Dringlichkeit)
Blau	Minimale Symptomatik	120 Minuten (keine Dringlichkeit)

Fälle der Kategorie „Rot“ (und ggf. „Orange“) sollten primär über den Schockraum aufgenommen werden!

Emergency Severity Index ^[10]

Emergency Severity Index
Kategorie	Bedingungen	Zeitfenster
1	Respiratorische Insuffizienz Kreislaufinsuffizienz Ausgeprägte Vigilanzminderung (keine Reaktion auf Ansprache)	Sofortige Behandlung Primäre Aufnahme über den Schockraum empfohlen
2	Vorliegen einer Hochrisikosituation Moderate Vigilanzminderung (Lethargie, Desorientiertheit) Starke Schmerzen oder Unwohlsein Hoher Ressourcenbedarf * und pathologische Vitalparameter **	Pflegerisch: Sofortige Behandlung Ärztlich: 10 Minuten Primäre Aufnahme über den Schockraum empfohlen
3	Hoher Ressourcenbedarf * und normale Vitalparameter **	Keine Vorgabe
4	Niedriger Ressourcenbedarf *
5	Kein Ressourcenbedarf *
Legende	* Ressourcen: Diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die über die Basisversorgung (bspw. körperliche Untersuchung) hinausgehen ** Pathologische Vitalparameter: Sauerstoffsättigung <92% sowie altersabhängig <3 Monate: Herzfrequenz >180/min, Atemfrequenz >50/min 3 Monate bis 3 Jahre: Herzfrequenz >160/min, Atemfrequenz >40/min 3–8 Jahre: Herzfrequenz >140/min, Atemfrequenz >30/min >8 Jahre: Herzfrequenz >100/min, Atemfrequenz >20/min

Bradykardie oder Bradypnoe fließen beim Emergency Severity Index nicht in die Beurteilung der Vitalparameter mit ein. Klinisch können sie jedoch ebenso bedrohlich wie Tachykardie oder Tachypnoe sein!

Fälle der Kategorie „1“ (und ggf. „2“) sollten primär über den Schockraum aufgenommen werden!

Team Time-out und Briefing ^[11]

Verantwortlich: Notfallkoordinator:in bzw. Schockraumteamleiter:in
Voraussetzung: Ärztliches und pflegerisches Personal vollständig anwesend
Mitteilung an das gesamte Schockraumteam
- Anmelde-Informationen der Rettungsstelle (inkl. prähospitaler Therapie)
- Geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen (Plan A)
- Alternative Maßnahmen (Plan B)
- Zuständigkeiten der Teammitglieder
- Personalschutzmaßnahmen erforderlich?
  - Infektiologisch (bspw. Schutzbrille, Atemmaske)
  - Radiologisch (bspw. Röntgenschürze)

Vorbereitung: Materielle Ausstattung des Schockraums ^[4]^[5]

Erforderliche Geräte im Schockraum vorhanden und einsatzbereit

Basismonitoring
Erweitertes Monitoring
- Invasive Blutdruckmessung (Schlauchsystem und Messwandler)
- 12-Kanal-EKG
Beatmungsgerät (inkl. Funktionsprüfung) ^[12]
Defibrillator (inkl. Elektroden-Klebepads)
Spritzenpumpen
Druckinfusionsbeutel (ggf. Druckinfusionsgerät)
Thermoregulation (Möglichkeit zum Wärmen bzw. Kühlen)
Absaugung
Zur Diagnostik
- Sonografie
- Echokardiografie
- Computertomografie
- Mobiles Röntgengerät

Erforderliches Material bereitgelegt

Atemwegssicherung
- Laryngoskop (ggf. Videolaryngoskop)
- Verschiedene Endotrachealtuben (mit Führungsstab)
- Supraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus)
- Koniotomie-Set
Katheter
- Periphere Venenkatheter (ggf. intraossärer Zugang)
- Arterielle Druckmesskatheter
- Zentrale Venenkatheter (ggf. Shaldon-Katheter)
- Urindauerkatheter (mit Temperaturmessung)
Labor
- Abnahmesystem
- Röhrchen beklebt und Laborschein ausgefüllt
- Blutgasanalyse
- Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest
- Bedside-Test
Notfalleingriffe
- Thoraxdrainage-Set
- OP-Siebe (Thorakotomie, Laparotomie)

Erforderliche Medikamente vorbereitet

Analgosedierung und Narkose
Kreislaufunterstützung
- Adrenalin
- Noradrenalin
Volumentherapie
- Vollelektrolytlösungen
- Blutprodukte (EK, FFP)
Hämostase
- Tranexamsäure ^[13]
- Gerinnungsfaktoren (bspw. Fibrinogen, PPSB)
- Thrombozytenkonzentrate

Die konkreten Vorbereitungen richten sich nach dem medizinischen Anforderungsprofil (Verletzungsmuster, Erkrankungsschwere) sowie dem jeweiligen Klinikstandard!

Grundlegende Prinzipien der Schockraumbehandlung sind im Kapitel „Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien“ beschrieben!

Zusammensetzung des Schockraumteams

Die personellen Anforderungen (ärztlich, pflegerisch) für die Versorgung traumatologischer Fälle sind durch die S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung“ klar definiert. Da eine vergleichbare Leitlinie für nicht-traumatologische Fälle bisher nicht vorliegt, orientiert sich die Zusammensetzung des Schockraumteams in dieser Hinsicht eher an allgemeinen Kriterien wie Art und Ausmaß der Erkrankung sowie dem jeweiligen klinikinternen Standard. ^[1]^[4]^[7]^[14]^[15]

Allgemeine Empfehlungen

Festes Schockraumteam (an die jeweiligen Bedürfnisse adaptiert)
Vorstrukturierte Pläne (klinikinterne Leitlinien und Absprachen) und/oder spezielles Teamtraining (bspw. ATLS^®, ETC^®)
Klare Verantwortlichkeiten (Aufgabenbereiche gemäß der individuellen Kompetenzen)

Schockraumteamleiter:in

Aufgaben
- Organisation und Koordination
- Aufgabenverteilung
- Kontinuierliche Rückmeldung an das Schockraumteam
- Entscheidungsfindung bei Unstimmigkeiten in der Behandlung
- Ggf. Kontaktaufnahme mit Angehörigen
Anforderungsprofil
- Erfahrung in der Betreuung kritisch kranker Patient:innen (Notfallmedizin, Schockraumversorgung)
  - Priorisierung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen
  - Überwachung des effektiven Einsatzes der vorhandenen (personellen, materiellen) Ressourcen
  - Vorbereitung der weiteren Patientenversorgung im Anschluss an die Schockraumbehandlung
- Interdisziplinäre Kompetenz
  - Fachübergreifende medizinische Kenntnis (inkl. Arbeitsweise, Arbeitsabläufe)
  - Fähigkeit zur Teamarbeit und zur Teamführung
- Kommunikative Fähigkeiten: Klare und direkte Kommunikation
Alternativ: (Interdisziplinäre) Führungsgruppe

Durch die Benennung und Kennzeichnung einer verantwortlichen Person für die Schockraumteamleitung können die Abläufe in der Schockraumversorgung und das Behandlungsergebnis verbessert werden!

Traumatologisches Schockraumteam

Ärztliche Mindestbesetzung
- Zwei Vertreter:innen der Chirurgie (fachärztlicher Standard)
- Ein/eine Vertreter:in der Anästhesie (fachärztlicher Standard)
- Ein/eine Vertreter:in der Radiologie

Pflegerische Mindestbesetzung
- Zwei chirurgische Pflegekräfte
- Eine anästhesiologische Pflegekraft
- Eine medizinisch-technische Radiologiefachkraft (MTRA)

Falls im Rahmen der Schockraumversorgung oberärztliche Unterstützung benötigt wird, sollte diese innerhalb von max. 30 min nach Anforderung verfügbar sein!

Empfohlene ärztliche Teamzusammensetzung nach Versorgungsstufe (erweitertes traumatologisches Schockraumteam)

Fachabteilung	ÜTZ	RTZ	LTZ
Unfallchirurgie	✓	✓	✓
Allgemein- oder Viszeralchirurgie	✓	✓	✓
Anästhesie	✓	✓	✓
Radiologie	✓	✓	✓
Gefäßchirurgie	✓	(✓)	∅
Neurochirurgie	✓	(✓)	∅
Herz- oder Thoraxchirurgie	∞	∞	∅
Plastische Chirurgie	∞	∞	∅
Augenheilkunde	∞	∞	∅
HNO-Heilkunde	∞	∞	∅
MKG-Chirurgie	∞	∞	∅
Pädiatrie oder Kinderchirurgie	∞	∞	∅
Gynäkologie	∞	∞	∅
Urologie	∞	∞	∅
Legende	✓ = Erforderlich (✓) = Kooperationsvertrag ∞ = Fakultativ erforderlich ∅ = Nicht erforderlich

In überregionalen Traumazentren soll ein qualifizierter Vertreter (Facharztstandard) der erforderlichen Abteilung innerhalb von max. 30 min. nach Anforderung verfügbar sein!

Nicht-traumatologisches Schockraumteam

Die personelle Zusammensetzung des nicht-traumatologischen Schockraumteams orientiert sich aufgrund fehlender Empfehlungen seitens der Fachgesellschaften v.a. am jeweiligen klinikinternen Standard und den medizinischen Anforderungen in der Patientenversorgung. Die genannten Empfehlungen beruhen aktuell auf Expertenmeinungen. ^[4]^[5]

Mindestbesetzung zur Schockraumversorgung nicht-traumatologischer, kritisch kranker Patient:innen in der zentralen Notaufnahme (ZNA)
- Ein/eine ZNA-Oberarzt/-ärztin bzw. -Facharzt/-ärztin
- Ein/eine ZNA-Assistenzarzt/-ärztin
- Zwei ZNA-Pflegekräfte
Kompetenzen des gesamten Teams insb. hinsichtlich
- Atemwegsmanagement, Beatmung
- Kreislaufstabilisierung
Zusatzweiterbildung(en) des ärztlichen Teams
- Notfallmedizin
- Intensivmedizin
- Klinische Akut- und Notfallmedizin

Dokumentation

Eine gute und standardisierte Dokumentation ist (neben der medizinischen Behandlung) bei der Versorgung kritisch kranker bzw. polytraumatisierter Patient:innen von besonderer Wichtigkeit. ^[14]

Zeitpunkt: Optimalerweise begleitend zur Schockraumversorgung
Wesentlicher Inhalt
- Eigen- bzw. Fremdanamnese
- Verlauf der Vitalparameter
- Durchgeführte diagnostische und therapeutische Maßnahmen
Vorteile bei Verwendung standardisierter Protokolle (bspw. Notaufnahmeprotokoll der DIVI) ^[16]
- Transparenz von Prozess- und Ergebnisqualität
- Überprüfung und ggf. Korrektur von Behandlungsprozessen möglich

Quellen

S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. Stand: 1. Juli 2016. Abgerufen am: 6. November 2017.
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