Abstract
Die Psoriasis vulgaris, auch Plaque-Psoriasis oder Schuppenflechte genannt, ist eine häufige, chronisch-entzündliche Erkrankung der Haut, die durch streckseitig betonte Schuppenherde auf scharf begrenzten, roten Plaques imponiert. Häufig gehen die Hautveränderungen mit Juckreiz und/oder Nagelveränderungen (Tüpfelnagel, Ölfleck, Krümelnagel) einher. Die Manifestation der Erkrankung beruht zum einen auf einer polygenetischen Prädisposition, zum anderen auf exogenen und endogenen Triggerfaktoren (z.B. Infekte, Medikamente, mechanische Irritation), die die Symptomatik hervorrufen können.
Für die Diagnosestellung ist die Beschwerdesymptomatik maßgebend, die durch den Test verschiedener typischer Zeichen (z.B. Kerzentropfen-Phänomen, Phänomen des letzten Häutchens und Auspitz-Phänomen) im Rahmen der körperlichen Untersuchung bestärkt werden kann. Therapeutische Grundprinzipien beinhalten eine Keratolyse (mittels Harnstoff oder Salicylsäure) sowie die Reduktion der Entzündungsreaktion und der Hyperproliferation der Keratinozyten (topisch, phototherapeutisch oder systemisch). Biologicals haben sich in den letzten Jahren als effektive Therapieoption für Patienten mit mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis etabliert.
Neben der Psoriasis vulgaris existieren weitere psoriatische Erkrankungen, die sich sowohl in den Hautveränderungen als auch der Begleitsymptomatik unterscheiden können. Es ist noch nicht vollständig geklärt, ob es sich um eigenständige Erkrankungen oder Verlaufsformen der Psoriasis vulgaris handelt. Hierzu zählen z.B. die Psoriasis-Arthritis, die neben psoriatischen Hauterscheinungen mit Gelenkbeschwerden einhergeht, oder die Psoriasis pustulosa, die generalisiert auftritt und zu schweren Krankheitsverläufen führen kann.
Epidemiologie
- Geschlecht: ♂ = ♀
- Prävalenz: 1–2% in Deutschland, Menschen nordeuropäischen Ursprungs häufiger betroffen
- Alter: Auftreten in jedem Alter möglich
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Genetische Disposition
- Triggerfaktoren
- Mechanische/physikalische Reize → Isomorpher Reizeffekt (=„Köbner-Phänomen“): Auftreten jeweils gleichartiger Hauteffloreszenzen nach unterschiedlicher Reizung
- Infektionen, insb. der oberen Atemwege mit Beteiligung von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (Rhinitis, Pharyngitis)
- Medikamente (z.B. Betablocker, Chloroquin, Lithium, Interferon)
- Alkoholkonsum
- Klimafaktoren
- Psychosoziale Faktoren: Viele Patienten berichten über Stress oder besondere emotionale Belastung als Auslöser von Krankheitsschüben [1]
- Komorbiditäten
- Autoimmunerkrankungen wie Morbus Crohn, Zöliakie, Vitiligo, Alopecia areata
- Angststörungen, Depression
Klassifikation
Psoriasis-Typ I (frühe Form) | Psoriasis-Typ II (späte Form) | |
---|---|---|
Manifestationsalter | Zwischen 10 und 30 Jahren | Zwischen 40 und 60 Jahren |
Häufigkeit Typ I vs. II | 60–70% | 30–40% |
Genetische Disposition | Familiäre Häufung | Familiäre Häufung selten |
Korrelation mit HLA | Ausgeprägte HLA-Assoziation (HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B57, DRB1) | Seltener Korrelation mit HLA (HLA-Cw2, HLA-B27) |
Klinischer Verlauf | Häufig schwerer Verlauf | I.d.R. leichterer Verlauf |
Größere klinische Relevanz hat die Einteilung nach Verlaufsformen (siehe: Verlaufs- und Sonderformen)
Pathophysiologie
Pathophysiologie der Psoriasis
- Genauer Pathomechanismus: Unklar [2][3]
- Entstehung des inflammatorischen Milieus/(Auto‑)Immunreaktion
- Erworbenes Immunsystem: Keratin der Epidermis ist bisher alleiniges gesichertes Auto-Antigen im Rahmen der Psoriasis → Aktivierung von autoreaktiven CD4+- und CD8+-T-Zellen durch IL-37 [4]
- TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22-Achse: Keratinozyten und neutrophile Granulozyten induzieren das vermehrte Auftreten von antimikrobiellen Peptiden (AMP) in Psoriasisläsionen → Aktivierung von dendritischen Zellen in Epidermis und Dermis → Produktion von proinflammatorischen Cytokinen und Interleukinen, insb. TNF-α und IL-23 → Entwicklung von T-Zell-Subgruppen (TH1, TH17, TH22) → Produktion von IL-17 und IL-22 → Verstärkung der entzündlichen Immunreaktion [5]
- Gesteigerte Expression des Transkriptionsfaktors STAT3 in den Keratinozyten → Erhöhung von Cytokinen und Wachstumsfaktoren in den Psoriasisläsionen [6]
- Folge: Gestörte Proliferation der Epidermis
- Hyperkeratose = Gesteigerte Proliferation der Keratinozyten
- Parakeratose = Auftreten unreifer , kernhaltiger Keratinozyten in der Hornschicht
- Akanthose = Verbreiterung der Epidermis
Pathophysiologie der Komorbiditäten
- Kardiovaskuläre Erkrankungen [7]
- TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22-Achse löst systemischen Entzündungsprozess aus, u.a. in den Koronargefäßen → Arteriosklerose → Myokardinfarkt
- TNF-α fördert Insulinresistenz → Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen
- Metabolisches Syndrom/Adipositas
- TNF-α fördert Insulinresistenz → Erhöhtes Risiko für metabolisches Syndrom/Adipositas
- Vermehrtes Fettgewebe bei Adipositas → Erhöhte Produktion von proinflammatorischen Mediatoren, u.a. TNF-α und IL-6 → Insulinresistenz↑ und Psoriasis-Aktivität↑ [8]
- Autoimmunerkrankungen
- Autoreaktive CD4+- und CD8+-T-Zellen können auch andere Autoantikörper im Körper attackieren → Erhöhtes Risiko für das Auftreten von Autoimmunerkrankungen
- Erhöhtes Risiko bei Vorliegen von HLA-Allelen
Symptome/Klinik
- Verlauf: Chronische Erkrankung mit schubweisem Verlauf und unterschiedlich langen symptomfreien Intervallen
- Effloreszenz: Erythematosquamöse Plaques = scharf begrenzte Rötung und Infiltration der Haut mit fest aufhaftender, grob-lamellärer, silbrig-weißer Schuppung
- Prädilektionsstellen
- Streckseiten der Extremitäten, insb. Ellenbogen und Knie
- Behaarte Kopfhaut (Psoriasis capillitii)
- Rumpf, insb. sakral und umbilikal
- Gesicht, inkl. äußerer Gehörgang
- Handflächen und Fußsohlen
- Genital
- Nagelbeteiligung (bei etwa 50% der Patienten)
- Tüpfelnägel: Einige bis viele kleine trichterförmige Einziehungen der Nagelplatte
- Ölfleck: Scharf begrenzte, gelb-bräunliche Veränderungen
- Nageldystrophie: Krümelnägel
- Onycholyse: Partielle und meist distale Abhebung der Nagelplatte
- Juckreiz (bei etwa 60% der Patienten): Durch Kratzen (= mechanischer Reiz) Aufrechterhaltung der Effloreszenzen (Köbner-Phänomen)
- Pseudoleucoderma psoriaticum
Verlaufs- und Sonderformen
- Psoriasis guttata (Eruptiv-exanthemische Psoriasis): Tropfenförmige Effloreszenzen, häufig als Erstmanifestation einer Psoriasis vulgaris nach Kontakt mit Triggerfaktoren (bspw. Medikamenten oder Streptokokkeninfekten)
- Psoriasis nummularis: Konfluieren von tropfenförmigen Herden zu münzgroßen Effloreszenzen
- Psoriasis geographica: Flächenhafte Ausbreitung der Effloreszenzen zu polyzyklischen Plaques
- Psoriasis inversa (Psoriasis intertriginosa): Betontes Auftreten von Effloreszenzen an den Beugeseiten der Extremitäten und in anderen Hautfalten (Rima ani, Achseln), häufig fehlende Schuppung durch die Feuchtigkeit in den Hautfalten
- Psoriasis palmaris et plantaris: Befall der Handflächen und Fußsohlen, v.a. durch mechanische Reize, ggf. an arbeitsmedizinische Relevanz denken
- Erythrodermische Psoriasis (Psoriatische Erythrodermie): Maximalvariante der Psoriasis vulgaris mit Befall von mind. 75% der Körperoberfläche
- Hauteffloreszenz: Generalisierte erythematöse Infiltration mit diffuser Schuppung, Ödem, Haarausfall
- Weitere Symptome: Ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit Temperaturregulationsstörungen, Fieber, Schüttelfrost, Herzrhythmusstörungen
- Komplikationen: Dehydratation und kardiovaskuläre Belastungen durch erhöhten transepidermalen Wasserverlust
- Psoriasis-Arthritis
- Psoriasis pustulosa
Psoriasis-Arthritis
Kurzbeschreibung [9] [10]
- Definition: Destruierend-proliferierende Gelenkentzündung vorwiegend der Hände, Füße und/oder der Wirbelsäule, die im Zusammenhang mit einer Psoriasis vulgaris oder einer Psoriasis pustulosa generalisata auftreten kann
- Synonyme: Arthritis psoriatica, Psoriasis arthropathica
Epidemiologie
- 5–45% der Psoriasis-Patienten betroffen
- Bei ca. jedem 10. Patienten mit Psoriasis-Arthritis keine Hauterscheinungen
Ätiologie
Klinik
- Verlauf: Manifestationsformen sehr vielfältig, Hautbefall und Arthritis korrelieren häufig nicht miteinander
- Einteilung
- Peripherer Typ (am häufigsten): Typischerweise Befall der kleinen Gelenke der Extremitäten (v.a. Fingerend- und -mittelgelenke)
- Zunächst schmerzhafte Weichteilschwellung (häufig symmetrisch), im Verlauf Gelenkdestruktionen und gelenknahe Osteoporose
- Häufig gesamter Strahl befallen (Daktylitis, „Wurstfinger“ bzw. „Wurstzehe“)
- Evtl. Teleskopfinger
- Häufig begleitet von Tendopathie/Tendinitis (Enthesitis)
- Zentraler Typ (selten): Befall der Wirbelsäule und der großen Gelenke
- Bechterew-ähnliches Krankheitsbild mit Versteifung des Iliosakralgelenks und der Wirbelsäule möglich
- Beide Typen: Augenbeteiligung (Keratokonjunktivitis sicca, Konjunktivitis, Uveitis) und in seltenen Fällen unspezifische Kolitis möglich
- Peripherer Typ (am häufigsten): Typischerweise Befall der kleinen Gelenke der Extremitäten (v.a. Fingerend- und -mittelgelenke)
- Weitere Klassifikation der Psoriasis-Arthritis-Subtypen: 5 Formen nach Moll und Wright, 1973
- Asymmetrische Oligoarthritis mit hoher HLA-B27-Assoziation, evtl. „Wurstfinger“ (ca. 60%)
- Symmetrische Polyarthritis ähnlich einer rheumatoiden Arthritis (ca. 20%) → Differentialdiagnose: Rheumatoide Arthritis
- Seronegative Spondyloarthritis mit Sakroiliitis mit hoher HLA-B27-Assoziation (ca. 10%) → Differentialdiagnose: Morbus Bechterew
- Befall von Fingermittel- und Fingerendgelenken (ca. 5%)
- Mutilierende (von lat. mutilare = „verstümmeln“) ossäre Destruktion der Phalangen durch erosive Arthritis = „Teleskopfinger“ (ca. 5%)
Gelenkbeschwerden bei erstgradig Verwandten von Psoriasis-Patienten sollten an eine Psoriasis-Arthritis denken lassen!
Diagnostik
- Anamnese: Gelenkschmerzen, Morgensteifigkeit
- Körperliche Untersuchung: Weichteilschwellungen, Enthesitis, Nagelbeteiligung
- Labor
- Rheumafaktoren negativ
- HLA-B27 häufig positiv beim zentralen Typ
- CCP-Antikörper bei 10–15% positiv
- Bildgebende Verfahren:
- Ultraschall/MRT: Weichteilschwellung
- Röntgen/CT: Buntes Bild von Auf- und Abbau
- Knochenerosionen und -destruktionen, Ankylosen mit Gelenkspaltverschmälerungen, Usuren
- Knochenneubildung, z.B. periostal, und Verkalkungen
- Finger: Pencil-In-Cup-Phänomen
- Wirbelsäule: Syndesmophyten, typisch sind insb. Parasyndesmophyten
Differentialdiagnosen
Therapie [11][12]
- Siehe: Systemische Therapie der Psoriasis
- Bei Arthralgien ohne klinischen Befund: Symptomatische Therapie mit NSAIDs/COXiben
- Bei klinisch oder radiologisch sichtbaren Gelenkschwellungen: Konventionelle DMARDs
- Bei Nicht-Ansprechen konventioneller DMARDs: Umstellung auf biologische DMARDs (bspw. Adalimumab, Secukinumab, Apremilast, Etanercept, Infliximab, Ustekinumab, Ixekizumab, Certolizumab Pegol, Golimumab)
- Ergänzend Physiotherapie (bei Arthralgien): Funktionstraining auch im beschwerdefreien Intervall empfohlen zur Erhaltung des Bewegungsradius der Gelenke
Biologische DMARDs bei Psoriasis-Arthritis
Biologische DMARDs reduzieren das Fortschreiten der radiologisch sichtbaren Gelenkschäden und verbessern die körperliche Funktionsfähigkeit.
Adalimumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben
- Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose, da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich )
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Nebenwirkungen
- Reaktionen an der Injektionsstelle
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Dosierung: Adalimumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Secukinumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben, als Monotherapie oder in Kombination mit MTX
- Wirkweise: Hemmt Interleukin-17, das von T-Helferzellen produziert wird, dadurch Reduktion der Entzündung
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen (insb. der oberen Atemwege), Candida-Infektionen
- Diarrhö
- Konjunktivitis
- Exazerbation von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Dosierung
- Bei Patienten mit gleichzeitig schwerer bis mittelschwerer Plaque-Psoriasis oder Patienten, die unzureichend auf TNF-α-Inhibitoren ansprechen
- Bei allen anderen Patienten
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Apremilast
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben und gleichzeitiger Plaque-Psoriasis als Monotherapie oder in Kombination mit konventionellen DMARDs
- Wirkweise: Phosphodiesterase-4-Inhibitor
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Relativ: Patient mit bestehenden oder früheren psychiatrischen Symptomen bzw. gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die psychiatrische Nebenwirkungen haben
- Nebenwirkungen
- Infekte
- Gewichtsverlust
- Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- Psychiatrisch: Depression, Suizidalität
- Dosierung: Apremilast
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Großes Blutbild mit Differentialblutbild, Leberwerte, Serumkreatinin alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter
Etanercept
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben
- Wirkweise: TNF-Rezeptor-Fusionsprotein → Hemmung von TNF-α und TNF-β → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose, da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich )
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Nebenwirkungen
- Reaktionen an der Injektionsstelle
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Dosierung: Etanercept
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Infliximab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben, in Kombination mit MTX oder als Monotherapie, wenn Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber MTX bestehen
- Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose, da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich )
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Überempfindlichkeit gegen Mausproteine
- Nebenwirkungen
- Infusionsreaktionen
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Erhöhte Rate von Neoplasien, u.a. Lymphome, Hauttumore, Leukämien, Zervixkarzinome
- Dosierung: Infliximab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Infusion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Ustekinumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben, als Monotherapie oder in Kombination mit MTX
- Wirkweise: Antikörper gegen Interleukin-12 und Interleukin-23
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Malignome
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen
- Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- Pruritus, Urticaria
- Dosierung: Ustekinumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Injektion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Ixekizumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben, als Monotherapie oder in Kombination mit MTX
- Wirkweise: Hemmt Interleukin-17, das von T-Helferzellen produziert wird, dadurch Reduktion der Entzündung
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen (insb. der oberen Atemwege), Candida-Infektionen
- Diarrhö
- Konjunktivitis
- Exazerbation von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Dosierung: Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Secukinumab (ebenfalls IL-17-Inhibitor)
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Certolizumab Pegol
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben, in Kombination mit MTX oder als Monotherapie, wenn Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber MTX bestehen
- Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose, da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich )
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Nebenwirkungen
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Erhöhte Rate von Neoplasien, u.a. Lymphome, Hauttumore, Leukämien
- Erhöhte Rate von Karzinomen der Lunge und im Kopf/Hals-Bereich bei COPD-Patienten
- Lupus-like Syndrome
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Während der Schwangerschaft nur bei klinischer Notwendigkeit, ansonsten Empfängnisverhütung während und bis einschließlich 5 Monate nach Beendigung der Therapie empfohlen
- Dosierung: Certolizumab Pegol, soweit möglich in Kombination mit MTX
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Infliximab (ebenfalls TNF-α-Antagonist)
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Infusion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen ggf. Schwangerschaftstest
Golimumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben, als Monotherapie oder in Kombination mit MTX
- Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose, da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich )
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Hereditäre Fructose-Intoleranz
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Erhöhte Rate von Neoplasien, u.a. Lymphome, Hauttumore, Leukämien, Kolonkarzinom, daher regelmäßige Untersuchungen, insb. bei Risiko-Patienten mit z.B. Colitis ulcerosa
- Lupus-like Syndrome
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Dosierung: Golimumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Infliximab (ebenfalls TNF-α-Antagonist)
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Infusion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Psoriasis pustulosa
Übersicht
- Kurzbeschreibung: Umstritten, ob es sich um eine eigenständige Erkrankung oder eine Unterform handelt, ist aber häufig mit Psoriasis vulgaris assoziiert [13]
- Ätiologie: Unbekannt, im Gegensatz zur Psoriasis vulgaris nur in wenigen Fällen genetische Ursachen
- Effloreszenzen: Rötung, Schuppung und disseminierte weiße Pusteln, bei denen es sich um intraepidermale, sterile Leukozytenansammlungen handelt
Einteilung
- Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber-Königsbeck)
- Charakteristika: Assoziation zu Nikotinabusus
- Klinik: Effloreszenzen im Bereich der Handflächen, Fußsohlen und Finger
- Verlauf: Langjähriger Verlauf, z.T. mit Schüben, bei gutem Allgemeinbefinden
- Therapie
- Topische Glucocorticoide
- Bei Hyperkeratosen: Salicylsäure-haltige Externa
- Lichttherapie: Bade- oder Creme-PUVA 1. Wahl
- Systemische Medikamente: Abhängig vom klinischen Befund
- Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch) [14]
- Charakteristika: Befall der Mundschleimhaut mit weißlich-grauen Plaques
- Klinik: Akut auftretende, generalisierte Erythrodermie, auf der sich konfluierende, weiße Pusteln am gesamten Körper entwickeln
- Verlauf: In Schüben auftretend, mit ausgeprägter Allgemeinsymptomatik (Fieber, Schwäche, Schüttelfrost) → Lebensgefahr!
- Therapie
- Topische Glucocorticoide
- Systemische Medikamente: Abhängig vom klinischen Befund
- Weitere Maßnahmen
- Intensivmedizinische Überwachung
- Kreislaufstabilisierung
- Antibiotikatherapie entsprechend Antibiogramm
- Isolierung zur Infektprophylaxe
- Impetigo herpetiformis
- Acrodermatitis continua suppurativa (Morbus Hallopeau) [14]
- Charakteristika: An den Fingerendgliedern lokalisiert, selten auch Zehen betroffen
- Klinik: Schmerzhafte Plaques, Schuppen, Pusteln auch subungual
- Verlauf: Chronisch mit Nageldystrophie bis zum Verlust des Nagelorgans
- Therapie
- Im akuten Schub: Topische Glucocorticoide okklusiv oder intraläsional (sehr schmerzhaft!)
- Lichttherapie: Bade- oder Creme-PUVA 1. Wahl
- Systemische Medikamente: Abhängig vom klinischen Befund
Diagnostik
Körperliche Untersuchung
- I.d.R. klinische Diagnose!
- Kratzphänomene
- Kerzenwachs-Phänomen: Das vorsichtige Entfernen einer Schuppenlamelle des Psoriasis-Plaques ähnelt dem Ablösen eines getrockneten Wachsflecks auf einer Tischdecke
- Phänomen des letzten Häutchens: Nach Entfernen der Schuppenlamelle schimmert die inflammatorisch veränderte, hyperämische und rötliche Dermis (Stratum papillare) durch die letzte Epidermisschicht
- Auspitz-Phänomen: Wird die letzte Epidermislamelle abgekratzt, kommt es aufgrund der Verletzung der Kapillaren im Stratum papillare der Dermis zu punktförmigen Blutungen. Dies wird auch „Phänomen des blutigen Taus“ genannt
Histopathologie
- Ziel: Im Zweifelsfall zur Diagnosesicherung
- Befunde
- Akanthose [2]
- Parakeratose und Hyperkeratose
- Verlust des Stratum granulosum
- Entzündungszellen in der Dermis
- Subkorneale Munro-Mikroabszesse
Scoring-Systeme
PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
- Ziel: Beurteilung von Ausbreitung und Schweregrad der psoriatischen Hautläsionen
- Durchführung
- Unterteilung des Körpers in 4 Regionen mit unterschiedlicher Gewichtung
- Beurteilung der Hautläsionen bzgl. Erythem, Induration , Schuppung und Ausdehnung
- Vergabe von Punkten (0–72)
- Auswertung
- Alternativen: Body Surface Area (BSA), spezielle Tools für spezifische Lokalisationen (wie z.B. Nagelbefall)
DLQI (Dermatologischer Lebensqualitätsindex)
- Ziel: Beurteilung der subjektiven Folgen der Psoriasis auf die Lebensqualität
- Durchführung
- 10 Fragen bzgl. Einschränkungen in Alltag, Freizeit, Schule und Arbeitsleben, zwischenmenschlichen Beziehungen durch die Erkrankung und die Therapie (bezogen auf die letzte Woche)
- Vergabe von 0–3 Punkten pro Frage (3 = sehr stark, 0 = gar nicht), insg. 0–30 Punkte (0 = keine Beeinträchtigung, 30 = sehr starke Beeinträchtigung der Lebensqualität)
- Auswertung
Differentialdiagnosen
Die klassische Psoriasis vulgaris präsentiert sich eindeutig. Die Differentialdiagnosen kommen bei bestimmten Verlaufsformen in Betracht, wie z.B. Psoriasis pustulosa generalisata oder Erythrodermia psoriatica.
Pityriasis rubra pilaris
- Kurzbeschreibung: Gruppe seltener, chronischer Dermatosen mit Erythrodermie, Palmoplantarkeratose und follikulären Keratosen
- Klinik
Erythrodermie
- Kurzbeschreibung: Rötung der gesamten Hautoberfläche, häufig gemeinsames Auftreten mit einer Hautschuppung
- Mögliche Ursachen
- Atopisches Ekzem
- Psoriasis
- Alterserythrodermie (Ausschlussdiagnose)
- Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)
- Stevens-Johnson-Syndrom
- Sézary-Syndrom
- Skabies
- Pemphigus foliaceus
- Lichen ruber
- Ichthyosiforme Erythrodermien
- Sekundäre Ichthyose
- Morbus Bowen
- Nummuläres Ekzem
- Tinea corporis
- Pityriasis rosea
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Übersicht
- Therapieziel: Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität [11]
- Therapieprinzipien
- Supportive Therapie: NSAR zur Schmerzlinderung
- Therapieschema
- Bei leichtem Verlauf bis PASI ≤10: Nur topische Medikamente
- Bei schwerer Psoriasis ab PASI >10: Kombination von topischer und systemischer und/oder physikalischer Therapie
- „Upgrade“ von Patienten zur systemischen Therapie möglich, z.B. durch bestimmte Lokalisationen wie Nagelbefall, palmoplantarer Befall oder unzureichender Erfolg von topischen Substanzen
Alle Patienten erhalten als Basistherapie die keratolytisch wirksamen Substanzen Harnstoff und Salicylsäure zur topischen Anwendung!
Aktuell sind viele schwer betroffene Patienten untertherapiert, weil bzgl. der systemischen Therapie Unklarheit besteht!
Lokale (topische) Therapie
- Indikationen
- Leichter Verlauf: Alleinige topische Therapie
- Schwerer Verlauf: In Kombination mit Phototherapie und/oder systemisch wirksamen Substanzen
- Wirkweise: Immunsupprimierend, abschuppend (Harnstoff und Salicylsäure)
Topische Therapeutika nach S3-Leitlinie Update 2017 | ||
---|---|---|
Wirkstoffgruppen | Beispielsubstanzen | Besonderheiten |
Basistherapeutika |
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Calcineurin-Inhibitoren |
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|
Lokale Glucocorticoide |
|
|
Vitamin-D-Analoga |
|
|
Synthetische Teerderivate |
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Retinoide (Vitamin-A-Analoga) |
|
|
Physikalische Therapie: Phototherapie
- Indikation: Bei PASI >10, insb. bei großflächigem Befall sinnvoll
- Dosierung: Initialdosis abhängig von Hauttyp und MED (minimale Erythemdosis), dann Steigerung im Verlauf
- UVB-Phototherapie
- Spektrum: Schmalspektrum- (311 nm) hat Breitspektrumtherapie (280–320 nm) fast komplett abgelöst bei höherer Therapieeffizienz
- Variation: Sole-Phototherapie (vorheriges Bad in Kochsalzlösung)
- Indikation: U.a. Psoriasis vulgaris , Vitiligo, chronischer Pruritus, atopisches Ekzem
- Nebenwirkung: Sonnenbrand, kanzerogene Effekte
- Absolute KI: Gendefekt mit erhöhter Photosensibilität oder erhöhtem Hautkrebsrisiko (z.B. Xeroderma pigmentosum, Goltz-Gorlin-Syndrom)
- PUVA-Therapie
- Spektrum: Kombination von UVA-Strahlung (320–400 nm) mit Psoralen (PUVA = „Psoralen plus UV-A)
- Variationen: Systemische, lokale oder Balneophototherapie (Psoralen wird systemisch, lokal als Creme oder als Bad verabreicht)
- Indikationen: U.a. Psoriasis vulgaris, kutane T-Zell-Lymphome, Hand-/Fußekzeme, zirkumskripte Sklerodermie, Vitiligo
- Nebenwirkung: Juckreiz, Übelkeit, Erythem, Risiko↑ für Plattenepithel- und Basalzellkarzinome der Haut (strenge Indikationsstellung!)
- Absolute KI: Gendefekt mit erhöhter Photosensibilität oder erhöhtem Hautkrebsrisiko (z.B. Xeroderma pigmentosa, Gorlin-Goltz-Syndrom), Medikation mit Ciclosporin, Schwangerschaft, Stillzeit
- UVA-Phototherapie
- Spektrum: 340–400 nm
- Indikationen: Atopisches Ekzem, zirkumskripte Sklerodermie
Systemische Therapie
- Indikationen
- Schwere Psoriasis ab PASI >10, Upgrading möglich bei z.B. besonderer Lokalisation wie Palmar- und Plantarbefall, Nagelpsoriasis
- Psoriasis-Arthritis
- Unzureichendes Ansprechen auf Lokal- und Phototherapie
- Therapieziele
- Medikamente
- Acitretin (Retinoid)
- Fumarsäureester
- Immunsuppressiva: Methotrexat, Ciclosporin A
-
Biologicals
- 1. Wahl: Adalimumab, Secukinumab
- 2. Wahl: Apremilast, Etanercept, Infliximab, Ustekinumab
- Weitere: Ixekizumab, Brodalumab, Guselkumab, Certolizumab Pegol
- Für Dosierungshinweise siehe: Wirkstoffe zur systemischen Therapie der Psoriasis
Wirkstoffe zur systemischen Therapie
First-Line-Therapie
Acitretin
- Wirkweise: Retinoid, wirkt antiproliferativ auf Keratinozyten, antiinflammatorisch, immunmodulierend
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft, Stillzeit, Frauen mit Kinderwunsch im gebärfähigen Alter, Frauen im gebärfähigen Alter ohne Kontrazeption: Starke teratogene Wirkung bereits nach kurzzeitiger Anwendung
- Nieren- oder Lebererkrankungen
- Nebenwirkungen
- Haut und Schleimhäute: Trockene Haut, Xerostomie, Cheilitis, Pruritus, Konjunktivitis, Alopezie
- Blut
- Gastrointestinale Beschwerden
- Stoffwechsel: Bei Einnahme von Acitretin und gleichzeitigem Alkoholgenuss Bildung von Etretinat
- Verschlechterung des Sehvermögens bei Dunkelheit (Vorsicht Autofahren!)
- Dosierung
- Initialdosis 25–30 mg/d
- Erhaltungsdosis je nach Verträglichkeit und Ansprechen
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Labor: Leberfunktionswerte, Serumlipide 1×/Monat
- Bei Frauen: Ausschluss Schwangerschaft
- Verordnung nur nach schriftlicher Aufklärung und bei Frauen nur bei sicherer Kontrazeption
Keine Kombination von oralen Retinoiden und Tetracyclinen, da die Entstehung eines Pseudotumor cerebri droht!
Aufgrund der starken Teratogenität muss vor der Therapie mit oralen und topischen Retinoiden eine Schwangerschaft ausgeschlossen und eine sichere Kontrazeption gewährleistet werden!
Ciclosporin
- Wirkweise: Calcineurin-Inhibitor → Hemmung der Interleukin-2-Produktion → Aktivierung zytotoxischer T-Lymphozyten wird gemindert
- Kontraindikationen
- Nierenfunktionsstörung
- Unkontrollierte arterielle Hypertonie
- TBC oder andere Infektionen
- Malignome (insb. kutane oder hämatologische)
- Nebenwirkungen
- Nephrotoxisch
- RR↑
- Neurotoxisch
- Fibröse Gingivahyperplasie
- Hirsutismus und/oder Hypertrichose
- Diabetogene Wirkung (insb. nach Organtransplantationen) → Strenge Indikationsstellung bei:
- Hyperurikämie
- Hyperlipidämie
- Leberenzymerhöhungen
- Zunahme von Malignomen und Infektionserkrankungen
- Beispiel: Erhöhung des Risikos für Plattenepithelkarzinome um 50% bei vorausgegangener oder gleichzeitiger PUVA
- Dosierungen
- Kurzzeittherapie
- Langzeittherapie nur nach sorgfältigem Abwägen
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Regelmäßige körperliche Untersuchung
- Blutdruckkontrollen
- Labor: Blutbild, Leberwerte, Elektrolyte, Serumkreatinin, Harnsäure
Fumarsäureester
- Wirkweise: Immunmodulatorisch durch Induktion des Proteins HO-1 sowie Einfluss auf Tumornekrosefaktoren und Interleukin-8; antioxidative Wirkung
- Kontraindikationen
- Schwere gastrointestinale Erkrankungen wie Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni
- Leber- oder Nierenerkrankungen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Gastrointestinale Beschwerden
- Flush
- Blutbildveränderungen
- Erhöhung der Serumkreatinin- und Leberwerte
- Fanconi-Syndrom
- Wirkstoff und Dosierungen
- Initial einschleichende Dosierung
- Fortführungsbehandlung
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Großes Blutbild mit Differentialblutbild und Thrombozyten
- Leberfunktionsparameter
- Nierenfunktionsparameter und Urinstatus (Glucose und Protein im Urin und Harnsediment)
- Bei Frauen: Ausschluss Schwangerschaft
Bei Abfall der Leukozyten unter 3.000/μL oder der Lymphozyten unter 500/μL ist die Therapie sofort abzubrechen!
Methotrexat
- Wirkweise: Folsäureantagonist → Kompetitive Hemmung der Dihydrofolatreduktase und Verdrängung der Dihydrofolsäure → Minderung der Tetrahydrofolsäure-Konzentrationen (Substrat für die Purinnukleotidsynthese) → DNA-Synthese↓
- Kontraindikationen
- Schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörungen
- Alkoholismus
- Vorbestehende Myelosuppression, Knochenmarkshypoplasie, schwere Anämie
- Immundefizienz
- TBC oder andere Infektionen
- Schwangerschaft, Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Myelosuppression
- Mukositis (v.a. Stomatitis, Enteritis), Infektanfälligkeit
- Hepatotoxizität , Nephrotoxizität
- Lungenfibrose
- Haarausfall
- Möglicher Einfluss auf die Fertilität
- Dosierung
- Wöchentliche Gabe
- Gabe von Folsäure mit 24 Stunden Latenz
- Kontrollen
- Vor Therapiebeginn
- Großes Blutbild mit Differentialblutbild und Thrombozyten
- Leberfunktionsparameter
- Nierenfunktionsparameter
- Thorax-Röntgen
- Falls klinisch indiziert: Ausschluss TBC und Hepatitisserologie
- Bei Frauen: Ausschluss Schwangerschaft
- Während der Therapie
- Inspektion der Mundhöhle zur Abklärung von Schleimhautveränderungen
- Großes Blutbild mit Differentialblutbild und Thrombozyten
- Leberfunktionsparameter, ggf. Leberbiopsie
- Nierenfunktionsparameter und Urinstatus
- Ggf. Lungenfunktionstest
- Vor Therapiebeginn
Adalimumab
- Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die o.g. First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erwarten lassen bzw. Kontraindikationen bestehen
- Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft (relativ)
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose, da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich )
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Nebenwirkungen
- Reaktionen an der Injektionsstelle
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Dosierung: Adalimumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Secukinumab
- Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die o.g. First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erwarten lassen bzw. Kontraindikationen bestehen
- Wirkweise: Hemmt Interleukin-17, das von T-Helferzellen produziert wird → Reduktion der Entzündung
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen (insb. der oberen Atemwege), Candida-Infektionen
- Diarrhö
- Konjunktivitis
- Exazerbation von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Dosierung: Secukinumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Second-Line-Therapie
Apremilast
- Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erbracht haben, unverträglich waren oder Kontraindikationen bestehen
- Wirkweise: Phosphodiesterase-4-Inhibitor
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Relativ: Patient mit bestehenden oder früheren psychiatrischen Symptomen bzw. bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die psychiatrische Nebenwirkungen haben
- Nebenwirkungen
- Infekte
- Gewichtsverlust
- Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- Psychiatrisch: Depression, Suizidalität
- Dosierung
- Apremilast
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Großes Blutbild mit Differentialblutbild, Leberwerte, Serumkreatinin alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter
Etanercept
- Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erbracht haben, unverträglich waren oder Kontraindikationen bestehen.
- Wirkweise: TNF-Rezeptor-Fusionsprotein → Hemmung von TNF-α und TNF-β → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen, insb. Tuberkulose, da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Nebenwirkungen
- Reaktionen an der Injektionsstelle
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Dosierung
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Infliximab
- Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erbracht haben, unverträglich waren oder Kontraindikationen bestehen.
- Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose), da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Überempfindlichkeit gegen Mausproteine
- Nebenwirkungen
- Infusionsreaktionen
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Erhöhte Rate von Neoplasien, u.a. Lymphome, Hauttumore, Leukämien, Zervixkarzinome
- Dosierung: Infliximab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Infusion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Ustekinumab
- Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erbracht haben, unverträglich waren oder Kontraindikationen bestehen.
- Wirkweise: Antikörper gegen Interleukin-12 und Interleukin-23
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Malignome
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen
- Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- Pruritus, Urticaria
- Dosierung: Ustekinumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Injektion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Weitere Biologicals
Folgende Biologicals sind für die Behandlung der Psoriasis und/oder Psoriasis-Arthritis zugelassen, aber noch nicht in den aktuellen Leitlinien aufgenommen.
Ixekizumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, für die eine systemische Therapie in Frage kommt
- Wirkweise: Hemmt Interleukin-17, das von T-Helferzellen produziert wird → Reduktion der Entzündung
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen insb. der oberen Atemwege, Candida-Infektionen
- Diarrhö
- Konjunktivitis
- Exazerbation von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Dosierung: Ixekizumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Secukinumab (ebenfalls IL-17-Inhibitor)
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Brodalumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, für die eine systemische Therapie in Frage kommt
- Wirkweise: Bindet an Interleukin-17-Rezeptor A, dadurch Reduktion der Entzündung
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Aktiver Morbus Crohn
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen, insb. grippale Infekte, Tinea-Infektionen
- Suizidale Gedanken und Suizid
- Neutropenie
- Diarrhö
- Exazerbation von Morbus Crohn
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Dosierung: Brodalumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Secukinumab (ebenfalls IL-17-Inhibitor)
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte Woche 4, Woche 12, dann alle 3 Monate
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Guselkumab
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, für die eine systemische Therapie in Frage kommt
- Wirkweise: Antikörper gegen Interleukin-23
- Kontraindikationen
- Tuberkulose und andere chronische Infektionen
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Nebenwirkungen
- Infektionen insb. der oberen Atemwege, Herpes-simplex- und Tinea-Infektionen
- Gastroenteritis, Diarrhö
- Urticaria
- Kopfschmerzen
- Arthralgie
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Dosierung: Guselkumab
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Ustekinumab (ebenfalls IL-23-Inhibitor)
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Injektion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Certolizumab Pegol
- Indikation: Bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, für die eine systemische Therapie in Frage kommt
- Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
- Kontraindikationen
- Immunsupprimierte Personen
- Akute klinisch-manifeste Infektion
- Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose), da Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich
- Multiple Sklerose
- Malignome
- Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
- Nebenwirkungen
- Schwere Infektionen, Reaktivierung von latenten Infektionen
- Autoimmunphänomene
- Erhöhte Rate von Neoplasien, u.a. Lymphome, Hauttumore, Leukämien
- Erhöhte Rate von Karzinomen der Lunge und im Kopf/Hals-Bereich bei COPD-Patienten
- Lupus-like Syndrome
- Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie
- Während der Schwangerschaft nur bei klinischer Notwendigkeit, ansonsten Empfängnisverhütung während und bis einschließlich 5 Monate nach Beendigung der Therapie empfohlen
- Dosierung: Certolizumab Pegol
- Kontrollen vor und während der Therapie
- Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Infliximab (ebenfalls TNFα-Antagonist)
- Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Infusion
- Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest
Therapie von Psoriasis an besonderen Lokalisationen
Nagel-Psoriasis [16]
- Prozedere
- Therapie schwierig und langwierig
- Externe Therapie nur bei leichter Ausprägung sinnvoll
- Ansonsten systemische Therapie wie bei Plaque-Psoriasis (s.o.)
- Allgemeine Maßnahmen
- Mechanische Irritation vermeiden (Nägel kurz schneiden, lockeres Schuhwerk, vorsichtige Maniküre)
- Hypertrophe Nägel bei der medizinischen Fußpflege abfräsen lassen
- Ggf. Überdeckung mit künstlichen Fingernägeln
- Topische Therapie
- Calcipotriol
- Glucocorticoide
- Harnstoff bei Onychogrypose
- Intraläsionale Injektionen von Glucocorticoiden
Psoriasis capitis [17]
- Allgemeine Maßnahmen
- Haarwäsche mit milden Anti-Schuppen-Shampoos (z.B. Medizinal® Shampoo, Kertyol P.S.O.® Shampoo), bei seborrhoischer Komponente auch mit antimykotischen Wirkstoffen (z.B. Batrafen® Shampoo)
- Gelegentlich Kopfhautpflege mit O/W-Emulsion (z.B. Excipial U Hydrolotio®, Sebamed Lotion®)
- Topische Therapie
- Bei starker Kopfschuppung keratolytische Vortherapie mit z.B. Salicylsäure
- Kombinationspräparate mit Glucocorticoiden + Vitamin-D3-Analoga
- Für Indikations- und Erhaltungstherapie: Steroidhaltige Präparate als Lösung, Schaum oder Shampoo
- Mometasonfuroat
- oder Clobetasolpropionat als Kurzkontakttherapie
Die Therapie der Psoriasis arthropathica wird immer systemisch durchgeführt mittels DMARDs. Es gelten gesonderte Dosierungsempfehlungen als bei der Plaque-Psoriasis!
Komplikationen
- Kardiovaskuläre Erkrankungen: Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Schlaganfall [18][19]
- Metabolisches Syndrom, Adipositas
Anders als beim atopischen Ekzem ist eine bakterielle Superinfektion von Psoriasis-Läsionen nicht typisch!
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Prognose
- Chronisch-rezidivierende Erkrankung mit langwierigem Verlauf und z.T. akuten Schüben
- Erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund der Beschwerden und der gesellschaftlichen Stigmatisierung
Prävention
Sekundärprävention
Patienteninformationen
Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021
- L40.-: Psoriasis
- L40.0: Psoriasis vulgaris
- L40.1: Generalisierte Psoriasis pustulosa
- Impetigo herpetiformis, Psoriasis pustulosa, Typ Zumbusch
- L40.2: Akrodermatitis continua suppurativa [Hallopeau]
- L40.3: Psoriasis pustulosa palmoplantaris
- L40.4: Psoriasis guttata
- L40.5†: Psoriasis-Arthropathie (M07.0-M07.3*, M09.0-*)
- L40.8: Sonstige Psoriasis
- L40.9: Psoriasis, nicht näher bezeichnet
- M07.-*: Arthritis psoriatica und Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten
- Exklusive: Juvenile Arthritis psoriatica und juvenile Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten (M09.-*)
- M07.0-*: Distale interphalangeale Arthritis psoriatica (L40.5†) [0,4,7,9]
- M07.1-*: Arthritis mutilans (L40.5†) [0-9]
- M07.2*: Spondylitis psoriatica (L40.5†)
- M07.3-*: Sonstige psoriatische Arthritiden (L40.5†) [0-9]
- M07.4-*: Arthritis bei Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] (K50.-†) [0-9]
- M07.5-*: Arthritis bei Colitis ulcerosa (K51.-†) [0-9]
- M07.6-*: Sonstige Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten [0-9]
Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung
- 0 Mehrere Lokalisationen
- 1 Schulterregion
- 2 Oberarm
- 3 Unterarm
- 4 Hand
- 5 Beckenregion und Oberschenkel
- 6 Unterschenkel
- 7 Knöchel und Fuß
- 8 Sonstige
- 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.