Zusammenfassung
Das Analkarzinom ist ein eher seltener Tumor mit zunehmender Inzidenz. Man unterscheidet dabei je nach Lokalisation das Analkanal- und das Analrandkarzinom. Infektionen mit HPV-Typ 16, 18 oder 33 gelten als bedeutsamster Risikofaktor und sind mit über 90% aller Analkarzinome assoziiert. Die Klinik ist häufig unspezifisch; mögliche Symptome sind Blutungen, Juckreiz, Druckgefühl und Schmerzen. Histologisch handelt es sich überwiegend um Plattenepithelkarzinome. Die Therapie erfolgt stadienabhängig. Die Radiochemotherapie mit 5-Fluoruracil und Mitomycin gilt als Standardtherapie.
Stadienabhängig weist das Analkarzinom bei entsprechender Therapie eine relativ gute Prognose auf.
Epidemiologie
- Häufigkeit: <5% aller malignen Neubildungen des Gastrointestinaltrakts [1]
- Inzidenz: Zunehmend, 1–2/100.000 Einwohner:innen/Jahr [1]
- Geschlecht
- Analkanalkarzinom: ♀ > ♂
- Analrandkarzinom: ♂ > ♀
- Alter: Häufigkeitsgipfel um das 60. Lebensjahr
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Entstehung: Aus vorbestehenden intraepithelialen Neoplasien
- Risikofaktoren
- Infektionen mit dem Humanen Papillomavirus Typ 16, 18 und 33 [1]
- Analer (rezeptiver) Geschlechtsverkehr, insb. unter HIV-infizierten Personen
- Zurückliegende Geschlechtskrankheiten
- Hohe Anzahl an Geschlechtspartner:innen
- Immunsuppression (z.B. HIV-Infektion , Organtransplantationen)
- Morbus Crohn mit analem und perianalem Befall
- (Z.n.) Zervixkarzinom
- Z.n. Strahlentherapie und/oder Chemotherapie
- Tabakrauchen
Klassifikation
Mikroskopie und Makroskopie
- Histologie: Vorwiegend Plattenepithelkarzinome (ca. 80%), in der Häufigkeit gefolgt von Adenokarzinomen (ca. 20%), selten maligne Melanome, anaplastische Karzinome und weitere
- Klassifikation der malignen Analkanaltumoren nach Histologie (WHO) [2]
- Epithelialer Ursprung
- Plattenepithelkarzinome (großzellig verhornend, kleinzellig basaloid oder Mukoepidermoidkarzinom)
- Adenokarzinom (Rektumtyp, Fisteltyp oder undifferenziert)
- Nicht-epithelialer Ursprung
- Maligne Tumoren ohne Klassifizierung
- Epithelialer Ursprung
- Klassifikation der malignen Analrandtumoren nach Histologie (WHO) [2]
- Epithelialer Ursprung
- Plattenepithelkarzinom
- Basalzellkarzinom
- Malignes Melanom
- Morbus Bowen
- Extramammärer Morbus Paget
- Nicht-epitheliale Tumoren
- Unklassifizierbar
- Epithelialer Ursprung
- Lokalisation
- Analkanalkarzinom: Tumor zwischen Linea anorectalis (orale Begrenzung) und Linea anocutanea (aborale Begrenzung)
- Analrandkarzinom: Tumor distal der Linea anocutanea bzw. bis zu einem Radius von 5 cm distal der Linea anocutanea liegend
TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC (Stand 2020) [1]
TNM-Klassifikation des Analkarzinoms | |
---|---|
TNM | Anatomische Ausdehnung |
TX | Primärtumor kann nicht beurteilt werden |
T0 | Kein Anhalt für Primärtumor |
Tis | Hochgradige intraepitheliale Läsion (AIN = Anale intraepitheliale Läsion) |
T1 | Tumor ≤2 cm |
T2 | Tumor 2–5 cm |
T3 | Tumor >5 cm |
T4 | Infiltration benachbarter Strukturen (Blase, Vagina, Prostata oder Knochen, Knorpel, Skelettmuskulatur) |
Nx | Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden |
N0 | Keine regionären Lymphknotenmetastasen |
N1 | Metastasen in perirektalen Lymphknoten |
N1a | Metastasen in perirektalen Lymphknoten (inguinal, mesorektal, an der A. iliaca interna) |
N1b | Metastasen in Lymphknoten der A. iliaca externa |
N1c | Metastasen in N1a-Lymphknoten und in Lymphknoten der A. iliaca externa |
M0 | Keine Fernmetastasen |
M1 | Fernmetastasen (meist in Leber, Lunge oder extrapelvinen Lymphknoten) |
Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC, 9. Edition (Stand 2022) [3]
Einteilung des Analkarzinoms nach AJCC | |||
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AJCC-Stadium | Primärtumor | Regionäre Lymphknoten | Fernmetastasen |
I | T1 | N0 | M0 |
IIA | T2 | N0 | M0 |
IIB | T1–2 | N1 | M0 |
IIIA | T3 | N0–1 | M0 |
IIIB | T4 | N0 | M0 |
IIIC | T4 | N1 | M0 |
IV | Jedes T | Jedes N | M1 |
Die Therapie des Analkarzinoms erfolgt anhand der Stadieneinteilung nach AJCC!
Symptomatik
Analkarzinome sind in etwa 20% der Fälle Zufallsbefunde im Rahmen anderweitiger analer Inspektionen. Anfangsstadien verlaufen häufig asymptomatisch. Teils sind derb tastbare, nicht schmerzhafte Hautveränderungen vorhanden.
Insb. bei chronischen, schlecht abheilenden Prozessen in der Analregion sollte das Analkarzinom als Diagnose in Betracht gezogen werden!
Diagnostik
- Ausführliche Anamnese mit Fokus auf Risikofaktoren
- Psychosoziale Risikokonstellationen
- Körperliche Untersuchung (Lokalbefund)
- Inspektion des Lokalbefundes
- Digital-rektale Untersuchung
- Vollständige Untersuchung der Anogenitalregion, bei Frauen auch Screening auf Zervixkarzinom
- Proktorektoskopie (Beurteilung von Tumorlokalisation in Steinschnittlage, Ausdehnung in das Rektum, Lagebeziehung zur Linea anocutanea und Linea dentata)
- Palpation inguinaler Lymphknoten
- Ausschluss von Differenzialdiagnosen, u.a.
- Syphilis (Ulcus durum, Condyloma lata)
- Psoriasis inversa
- Nummuläre Ekzeme
- Condyloma acuminata
- Basalzellkarzinom
- Malignes Melanom
- HIV- und HPV-Diagnostik
- Ausbreitungsdiagnostik (Staging)
- Kontrastmittel-MRT von Becken und Analkanal (ggf. zusätzlich CT): Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung
- FDG-PET/CT ab Stadium IIA: Detektion von Lymphknotenmetastasen
- Endosonografie: Beurteilung kleiner, oberflächlicher Tumoren im Analkanal
- Ggf. Kolposkopie
- Fernmetastasierung
- CT von Thorax und Abdomen
- Alternativ FDG-PET/CT
- Ggf. zusätzlich Sonografie des Abdomens
- Histologische Diagnostik
- Läsion <2 cm bei Analrandkarzinom oder Analkanalkarzinom mit ausreichender Mobilität und Sphinkterapparat frei: R0-Resektion und histologische Untersuchung
- Läsion >2 cm: Stanzbiopsie bzw. Inzisionsbiopsie
- Tumormarker: SCC, keine Standarddiagnostik, beim Plattenepithelkarzinom sind regelmäßig Anstiege festzustellen
Inzisionsbiopsien sollten bei V.a. ein Lokalrezidiv vermieden werden, da das Risiko einer Inkontinenz als Komplikation hoch ist!
Therapie
Stadiengerechte Therapie
Stadiengerechte Therapie des Analkarzinoms | ||
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AJCC-Stadium | Analkanalkarzinome | Analrandkarzinome |
I |
|
|
IIA |
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IIB-IIIC |
| |
IV |
| |
Rezidiv |
|
Grundlagen
- Vor Einleitung einer Therapie
- Beratung bzgl. Sexualität und Kinderwunsch
- Psychoonkologische Betreuung (bei Bedarf)
- Kombinierte Radiochemotherapie
- Standard: Kombinationstherapie mit 5-FU und Mitomycin C bei allen Analkanalkarzinomen
- Primär chirurgische Therapie
- Kurativ: Bei Analrandkarzinomen im Stadium I oder ggf. auch IIA kann eine lokale Exzision in toto (0,5 cm Sicherheitsabstand) ausreichen
- Potenziell kurativ bzw. palliativ: Als Salvage-Operation (abdominoperineale Rektumexstirpation mit permanentem Kolostoma )
- Resttumor oder persistierende Komplikationen (Fistel, Ulzeration) nach Radiochemotherapie
- Lokoregionäres Tumorrezidiv nach Radiochemotherapie
Kombinierte Radiochemotherapie
- Ziel: Verbesserung der Überlebensraten
- Verbesserung der lokoregionären Tumorkontrolle
- Verbesserung des tumorfreien Überlebens
- Verringerte Kolostoma-Rate
- Durchführung
- Chemotherapie: Ohne Induktions- oder Erhaltungs-Chemotherapie
- Bestrahlung: Kontinuierliche intensitätsmodulierte Radiotherapie mit max. 59,4 Gy (erfolgt simultan zur Chemotherapie)
- Evaluation
Protektives Stoma (Kolostoma)
- Kolostoma vor Radiochemotherapie zur Entlastung des Analkanals bei:
- Hochgradiger Stenose
- Persistierender Fistelbildung
- Hochgradig palliativer Therapiesituation
- Für weitere Informationen siehe auch: Stoma-Anlage
Die Rückverlagerung eines bei der Therapie von Analkarzinomen angelegten protektiven Kolostomas ist lediglich in ca. 50% der Fälle möglich!
Chirurgische Therapie (Rektumexstirpation )
- Indikationen
- Histologisch gesicherter Resttumor nach Radiochemotherapie
- Tumorrezidiv (lokoregionär) nach Radiochemotherapie
- Downstaging bei fortgeschrittenen, die Nachbarorgane infiltrierenden Tumoren nach Radiochemotherapie
- Persistierende Fisteln oder Ulzerationen nach abgeschlossener Radiochemotherapie
Präoperatives Management
- Allgemein
- Für allgemeine Hinweise zum präoperativen Management siehe
- Für darmchirurgische Besonderheiten siehe
- Spezifisches Management vor geplanter Rektumexstirpation
- Aufklärung über
- Art des Eingriffs: Darmresektion mit Verschluss des Analkanals und permanentem Stoma
- Komplikationen der Rektumexstirpation und allgemeine Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen (siehe: Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen und postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen)
- Stomatherapie anberaumen, Stoma anzeichnen (Descendostoma im linken Mittel-/Unterbauch)
- Aufklärung über
Operatives Vorgehen
- Operationsschritte
- Mobilisation des Rektums
- Verschluss des Anus → Elliptisches Umschneiden des Anus
- Fossa ischiorectalis: Ausräumung des Fettgewebskörpers und der Lymphknoten
- Durchtrennen des Lig. anococcygeum
- Durchtrennen des M. levator ani
- Exzision des Beckenbodens → Ggf. plastische Deckung des Defekts (bspw. mit vertikalem Rektus-abdominis-Lappen, Gluteus- oder Grazilis-Flap)
- Wundverschluss
- Anlage des endständigen Kolostomas
- Siehe auch: Rektumexstirpation - Grundlagen
Postoperatives Management
- Allgemein
- Für allgemeine Hinweise zum postoperativen Management siehe: Postoperatives Management
- Für darmchirurgische Besonderheiten siehe
- Spezifisches Management nach Rektumexstirpation
- Überwachung auf der Intensivstation
- Wundkontrollen, insb. der perinealen Wunde
Palliative Therapie
- Palliativer Ansatz bei
- Stadium IV
- Progress oder Rezidiv nach Salvage-Rektumexstirpation
- Progress oder Rezidiv nach inguinaler Lymphknotenresektion oder -dissektion
- Ggf. palliative Tumortherapie
- Anbindung an Palliativversorgung und Symptomtherapie, siehe Palliativmedizinische Aspekte
Komplikationen
Komplikationen des Analkarzinoms
- Metastasierung
- Lokoregionär: Perirektale, inguinale und iliakale Lymphknoten und per continuitatem in Nachbarorgane
- Fernmetastasen : Lymphogen in extrapelvine Lymphknoten, hämatogen in Leber und Lunge
- Rezidiv: In ca. 20–30% der Fälle
Komplikationen der Rektumexstirpation
- Blutung, Nachblutung, Infektion, Wundheilungsstörungen
- Verletzung von Ureter, Harnblase, Prostata, Urethra, Vagina
- Lymphfistel nach Dissektion
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Nachsorge
- Kriterien für erfolgreiche Therapie
- Nach Exzision: R0-Resektion (histopathologisch gesichert)
- Nach Radiochemotherapie: Vollständige Remission
- Verlauf
- Empfehlungen zur systematischen Nachsorge [1]
- Beginn: 8–12 Wochen nach erfolgreichem Therapieabschluss
- Zeitraum: 5 Jahre
- Durchführung
- Alle 3–6 Monate: Anamnese, körperliche Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung und Palpation inguinaler Lymphknoten, Rektoskopie
- Nach 6 Monaten: CT Thorax und Abdomen (ab Stadium IIA)
- Jährlich für 3–5 Jahre: MRT des Beckens
Prognose
- Rezidivrisiko: 20–30%
- 5-Jahres-Überleben: Von >80% in Stadium I bis ca. 22% in Stadium IV nach AJCC [2][3]
- 85,5% in AJCC-Stadium I
- 78,5% in AJCC-Stadium IIA
- 73,7% in AJCC-Stadium IIB
- 62,2% in AJCC-Stadium IIIA
- 59,3% in AJCC-Stadium IIIB
- 57,2% in AJCC-Stadium IIIC
- 22,1% in AJCC-Stadium IV
- 45% nach Rektumexstirpation bei persistierendem Karzinom
- 51% nach Rektumexstirpation bei Rezidiv
- Prognostisch ungünstige Faktoren
- Lymphknotenmetastasen (N+)
- Tumorgröße >5 cm bzw. fortgeschrittener Lokalbefund
- Männliches Geschlecht
- HIV-Infektion
- Wenig differenziertes Tumorgewebe in der histologischen Untersuchung
Prävention
HPV-Impfung als Präventionsmaßnahme
- Kann die Inzidenz der Vorstufen des Analkarzinoms senken
- STIKO empfiehlt für Deutschland eine Impfung für alle Kinder zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr
- Impfstoff Gardasil® ist auch für die Prävention von Präkanzerosen im Analbereich erprobt und zugelassen
- European AIDS Clinical Society empfiehlt die Impfung für HIV-Infizierte zwischen dem 9. und 40. Lebensjahr
Analkarzinom-Screening
- Häufigkeit
- Durchführung
- Inspektion
- Palpation (digital-rektale Untersuchung)
- Analzytologie, HR-HPV-Nachweis
- Proktoskopie oder hochauflösende Anoskopie (Goldstandard), ggf. mit Biopsie
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- C21.-: Bösartige Neubildung des Anus und Analkanals
- C21.0: Anus, nicht näher bezeichnet
- Exklusive:
- C21.1: Analkanal/Sphincter ani
- C21.2: Kloakenregion
- C21.8: Rektum, Anus und Analkanal, mehrere Teilbereiche überlappend
- Anorektaler Übergang
- Anorektum
- Bösartige Neubildung des Rektums, des Anus und des Analkanals, deren Ursprungsort nicht unter den Kategorien C20-C21.2 klassifiziert werden kann
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.