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Biliäre Karzinome

Letzte Aktualisierung: 31.8.2022

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Biliäre Karzinome zählen neben dem hepatozellulären Karzinom (HCC) zu den hepatobiliären Karzinomen. Sie treten typischerweise sporadisch auf und werden häufig als Zufallsbefund entdeckt. Man unterscheidet nach Lokalisation in Cholangiokarzinome und Gallenblasenkarzinome. Cholangiokarzinome werden weiter in intrahepatische (iCCA) und extrahepatische Cholangiokarzinome (eCCA) unterteilt. Letztere teilen sich wiederum in perihiläre (pCCA = Klatskin-Tumor) und distale Cholangiokarzinome (dCCA) auf.

Biliäre Karzinome sind in frühen Stadien i.d.R. asymptomatisch. Klinisch apparent werden sie typischerweise durch unspezifische abdominelle Beschwerden oder eine schmerzlose, vergrößerte Gallenblase (Courvoisier-Zeichen). Im Verlauf kann es zu Ikterus und Cholestase kommen. Die einzige kurative Therapieoption besteht in einer R0-Resektion. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind biliäre Karzinome jedoch häufig nicht mehr resektabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Die Gesamtprognose ist dementsprechend sehr schlecht.

Die Inzidenz biliärer Karzinome ist insg. gering, das Erkrankungsrisiko steigt jedoch mit zunehmendem Lebensalter!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Allgemeine Risikofaktoren [2]

Spezifische Risikofaktoren [2]

Spezifische Risikofaktoren für die Entstehung eines biliären Karzinoms
Cholangiokarzinom Gallenblasenkarzinom

Cholangiokarzinome

TNM-Klassifikation [3]

TNM-Klassifikation des Cholangiokarzinoms
TNM Tumorausdehnung
iCCA pCCA (Klatskin-Tumor) dCCA
Tis
T1
  • Solitärer Tumor ohne vaskuläre Invasion
    • T1a: ≤5 cm
    • T1b: >5 cm
T2
T3
T4
  • Direkte Infiltration extrahepatischer Strukturen
N0
  • Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
N2
M0
  • Keine Fernmetastasen
M1
  • Fernmetastasen

Bismuth-Corlette-Klassifikation [4][5]

Bismuth-Corlette-Klassifikation für das perihiläre Cholangiokarzinom (Klatskin-Tumor)
Typ Tumorausdehnung
I
II
  • Tumor der Hepatikusgabel
  • Sekundäre Aufzweigungen sind beidseits frei
III
  • Tumor reicht einseitig bis an die Segmentabgänge heran
    • IIIa: Rechte Seite
    • IIIb: Linke Seite
IV
  • Tumor befällt beidseits die Segmentabgänge oder
  • Multifokales Wachstum

Memorial-Sloan-Kettering-Klassifikation [4]

Memorial-Sloan-Kettering-Klassifikation für das perihiläre Cholangiokarzinom (Klatskin-Tumor)
Typ Tumorausdehnung
T1
T2
T3
  • Bilaterale Ausdehnung bis in die Gallengänge 2. Ordnung oder
  • Unilaterale Ausdehnung bis in die Gallengänge 2. Ordnung und kontralaterale Pfortaderbeteiligung oder
  • Atrophie oder Beteiligung des Pfortaderhauptstamms

Die Memorial-Sloan-Kettering-Klassifikation für das perihiläre Cholangiokarzinom (Klatskin-Tumor) ist geeigneter für die Beurteilung der Resektabilität als die TNM- bzw. die Bismuth-Corlette-Klassifikation! [6]

Gallenblasenkarzinome [3]

TNM-Klassifikation des Gallenblasenkarzinoms
TNM Tumorausdehnung
Tis
T1
  • Infiltration der Schleimhaut
    • T1a: Ohne Infiltration der muskulären Wandschicht
    • T1b: Mit Infiltration der muskulären Wandschicht
T2
  • Infiltration des perimuskulären Bindegewebes
  • Keine Ausdehnung jenseits der Serosa bzw. in die Leber
    • T2a: Infiltration auf der peritonealen Seite
    • T2b: Infiltration auf der hepatischen Seite
T3
T4
  • Infiltration des Pfortaderstamms oder der A. hepatica oder
  • Infiltration von ≥2 Nachbarorganen
N0
  • Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
N2
M0
  • Keine Fernmetastasen
M1
  • Fernmetastasen

Cholangiokarzinom

Stadieneinteilung des Cholangiokarzinoms nach UICC [3]
UICC-Stadium TNM
iCCA pCCA (Klatskin-Tumor) dCCA
0 Tis (Carcinoma in situ)
I IA T1a, (N0, M0) T1, (N0, M0) T1 (N0, M0)
IB T1b, (N0, M0)
II IIA T2, (N0, M0) T2, (N0, M0) T1, N1, (M0) oder T2, (N0, M0)
IIB T2, N1, (M0) oder T3, (N≤1, M0)
III IIIA T3, (N0, M0) T3, (N0, M0) N2, (T≤3, M0)
IIIB T4, (N0, M0) oder N1, (jedes T, M0) T4, (N0, M0) T4, (jedes N, M0)
IIIC N1, (jedes T, M0)
IV IVA M1, (jedes T, jedes N) N2, (jedes T, M0) M1, (jedes T, jedes N)
IVB M1, (jedes T, jedes N)

Gallenblasenkarzinom

Stadieneinteilung des Gallenblasenkarzinoms nach UICC [3]
UICC-Stadium TNM
0 Tis
I IA

T1a, (N0, M0)

IB T1b, (N0, M0)
II IIA T2a, (N0, M0)
IIB T2b, (N0, M0)
III IIIA

T3, (N0, M0)

IIIB N1, (T≤3, M0)
IV IVA

T4, (N≤1, M0)

IVB N2, (jedes T, M0) oder M1, (jedes T, jedes N)

Klinische Symptome treten bei biliären Karzinomen häufig erst mit fortgeschrittener Erkrankung auf!

Das Vorliegen eines Courvoisier-Zeichens sollte differenzialdiagnostisch immer an ein biliäres Karzinom denken lassen!

Basisdiagnostik

Die Verdachtsdiagnose auf das Vorliegen eines biliären Karzinoms ergibt sich häufig zufällig (bspw. durch suspekte Befunde in der Sonografie, Endoskopie oder Schnittbildgebung)!

Spezifische Diagnostik [2]

  • Diagnosesicherung komplex
    • Befunde in bildgebenden Verfahren häufig uneindeutig und nicht beweisend
    • Histologische bzw. zytologische Diagnostik obligat
  • Siehe auch: Diagnostikalgorithmus bei Cholangiokarzinom

Die Verdachtsdiagnose eines biliären Karzinoms sollte vor einer systemischen Therapie oder im Rahmen einer operativen Therapie immer histologisch bzw. zytologisch gesichert werden!

Lokale Tumorausbreitung und Staging [2]

Histologische bzw. zytologische Diagnosesicherung

  • Verfahren zur Probengewinnung [2]
  • Aussagekraft
    • Sensitivität selbst bei Kombination histologischer und zytologischer Verfahren nur 60–70% [11][12]
    • Negativer Prädiktivwert sehr variabel [2]
  • Zusätzliche Untersuchungen in unklaren Fällen

Bei kurativer Behandlungsindikation und hinreichendem V.a. das Vorliegen eines biliären Karzinoms kann die histologische Diagnosesicherung auch intraoperativ erfolgen!

Ein negativer histologischer bzw. zytologischer Befund kann das Vorliegen eines biliären Karzinoms nicht sicher ausschließen!

  • Vorläuferzellen: Nicht sicher identifiziert [13]
  • Histopathologie: Meist Adenokarzinome [14]
    • Zusätzliche Unterscheidung beim intrahepatischen Cholangiokarzinom nach [2]
      • Wachstumsmuster (knotenbildend, intraduktal, periduktal infiltrierend)
      • Phänotyp (small duct, large duct)

Cholangiokarzinom [2]

Gallenblasenkarzinom [15]

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Hinweise

  • Kriterien für eine kurative Behandlungsindikation
  • Kriterien für eine palliative Behandlungsindikation
    • Irresektabler Lokalbefund oder
    • Fernmetastasierung

Bei nicht fernmetastasierten biliären Karzinomen stellt eine R0-Resektion die einzige (potenziell) kurative Therapieoption dar!

Das Therapiekonzept sollte stets individuell durch ein interdisziplinäres Tumorboard in einem spezialisierten Zentrum festgelegt werden!

Therapieverfahren

Operative Therapie [2]

Radikale chirurgische Resektion

Wenn eine R0-Resektion möglich erscheint, soll bei Cholangiokarzinomen eine radikale chirurgische Resektion durchgeführt werden!

Multifokalität (bei intrahepatischem Cholangiokarzinom), regionale Lymphknotenmetastasen und eine Gefäßinvasion stellen keine Kontraindikation für eine radikale chirurgische Resektion dar!

Lebertransplantation

  • Indikation
  • Voraussetzung: Mayo-Kriterien erfüllt
    • Histologisch bzw. zytologisch bestätigter Befund oder CA19-9 >1000 kU/L mit radiologischen Zeichen einer malignen Stenose und
    • Inoperabilität oder Leberzirrhose bei PSC und
    • Tumordurchmesser <3 cm und
    • Keine Lymphknoten- und Fernmetastasen (N0 und M0)

Systemtherapie (Chemotherapie) [2]

Systemtherapie (Chemotherapie) biliärer Karzinome
Konzept Hinweise Schema
Neoadjuvant
  • Individuelles Konzept bei grenzwertig resektablem Befund
  • Bei gutem Ansprechen erneute Beurteilung der Resektabilität nach 2–3 Monaten
Adjuvant
  • Aufgrund des hohen Rezidivrisikos nach radikaler Resektion immer indiziert
Palliativ
  • Bei Irresektabilität und adäquatem Allgemeinzustand möglich
  • Bei ECOG-Score ≤1 zusätzlich molekulare Tumordiagnostik indiziert

Aufgrund des hohen Rezidivrisikos sollte postoperativ bei R0- sowie bei R1-Resektion immer eine adjuvante Chemotherapie mit Capecitabin angeboten werden!

Unter Systemtherapie sollte alle 6–12 Wochen eine geeignete radiologische Verlaufskontrolle erfolgen, um ggf. die Therapie den erhobenen Befunden entsprechend anzupassen!

Lokale Behandlungsoptionen [2][6]

Lokale Behandlungsoptionen bei Cholangiokarzinom
Prinzip Hinweise Verfahren
Perkutane Thermoablation
  • Option bei irresektablem Primärbefund bzw. Rezidiv
  • Durchführung typischerweise additiv zu einer Systemtherapie
Intraarterielle Therapie
  • Option bei lokal fortgeschrittenem intrahepatischen Cholangiokarzinom ohne extrahepatische Manifestation
  • Durchführung als Zweitlinientherapie oder additiv zu einer Systemtherapie
Biliäre Drainage
  • Bei präoperativer Cholangitis oder symptomatischem Gallenwegsverschluss indiziert
  • Durchführung im erfahrenen Zentrum empfohlen
Intraduktale Lokalablation
Stereotaktische Hochpräzisionsradiotherapie
  • Einzelfallentscheidung bei fehlenden therapeutischen Alternativen
  • Kombination mit einer sequenziellen Systemtherapie möglich
  • Erfahrungen insgesamt eher begrenzt

Ziele der lokalen Behandlungsmaßnahmen sind eine Reduktion der Tumormasse und eine Verbesserung des Galleabfluss!

Ein verbesserter Galleabfluss reduziert die cholestasebedingte Symptomlast und verbessert die Lebensqualität in der palliativen Situation!

Operative Therapie [2]

  • Indikation: Immer wenn eine R0-Resektion möglich erscheint und keine Fernmetastasierung vorliegt
  • Operationsumfang: Abhängig vom TNM-Stadium
    • Tis–T1a: Cholezystektomie
    • ≥T1b: Cholezystektomie mit Gallenblasenbettresektion
    • ≥T1b und biliäre/vaskuläre Beteiligung: (Erweiterte) rechtsseitige Leberresektion
  • Vorgehen bei inzidentellem Gallenblasenkarzinom
    • Nachresektion 2–4 Wochen nach initialer Operation anstreben
    • Bei laparoskopischer Voroperation radikale Exzision der Trokarzugänge empfohlen [7]

Systemtherapie (Chemotherapie) [2]

Nachsorgeschema bei biliären Karzinomen
Zeitraum Untersuchungsintervall
1. Jahr Alle 3 Monate
2. Jahr Alle 3–6 Monate
3.–5. Jahr Alle 12 Monate

Die Empfehlungen zur Nachsorge sind nicht evidenzbasiert! [2]

Biliäre Karzinome haben insg. eine sehr schlechte Prognose und selbst nach radikaler Resektion ein hohes Rezidivrisiko!

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome. Stand: 1. Juni 2021. Abgerufen am: 7. Juli 2021.
  2. Glanemann et al.: Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom In: Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date. Band: 11, Nummer: 05, 2017, doi: 10.1055/s-0043-110494 . | Open in Read by QxMD p. 485-505.
  3. Banales et al.: Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management In: Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. Band: 17, Nummer: 9, 2020, doi: 10.1038/s41575-020-0310-z . | Open in Read by QxMD p. 557-588.
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  5. Dirks et al.: Erscheinungsformen der Adenomyomatose der Gallenblase In: Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. Band: 27, Nummer: S 1, 2006, doi: 10.1055/s-2006-953809 . | Open in Read by QxMD .
  6. Valle et al.: Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. In: Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. Band: 27, Nummer: suppl 5, 2016, doi: 10.1093/annonc/mdw324 . | Open in Read by QxMD p. v28-v37.
  7. Nadalin et al.: Primäre Lebertumoren In: Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date. Band: 10, Nummer: 01, 2016, doi: 10.1055/s-0041-110093 . | Open in Read by QxMD p. 35-47.
  8. Primrose et al.: Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study In: The Lancet Oncology. Band: 20, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1016/s1470-2045(18)30915-x . | Open in Read by QxMD p. 663-673.
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