AMBOSS-Pflegewissen: Intubation und Extubation

Pflegefachpersonen sind für eine sorgfältige Vorbereitung verantwortlich, um eine sichere Intubation und Extubation der Patient:innen zu gewährleisten. Während der Durchführung ist auf eine durchgängige Kommunikation im gesamten Team zu achten und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unabdingbar. Treten Probleme auf, sollte gemeinsam an einer Lösung gearbeitet werden. Anschließend ist der Arbeitsplatz fachgerecht wieder aufzubereiten.

Durch fundiertes Fachwissen müssen Pflegefachpersonen in der Lage sein, Vorbereitung und Durchführung an die individuellen Bedürfnisse der Patient:innen anzupassen und bestehende Planungen ggf. zu ändern.

Endotrachealtuben

• Magill-Tubus und Murphy-Tubus
  • Aufbau: Gekrümmter Kunststoffschlauch mit aufblasbarer Blockmanschette, beim Murphy-Tubus zusätzlich mit seitlicher Öffnung (sog. Murphy-Auge)
  • Einsatz: Am häufigsten genutzter Tubus, Standardtubus
  • Besonderheiten: Kann ohne Führungsstab genutzt werden
• Woodbridge- bzw. Spiraltubus
  • Aufbau: Wie Magill-Tubus mit eingebetteter, flexibler Metallspirale
  • Einsatz: Eingriffe im Kopfbereich oder bei speziellen Lagerungen, nasale Intubation
  • Besonderheiten: Abknicken bzw. Kompression fast unmöglich
• Doppellumentubus
  • Aufbau: Tubus mit zwei getrennten Lumen zur separaten Beatmung eines Lungenflügels (rechts- und linksläufig verfügbar)
  • Einsatz: Einlungenventilation
  • Besonderheiten: Vorbereitung von Schlauchklemme, Bronchoskop bzw. Stethoskop zur Lagekontrolle und ggf. 2 Blockerspritzen

Als Daumenregel entspricht das Volumen zum Blocken ungefähr der Tubusgröße (bspw. 7 mL für Tubus mit 7 mm Innendurchmesser)!

Larynxmasken

• Klassische Larynxmaske
  • Aufbau: Ovaler maskenförmiger Körper (mit Luft gefüllt), der den Eingang zur Trachea ringförmig abschließt
  • Einsatz: Eingriffe, die keine Intubation erfordern
  • Besonderheiten
    • Kein sicherer Aspirationsschutz
    • Zunehmende Undichtigkeit bei hohen Beatmungsdrücken → Luft kann in den Magen gelangen
• Larynxmaske 2. Generation
  • Aufbau
    • Integrierter Drainagekanal, der in den Ösophagus führt
    • Cuff mit besserer Abdichtung
  • Einsatz: Längere Eingriffe, höhere Beatmungsdrücke (bspw. bei Adipositas)
  • Besonderheiten: Drainagekanal ermöglicht Absaugen von Mageninhalt
• Spiralverstärkte Larynxmaske, bspw. Ambu® AuraFlex™ oder Solus™ Flexible
  • Aufbau: Larynxmaske mit drahtverstärktem Schlauch
  • Einsatz: Eingriffe in der HNO und MKG
  • Besonderheiten: Kann nicht abknicken

Für den Einsatz einer Larynxmaske bei elektiven Eingriffen müssen die Nüchternzeiten eingehalten werden!

NIV-Masken

• Mund-Nasen-Maske
  • Aufbau: Durchsichtige Maske mit luftgefülltem Rand, Fixierung mit zwei Bändern am Kopf
  • Einsatz: Intensivstation oder Rettungsdienst, bspw. bei Atemdepression, muskulärer Erschöpfung bei COPD, respiratorischer Insuffizienz mit erhaltenen Schutzreflexen
  • Besonderheiten
    • Erhöht den Druck im Abdomen → Keine Anwendung bei gastrointestinalen Blutungen, Ileus oder Ösophagusvarizen
    • Ggf. Vermeidung oder Aufschub einer endotrachealen Intubation und deren Risiken/Komplikationen möglich
    • Ggf. Hautirritationen und Druckstellen durch Sitz der Maske
• Beatmungshelm
  • Aufbau
    • Transparente Haube, die den ganzen Kopf bedeckt
    • Weicher Halskragen als Abdichtung
  • Einsatz: Bei Ablehnung einer Mund-Nasen-Maske
  • Besonderheiten
    • Weniger Luftleckage, da kein direkter Gesichtskontakt
    • Bessere Abdichtung am Hals
    • Aufrechterhaltung des gewünschten PEEP besser möglich
• Nasenmaske
  • Aufbau: Maske, die nur die Nase umschließt, Mund bleibt frei
  • Einsatz: Chronische respiratorische Insuffizienz (CRI) oder Schlafapnoe
  • Besonderheiten
    • Nasale Atemwege müssen frei sein, deshalb ggf. Nasentropfen applizieren
    • Mund sollte überwiegend geschlossen sein

Bei einer Mund-Nasen-Maske besteht die Gefahr von Druckstellen und Hautirritationen! Die Haut muss regelmäßig kontrolliert und entlastet werden!

Patient:innen, die agitiert oder unkooperativ sind, eignen sich nur bedingt oder gar nicht für eine nicht-invasive Beatmung!

Trachealkanülen

• Aufbau: Feste Kunststoffkanüle mit Befestigungsband
• Einsatz: Langzeitbeatmung, Weaning, Verlegung der oberen Atemwege (bspw. Tumor)
• Besonderheiten: Verschiedene Formen, je nach Indikation
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Tracheotomie und Tracheostoma

Vorbereitung

Allgemeine Vorbereitung

• Prüfung des Beatmungsgerätes
  • Sichtprüfung
    • Prüfsiegel korrekt, keine Schäden erkennbar
    • Anschlüsse verbunden (Strom, Gase, Anästhesiegasfortleitung, ggf. Gasflaschen)
    • Funktionsfähigkeit der Schläuche (Beatmungsschläuche, Handbeatmungsbeutel, Probengasleitung)
  • Prüfung der Komponenten
    • Separater Handbeatmungsbeutel vorhanden
    • Funktionsfähigkeit der Gasversorgung (O₂-Flush)
    • Zentralversorgungsdrücke der Gasversorgung (Druckhöhe ausreichend?)
    • CO₂-Absorber (Befülldatum, Farbumschlag, korrekter Sitz)
    • Narkosegasverdampfer (Nullstellung, korrekter Sitz, Füllzustand, geschlossene Füllöffnung)
    • Sekretabsaugung geprüft
  • Gerätecheck, siehe: Gerätecheck nach MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes
• Monitoring
  • EKG
  • Pulsoxymetrie
  • Blutdruckmessung (nicht-invasiv oder invasiv, abhängig von Vorerkrankungen und OP)
  • Ggf. BIS-Monitoring
  • Ggf. Nahinfrarotspektroskopie (NIRS)

Notfallmedikamente sollten bei jeder Intubation vorbereitet sein!

Vorbereitung von Medikamenten und Materialien

• Medikamente
  • Injektionsanästhetikum: Bspw. Propofol
  • Opioid: Bspw. Fentanyl oder Sufentanil
  • Muskelrelaxans: Bspw. Rocuronium oder Suxamethonium (bei RSI)
  • Notfallmedikamente: Bspw. Noradrenalin, Adrenalin, Atropin
• Beatmungsmaske: Verschiedene Größen griffbereit haben
• Laryngoskop: Auf Funktionalität prüfen
  • Macintosh-Spatel
    • Am häufigsten verwendet
    • Gebogene Form entsprechend der Rachenform
    • Standardgröße für Erwachsene: 3–4
  • Miller-Spatel
    • Gerader Spatel
    • Besonders bei Neugeborenen und Kleinkindern
  • McCoy-Spatel (selten verwendet): Bspw. bei schwieriger Intubation und großer Epiglottis
• Videolaryngoskop
  • Griffbereit halten bei jeder Intubation
  • Einsatz insb. bei erwartet schwierigem Atemweg
• Tubus
  • Auswahl der Tubusgröße: 7–8 mm (♀) bzw. 7,5–8,5 mm (♂)
  • Testung der Blockmanschette (Cuff): Cuff unter Sog komplett entleeren → Füllt er sich von selbst wieder, ist eine Leckage wahrscheinlich
• Führungsstab griffbereit haben
• Beatmungsfilter
• Beißschutz
  • Guedel-Tubus
  • Mullbinde
• Tubusfixierung
  • Pflaster
  • Mullbinde oder Schlauchverband
  • Vorgefertigte Tubusfixiervorrichtung
• Ggf. Intubationszange (meist Magill-Zange)
• Stethoskop
• Cuffdruckmesser

Bei einer Intubation sollten immer ein Ersatzlaryngoskop und -tubus sowie ein Videolaryngoskop bereit liegen!

Vor dem Anschluss ans Beatmungsgerät muss ein Beatmungsfilter zwischen Tubus und Gerät gesetzt werden!

Patientenvorbereitung

• Flachlagerung, außer bei einer Rapid-Sequence-Induction
• Kopf in eine dafür vorgesehene flexible Kopfschale oder auf ein Kissen lagern
• Mundhöhle inspizieren
  • Zähne locker? Anästhesist:in auf ggf. lose Zähne hinweisen
  • Ggf. Zahnprothesen oder lose Zahnspangen entfernen
  • Speichel und Sekret absaugen
• Intravenösen Zugang anlegen
• Kontinuierlich laufende Infusion anbringen

Durchführung

Vor der Intubation

• Narkoseverfahren und Durchführung mit ärztlichem Personal klären
• Bei Präoxygenierung unterstützen
• Vitalparameter überwachen
• Besprochene Medikamente auf Zuruf applizieren
  • Intravenösen Zugang überwachen
  • Geschwindigkeit der Infusion prüfen
  • Ggf. bei Applikation eine Hand am Handgelenk, um Herzfrequenz und/oder Blutdruckabfall frühzeitig zu erkennen
• Unterstützung bei der Maskenbeatmung
  • Kopf lagern
  • Vitalparameter überwachen
  • Ggf. Hilfsmittel anreichen
  • Ggf. Beatmungsbeutel bei schwieriger Maskenbeatmung übernehmen

Eine ausreichende und gewissenhafte Präoxygenierung sorgt für eine gesteigerte Apnoetoleranz und verlängert die Zeit bis zum Absinken der Sauerstoffsättigung!

Während der Intubation

• Grundsatz: Für jede Absprache Rückmeldung geben (geschlossene Kommunikation)
• Anreichen des Laryngoskops
  • Aufgeklappt
  • Funktionsfähiges Licht
  • Spatel zeigt Richtung Patient:in
  • Problemloses Greifen durch anästhesiologisches Personal ermöglichen
• Unterstützung der Laryngoskopie (Einstellen der Stimmritze)
  • Beschädigung von Zähnen und Lippen verhindern
  • Ggf. BURP-Manöver durchführen
• Anreichen des Tubus
  • Anästhesist:in sollte den Tubus greifen können, ohne den Blick zu heben
  • Steriles Ende des Tubus schützen
• Blocken des Tubus: Auf Ansage, wenn korrekte Position erreicht ist

Eine Intubation setzt immer eine ausreichende Narkosetiefe voraus – die Anschlagszeiten der Medikamente müssen daher abgewartet werden!

Für alle Schritte sollte eine geschlossene Kommunikationskette eingehalten werden!

Nach der Intubation

• Grundsätze
  • Tubus bis zur endgültigen Sicherung mit der Hand fixieren!
  • Vitalparameter weiter überwachen
• Kontrolle der Tubuslage:
  • Intubationszeichen
  • Auskultation der Lunge
  • Thoraxbewegung
  • Kapnometrie
• Kontrolle des Cuffdrucks: Ziel 25–30 cmH₂O
• Tubusfixierung: Bei korrekter Tubuslage nach klinikinternen Standards bzw. je nach Eingriff und Lagerung
• Augenschutz: Ggf. Augensalbe applizieren und Augenpflaster anlegen
• Weitere Zugänge: Je nach Eingriff, bspw.
  • Legen einer Magensonde
  • Anlage eines Blasenkatheters
  • Anlage eines zentralen Venenkatheters
  • Großlumige periphere Verweilkanüle zur Volumentherapie
  • Anlage eines arteriellen Katheters
• Arbeitsplatz: Aufräumen und aufbereiten
  • Verbrauchsmaterial auffüllen
  • Stethoskop zurücklegen
  • Neue Fixierbänder bereitlegen
  • Dokumentation

Vorbereitung

• Narkoseende antizipieren
  • Dauer des Aufwachprozesses abhängig von Narkoseführung, Eingriff und Patient:in
  • Zufuhr von Anästhetika, Muskelrelaxanzien und Opioiden entsprechend rechtzeitig stoppen
  • Siehe auch: Muskelrelaxanzien-Überhang, Opioidüberhang
• Relaxometrie durchführen
• Lagerung
  • Auf dem OP-Tisch bzw. im Bett sichern
  • Oberkörper hochlagern
• Material und Medikamente vorbereiten
  • Beatmungsmaske, Blockerspritze
  • Absaugung testen
  • Notfallmedikamente
  • Material zur Reintubation
    • Neuer Tubus, Blockerspritze
    • Medikamente zur Intubation
    • Ggf. Führungsstab

Durchführung

• Allgemeine Extubationskriterien sicherstellen
• Patient:in über nächste Schritte informieren
• Durchführung mit mind. 2 Personen (ärztliches Personal und Pflegefachperson)
• Aufbau einer Sauerstoffreserve
• Absaugen
  • Magen-, Mund-, Rachensekret
  • Ggf. Endotracheal
• Tubusfixierung lösen
• Blockerspritze aufsetzen
• Patient:in auffordern, den Mund weit zu öffnen
• Cuff entblocken und Tubus ziehen
• Patient:in über Maske weiter oxygenieren
• Patient:in sprechen lassen
• Verlegung in den Aufwachraum bei stabilen Verhältnissen bzw. auf Intensivstation

• Patientenführung
  • Ruhig auf Patient:innen einwirken
  • Positiv, motivierend mit Patient:innen reden
• Lagerung: 30° Oberkörperhochlagerung erleichtert die Atmung nach Extubation
• Sauerstoffapplikation: Über Maske, Sonde oder Brille
• Ggf. Inhalation
• Überwachung
  • Atemfrequenz, -typ, -tiefe
  • Vitalparameter
  • Schmerzen
  • Zustand der Wunde
• Übergabe an Pflegefachpersonen und ärztliches Personal im Aufwachraum mit dem SBAR-Schema

Nasale Intubation

• Besonderheiten: Tubus mit kleinerem Durchmesser oder spezieller anatomisch geformter Tubus bzw. RAE-Tubus
• Material und Vorbereitung
  • Lagerung wie bei der oralen Intubation
  • Größeres bzw. besser durchgängiges Nasenloch für die Intubation wählen
  • Vor der Intubation Nasentropfen applizieren
  • Tubus mit Gel gleitfähig machen
  • Magill-Zange vorbereiten
• Durchführung
  • Tubus wird zunächst „blind“ vorgeschoben
  • Laryngoskop anreichen, damit Stimmritze eingestellt werden kann
  • Magill-Zange zum Vorschieben anreichen
  • Tubus wird mit leichten Drehbewegungen vorgeschoben
• Siehe auch: Anästhesiologisches Management: Nasotracheale Intubation

Fiberoptische Wachintubation

• Besonderheiten
  • Intubation mit flexiblem Bronchoskop
  • Patient:in ist wach bzw. leicht sediert
• Material und Vorbereitung
  • Basismaterial
    • Beatmungsmaske
    • Woodbridge-Tubus
    • Bronchoskop (Funktionsfähigkeit prüfen)
    • Endoskopie-Sauerstoffmaske
  • Material für das Management von Atemwegskomplikationen
  • Basismedikamente: Medikamente zur Analgosedierung, Nasentropfen, Lidocain-Spray, Gleitgel
  • Notfallmedikamente
  • Ggf. Wendl-Tubus
  • Siehe auch: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP - Material und Medikamente
• Durchführung
  • Nasentropfen applizieren
  • Lokalanästhesie des Rachens
  • Medikamente zur Analgosedierung nach ärztlicher Rücksprache applizieren
  • Bronchoskop wird durch die Nase eingeführt
  • Patient:in immer wieder auffordern, Luft zu holen
  • Tubus über das Bronchoskop vorschieben
  • Lage des Tubus kontrollieren
  • Tubus blocken
  • Beatmungsgerät anschließen und Kapnometrie durchführen
  • Tubus fixieren
  • Allgemeinanästhesie nach Rücksprache starten
• Siehe auch: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Intubation bei Kindern

• Besonderheiten: Spezielles Zubehör erforderlich (an die anatomischen Besonderheiten von Kindern angepasst)
• Material und Vorbereitung
  • Beatmungsmaske mit minimalem Totraum
  • Größe des Atembeutels abhängig vom Körpergewicht
  • Guedel-Tubus
  • Angepasste Tubusgröße
    • Tubus ohne Blockmanschette bei Früh- und Neugeborenen
    • Je nach Lebensalter
    • Abgleich mit kleinem Finger
    • Siehe auch: Auswahl der Tubusgröße
  • Ggf. Miller-Spatel nutzen
  • Materialien vollständig bereitlegen
  • Siehe auch: Atemwegsmanagement im Kindesalter
• Durchführung
  • Nasotracheale Intubation insb. bei Neugeborenen/Säuglingen
  • Kopf lagern
  • Intravenöse Einleitung bevorzugt
    • Bei wiederholt misslungener Punktion: Inhalative Einleitung
• Siehe auch: Grundlagen der Kinderanästhesie

Doppellumentubus

• Besonderheiten: Beatmung von nur einer Lungenseite
  • Unterscheidung in relative und absolute Indikationen
  • Siehe auch: Einlungenventilation
• Material und Vorbereitung
  • Auswahl des richtigen Tubus, in ärztlicher Rücksprache
    • Größtmöglicher Tubus, der durch die Stimmritze passt
    • Meist werden linksseitige Tuben genutzt
    • Blockmanschetten und Zuleitungen prüfen
    • Gleitmittel auf den Tubus applizieren
  • Macintosh-Spatel
  • Schlauchklemme
  • Ggf. 2 verschiedene Blockerspritzen
  • Siehe auch: Anlage eines Doppellumentubus
• Durchführung
  • Tubus so anreichen, dass er nach dem ersten Vorschieben um 90° gedreht werden kann und dadurch die korrekte Lage erreicht
  • Einlegen des Tubus wie bei einer normalen oralen Intubation
  • Für die klinische Lagekontrolle siehe: Platzierung eines Doppellumentubus