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Psoriasis vulgaris

Letzte Aktualisierung: 1.2.2021

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Die Psoriasis vulgaris, auch Plaque-Psoriasis oder Schuppenflechte genannt, ist eine häufige, chronisch-entzündliche Erkrankung der Haut, die durch streckseitig betonte Schuppenherde auf scharf begrenzten, roten Plaques imponiert. Häufig gehen die Hautveränderungen mit Juckreiz und/oder Nagelveränderungen (Tüpfelnagel, Ölfleck, Krümelnagel) einher. Die Manifestation der Erkrankung beruht zum einen auf einer polygenetischen Prädisposition, zum anderen auf exogenen und endogenen Triggerfaktoren (z.B. Infekte, Medikamente, mechanische Irritation), die die Symptomatik hervorrufen können.

Für die Diagnosestellung ist die Beschwerdesymptomatik maßgebend, die durch den Test verschiedener typischer Zeichen (z.B. Kerzentropfen-Phänomen, Phänomen des letzten Häutchens und Auspitz-Phänomen) im Rahmen der körperlichen Untersuchung bestärkt werden kann. Therapeutische Grundprinzipien beinhalten eine Keratolyse (mittels Harnstoff oder Salicylsäure) sowie die Reduktion der Entzündungsreaktion und der Hyperproliferation der Keratinozyten (topisch, phototherapeutisch oder systemisch). Biologicals haben sich in den letzten Jahren als effektive Therapieoption für Patienten mit mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis etabliert.

Neben der Psoriasis vulgaris existieren weitere psoriatische Erkrankungen, die sich sowohl in den Hautveränderungen als auch der Begleitsymptomatik unterscheiden können. Es ist noch nicht vollständig geklärt, ob es sich um eigenständige Erkrankungen oder Verlaufsformen der Psoriasis vulgaris handelt. Hierzu zählen z.B. die Psoriasis-Arthritis, die neben psoriatischen Hauterscheinungen mit Gelenkbeschwerden einhergeht, oder die Psoriasis pustulosa, die generalisiert auftritt und zu schweren Krankheitsverläufen führen kann.

  • Geschlecht: =
  • Prävalenz: 1–2% in Deutschland, Menschen nordeuropäischen Ursprungs häufiger betroffen
  • Alter: Auftreten in jedem Alter möglich
    • Typ I: Höchste Inzidenz im 2.–3. Lebensjahrzehnt
    • Typ II: Höchste Inzidenz ≥5. Lebensjahrzehnt

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Psoriasis-Typ I (frühe Form) Psoriasis-Typ II (späte Form)
Manifestationsalter Zwischen 10 und 30 Jahren Zwischen 40 und 60 Jahren
Häufigkeit Typ I vs. II 60–70% 30–40%
Genetische Disposition Familiäre Häufung Familiäre Häufung selten
Korrelation mit HLA Ausgeprägte HLA-Assoziation (HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B57, DRB1) Seltener Korrelation mit HLA (HLA-Cw2, HLA-B27)
Klinischer Verlauf Häufig schwerer Verlauf I.d.R. leichterer Verlauf

Größere klinische Relevanz hat die Einteilung nach Verlaufsformen (siehe: Verlaufs- und Sonderformen)

Pathophysiologie der Psoriasis

Pathophysiologie der Komorbiditäten

  • Kardiovaskuläre Erkrankungen [7]
    • TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22-Achse löst systemischen Entzündungsprozess aus, u.a. in den Koronargefäßen → ArterioskleroseMyokardinfarkt
    • TNF-α fördert Insulinresistenz → Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Metabolisches Syndrom/Adipositas
  • Autoimmunerkrankungen
    • Autoreaktive CD4+- und CD8+-T-Zellen können auch andere Autoantikörper im Körper attackieren → Erhöhtes Risiko für das Auftreten von Autoimmunerkrankungen
    • Erhöhtes Risiko bei Vorliegen von HLA-Allelen
  • Verlauf: Chronische Erkrankung mit schubweisem Verlauf und unterschiedlich langen symptomfreien Intervallen
  • Effloreszenz: Erythematosquamöse Plaques = scharf begrenzte Rötung und Infiltration der Haut mit fest aufhaftender, grob-lamellärer, silbrig-weißer Schuppung
  • Prädilektionsstellen
    • Streckseiten der Extremitäten, insb. Ellenbogen und Knie
    • Behaarte Kopfhaut (Psoriasis capillitii)
    • Rumpf, insb. sakral und umbilikal
    • Gesicht, inkl. äußerer Gehörgang
    • Handflächen und Fußsohlen
    • Genital
  • Nagelbeteiligung (bei etwa 50% der Patienten)
    • Tüpfelnägel: Einige bis viele kleine trichterförmige Einziehungen der Nagelplatte
    • Ölfleck: Scharf begrenzte, gelb-bräunliche Veränderungen
    • Nageldystrophie: Krümelnägel
    • Onycholyse: Partielle und meist distale Abhebung der Nagelplatte
  • Juckreiz (bei etwa 60% der Patienten): Durch Kratzen (= mechanischer Reiz) Aufrechterhaltung der Effloreszenzen (Köbner-Phänomen)
  • Pseudoleucoderma psoriaticum
    • Verminderte Färbbarkeit der Haut, die als Folge von Dermatosen entstehen kann
    • Bei Psoriasis im Rahmen der Dithranol-Therapie: Die braunfärbende Substanz haftet nicht auf den psoriatischen Herden, sondern nur auf der umliegenden gesunden Haut

  • Psoriasis guttata (Eruptiv-exanthemische Psoriasis): Tropfenförmige Effloreszenzen, häufig als Erstmanifestation einer Psoriasis vulgaris nach Kontakt mit Triggerfaktoren (bspw. Medikamenten oder Streptokokkeninfekten)
  • Psoriasis nummularis: Konfluieren von tropfenförmigen Herden zu münzgroßen Effloreszenzen
  • Psoriasis geographica: Flächenhafte Ausbreitung der Effloreszenzen zu polyzyklischen Plaques
  • Psoriasis inversa (Psoriasis intertriginosa): Betontes Auftreten von Effloreszenzen an den Beugeseiten der Extremitäten und in anderen Hautfalten (Rima ani, Achseln), häufig fehlende Schuppung durch die Feuchtigkeit in den Hautfalten
  • Psoriasis palmaris et plantaris: Befall der Handflächen und Fußsohlen, v.a. durch mechanische Reize, ggf. an arbeitsmedizinische Relevanz denken
  • Erythrodermische Psoriasis (Psoriatische Erythrodermie): Maximalvariante der Psoriasis vulgaris mit Befall von mind. 75% der Körperoberfläche
  • Psoriasis-Arthritis
  • Psoriasis pustulosa

Kurzbeschreibung [9] [10]

Epidemiologie

  • 5–45% der Psoriasis-Patienten betroffen
  • Bei ca. jedem 10. Patienten mit Psoriasis-Arthritis keine Hauterscheinungen

Ätiologie

  • Assoziation mit HLA-Genen, u.a. HLA-B27
  • Möglicherweise Triggerung durch Infekte

Klinik

  • Verlauf: Manifestationsformen sehr vielfältig, Hautbefall und Arthritis korrelieren häufig nicht miteinander
  • Einteilung
    • Peripherer Typ (am häufigsten): Typischerweise Befall der kleinen Gelenke der Extremitäten (v.a. Fingerend- und -mittelgelenke)
      • Zunächst schmerzhafte Weichteilschwellung (häufig symmetrisch), im Verlauf Gelenkdestruktionen und gelenknahe Osteoporose
      • Häufig gesamter Strahl befallen (Daktylitis, „Wurstfinger“ bzw. „Wurstzehe“)
      • Evtl. Teleskopfinger
      • Häufig begleitet von Tendopathie/Tendinitis (Enthesitis)
    • Zentraler Typ (selten): Befall der Wirbelsäule und der großen Gelenke
    • Beide Typen: Augenbeteiligung (Keratokonjunktivitis sicca, Konjunktivitis, Uveitis) und in seltenen Fällen unspezifische Kolitis möglich
  • Weitere Klassifikation der Psoriasis-Arthritis-Subtypen: 5 Formen nach Moll und Wright, 1973

Gelenkbeschwerden bei erstgradig Verwandten von Psoriasis-Patienten sollten an eine Psoriasis-Arthritis denken lassen!

Diagnostik

Differentialdiagnosen

Therapie [11][12]

  • Siehe: Systemische Therapie der Psoriasis
  • Bei Arthralgien ohne klinischen Befund: Symptomatische Therapie mit NSAIDs/COXiben
  • Bei klinisch oder radiologisch sichtbaren Gelenkschwellungen: Konventionelle DMARDs
  • Bei Nicht-Ansprechen konventioneller DMARDs: Umstellung auf biologische DMARDs (bspw. Adalimumab, Secukinumab, Apremilast, Etanercept, Infliximab, Ustekinumab, Ixekizumab, Certolizumab Pegol, Golimumab)
  • Ergänzend Physiotherapie (bei Arthralgien): Funktionstraining auch im beschwerdefreien Intervall empfohlen zur Erhaltung des Bewegungsradius der Gelenke

Biologische DMARDs bei Psoriasis-Arthritis

Biologische DMARDs reduzieren das Fortschreiten der radiologisch sichtbaren Gelenkschäden und verbessern die körperliche Funktionsfähigkeit.

Adalimumab

Secukinumab

Apremilast

  • Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben und gleichzeitiger Plaque-Psoriasis als Monotherapie oder in Kombination mit konventionellen DMARDs
  • Wirkweise: Phosphodiesterase-4-Inhibitor
  • Kontraindikationen
    • Schwangerschaft und Stillzeit
    • Relativ: Patient mit bestehenden oder früheren psychiatrischen Symptomen bzw. gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die psychiatrische Nebenwirkungen haben
  • Nebenwirkungen
  • Dosierung: Apremilast
  • Kontrollen vor und während der Therapie

Etanercept

Infliximab

Ustekinumab

Ixekizumab

Certolizumab Pegol

Golimumab

Übersicht

  • Kurzbeschreibung: Umstritten, ob es sich um eine eigenständige Erkrankung oder eine Unterform handelt, ist aber häufig mit Psoriasis vulgaris assoziiert [13]
  • Ätiologie: Unbekannt, im Gegensatz zur Psoriasis vulgaris nur in wenigen Fällen genetische Ursachen
  • Effloreszenzen: Rötung, Schuppung und disseminierte weiße Pusteln, bei denen es sich um intraepidermale, sterile Leukozytenansammlungen handelt

Einteilung

  • Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber-Königsbeck)
    • Charakteristika: Assoziation zu Nikotinabusus
    • Klinik: Effloreszenzen im Bereich der Handflächen, Fußsohlen und Finger
    • Verlauf: Langjähriger Verlauf, z.T. mit Schüben, bei gutem Allgemeinbefinden
    • Therapie
  • Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch) [14]
    • Charakteristika: Befall der Mundschleimhaut mit weißlich-grauen Plaques
    • Klinik: Akut auftretende, generalisierte Erythrodermie, auf der sich konfluierende, weiße Pusteln am gesamten Körper entwickeln
    • Verlauf: In Schüben auftretend, mit ausgeprägter Allgemeinsymptomatik (Fieber, Schwäche, Schüttelfrost) → Lebensgefahr!
    • Therapie
      • Topische Glucocorticoide
      • Systemische Medikamente: Abhängig vom klinischen Befund
      • Weitere Maßnahmen
        • Intensivmedizinische Überwachung
        • Kreislaufstabilisierung
        • Antibiotikatherapie entsprechend Antibiogramm
        • Isolierung zur Infektprophylaxe
  • Impetigo herpetiformis
  • Acrodermatitis continua suppurativa (Morbus Hallopeau) [14]
    • Charakteristika: An den Fingerendgliedern lokalisiert, selten auch Zehen betroffen
    • Klinik: Schmerzhafte Plaques, Schuppen, Pusteln auch subungual
    • Verlauf: Chronisch mit Nageldystrophie bis zum Verlust des Nagelorgans
    • Therapie
      • Im akuten Schub: Topische Glucocorticoide okklusiv oder intraläsional (sehr schmerzhaft!)
      • Lichttherapie: Bade- oder Creme-PUVA 1. Wahl
      • Systemische Medikamente: Abhängig vom klinischen Befund

Körperliche Untersuchung

  • I.d.R. klinische Diagnose!
  • Kratzphänomene
    • Kerzenwachs-Phänomen: Das vorsichtige Entfernen einer Schuppenlamelle des Psoriasis-Plaques ähnelt dem Ablösen eines getrockneten Wachsflecks auf einer Tischdecke
    • Phänomen des letzten Häutchens: Nach Entfernen der Schuppenlamelle schimmert die inflammatorisch veränderte, hyperämische und rötliche Dermis (Stratum papillare) durch die letzte Epidermisschicht
    • Auspitz-Phänomen: Wird die letzte Epidermislamelle abgekratzt, kommt es aufgrund der Verletzung der Kapillaren im Stratum papillare der Dermis zu punktförmigen Blutungen. Dies wird auch „Phänomen des blutigen Taus“ genannt

Histopathologie

Scoring-Systeme

PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

  • Ziel: Beurteilung von Ausbreitung und Schweregrad der psoriatischen Hautläsionen
  • Durchführung
    • Unterteilung des Körpers in 4 Regionen mit unterschiedlicher Gewichtung
    • Beurteilung der Hautläsionen bzgl. Erythem, Induration , Schuppung und Ausdehnung
    • Vergabe von Punkten (0–72)
  • Auswertung
    • PASI ≤10: Leichte Psoriasis
    • PASI >10: Mittelschwere bis schwere Psoriasis
  • Alternativen: Body Surface Area (BSA), spezielle Tools für spezifische Lokalisationen (wie z.B. Nagelbefall)

DLQI (Dermatologischer Lebensqualitätsindex)

  • Ziel: Beurteilung der subjektiven Folgen der Psoriasis auf die Lebensqualität
  • Durchführung
    • 10 Fragen bzgl. Einschränkungen in Alltag, Freizeit, Schule und Arbeitsleben, zwischenmenschlichen Beziehungen durch die Erkrankung und die Therapie (bezogen auf die letzte Woche)
    • Vergabe von 0–3 Punkten pro Frage (3 = sehr stark, 0 = gar nicht), insg. 0–30 Punkte (0 = keine Beeinträchtigung, 30 = sehr starke Beeinträchtigung der Lebensqualität)
  • Auswertung
    • DLQI ≤10: Leichte Einschränkung der Lebensqualität
    • DLQI >10: Mittlere bis schwere Einschränkung der Lebensqualität

Die klassische Psoriasis vulgaris präsentiert sich eindeutig. Die Differentialdiagnosen kommen bei bestimmten Verlaufsformen in Betracht, wie z.B. Psoriasis pustulosa generalisata oder Erythrodermia psoriatica.

Pityriasis rubra pilaris

  • Kurzbeschreibung: Gruppe seltener, chronischer Dermatosen mit Erythrodermie, Palmoplantarkeratose und follikulären Keratosen
  • Klinik
    • Großflächige, schuppende Erytheme, durch Licht provozierbar
    • Follikuläre Papeln mit Keratose
    • Charakteristische Inseln gesunder Haut inmitten eines großflächigen Befalls („Nappes Claires“)

Erythrodermie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Übersicht

  • Therapieziel: Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität [11]
  • Therapieprinzipien
    • Initiale Keratolyse als Basistherapie (Harnstoff + Salicylsäure, rückfettende Cremes)
    • Reduktion der Keratinozytenproliferation
    • Reduktion der Inflammation
  • Supportive Therapie: NSAR zur Schmerzlinderung
  • Therapieschema
    • Bei leichtem Verlauf bis PASI ≤10: Nur topische Medikamente
    • Bei schwerer Psoriasis ab PASI >10: Kombination von topischer und systemischer und/oder physikalischer Therapie
    • „Upgrade“ von Patienten zur systemischen Therapie möglich, z.B. durch bestimmte Lokalisationen wie Nagelbefall, palmoplantarer Befall oder unzureichender Erfolg von topischen Substanzen

Alle Patienten erhalten als Basistherapie die keratolytisch wirksamen Substanzen Harnstoff und Salicylsäure zur topischen Anwendung!

Aktuell sind viele schwer betroffene Patienten untertherapiert, weil bzgl. der systemischen Therapie Unklarheit besteht!

Lokale (topische) Therapie

  • Indikationen
    • Leichter Verlauf: Alleinige topische Therapie
    • Schwerer Verlauf: In Kombination mit Phototherapie und/oder systemisch wirksamen Substanzen
  • Wirkweise: Immunsupprimierend, abschuppend (Harnstoff und Salicylsäure)
Topische Therapeutika nach S3-Leitlinie Update 2017
Wirkstoffgruppen Beispielsubstanzen Besonderheiten
Basistherapeutika
  • Wirkstofffreie Salbengrundlagen (z.B. DAC Basiscreme)
  • Harnstoff (3–10%)
  • Salicylsäure (3–10%)
  • Basistherapie bei allen Schweregraden und im Intervall
Calcineurin-Inhibitoren
  • Empfohlen für Gesicht, Intertrigines, Genito-Anal-Bereich [15], da keine Hautatrophie wie bei Glucocorticoiden; auch zur Erhaltungstherapie geeignet
  • Keine Kombination mit Phototherapie, da Photosensitivität↑
  • Nicht bei immunsupprimierten Patienten anwenden
Lokale Glucocorticoide
  • Betamethason + Salicylsäure
  • Mometasonfuroat
  • Clobetasolpropionat als Kurzkontakttherapie bei Psoriasis capitis
  • Epidermisatrophie bei chronischer Anwendung
  • Gefahr: Rebound-Effekt bei Absetzen
  • Besser: In Kombination mit Calcipotriol oder Salicylsäure
Vitamin-D-Analoga
  • Calcipotriol bis max. 100 g/Woche als Erhaltungstherapie geeignet
  • Aufgrund der systemischen Wirkung nicht bei Patienten mit Störungen des Calciumstoffwechsels anwenden
Synthetische Teerderivate
  • Dithranol
  • Starke Rötung, Brennen und Verfärbung der Haut möglich
  • Aufgrund schlechter Praktikabilität eher im stationären Bereich
Retinoide (Vitamin-A-Analoga)
  • Tazaroten
  • Kein Vertrieb mehr in Deutschland, Bezug nur über Auslandsapotheken möglich
  • Absolute KI: Schwangerschaft und Stillzeit

Physikalische Therapie: Phototherapie

Systemische Therapie

First-Line-Therapie

Acitretin

Keine Kombination von oralen Retinoiden und Tetracyclinen, da die Entstehung eines Pseudotumor cerebri droht!

Aufgrund der starken Teratogenität muss vor der Therapie mit oralen und topischen Retinoiden eine Schwangerschaft ausgeschlossen und eine sichere Kontrazeption gewährleistet werden!

Ciclosporin

Fumarsäureester

Bei Abfall der Leukozyten unter 3.000/μL oder der Lymphozyten unter 500/μL ist die Therapie sofort abzubrechen!

Methotrexat

Adalimumab

Secukinumab

Second-Line-Therapie

Apremilast

  • Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erbracht haben, unverträglich waren oder Kontraindikationen bestehen
  • Wirkweise: Phosphodiesterase-4-Inhibitor
  • Kontraindikationen
    • Schwangerschaft und Stillzeit
    • Relativ: Patient mit bestehenden oder früheren psychiatrischen Symptomen bzw. bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die psychiatrische Nebenwirkungen haben
  • Nebenwirkungen
  • Dosierung
    • Apremilast
  • Kontrollen vor und während der Therapie

Etanercept

Infliximab

Ustekinumab

Weitere Biologicals

Folgende Biologicals sind für die Behandlung der Psoriasis und/oder Psoriasis-Arthritis zugelassen, aber noch nicht in den aktuellen Leitlinien aufgenommen.

Ixekizumab

Brodalumab

Guselkumab

Certolizumab Pegol

Nagel-Psoriasis [16]

  • Prozedere
    • Therapie schwierig und langwierig
    • Externe Therapie nur bei leichter Ausprägung sinnvoll
    • Ansonsten systemische Therapie wie bei Plaque-Psoriasis (s.o.)
  • Allgemeine Maßnahmen
    • Mechanische Irritation vermeiden (Nägel kurz schneiden, lockeres Schuhwerk, vorsichtige Maniküre)
    • Hypertrophe Nägel bei der medizinischen Fußpflege abfräsen lassen
    • Ggf. Überdeckung mit künstlichen Fingernägeln
  • Topische Therapie

Psoriasis capitis [17]

  • Allgemeine Maßnahmen
    • Haarwäsche mit milden Anti-Schuppen-Shampoos (z.B. Medizinal® Shampoo, Kertyol P.S.O.® Shampoo), bei seborrhoischer Komponente auch mit antimykotischen Wirkstoffen (z.B. Batrafen® Shampoo)
    • Gelegentlich Kopfhautpflege mit O/W-Emulsion (z.B. Excipial U Hydrolotio®, Sebamed Lotion®)
  • Topische Therapie
    • Bei starker Kopfschuppung keratolytische Vortherapie mit z.B. Salicylsäure
    • Kombinationspräparate mit Glucocorticoiden + Vitamin-D3-Analoga
    • Für Indikations- und Erhaltungstherapie: Steroidhaltige Präparate als Lösung, Schaum oder Shampoo
      • Mometasonfuroat
      • oder Clobetasolpropionat als Kurzkontakttherapie

Die Therapie der Psoriasis arthropathica wird immer systemisch durchgeführt mittels DMARDs. Es gelten gesonderte Dosierungsempfehlungen als bei der Plaque-Psoriasis!

Anders als beim atopischen Ekzem ist eine bakterielle Superinfektion von Psoriasis-Läsionen nicht typisch!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Chronisch-rezidivierende Erkrankung mit langwierigem Verlauf und z.T. akuten Schüben
  • Erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund der Beschwerden und der gesellschaftlichen Stigmatisierung

Sekundärprävention

  • Vermeidung von Triggerfaktoren
    • Noxen (z.B. Nikotin, vermehrter Alkoholkonsum)
    • Mechanische Reize
    • Medikamente
  • Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität [20]

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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  2. Psoriasis Arthritis - Schuppenflechte mit Gelenkentzündung, Ratgeber für Betroffene .
  3. S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris Update 2017. Stand: 1. Oktober 2017. Abgerufen am: 24. August 2018.
  4. Psoriasis Arthritis: Schuppenflechte mit Gelenkentzündung. Ratgeber für Betroffene .
  5. Weisenseel et al.: Pustulöse Psoriasis In: Der Hautarzt. Band: 67, Nummer: 6, 2016, doi: 10.1007/s00105-016-3804-4 . | Open in Read by QxMD p. 445-453.
  6. Altmeyer et al.: Enzyklopädie Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin. 2. Auflage Springer 2010, ISBN: 978-3-540-89542-8 .
  7. Snast et al.: Psychological stress and psoriasis: a systematic review and meta-analysis In: British Journal of Dermatology. Band: 178, Nummer: 5, 2018, doi: 10.1111/bjd.16116 . | Open in Read by QxMD p. 1044-1055.
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