Dermatophytosen

Infektionen durch Dermatophyten betreffen klassischerweise Haut, Haare und Nägel und kommen weltweit häufig vor. Je nach Befallsort unterscheidet man Epidermo- und Trichomykosen. Unter Epidermomykosen werden alle Tineaerkrankungen der freien Haut zusammengefasst. Ihr häufigster Vertreter ist die Tinea pedis. Die Trichomykosen hingegen befallen behaarte Körperpartien. Zu ihnen zählt die bei Kindern häufige Tinea capitis, bei der man oberflächliche (Tinea capitis superficialis) von tiefen Befallsmustern (Tinea capitis profunda) unterscheidet. Letztere gehen häufig mit einer ausgeprägten Entzündungsreaktion einher. Die Diagnose sollte vor Therapieeinleitung gesichert und der Erreger klassifiziert sein. Zur Diagnostik stehen neben der Mikroskopie des Nativpräparats die kulturelle Anzucht sowie molekulare Methoden (PCR) zur Verfügung.
Therapeutisch kommen neben Hygienemaßnahmen verschiedene topische und systemische Antimykotika zum Einsatz. Eine antimykotische Therapie ist immer indiziert, da neben einer reduzierten Lebensqualität auch die Gefahr einer Superinfektion bzw. eines Erysipels sowie die Infektionsausbreitung auf Kontaktpersonen besteht.

• Prävalenz: 20–25% weltweit ^[1]
• Altersverteilung
  • Tinea der freien Haut: Erwachsene > Kinder
  • Tinea capitis: Am häufigsten bei Kindern ≤6 Jahren

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Erreger: Insb. Trichophyton spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp. ^[2][3]
  • Anthropophile Erreger : Insb. T. rubrum
  • Zoophile Erreger : Insb. T. mentagrophytes
  • Geophile Erreger : Insb. M. gypseum
• Risikofaktoren
  • Immunsuppression
  • Kontakt zu erkrankten Menschen oder Tieren
  • Kontakt zu kontaminierten Objekten und Oberflächen
  • Okklusion, Mazeration
  • Hohe Luftfeuchtigkeit
  • Alter
  • Vermehrtes Schwitzen
  • Familiäre Prädisposition
  • Diabetes mellitus, periphere Neuropathie, Durchblutungsstörungen

Dermatophyten sind obligat pathogene Fadenpilze!

• Epidermomykose
  • Initial Th2-dominierte Immunantwort: Eindringen von Dermatophyten über Mikroläsionen → Befall der Haut und Nägel → Abbau von Keratin durch Keratinasen und Ausbildung von Myzel → Zerstörung der epidermalen Barriere → Reaktive Epidermisproliferation und Expression von Defensinen → Aktivierung von neutrophilen Granulozyten, Makrophagen, T-Zellen und Antikörpern
  • Im Verlauf verzögerte Th1-vermittelte Immunantwort
• Trichomykose : Erregerausbreitung vom Stratum corneum in Haarfollikel und -schaft → Haarwachstum setzt Sporen frei → Infektion weiterer Haare
  • Ektotriches Wachstum: Erregerbefall des Haares von außen
  • Endotriches Wachstum: Erregerbefall der inneren Haarschicht, Haarcuticula intakt

Tinea corporis et faciei ^[3][4]

• Definition: Dermatophytose der lanugobehaarten Haut einschließlich des Gesichts
• Erreger
  • Erwachsene: Anthropophile Erreger wie T. rubrum, E. floccosum
  • Kinder (insb. mit Haustieren): Zoophile Erreger wie T. benhamiae , T. mentagrophytes , T. quinckeanum , M. canis ^[5]
• Klinisches Bild
  • Initial umschriebene Follikulitis → Ausbreitung entlang des Stratum corneum mit Befall weiterer Haarfollikel
  • Einzelne bis multiple scheibenförmige, erythematöse Plaques mit randständiger Schuppung und Pusteln
  • Zentrifugale Ausbreitung mit abblassendem Zentrum
• Sonderformen
  • Tinea corporis profunda/Tinea faciei profunda: Meist solitär auftretender Nodus mit tiefer, einschmelzender, granulomatöser Entzündungsreaktion, Allgemeinsymptomatik und Lymphknotenschwellung
  • Tinea corporis gladiatorum: Ausgelöst durch T. tonsurans (anthropophil) mit gehäuftem Vorkommen bei Kontaktsportarten wie Ringen und Judo

Tinea intertriginosa ^[4][6]

• Definition: Variante der Tinea corporis im Bereich der Intertrigines (axillär, submammär, in Ellenbeugen und Kniekehlen, inguinal)
• Erreger
  • Meist T. rubrum
  • Seltener T. interdigitale oder E. floccosum
• Übertragung: Häufig durch Autoinokulation bei gleichzeitig bestehender Tinea pedis
• Klinisches Bild
  • Flächige Erytheme oder Plaques mit weißlichen Mazerationen und Schuppung
  • Schmerzhafte Rhagaden
  • Häufig Brennen, selten Juckreiz
• Sonderform: Tinea inguinalis
  • Umschriebene Erytheme an der Oberschenkelinnenseite (uni- oder bilateral)
  • Geröteter, schuppender Randsaum und Abblassen des Zentrums mit bräunlicher Verfärbung
  • Befall von Skrotum, Penis oder Vulva häufig, Befall des Gesäßes bei Personen mit sitzender Tätigkeit

Wird Candida albicans als Erreger isoliert, handelt es sich nicht um eine Tinea, sondern um eine Candidose!

Tinea pedis ^[4][6]

• Erreger: Überwiegend anthropophile Dermatophyten wie T. rubrum, T. interdigitale, E. floccosum
• Übertragung
  • Von Mensch zu Mensch
  • Über infektiöses Material auf Schuhen, Strümpfen, Fußboden
• Klinisches Bild
  • Interdigitale Form (am häufigsten)
    • Mazerationen
    • Variables Bild: Rötung, Schuppung, weiße, aufgequollene Epidermis, Juckreiz, tiefe schmerzhafte Rhagaden
    • Oft jahrelang unerkanntes und unbehandeltes Fortbestehen, ggf. Ausbreitung auf den ganzen Fuß oder die Zehennägel (Onychomykose)
  • Squamös-hyperkeratotische Form (Mokassin-Mykose)
    • Leichte Rötung der Fußsohle, trockene Schuppung, ggf. Ausbreitung auf Fußkanten und -rücken (mokassinartig)
    • Im Verlauf Hyperkeratosen und schmerzhafte Rhagaden, insb. im Fersenbereich
  • Vesikulös-dyshidrotische Form: Stark juckende, getrübte Bläschen mit Schuppenkrusten, insb. an Fußgewölbe und medialer Fußkante
• Komplikationen
  • Eintrittspforte für bakterielle Infektionen (bspw. Erysipel)
  • Nagelpilz (Tinea unguium)
• Prognose
  • Chronischer Verlauf
  • Keine Selbstheilungstendenz

Tinea manuum ^[3][4][6]

• Erreger: T. rubrum, T. interdigitale, E. floccosum
• Übertragung: Autoinokulation von infektiösem Haut- und Nagelmaterial bei Tinea pedis et unguium
• Klinisches Bild: Initial einseitig, im Verlauf ggf. beidseitig
  • Hyperkeratotisch-rhagadiforme Tinea manuum (am häufigsten)
    • Fest haftende, feine Schuppung palmar inkl. Finger und Fingerkuppen
    • Erythematöse, randbetont schuppende Plaques an Hand- und Fingerrücken mit randständigen Pusteln
  • Dyshidrosiforme Tinea manuum: Juckende Bläschen und Pusteln palmar und im Bereich der Hand- und Fingerkanten
• Sonderform: One-Hand/two-Feet-Mykose mit Befall beider Fußsohlen sowie einer Handfläche

Sonderform: Mykid

• Definition: Hypererge Reaktion auf Dermatophytenbestandteile als Folge einer antimykotischen Behandlung
• Klinisches Bild
  • Beidseitig makulopapulöse und dyshidrosiforme Eruptionen an Händen und Füßen
  • Knotige, multiforme Erytheme der Extremitäten
  • Auch generalisierte papulöse, follikuläre Exantheme möglich
• Prognose: Spontane Rückbildung, sobald bestehende Mykose unter adäquater antimykotischer Therapie abheilt

Erreger

• Erregerspektrum weltweit unterschiedlich und durch Migration im stetigen Wandel
• Häufigster Erreger in Europa: Microsporum canis (Übertragung häufig durch Katzen)
• Häufigster Erreger in den USA: Trichophyton tonsurans

Einteilung und klinisches Bild

• Tinea capitis superficialis
  • Geringe bis fehlende Rötung
  • Runde, feinlamellär schuppende Herde mit abgebrochenen Haaren („Black-Dot-Mykose“ oder „Bild der schlecht gemähten Wiese“) oft einziges Anzeichen
  • Nicht-vernarbende Alopezie
• Tinea capitis profunda
  • Hochrote Knoten mit eitriger Sekretion und follikulären Pusteln
  • Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Lymphknotenschwellung
  • Spärliche Behaarung mit leicht extrahierbaren Haaren
  • Vernarbende Alopezie als Endzustand
  • Sonderform: Kerion Celsi (griech. Kerion = „Honigwabe“, Celsi = römischer Arzt Aulus Cornelius Celsus, 25–50 nach Christus)
    • Scheibenförmige Ausbreitung mit massiver eitriger Sekretion und knotiger Einschmelzung

Sonderformen

• Mikrosporie
  • Erreger: Mikrosporumarten, bspw. M. audouinii (anthropophil) oder M. canis (zoophil)
  • Klinisches Bild
    • Meist keine Rötung
    • Nicht-abszedierende, tiefe Follikulitis
    • Kreisrunde Herde mit kurz über dem Haarboden abgebrochenen, glanzlosen Haaren
• Favus
  • Erreger: T. schoenleinii (anthropophil)
  • Klinisches Bild
    • Um die Haarfollikel angeordnete gelbliche, schüsselförmige Schuppenkrusten (sog. Scutula)
    • Ausbleichen der Haare
    • Abheilung mit narbiger Alopezie

Vorgehen bei V.a. Dermatophytose ^[4][6][8]

1. Anamnese: Insb. Tierkontakte, Auslandsaufenthalte, betroffene Kontaktpersonen/Familienmitglieder
2. Klinische Untersuchung: Weitere klinische Manifestationen/befallene Körperareale
3. Mykologische Diagnostik: Bei allen Betroffenen
   • Mikroskopie des Nativpräparats und Pilzkultur
   • Ggf. zusätzlich oder anschließend PCR

Durchführung der mykologischen Diagnostik

• Materialgewinnung
  • Pausieren einer bereits begonnenen topischen oder systemischen Therapie ca. 2 Wochen vor Diagnostik
  • Desinfektion mit 70%-igem Ethylalkohol (zur Reduktion von Begleitkeimen)
  • Entnahme von Schuppen und/oder Epilation von Haaren aus dem Randbereich mit sterilen Instrumenten
• Mikroskopie des Direkt-/Nativpräparats: Dient dem Erregernachweis
  • Untersuchungsmaterial auf Objektträger mit 1–2 Tropfen 20%iger Kaliumhydroxid-Lösung (KOH) versetzen
  • Inkubation in feuchter Kammer über 60 min und anschließende Mikroskopie des Nativpräparats
• Pilzkultur: Dient der Erregerbestimmung
  • Haare und Schuppen werden auf Selektivnährboden (mit Cycloheximid) und einem nicht-selektiven Nährboden (bspw. Sabouraud-Glucose-Agar) bei 26–32 °C über 4 Wochen bebrütet
  • Beurteilung u.a. anhand speziestypischer makroskopischer und mikroskopischer Merkmale sowie biochemischer Eigenschaften
• PCR: Direktnachweis im klinischen Material, ggf. ergänzend zur Pilzkultur
• Fakultative Diagnostikverfahren
  • Histologie: Materialgewinnung mittels Biopsie, insb. bei tiefer Trichophytie sinnvoll
  • Wood-Licht-Lampe: Orientierende UV-Licht-Untersuchung verdächtiger Hautareale
    • Grünliche Fluoreszenz: Mikrosporie
    • Blau-weiße Fluoreszenz: T. schoenleinii
  • Trichoskopie: Dermatoskopie der Kopfhaut
    • Black Dots: Kadaverisierte Haare in den Follikelöffnungen
    • Kommahaare: Kleine C-förmig gekrümmte, abgebrochene Haarschäfte
    • Korkenzieherhaare

Bei schuppenden Hautveränderungen sollte eine Mykose ausgeschlossen werden!

Enge Kontaktpersonen sollten auch untersucht werden!

Differenzialdiagnosen aller Tinea-Formen

• Psoriasis
• Atopische Dermatitis
• Kontaktekzeme

Weitere Differenzialdiagnosen der Tinea corporis

• Pityriasis rosea
• Pityriasis versicolor
• Nummuläres Ekzem
• Granuloma anulare
• Erythema exsudativum multiforme
• Seborrhoisches Ekzem
• Chronisch-diskoider Lupus erythematodes
• Figurierte Erytheme
• Mycosis fungoides

Weitere Differenzialdiagnosen der Tinea intertriginosa

• Erythrasma
• Intertriginöse Candidose
• Psoriasis inversa
• Pemphigus chronicus benignus familiaris
• Extramammärer Morbus Paget
• Siehe auch: Übersicht häufiger intertriginöser Dermatosen

Weitere Differenzialdiagnosen der Tinea pedis und Tinea manuum

• Psoriasis plantaris
• Hereditäre Palmoplantarkeratose
• Palmoplantare Pustulose
  • Pathogenese: Unklar, Unterform der Psoriasis pustulosa palmoplantaris wird diskutiert
  • Trigger: (Streptokokken‑)Infekte und Rauchen
  • Klinisches Bild: Konfluierende Pusteln, die im Verlauf zu bräunlichen Papeln eintrocknen, Allgemeinsymptome möglich
  • Therapie
    • Allgemeines
      • Rauchkarenz
      • Fokussanierung mittels Antibiotika nach Antibiogramm, im Verlauf ggf. Tonsillektomie
    • Lokaltherapie
      • Desinfizierende Externa
      • Topische Glucocorticoide
    • Phototherapie: Creme-PUVA
    • Systemtherapie: Bei chronischen Verläufen bzw. Therapieresistenz
      • Acitretin , unbedingt Schwangerschaftsverhütungsprogramm bei systemischer Therapie mit Retinoiden beachten
      • Off-Label Use: Bspw. Methotrexat, Ciclosporin
• Gramnegativer Fußinfekt: Akute exsudative Infektion der Zehenzwischenräume, i.d.R. auf dem Boden einer Tinea pedis
  • Erreger: Gramnegative Keime, insb. Pseudomonas aeruginosa (häufig Mischinfektionen)
  • Risikofaktoren: Hyperhidrosis, okklusives Schuhwerk
  • Klinisches Bild
    • Im Bereich der Zehenzwischenräume flächige Mazerationen und Ulzerationen, Rötung, Schmerzen, Nässen, Krusten, Ödem
    • Faulig-süßlicher Geruch, regionale Lymphadenitis
  • Therapie
    • Lokaltherapie
      • Antiseptische Fußbäder, bspw. mit Kaliumpermanganat-Lösung 1%
      • Kompresseneinlage in die Zehenzwischenräume
    • Systemtherapie
      • Piperacillin
      • Ceftazidim
      • Reserveantibiotikum bei schweren Infektionen: Imipenem/Cilastatin

Weitere Differenzialdiagnosen der Tinea capitis

• Erythem, Schuppung, Haarverlust
  • Psoriasis capitis
  • Seborrhoisches Ekzem
  • Pityriasis amiantacea
  • Alopecia areata
  • Alopecia areolaris syphilitica
• Vernarbende Alopezie
  • Diskoider Lupus erythematodes
  • Lichen planopilaris
  • Trichotillomanie
• Starke Entzündung
  • Bakterielle Follikulitis
  • Abszess
  • Folliculitis decalvans
  • Eosinophile pustulöse Follikulitis
  • Folliculitis et perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Lokaltherapie ^[6][9]

• Indikation
  • Bei lokal begrenzter Tinea der freien Haut: Alleinige Lokaltherapie möglich
  • Immer ergänzend zur Systemtherapie
• Topische Antimykotika: Breitbandantimykotika mit Wirkung auf Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze
  • Hydroxypyridone: Bspw. Ciclopirox
    • Bei Tinea der freien Haut: Gel/Creme ^[10]
    • Bei Tinea capitis: Shampoo ^[7]
  • Imidazole: Bspw.
    • Bifonazol
    • Clotrimazol
    • Econazol
    • Miconazol
    • Sertaconazol
  • Allylamine: Bspw. Terbinafin
  • Morpholine: Bspw. Amorolfin
• Initialtherapie bei entzündlicher Komponente: Topisches Glucocorticoid in Kombination mit topischem Antimykotikum
  • Flupredniden-21-acetat/Miconazolnitrat

Eine Lokaltherapie ist immer indiziert!

Systemtherapie ^[6][9]

• Indikationen
  • Tinea capitis (superficialis und profunda)
  • Tinea profunda der freien Haut
  • Ausgedehnter Befall
  • Therapieversagen der topischen Antimykotika
• Kontraindikationen: Insb. Leber- und Nierenfunktionsstörungen
• Therapieempfehlungen ^[9]
  • Auswahl des Wirkstoffs: Anhand des Erregernachweises im Nativpräparat
    • Trichophyton spp. (insb. bei Tinea der freien Haut): 1. Wahl Terbinafin, alternativ Itraconazol oder Fluconazol
    • Microsporum spp. (insb. bei Tinea capitis): 1. Wahl Itraconazol, alternativ Fluconazol
  • Therapiedauer
    • Trichophyton spp.: I.d.R. 4 Wochen
    • Microsporum spp.: 8–12 Wochen
  • Erfolgskontrolle: Nach 4 Wochen mittels Nativpräparat und Pilzkultur
    • Positiver Befund im Nativpräparat: Therapie fortführen und erneute Kontrolle nach 2 Wochen
    • Negativer Befund in Nativpräparat und Pilzkultur: Therapie beenden
  • Laborkontrollen unter Therapie
    • Keine Risikofaktoren: Individuell angepasst
    • Vorbekannte Leberfunktionseinschränkungen oder hepatotoxische Komedikation: Leberwerte vor Therapiebeginn und nach 2–4 Wochen, danach angepasst an Auffälligkeiten in den Voruntersuchungen
• Wirkstoffe
  • Terbinafin
    • Erwachsene (CAVE: Bei Tinea capitis Off-Label Use!)
    • Kinder ≥2 Jahre (in Deutschland nicht für Kinder zugelassen, Off-Label Use!)
      • 15–20 kgKG ^[11]
      • ≥20–40 kgKG ^[11]
      • >40 kgKG ^[11]
  • Itraconazol
    • Erwachsene (CAVE: Bei Tinea capitis Off-Label Use!)
    • Kinder ≥1 Monat (Off-Label Use!) ^[12]
  • Fluconazol: Nur bei Therapieversagen der anderen Medikamente
    • Erwachsene (CAVE: Bei Tinea capitis Off-Label Use!)
    • Kinder ab Geburt (Off-Label Use!) ^[13]

Die Tinea capitis wird immer systemisch und topisch behandelt!

Die systemische Therapie der Tinea capitis erfolgt immer als Off-Label Use! Das zugelassene Griseofulvin ist in Deutschland aktuell nicht erhältlich!

Insb. Terbinafin und Itraconazol haben diverse Arzneimittelwechselwirkungen – unbedingt die Fachinformationen beachten!

Vermeidung einer Primärinfektion ^[6][7][9]

• Aufklärung über Übertragungswege
• Tragen von Badeschlappen in öffentlichen Sanitäranlagen
• Gründliches Abtrocknen der Füße, insb. der Zehenzwischenräume
• Barfußlaufen auf Hotelzimmerteppichen vermeiden

Vermeidung einer Übertragung/Reinfektion ^[6][7][9]

• Persönliche Maßnahmen
  • Desinfektion/Entsorgung von persönlichen Hygieneutensilien und Textilien
  • Desinfektion von Einrichtungsgegenständen und Möbeln
  • Regelmäßiges Waschen aller Textilien (bei mind. 60 °C)
  • Kein Friseurbesuch bis zur nachgewiesenen Erregerfreiheit
• Kindergarten-/Schulbesuch
  • Bei zoophilen Erregern: Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen sofort nach Beginn einer suffizienten systemischen und topischen Therapie möglich
  • Bei anthropophilen Erregern : Einwöchige Isolation zu Hause
• Behandlung von Kontaktpersonen und Haustieren
  • Bei asymptomatischen Kontaktpersonen: Lokale antimykotische Therapie ausreichend
  • Bei symptomatischen Kontaktpersonen: Lokale und ggf. systemische antimykotische Therapie
  • Therapie von Haustieren durch Veterinärmediziner:innen (asymptomatischer Befall möglich)

Auch asymptomatisch Infizierte können insb. anthropophile Erreger übertragen und sollten daher behandelt werden! Bei geringer Sporenlast ist eine topische Behandlung ausreichend!

Nach § 7 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) besteht keine Meldepflicht für Dermatophytosen im Allgemeinen. In Gemeinschaftseinrichtungen gelten gesonderte Richtlinien:

• Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 34 IfSG ^[14]
  • Meldepflicht beim Auftreten von ≥2 gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§ 34 Abs. 6 IfSG)
  • Anordnung von Schutzmaßnahmen durch die zuständige Behörde, falls die Gefahr einer Weiterverbreitung durch Krankheitserreger in Gemeinschaftseinrichtungen besteht (§ 34 Abs. 9 IfSG)

• B35.-: Dermatophytose [Tinea]
  • Inklusive
    • Favus
    • Infektionen durch Arten von Epidermophyton, Microsporum und Trichophyton
    • Tinea jeden Typs, mit Ausnahme der unter B36.- aufgeführten Typen
  • B35.0: Tinea barbae und Tinea capitis
    • Bartmykose, Kerion, Kopfmykose, mykotische Sykose
  • B35.1: Tinea unguium
    • Dermatophytose der Nägel, Mykose der Nägel, Onychia durch Dermatophyten, Onychomykose
  • B35.2: Tinea manuum
    • Dermatophytose der Hände, Mykose der Hände
  • B35.3: Tinea pedis
    • Dermatophytose der Füße, Fußpilz, Mykose der Füße
  • B35.4: Tinea corporis
    • Dermatomykose des Körpers
  • B35.6: Tinea inguinalis [Tinea cruris]
    • Dhobie itch, Indische Wäscherflechte, Jock itch, Mykose der Leistenbeuge
  • B35.8: Sonstige Dermatophytosen
    • Disseminierte Dermatophytose, granulomatöse Dermatophytose
  • B35.9: Dermatophytose, nicht näher bezeichnet
    • Tinea o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.