Blutgerinnung und hämorrhagische Diathesen

Hämorrhagische Diathesen entstehen aufgrund einer Störung der physiologischen Blutgerinnung und bezeichnen eine pathologisch gesteigerte Blutungsneigung. Um die Symptome und Befunde einem bestimmten Krankheitsbild zuordnen zu können, ist ein Grundverständnis der Pathophysiologie der Gerinnung sehr wichtig. Störungen der primären Blutstillung (Thrombozytenaggregation) müssen dabei von Störungen der sekundären Blutstillung (plasmatische Gerinnungskaskade) unterschieden werden. Störungen der primären Blutstillung können zu Schleimhautblutungen (bspw. verstärkte Menstruationsblutungen oder häufiges Nasenbluten), Petechien oder oberflächlichen Hämatomen führen und gehen in der Gerinnungsdiagnostik mit einer verlängerten Blutungszeit einher. Bei Störungen der sekundären Blutstillung kommt es eher zu ausgedehnten Blutungen, bspw. großflächigen Hämatomen oder Einblutungen in Muskeln oder Gelenke. In der Gerinnungsdiagnostik ist entweder mit einer Verlängerung der aPTT (intrinsisches System, z.B. bei Hämophilie) oder mit einer Erhöhung der INR (extrinsisches System, z.B. Cumarintherapie) zu rechnen. Bei kombinierten Störungen – wie dem Von-Willebrand-Syndrom – können die primäre und sekundäre Blutstillung gleichzeitig betroffen sein.

• Hämostase („Blutstillung“): Vorgänge, die zur Beendigung einer Blutung beitragen
• Gerinnungsstörungen
  • Hämorrhagische Diathese: Angeborene oder erworbene pathologisch gesteigerte Blutungsneigung
  • Thrombophile Diathese: Angeborene oder erworbene Thromboseneigung
  • Mikrozirkulationsstörungen: Störungen der Blutzirkulation im Bereich der Endstrombahn, bspw. bei disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) und hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS) bzw. thrombotischer thrombozytopenischer Purpura (TTP)

Ablauf der Hämostase

• Primäre Hämostase (= zelluläre Hämostase) : Bezeichnet die Blutstillung, die durch eine Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten hervorgerufen wird
  1. Thrombozytenadhäsion an geschädigtem Endothel mittels GPIb-Rezeptor und Von-Willebrand-Faktor
  2. Thrombozytenaktivierung → Ausbildung von Pseudopodien, Phospholipid-Expression an der Zelloberfläche und Freisetzung von ADP, Thromboxan und plättchenaktivierender Faktor (PAF)
  3. Thrombozytenaggregation über GPIIb/IIIa-Rezeptor und Fibrinogen → Bildung eines Abscheidungsthrombus aus Thrombozyten (weißer Thrombus)
• Sekundäre Hämostase (= plasmatische Hämostase) : Bezeichnet die Blutstillung, die durch ein Zusammenwirken von Gerinnungsfaktoren („Gerinnungskaskade“) zustande kommt
  1. Aktivierung des extrinsischen Wegs durch eine Gewebeverletzung
     • Tissue Factor (= Gewebefaktor, Faktor III) der Fibrozytenoberfläche kommt mit Faktor VII in Kontakt und aktiviert ihn dadurch
     • Faktor VIIa und der Tissue Factor bilden einen Komplex^*, der Faktor X aktiviert
     • Faktor Xa und Faktor Va bilden einen Komplex^*, der Thrombin aktiviert
  2. Zusätzlich Aktivierung des intrinsischen Wegs v.a. durch Thrombin
     • Thrombin aktiviert Faktor XI und Faktor VIII → Faktor XIa aktiviert Faktor IX
     • Faktor IXa und VIIIa bilden einen Komplex^*, der Faktor X aktiviert
     • So kommt es durch den intrinsischen Weg zu einer positiven Rückkopplung der Faktor-X- und Thrombinaktivierung
  3. Nun folgt die gemeinsame Endstrecke des extrinsischen und intrinsischen Wegs
     • Faktor Xa und Faktor Va bilden einen Komplex^*, der Prothrombin zu Thrombin (Faktor IIa) spaltet
     • Thrombin spaltet Fibrinogen (Faktor I) in Fibrinmonomere, die sich zu einem Fibrinnetz zusammenlagern
     • Quervernetzung des Fibrinnetzes wird durch Faktor XIIIa stabilisiert → Bildung eines sekundären Gerinnungsthrombus (roter Thrombus)
       (*) Die Bildung der mit * gekennzeichneten Komplexe findet Ca²⁺-abhängig an der (negativen) Oberfläche von Fibrozyten bzw. aktivierten Thrombozyten statt.

Der Ablauf der Gerinnungskaskade ist nur im Beisein von Calcium-Ionen (Faktor IV) möglich!

Physiologische Inhibition der Gerinnungskaskade

• Tissue factor pathway inhibitor: Hemmung des extrinsischen Gerinnungssystems durch Inhibition des tissue factor
• Protein S: Cofaktor des Protein C
• Protein C: Formt zusammen mit Protein S den aktiviertes-Protein-C-Komplex (APC-Komplex) → Hemmung von Faktor V und VIII → Inhibition der Gerinnungskaskade
  • Wird Vitamin-K-abhängig in der Leber synthetisiert
  • Kürzere Halbwertszeit als die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren
  • Klinische Relevanz: APC-Resistenz, Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten
• Antithrombin: Einer der wichtigsten natürlichen Hemmer der Blutgerinnung. Es baut Thrombin und andere Gerinnungsproteasen (F.IXa, F.Xa) ab und aktiviert t-PA.
  • Klinische Relevanz: Vor allem eine Verstärkung oder Verminderung der Wirkung von Antithrombin.

Pathologien der Inhibitoren der Gerinnungskaskade führen zu einer verstärkten Gerinnungsneigung!

Für weitergehende Informationen zu Erkrankungen der Inhibitoren der Blutgerinnung siehe auch: Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose

Fibrinolyse

Blutgerinnung und Fibrinolyse laufen ständig parallel im Gefäßsystem ab. Durch das fibrinolytische System wird kontinuierlich Fibrin gespalten und abgebaut.

• Physiologische Fibrinolyse
  1. Urokinase und tissue-type-plasminogen-activator (t-PA) spalten Plasminogen → Entstehung des aktiven Plasmins
  2. Plasmin spaltet Fibrin → Entstehung von D-Dimeren
• Regulation: Bindung von t-PA an PA-Inhibitor (PA-I) vermindert die t-PA Aktivität und somit die Fibrinolyse

Pharmakologische Beeinflussung der Hämostase

• Für Informationen zur pharmakologischen Beeinflussung der primären Hämostase siehe:
  • Thrombozytenaggregationshemmer
  • Blutgerinnung und hämorrhagische Diathesen - Therapie
• Für Informationen zur pharmakologischen Beeinflussung der sekundären Hämostase siehe:
  • Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien
  • Nicht-orale Antikoagulation
  • Blutgerinnung und hämorrhagische Diathesen - Therapie

Pharmakologische Beeinflussung der Fibrinolyse

Medikamentös kann die Fibrinolyse durch Fibrinolytika verstärkt und durch Antifibrinolytika gehemmt werden. Fibrinolytika sind bspw. in der Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls von großer Bedeutung, während Antifibrinolytika u.a. bei schwerwiegenden Blutungen aufgrund einer Hyperfibrinolyse eingesetzt werden.

Es werden die wichtigsten Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die häufigsten Komplikationen einer Fibrinolyse sind Blutungen verschiedenster Art, wobei intrakranielle Blutungen am gefürchtetsten sind. Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei schwerwiegenden Blutungskomplikationen ist die sofortige Beendigung der Fibrinolytikagabe!

• Für weitergehende Informationen siehe:
  • Medikamentöse Thrombolyse bei STEMI
  • Medikamentöse Fibrinolyse bei LAE
  • Medikamentöse Thrombolyse bei Schlaganfall
  • Akuter arterieller Extremitätenverschluss - Interventionelle Revaskularisation

Es werden die wichtigsten Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Störungen der primären Hämostase

Bei Störungen der primären Hämostase ist die Thrombozytenaggregation beeinträchtigt!

• Thrombozytopathien
• Thrombozytopenien
• Beeinträchtigung des Gefäßsystems
  • Vaskuläre hämorrhagische Diathesen
  • Thrombotische Mikroangiopathie

Störungen der sekundären Hämostase

Bei Störungen der sekundären Hämostase ist die plasmatische Gerinnung (Gerinnungskaskade) beeinträchtigt!

• Intrinsisches System
  • Mangel an einzelnen Gerinnungsfaktoren: Hämophilie A (Faktor VIII) oder Hämophilie B (Faktor IX)
  • Autoantikörper gegen einzelne Gerinnungsfaktoren (Hemmkörperhämophilie)
• Extrinsisches System: Verminderung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X
  • Vitamin-K-Antagonismus: Cumarin-Therapie
  • Vitamin-K-Mangel: z.B. bei Malabsorptionssyndrom
  • Lebersynthesestörung: z.B. bei Leberzirrhose

Störungen der Fibrinolyse

• Hyperfibrinolyse: Übermäßige Aktivität von Plasmin verursacht verstärkten Fibrinabbau → Blutgerinnsel werden instabil bzw. lösen sich nach Bildung wieder auf
  • Primäre Hyperfibrinolyse
    • Definition: Gesteigerte Fibrinolyse ohne vorangegangene Thrombenbildung
    • Vorkommen
      • Nach Operationen an t-PA-reichen Organen wie Prostata, Uterus
      • Paraneoplastisch bei Prostata-Karzinom
      • Im Rahmen peripartaler Komplikationen
  • Sekundäre Hyperfibrinolyse
    • Definition: Gesteigerte Fibrinolyse nach vorangegangener Thrombenbildung
    • Vorkommen: Verbrauchskoagulopathie
  • Iatrogene Hyperfibrinolyse: Einsatz von rt-PA z.B. in der Lysetherapie beim Schlaganfall

Kombinierte Gerinnungsstörungen

• Von-Willebrand-Syndrom
  • Definition: Quantitative oder qualitative Veränderungen des Von-Willebrand-Faktors (Mangel oder Defekt)
  • Folgen: Gestörte Thrombozytenadhäsion , ggf. verminderte Bindung an Faktor VIII im Plasma (Transport und Stabilisierung durch das vWF-Glykoprotein gestört)
• Verbrauchskoagulopathie

Schleimhautblutungen und Petechien sprechen für eine Störung der primären Hämostase, großflächige Blutungen für eine Störung der sekundären Hämostase!

Gerinnungslabor

Die verschiedenen laborchemischen Untersuchungen erfassen jeweils Abschnitte des komplexen Gerinnungssystems. Zusammengenommen geben sie meist Aufschluss über den Ort einer Störung.

Diagnostik von Störungen der primären Blutstillung

• Thrombozytenzahl
• Blutungszeit
  • Maß für die Dauer zwischen Lanzettenstich und Stillstand der Blutung
  • Erfasst quantitative und qualitative Pathologien der Thrombozyten
  • Norm: Je nach Testverfahren 2–5 min

Diagnostik von Störungen der sekundären Blutstillung

Differenzialdiagnosen

Weitere Diagnostik

• Rumpel-Leede-Test
  • Durchführung: Anlage einer Blutdruckmanschette am Oberarm → Aufpumpen bis 10 mmHg über den diastolischen Blutdruck → Nach 5 min: Manschette wieder entfernen → I.d.R. keine Petechien sichtbar
  • Positives Testergebnis: Nachweis von Petechien distal der Stauung
  • Interpretation: Hinweis auf eine Thrombozytenfunktionsstörung, Thrombozytopenie oder eine vaskuläre hämorrhagische Diathese (bspw. Morbus Osler, IgA-Vaskulitis) oder erhöhte Kapillarfragilität (bspw. bei Scharlach)
• Faktor Xa: Bestimmung kann zur Therapiekontrolle in speziellen Situationen indiziert sein
  • Gabe von niedermolekularen Heparinen oder Fondaparinux bei eingeschränkter Nierenfunktion
  • Gabe von unfraktioniertem Heparin bei verfälschter aPTT-Messung
• D-Dimere: Parameter zur Aktivität der Gerinnung und Fibrinolyse
  • Klinische Relevanz: Ausschlusstest für venöse Thrombose, Lungenembolie und disseminierte intravasale Gerinnung
• Bei Verdacht auf Hyperfibrinolyse
  • Clot-Observation-Test: Leicht durchführbarer Bedside-Test zur Beurteilung der Blutgerinnung insb. bei Verdacht auf Hyperfibrinolyse
    • Durchführung: Blut des Patienten wird ohne Zusatz in ein Röhrchen gegeben und makroskopisch nach einigen Minuten beurteilt
      1. Stabiler Thrombus → Normale Gerinnung
      2. Ausbleibende Gerinnung des Blutes → Ungerinnbarkeit
      3. Bildung eines instabilen Thrombus, der sich wieder auflöst → Hyperfibrinolyse
  • Thrombelastogramm: Vollblutanalyseverfahren, das neben Quick und aPTT auch die Entstehung, Festigkeit und Auflösung eines Blutgerinnsels untersuchen kann

Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Primärerkrankung!

Störungen der primären Hämostase

• Thrombozytopenie, Thrombozytopathien, Störungen der thrombozytären Gerinnung: Je nach zugrundeliegender Erkrankung
  • Bei ASS-bedingter Blutungsneigung: ASS absetzen, ggf. Gabe von Desmopressin, Thrombozytenkonzentraten
  • Siehe auch Therapie der Thrombozytopenie
• Beeinträchtigung des Gefäßsystems
  • Siehe Therapie der IgA-Vaskulitis
  • Siehe Therapie der thrombotischen Mikroangiopathie

Störungen der sekundären Hämostase

• Autoantikörper gegen einzelne Gerinnungsfaktoren
  • Siehe u.a. Therapie des SLE
• Störungen des intrinsischen Systems
  • Bei Faktor VIII-Mangel siehe Therapie der Hämophilie A
  • Bei Faktor IX-Mangel siehe Therapie der Hämophilie B
• Störungen des extrinsischen Systems
  • Bei Verminderung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren
    • Gabe von Vitamin K
    • Prothrombinkonzentrat (PPSB), Fresh Frozen Plasma (FFP)
  • Bei Leberzirrhose siehe Therapie der Leberzirrhose

Störungen der Fibrinolyse

• Bei Hyperfibrinolyse
  • Gabe von Tranexamsäure

Kombinierte Gerinnungsstörungen

Von-Willebrand-Syndrom

• Siehe: Therapie des Von-Willebrand-Syndroms

Verbrauchskoagulopathie

• Siehe: Disseminierte intravasale Koagulopathie - Therapie

• Verzicht auf Tätigkeiten oder Sportarten mit erhöhtem Verletzungsrisiko: Insb. Kampfsportarten sowie weitere Sportarten mit hoher Belastung und hohen Geschwindigkeiten, potenziell gefährliche Arbeiten in Haus und Garten (bspw. in der Höhe, auf Leitern)
• Sturzprophylaxe: Entfernen von Stolperfallen und Gegenständen mit erhöhtem Verletzungsrisiko
• Nagelpflege: Durch geschultes Personal
• Atraumatische Zahnpflege: Weiche Zahnbürsten verwenden, ggf. Schwammzahnbürsten, Mundduschen und Mundspülungen mit nicht-alkoholischen Lösungen, keine Zahnseide, Zahnfleisch nicht mitputzen
• Nasen-, Mund- und Lippenpflege: Insb. bei trockener Haut
• Rasur: Trocken- statt Nassrasur
• Ernährung: Sehr harte und scharfkantige Nahrungsmittel vermeiden
• Obstipationsprophylaxe: Auf weichen Stuhlgang achten
• Auf Blutungen achten: Insb. an Haut und Schleimhäuten sowie in den Ausscheidungen
• Temperaturmessung: Nicht rektal
• Keine Klysmen, Suppositorien oder Einläufe
• Keine i.m. Injektionen: Ggf. auch keine s.c. Injektionen
• Bei akuten Blutungen: Engmaschige Blutdruck- und Pulskontrolle
  • Genaue Beobachtung der Blutung und Ausscheidungen auf Blut kontrollieren
• Lokale Maßnahmen zur Blutstillung: Ggf. Druckverband
  • Ruhigstellung der betroffenen Extremität
  • Extremität höher positionieren
  • Kälteanwendungen
  • Tamponaden

Spezielle Beratungshinweise

• Keine Einnahme von Medikamenten, die die Blutgerinnung weiter einschränken
• Einnahme weiterer Medikamente ärztlich abklären lassen, um Wechselwirkungen zu vermeiden
• Antikoagulanz-Ausweis immer mitführen
• Hinweis auf gerinnungshemmende Medikation an alle behandelnden Ärzt:innen
• Regelmäßige Gesundheitschecks und Blutkontrollen wahrnehmen
• Ggf. Unterdrückung der Menstruation durch die Pille, Verhütung beim Geschlechtsverkehr

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Primäre Hämostase

Sekundäre Hämostase

Hemmung der Blutgerinnung und Fibrinolyse

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D68.-: Sonstige Koagulopathien

• Exklusive: Als Komplikation bei(m): Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00–O07, O08.1); Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)
• D68.0-: Willebrand-Jürgens-Syndrom
  • Angiohämophilie
  • Faktor-VIII-Mangel mit Störung der Gefäßendothelfunktion
  • Vaskuläre Hämophilie
  • Exklusive: Faktor-VIII-Mangel:
    • mit Funktionsstörung (D66)
    • o.n.A. (D66)
    • Kapillarbrüchigkeit (hereditär) (D69.8‑)
  • D68.00: Hereditäres Willebrand-Jürgens-Syndrom
  • D68.01: Erworbenes Willebrand-Jürgens-Syndrom
  • D68.09: Willebrand-Jürgens-Syndrom, nicht näher bezeichnet
• D68.1: Hereditärer Faktor-XI-Mangel
  • Hämophilie C
  • Plasma-Thromboplastin-Antecedent[PTA]-Mangel
• D68.2-: Hereditärer Mangel an sonstigen Gerinnungsfaktoren
  • D68.20: Hereditärer Faktor-I-Mangel
    • Angeborene Afibrinogenämie
    • Dysfibrinogenämie (angeboren)
    • Fibrinogen-Mangel
  • D68.21: Hereditärer Faktor-II-Mangel
    • Prothrombin-Mangel
  • D68.22: Hereditärer Faktor-V-Mangel
    • Labiler-Faktor-Mangel
    • Owren-Krankheit
    • Plasma-Ac-Globulin-Mangel
    • Proakzelerin-Mangel
  • D68.23: Hereditärer Faktor-VII-Mangel
    • Hypoprokonvertinämie
    • Prokonvertin-Mangel
    • Stabiler-Faktor-Mangel
  • D68.24: Hereditärer Faktor-X-Mangel
    • Stuart-Prower-Faktor-Mangel
  • D68.25: Hereditärer Faktor-XII-Mangel
    • Hageman-Faktor-Mangel
  • D68.26: Hereditärer Faktor-XIII-Mangel
    • Fibrinstabilisierender-Faktor-Mangel
  • D68.28: Hereditärer Mangel an sonstigen Gerinnungsfaktoren
• D68.3-: Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper
  • D68.31: Hämorrhagische Diathese durch Vermehrung von Antikörpern gegen Faktor VIII
    • Vermehrung von Anti-VIIIa
  • D68.32: Hämorrhagische Diathese durch Vermehrung von Antikörpern gegen sonstige Gerinnungsfaktoren
    • Vermehrung von:
      • Anti-IXa
      • Anti-Xa
      • Anti-XIa
      • Antikörpern gegen Von-Willebrand-Faktor
  • D68.33: Hämorrhagische Diathese durch Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)
    • Blutung bei Dauertherapie mit Cumarinen (Vitamin-K-Antagonisten)
    • Exklusive: Dauertherapie mit Cumarinen ohne Blutung (Z92.1)
  • D68.34: Hämorrhagische Diathese durch Heparine
    • Blutung bei Dauertherapie mit Heparinen
    • Exklusive: Dauertherapie mit Heparinen ohne Blutung (Z92.1)
  • D68.35: Hämorrhagische Diathese durch sonstige Antikoagulanzien
    • Hämorrhagische Diathese durch selektive Faktor-Xa-Hemmer (z.B. Fondaparinux, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) oder Thrombin(Faktor IIa)-Hemmer (z.B. Dabigatran, Lepirudin, Desirudin, Bivalirudin)
    • Blutung bei Dauertherapie mit sonstigen Antikoagulanzien
    • Exklusive: Dauertherapie mit sonstigen Antikoagulanzien ohne Blutung (Z92.1)
  • D68.38: Sonstige hämorrhagische Diathese durch sonstige und nicht näher bezeichnete Antikörper
• D68.4: Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren
  • Gerinnungsfaktormangel durch:
    • Leberkrankheit
    • Vitamin-K-Mangel
  • Exklusive: Dauertherapie mit Antikoagulanzien ohne Blutung (Z92.1); Erworbenes Willebrand-Jürgens-Syndrom (D68.01); Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper (D68.3‑); Vitamin-K-Mangel beim Neugeborenen (P53)
• D68.5: Primäre Thrombophilie
  • Mangel:
    • Antithrombin-
    • Protein-C-
    • Protein-S-
  • Prothrombin-Gen-Mutation
  • Resistenz gegen aktiviertes Protein C [Faktor-V-Leiden-Mutation]
• D68.6: Sonstige Thrombophilien
  • Antikardiolipin-Syndrom Antiphospholipid-Syndrom Vorhandensein des Lupus-Antikoagulans
  • Exklusive: Disseminierte intravasale Gerinnung (D65.‑); Hyperhomocysteinämie (E72.1)
• D68.8: Sonstige näher bezeichnete Koagulopathien
• D68.9: Koagulopathie, nicht näher bezeichnet

D69.-: Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen

• D69.8-: Sonstige näher bezeichnete hämorrhagische Diathesen
  • D69.80: Hämorrhagische Diathese durch Thrombozytenaggregationshemmer
    • Blutung bei Dauertherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern
    • Exklusive: Dauertherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern ohne Blutung (Z92.2)
  • D69.88: Sonstige näher bezeichnete hämorrhagische Diathesen
    • Kapillarbrüchigkeit (hereditär) Vaskuläre Pseudohämophilie
• D69.9: Hämorrhagische Diathese, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.