Kutane Angiosarkome

Das kutane Angiosarkom (AS) ist ein seltener, hochmaligner Tumor, der von den Endothelzellen der Blut- oder Lymphgefäße ausgeht und zu den Weichteilsarkomen gehört. Das primäre AS tritt bevorzugt bei älteren Männern im Kopf-Hals-Bereich auf. Sekundäre AS sind oft Strahlentherapie- oder Lymphödem-assoziiert und treten insb. im Brustbereich nach Mammakarzinom auf. Initial ähnelt das kutane Angiosarkom Prellungen oder Hämatomen, was zu einer verzögerten Diagnosestellung beitragen kann. Die Diagnose wird mittels Biopsie und Histopathologie gesichert, wobei immunhistochemische Marker wie CD31, D2-40 und ERG entscheidend sind. Die Therapie der Wahl ist multimodal und besteht aus einer weiten chirurgischen Resektion, gefolgt von einer adjuvanten Strahlentherapie. Bei inoperablen oder metastasierten Tumoren kommen zusätzlich Chemotherapeutika wie Doxorubicin, Paclitaxel oder zielgerichtete Substanzen zum Einsatz. Die Prognose ist insgesamt schlecht und wird durch Faktoren wie Tumorgröße, Lokalisation und Invasionstiefe bestimmt.

• Inzidenz: Sehr selten ^[1]
  • Ca. 1–2% aller Weichteilsarkome
  • Ca. 40–50 Neuerkrankungen pro Jahr
• Durchschnittsalter: 65–70 Jahre
• Geschlechterverhältnis: ♂ > ♀ (2:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primäres Angiosarkom ^{[1] [2]}

• Genetische Komponente: Wahrscheinlich, mit diversen Mutationen von bspw.
  • Tumorsuppressorgen p53
  • Genen der Zellwachstumsregulation: HRAS, KRAS, NRAS
  • Genen der Angiogeneseregulation: PTPRB und PLCG1
• UV-Exposition: Als Risikofaktor unklar

Sekundäres Angiosarkom

• Strahlentherapie-assoziiertes Angiosarkom
  • Insb. nach brusterhaltender Therapie und adjuvanter Radiotherapie bei Mammakarzinom
  • Assoziiert mit gesteigerter Expression des Onkogens c-MYC
  • Zusätzliche Risikofaktoren: Gleichzeitiges Lymphödem, genetische Prädisposition (z.B. BRCA1/2-Mutationen bei Mammakarzinom)
  • Latenzzeit: Ca. 4–8 Jahre nach Strahlentherapie
• Lymphödem-assoziiertes Angiosarkom
  • Insb. nach radikaler Mastektomie mit axillärer Lymphknotendissektion
  • Oft gesteigerte Expression des Onkogens c-MYC
  • Latenzzeit: 10–15 Jahre nach Operation
• Weitere Risikofaktoren
  • Chronische AV-Fisteln (z.B. Shunt-Arm bei Dialysepatient:innen)
  • Ggf. Immunsuppression
  • Exposition gegenüber karzinogenen Chemikalien, insb. Vinylchlorid

Da das radiogene Angiosarkom insg. sehr selten ist, überwiegt der Nutzen der adjuvanten Strahlentherapie deutlich!

• Initial: Kontusiforme (prellungsartige) Erytheme
  • Ggf. dunkelroter Randsaum mit frischen Einblutungen
  • Oft multifokal
  • I.d.R. asymptomatisch, insb. kein Schmerz oder Juckreiz
• Im Verlauf
  • Hämatome
  • Knotige oder plattenartige Infiltrationen
  • Ulzerationen und Blutung
  • Ödematöse Schwellung des Gesichts
  • Evtl. Schmerzen
• Lokalisation
  • Primäres Angiosarkom: Kopf-Hals-Bereich und Capillitium (zusammen ca. 60%)
  • Lymphödem-assoziiertes Angiosarkom: Insb. Brust
• Metastasierung: Am häufigsten in Lymphknoten, Lunge, Leber, Milz

Die Diagnose wird aufgrund des klinisch unspezifischen Initialstadiums und insg. seltenen Auftretens oft erst spät gestellt!

Anamnese

• Allgemein: U.a. zeitlicher Verlauf, Schmerzen und B-Symptomatik
• Berufsanamnese: Insb. bzgl. Exposition gegenüber Chemikalien
• Vorerkrankungen: Bspw. Z.n. Mastektomie und/oder Radiatio, chronisches Lymphödem

Klinische Untersuchung

• Inspektion: Gesamtes Integument
  • Bei vorhandenen Läsionen des Capillitiums: Rasur empfehlenswert
  • Head-Tilt-Manöver zur besseren Abgrenzung
• Palpation: Insb. Lymphknotenstationen
• Biopsie: Bei geringstem Verdacht, ggf. mehrfach

Histopathologie und Immunhistochemie

• Stellenwert: Entscheidend für definitive Diagnose
• Charakteristische Befunde
  • Typische Endothelmarker, bspw.
    • Faktor VIII und CD31 (PECAM1)
    • CD34
    • D2-40 (Podoplanin)
  • Spezifische Transkriptionsfaktoren, bspw. ERG
  • Bei Strahlentherapie-assoziiertem AS: Nachweis von c-MYC via FISH
  • Proliferierende atypische Endothelzellen
  • Abgeschilferte Tumorzellen im Gefäßlumen
  • Bildung bizarrer, blutleerer Gefäßnetzwerke
• Epitheloides Angiosarkom
  • Subtyp des kutanen Angiosarkoms
  • Unterscheidungsmerkmale v.a. histologisch, bspw. Nester großer epitheloider Zellen
  • Mit schlechterer Prognose assoziiert

Bildgebung

• Indikation: Ausbreitungsdiagnostik (Staging) und OP-Planung
• Verfahren
  • Lymphknotensonografie
  • CT und/oder MRT
  • Ggf. 18F-FDG-PET

Differenzialdiagnosen des kutanen Angiosarkoms
Frühstadium
Posttraumatisches Hämatom und/oder Kontusion
Erysipel
Inflammatorische Gesichtsdermatosen (bspw. seborrhoisches Ekzem, Acne vulgaris, Rosazea)
Urtikarielle Vaskulitis
Hämangiotheliome
Spätstadium
Malignes Melanom
Plattenepithelkarzinom der Haut
Kutane Lymphome
Hämangiotheliome

Hämangiotheliome

• Definition: Gruppe verschiedener Gefäßtumoren (low- bis intermediate-grade) mit
  • Lokal destruierendem Wachstum
  • Häufigen lokalen Rezidiven
  • Seltener Metastasierung
• Epidemiologie: Oft Auftreten im Kindesalter, bspw. kaposiformes Hämangioendotheliom und papilläres intralymphatisches Angioendotheliom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Kurativer Ansatz

• Therapieprinzip
  • Multimodale Therapie entscheidend zur signifikanten Verbesserung der lokalen Befundkontrolle und der Gesamtmortalität
  • Verzögerung der Strahlentherapie durch extrem große chirurgische Resektion möglichst vermeiden
• Chirurgische Therapie
  • Ziel: R0-Resektion
  • Vorgehen: Mikrografisch kontrollierte Chirurgie (MKC), alternativ Debulking (z.B. bei ausgedehnten Befunden oder Rezidiven)
  • Defektdeckung: Primären Wundverschluss oder Spalthautdeckung bevorzugen
• Adjuvante Strahlentherapie
  • Unmittelbar nach chirurgischer Resektion
  • Resektionsfeld inkl. Sicherheitsabstände bestrahlen
  • Dosis abhängig vom Resektionsergebnis
    • Bei (angenommener) R0-Resektion: 55–60 Gy
    • Bei R1/R2-Resektion oder makroskopisch sichtbaren Tumorresten: >70 Gy
    • Bei großen Feldern: Initial 50 Gy und anschließend 6–10 Gy auf definiertere Tumorregion
• Neoadjuvante Chemotherapie: Option bei drohendem Organverlust
• Rezidive: Multimodale Therapie mit Kombination aus
  • Erneuter Resektion (Debulking/R0)
  • Erneuter Bestrahlung (ggf. hyperfraktioniert oder Brachytherapie)
  • Chemotherapie

Die kurative Therapie umfasst eine chirurgische Resektion und unmittelbare adjuvante Strahlentherapie!

Palliativer Ansatz

• Indikation: Inoperabler Primärtumor und/oder Metastasierung
• Therapieprinzip: Multimodale Therapie bevorzugen, insb. primäre Radiochemotherapie
• Durchführung: Initial Radiotherapie mit anschließender Chemotherapie
  • Erstlinientherapie: Taxane, Anthrazykline (jeweils im Off-Label Use)
  • Zweitlinientherapie: Bspw. Trabectedin, Pazopanib
  • Ggf. Elektrochemotherapie (ECT): Zur lokalen Kontrolle des Primärtumors

• Rezidive
• Metastasierung
• Unkontrollierbare Blutungen aus ulzerierten Tumoren
• Ischämieartige Schmerzen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Allgemeine Prognose: 10-Jahres-Überlebensrate ca. 14% ^[1]
  • Bei lokalisierter Erkrankung: 10-JÜR ca. 50%
  • Bei Lymphknotenmetastasen: 10-JÜR ca. 20%
  • Bei Fernmetastasen: 3-JÜR nahe 0%
• Prognose nach Subtyp
  • Lymphödem-assoziiertes Angiosarkom: Besonders schlechte Prognose, 5-JÜR ca. 15%
  • Strahlentherapie-assoziiertes Angiosarkom der Brust: 10-JÜR ca. 20%

Melanom und sonstige bösartige Neubildungen der Haut (C43-C44)

C44.- Sonstige bösartige Neubildungen der Haut

• Inklusive: Bösartige Neubildung Schweißdrüsen, Talgdrüsen
• Exklusive: Bösartige Melanom der Haut (C43.‑), Haut der Genitalorgane (C51-C52, C60.-, C63,‑), Kaposi-Sarkom (C46,‑)
• C44.0: Lippenhaut
  • Inklusive: Basalzellenkarzinom der Lippe, Behaarte Haut zwischen der oberen Lippenrotgrenze und der Nase, Behaarte Haut zwischen der unteren Lippenrotgrenze und dem Sulcus mentolabialis
  • Exklusive: Bösartige Neubildung der Lippe und des Lippenrots (C00.‑)
• C44.1: Haut des Augenlides, einschließlich Kanthus
  • Exklusive: Bindegewebe des Augenlides (C49.0)
• C44.2: Haut des Ohres und des äußeren Gehörganges
  • Exklusive: Bindegewebe des Ohres (C49.0)
• C44.3: Haut sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
• C44.4: Behaarte Kopfhaut und Haut des Halses
• C44.5-: Haut des Rumpfes
• C44.50: Perianalhaut
  • Inklusive: Anus: Haut, Rand(-Gebiet)
  • Exklusive: Anus o.n.A. (C21.0)
• C44.59: Haut sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes, Haut der Brustdrüse
• C44.6: Haut der oberen Extremität, einschließlich Schulter
• C44.7: Haut der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
• C44.8: Haut, mehrere Teilbereiche überlappend
• C44.9: Bösartige Neubildung der Haut, nicht näher bezeichnet

Bösartige Neubildungen des mesothelialen Gewebes und des Weichteilgewebes (C45-C49)

C49.- Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe

• Inklusive: Blutgefäß, Bursa, Faszie, Fett, Knorpel, Ligamentum (ausgenommen Bänder des Uterus), Lymphgefäß, Muskel, Sehnen (-Scheide), Synovialmembran
• Exklusive: Bindegewebe der Brustdrüse (C50.‑), Kaposi-Sarkom (C46.‑), Knorpel: Gelenk (C40-C41), Knorpel: Larynx (C32.3), Knorpel: Nase (C30.0) Mesotheliom (C45.‑), Periphere Nerven und autonomes Nervensystem (C47.‑), Peritoneum (C48.‑), Retroperitoneum (C48.0)
• C49.0: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Kopfes, des Gesichtes und des Halses
  • Inklusive: Bindegewebe: Augenlid Bindegewebe: Ohr
  • Exklusive: Bindegewebe der Orbita (C69.6)
• C49.1: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe der oberen Extremität, einschließlich Schulter
• C49.2: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
• C49.3: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Thorax
  • Inklusive: Axilla Große Gefäße Zwerchfell
  • Exklusive: Brustdrüse (C50.‑) Herz (C38.0) Mediastinum (C38.1-C38.3) Thymus (C37)
• C49.4: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Abdomens
  • Inklusive: Bauchwand Hypochondrium
• C49.5: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Beckens
  • Inklusive: Damm Gesäß Leistengegend
• C49.6: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Rumpfes, nicht näher bezeichnet
  • Inklusive: Rücken o.n.A.
• C49.8: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe, mehrere Teilbereiche überlappend
  • Inklusive: Bösartige Neubildung des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe, deren Ursprungsort nicht unter den Kategorien C47-C49.6 klassifiziert werden kann
• C49.9: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.