Thoraxtrauma

Das Thoraxtrauma beschreibt eine Verletzung des Brustkorbs, des Mediastinums oder der Lungen durch äußere Einwirkung. Ursächlich können beispielsweise stumpfe Traumata, Stichverletzungen oder Dezelerationstraumata (im weitesten Sinne auch chemische oder thermische Schädigungen) sein. Die Verletzungsmuster sind stark abhängig von der Intensität der Gewalteinwirkung und variieren von klinisch häufigen, aber eher ungefährlichen Prellungen bis hin zu Thoraxverletzungen im Rahmen von Polytraumata, die mit einer hohen Letalität einhergehen. Typische Verletzungen sind hierbei Rippenfrakturen, Pneumothoraces oder Verletzungen von Herz und/oder Aorta. Diagnostisch stehen – neben der klinischen Untersuchung – bildgebende Verfahren wie Röntgen, CT und Sonografie im Vordergrund. Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung und häufig ist eine notfallmäßige Intervention erforderlich, da es bei Herz- und Lungenverletzungen zur raschen Kreislaufinstabilität mit letalen Folgen kommen kann.

Im Folgenden sind exemplarisch einige typische Verletzungsfolgen aufgeführt.

Rippenfraktur / Rippenserienfraktur

• Definition: Von einer Rippenserienfraktur wird gesprochen, wenn auf einer Seite des Thoraxskeletts mindestens drei benachbarte Rippen frakturiert sind
• Klinik: Evtl. Vorwölbungen und Instabilität des Thorax, schmerzbedingte Hypoventilation, paradoxe Atmung
• Diagnostik: Aufnahme des knöchernen Hemithorax in Weichstrahltechnik
• Komplikationen: Pneumothorax, Hämatothorax , Instabilität des Thorax → eingeschränkte Spontanatmung
• Therapie: Wenn keine Komplikationen vorliegen, lediglich adäquate Schmerztherapie (keine "Ruhigstellung" oder operative Versorgung), sonst ggf. Thoraxdrainage und thoraxchirurgischer Eingriff (bspw. bei Thorax-penetrierender Rippe)

Bei Verdacht auf eine Rippenfraktur sollte eine knöcherne Hemithoraxaufnahme angefordert werden und nicht eine Röntgenthoraxaufnahme!

Sternumfraktur

• Diagnostik: Röntgen
• Begleitverletzungen: Contusio cordis, Rippenfrakturen, Lungenprellung
• Therapie: Konservativ, bei starker Dislokation evtl. Plattenosteosynthese

Zwerchfellruptur

• Klinik: Dyspnoe, gestörte Nahrungsmittelaufnahme
• Lokalisation: Meist linksseitig (rechts verhindert die Leber eine Ruptur und Verlagerung intraabdomineller Organe)
• Diagnostik: Röntgen/CT → Verlagerung von Bauchorganen in die Thoraxregion (teilweise mit sog. „Sanduhr-Zeichen“ ) und ggf. Mediastinalverlagerung
• Therapie: Operativer Verschluss des Defekts

Phrenikusparese

• Ätiologie: Trauma, iatrogen (operative Verletzung), Kompression (Malignom, ausgeprägte Struma), tlw. idiopathisch
  • Verlauf des Nerven: Entstammt als Ast des Plexus cervicalis den Halssegmenten C3–C5 „C three, four, five, keep the diaphragm alive“ → vor Eintritt in die Brusthöhle ventral auf dem M. scalenus anterior → in der Brusthöhle begleitet von der A. und V. pericardiacophrenica zwischen Pleura mediastinalis und Perikard → Innervation: motorisch das Zwerchfell + sensibel Perikard, Pleura parietalis (Pars mediastinalis und diaphragmatica) und Peritoneum
• Klinik
  • Einseitige Parese oft asymptomatisch, ggf. (Belastungs‑)dyspnoe
  • Beidseitige Parese führt zu schwerer Dyspnoe
• Diagnostik
  • Auskultation: Verringerte Atembeweglichkeit, gedämpfter Klopfschall
  • Röntgen Thorax: Zwerchfellhochstand
    • Ggf. Mediastinalverlagerung (bei einseitiger Parese), Kompressionsatelektase
• Therapie
  • Bei respiratorischer Insuffizienz Beatmung
  • Implantation eines Zwerchfellschrittmachers möglich

Contusio cordis (Herzprellung)

• Diagnostik: EKG; Troponin-Bestimmung, Echokardiografie
• Komplikationen: Herzrhythmusstörungen, Myokardinfarkt mit Ischämie und Herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock, bei Ruptur: Hämatoperikard
• Therapie: Überwachung, ggf. Therapie der Komplikationen

Traumatische Aortenruptur ^[1]

• Typischer Unfallmechanismus: Dezelerationstrauma
• Loco typico: Aortenisthmusbereich distal des Abgangs der linken A. subclavia auf Höhe des Ligamentum botalli (ca. 70%)
• Klinik: Hämorrhagischer Schock, massive Schmerzen
• Diagnostik:
  • 1. Wahl: Ganzkörper-CT (Kontrastmittelaustritt und periaortales Hämatom)
  • Ergänzend: TEE
• Therapie: Chirurgische Versorgung (direkte Naht oder Protheseninterposition)
• Prognose: Hohe Letalität, ca. 70% der Patienten versterben unmittelbar nach Ruptur

Verletzung des Ductus thoracicus

• Typischer Unfallmechanismus: Bei schwerem Thoraxtrauma Verletzung des D. thoracicus möglich
• Anatomie: Ductus thoracicus entspringt aus der Cisterna chyli → Hiatus aorticus → rechts der Aorta im hinteren Mediastinum → mündet in linken Venenwinkel (bis zu 4L Lymphe/Tag)
• Komplikationen: Chylothorax, Chyloperikard, Chylomediastinum
• Therapie: Drainage (Bülau) → Abwarten und Spontanheilung; operative Naht; Ultima Ratio bei Chylothorax ist die Pleurodese

Ösophagusverletzungen

• Komplikation: Mediastinitis

Mediastinalemphysem

• Definition: Luftansammlung im Mediastinum durch Verletzung luftenthaltender Organe
• Ätiologie: Boerhaave-Syndrom , Verletzung von Trachea/Bronchus, erhöhter intrathorakaler Druck (z.B. bei Barotrauma, schwerem Asthma-Anfall, Entbindung)
• Klinik: Retrosternale Schmerzen, "Knistern" der Subkutis bei Palpation, Dyspnoe
• Komplikationen: Hautemphysem durch weitere Ausbreitung der Luft, Mediastinitis, obere Einflussstauung
• Diagnostik
  • Röntgen-Thorax: Präkardiale Luftsichel
  • Computertomografie
• Therapie
  • Antibiotikagabe
  • Operative Deckung des Defekts

• Lungenkontusion/-riss
  • Klinik: Respiratorische Insuffizienz, Blutung/Hämatothorax
  • Diagnostik: CT-Thorax
    • Lungenkontusion: Multiple intraparenchymale, unscharf berandete, fleckige Verdichtungen
    • Lungenhämatom: Tritt eher einzeln auf, relativ scharf berandet, dichter als eine Lungenkontusion
    • Lungenriss (Lungenlazeration): Freie intraparenchymale Luft, bei der sich im Verlauf eine sog. Pneumatozele (posttraumatische Pseudozyste) ausbilden kann
  • Therapie: Ggf. kontrollierte Beatmung, PEEP (positive endexpiratory pressure)
  • Komplikationen
    • Pneumothorax
    • Spannungspneumothorax mit kardiopulmonaler Instabilität → Sofortige Drainage lebensrettend
• Ruptur von Trachea/Bronchus
  • Klinik
    • Minderbelüftung distal der Verletzung
    • Mediastinalemphysem
    • Hautemphysem
    • Blutiges Trachealsekret
    • Evtl. Pneumothorax
  • Diagnostik: Röntgen/CT
  • Therapie: Bronchoskopisches Einbringen eines Endotrachealtubus bis distal der Verletzung, evtl. thoraxchirurgische Versorgung

Stichwerkzeug in situ belassen, erst intraoperativ entfernen!

• Mögliche Verletzungsfolgen
  • Pneumothorax / Hämatopneumothorax / nach außen offener Thorax mit Mediastinalpendeln bzw. -flattern
  • Gefahr der Gefäßverletzung
    • Interkostalgefäße
    • A. subclavia
    • A. thoracica interna
    • Aorta
    • V. cava

• Inklusive: Verletzungen:
  • Interskapularregion
  • Mamma
  • Thorax (-Wand)
• Exklusive:
  • Auswirkungen eines Fremdkörpers in:
    • Bronchus (T17.5)
    • Lunge (T17.8)
    • Ösophagus (T18.1)
    • Trachea (T17.4)
  • Erfrierungen (T33–T35)
  • Fraktur der Wirbelsäule o.n.A. (T08.‑)
  • Insektenbiss oder -stich, giftig (T63.4)
  • Verbrennungen und Verätzungen (T20–T32)
  • Verletzungen:
    • Achselhöhle (S40–S49)
    • Klavikula (S40–S49)
    • Schulter (S40–S49)
    • Skapularregion (S40–S49)
    • Rückenmark o.n.A. (T09.3)
    • Rumpf o.n.A. (T09.‑)

S20.-: Oberflächliche Verletzung des Thorax

• Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie S20.- zu benutzen, um die Art der oberflächlichen Verletzung anzugeben:
  • 0: Art der Verletzung nicht näher bezeichnet
  • 1: Schürfwunde
  • 2: Blasenbildung (nichtthermisch)
  • 3: Insektenbiss oder -stich (ungiftig)
  • 4: Oberflächlicher Fremdkörper (Splitter)
  • 5: Prellung
  • 8: Sonstige
• S20.0: Prellung der Mamma [Brustdrüse]
• S20.1-: Sonstige und nicht näher bezeichnete oberflächliche Verletzungen der Mamma [Brustdrüse] [0–4,8]
• S20.2: Prellung des Thorax
• S20.3-: Sonstige oberflächliche Verletzungen der vorderen Thoraxwand [0–4,8]
• S20.4-: Sonstige oberflächliche Verletzungen der hinteren Thoraxwand [0–4,8]
• S20.7: Multiple oberflächliche Verletzungen des Thorax
• S20.8-: Oberflächliche Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Thorax [0–5,8]
  • Brustwand o.n.A.
  • Rippenregion
  • Thoraxwand o.n.A.

S21.-: Offene Wunde des Thorax

• Inklusive: Offene Wunde des Thorax o.n.A.; Offene Wunde mit Verbindung zu einer Fraktur, einer Luxation oder einer intrathorakalen Verletzung; Benutze zusätzlich T89.0-, um das Vorliegen von Komplikationen wie Fremdkörper, Infektion oder verzögerte Heilung und Behandlung anzuzeigen.
• Exklusive: Traumatisch: Hämatopneumothorax (S27.2), Hämatothorax (S27.1), Pneumothorax (S27.0)
• S21.0: Offene Wunde der Mamma [Brustdrüse]
• S21.1: Offene Wunde der vorderen Thoraxwand
• S21.2: Offene Wunde der hinteren Thoraxwand
• S21.7: Multiple offene Wunden der Thoraxwand
• S21.8-: Offene Wunde sonstiger Teile des Thorax
  • S21.80: Nicht näher bezeichnete offene Wunde sonstiger Teile des Thorax
  • S21.83!: Offene Wunde (jeder Teil des Thorax) mit Verbindung zu einer intrathorakalen Verletzung
  • S21.84!: Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Thorax
    • Oberflächliche Schürfung, einfache bis mittelschwere Bruchform
  • S21.85!: Weichteilschaden II. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Thorax
    • Tiefe kontaminierte Schürfung, lokalisierte Haut- und Muskelkontusion, alle Bruchformen
  • S21.86!: Weichteilschaden III. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Thorax
    • Ausgedehnte Hautkontusion, Hautquetschung oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Décollement, dekompensiertes Kompartmentsyndrom
  • S21.87!: Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Thorax
    • Fehlende oder geringe Kontusion, unbedeutende bakterielle Kontamination, einfache bis mittelschwere Bruchformen
    • Offene Fraktur oder Luxation nicht näher bezeichneten Grades
  • S21.88!: Weichteilschaden II. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Thorax
    • Umschrieben Haut- und Weichteilkontusion, mittelschwere Kontamination
  • S21.89!: Weichteilschaden III. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Thorax
    • Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig zusätzliche Gefäß- und Nervenverletzungen, starke Wundkontamination
• S21.9: Offene Wunde des Thorax, Teil nicht näher bezeichnet
  • (Äußere) Brustwand o.n.A. Thoraxwand o.n.A.

S22.-: Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule

• Inklusive: Thorakal: Dornfortsatz, Querfortsatz, Wirbel, Wirbelbogen
• Exklusive: Fraktur: Klavikula (S42.0‑), Skapula (S42.1‑)
• S22.0-: Fraktur eines Brustwirbels
  • S22.00: Höhe nicht näher bezeichnet
  • S22.01: T1 und T2
  • S22.02: T3 und T4
  • S22.03: T5 und T6
  • S22.04: T7 und T8
  • S22.05: T9 und T10
  • S22.06: T11 und T12
• S22.1: Multiple Frakturen der Brustwirbelsäule
  • Exklusive: Multiple Frakturen der Brustwirbelsäule bei Angabe der Höhe (S22.0‑).
• S22.2: Fraktur des Sternums
• S22.3-: Rippenfraktur
  • S22.31: Fraktur der ersten Rippe
    • Exklusive: Beteiligung der ersten Rippe bei Rippenserienfraktur (S22.41)
  • S22.32: Fraktur einer sonstigen Rippe
    • Rippenfraktur o.n.A.
• S22.4-: Rippenserienfraktur
  • S22.40: Nicht näher bezeichnet
  • S22.41: Mit Beteiligung der ersten Rippe
    • Jede Fraktur multipler Rippen mit Beteiligung der ersten Rippe
  • S22.42: Mit Beteiligung von zwei Rippen
    • Exklusive: Fraktur multipler Rippen mit Beteiligung der ersten Rippe (S22.41)
  • S22.43: Mit Beteiligung von drei Rippen
    • Exklusive: Fraktur multipler Rippen mit Beteiligung der ersten Rippe (S22.41)
  • S22.44: Mit Beteiligung von vier und mehr Rippen
    • Exklusive: Fraktur multipler Rippen mit Beteiligung der ersten Rippe (S22.41)
• S22.5: Instabiler Thorax
• S22.8: Fraktur sonstiger Teile des knöchernen Thorax
• S22.9: Fraktur des knöchernen Thorax, Teil nicht näher bezeichnet

S23.-: Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern im Bereich des Thorax

• Exklusive: Luxation, Verstauchung und Zerrung des Sternoklavikulargelenkes (S43.2, S43.6) Ruptur oder Verlagerung (nichttraumatisch) einer thorakalen Bandscheibe (M51.‑) Verstauchung und Zerrung von Muskeln und Sehnen in Brusthöhe (S29.0)
• S23.0: Traumatische Ruptur einer thorakalen Bandscheibe
• S23.1-: Luxation eines Brustwirbels
  • S23.10: Höhe nicht näher bezeichnet
    • Brustwirbelsäule o.n.A.
  • S23.11: T1/T2 und T2/T3
  • S23.12: T3/T4 und T4/T5
  • S23.13: T5/T6 und T6/T7
  • S23.14: T7/T8 und T8/T9
  • S23.15: T9/T10 und T10/T11
  • S23.16: T11/T12
  • S23.17: T12/L1
• S23.2: Luxation sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Thorax
• S23.3: Verstauchung und Zerrung der Brustwirbelsäule
• S23.4: Verstauchung und Zerrung der Rippen und des Sternums
• S23.5: Verstauchung und Zerrung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Thorax

S24.-: Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe

• Exklusive: Verletzung des Plexus brachialis (S14.3)
• S24.0: Kontusion und Ödem des thorakalen Rückenmarkes
• S24.1-: Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des thorakalen Rückenmarkes
  • S24.10: Verletzung des thorakalen Rückenmarkes, nicht näher bezeichnet
  • S24.11: Komplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
  • S24.12: Inkomplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
    • Hinterhornsyndrom
    • Inkompletter thorakaler Querschnitt o.n.A. V orderhornsyndrom
    • Zentrales Rückenmarksyndrom
• S24.2: Verletzung von Nervenwurzeln der Brustwirbelsäule
• S24.3: Verletzung peripherer Nerven des Thorax
• S24.4: Verletzung thorakaler sympathischer Nerven
  • Ganglia thoracica
  • Ganglion cervicothoracicum [Ganglion stellatum] Plexus cardiacus
  • Plexus oesophageus
  • Plexus pulmonalis
• S24.5: Verletzung sonstiger Nerven des Thorax
• S24.6: Verletzung eines nicht näher bezeichneten Nervs des Thorax
• S24.7-:! Funktionale Höhe einer Verletzung des thorakalen Rückenmarkes
  • S24.70!: Höhe nicht näher bezeichnet
    • Brustmark o.n.A.
  • S24.71!: T1
  • S24.72!: T2/T3
  • S24.73!: T4/T5
  • S24.74!: T6/T7
  • S24.75!: T8/T9
  • S24.76!: T10/T11
  • S24.77!: T12

S25.-: Verletzung von Blutgefäßen des Thorax

• S25.0: Verletzung der Aorta thoracica
  • Aorta o.n.A.
• S25.1: Verletzung des Truncus brachiocephalicus oder der A. subclavia
• S25.2: Verletzung der V. cava superior
  • V. cava o.n.A.
• S25.3: Verletzung der V. brachiocephalica oder der V. subclavia
• S25.4: Verletzung von Pulmonalgefäßen
• S25.5: Verletzung von Interkostalgefäßen
• S25.7: Verletzung mehrerer Blutgefäße des Thorax
• S25.8-: Verletzung sonstiger Blutgefäße des Thorax
  • S25.80: Verletzung epiduraler Blutgefäße in Höhe des Thorax
  • S25.81: Verletzung subduraler Blutgefäße in Höhe des Thorax
  • S25.82: Verletzung subarachnoidaler Blutgefäße in Höhe des Thorax
  • S25.88: Verletzung sonstiger Blutgefäße des Thorax
    • A. mammaria oder V. mammaria, V. azygos
• S25.9: Verletzung eines nicht näher bezeichneten Blutgefäßes des Thorax

S26.-: Verletzung des Herzens

• S26.0: Traumatisches Hämoperikard
• S26.8-: Sonstige Verletzungen des Herzens
  • S26.81: Prellung des Herzens
  • S26.82: Rissverletzung des Herzens ohne Eröffnung einer Herzhöhle
  • S26.83: Rissverletzung des Herzens mit Eröffnung einer Herzhöhle
  • S26.88: Sonstige Verletzungen des Herzens
• S26.9: Verletzung des Herzens, nicht näher bezeichnet

S27.-: Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe Benutze die zusätzliche Schlüsselnummer S21.83! zusammen mit S27.-, um eine offene intrathorakale Verletzung zu verschlüsseln.

• Exklusive: Verletzung: Ösophagus, Pars cervicalis (S10–S19), Trachea (Pars cervicalis) (S10–S19)
• S27.0: Traumatischer Pneumothorax
• S27.1: Traumatischer Hämatothorax
• S27.2: Traumatischer Hämatopneumothorax
• S27.3-: Sonstige Verletzungen der Lunge
  • S27.31: Prellung und Hämatom der Lunge
  • S27.32: Rissverletzung der Lunge
  • S27.38: Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen der Lunge
• S27.4: Verletzung eines Bronchus
• S27.5: Verletzung der Trachea, Pars thoracica
• S27.6: Verletzung der Pleura
• S27.7: Multiple Verletzungen intrathorakaler Organe
• S27.8-: Verletzung sonstiger näher bezeichneter intrathorakaler Organe und Strukturen
  • S27.81: Zwerchfell
  • S27.82: Ductus thoracicus
  • S27.83: Ösophagus, Pars thoracica
  • S27.84: Thymus
  • S27.88: Sonstige näher bezeichnete intrathorakale Organe und Strukturen
  • S27.9: Verletzung eines nicht näher bezeichneten intrathorakalen Organs

S28.-: Zerquetschung des Thorax und traumatische Amputation von Teilen des Thorax

• S28.0: Brustkorbzerquetschung
  • Exklusive:
    • Instabiler Thorax (S22.5)
    • Wenn die Art der Verletzung bekannt ist (z.B. Prellung, Fraktur, Luxation, innere Verletzung), verschlüssele nur nach der Art der Verletzung
• S28.1: Traumatische Amputation eines Teiles des Thorax
  • Exklusive: Querschnittverletzung in Höhe des Thorax (T05.8)

S29.-: Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Thorax

• S29.0: Verletzung von Muskeln und Sehnen in Thoraxhöhe
• S29.7: Multiple Verletzungen des Thorax
  • Verletzungen, die in mehr als einer der Kategorien S20–S29.0 klassifizierbar sind
• S29.8-: Sonstige näher bezeichnete Verletzungen des Thorax
  • S29.80: Verletzung thorakaler Rückenmarkhäute
  • S29.88: Sonstige näher bezeichnete Verletzungen des Thorax
• S29.9: Nicht näher bezeichnete Verletzung des Thorax

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.