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Beckenringfrakturen

Letzte Aktualisierung: 2.5.2023

Abstracttoggle arrow icon

Frakturen innerhalb des Beckenrings zeigen eine zweigipflige Altersverteilung: Bei jüngeren Patienten (2.–3. Lebensjahrzehnt) treten sie meist im Rahmen eines Polytraumas bei Verkehrsunfällen oder Stürzen aus großer Höhe auf, bei älteren Patienten (um das 7. Lebensjahrzehnt) hingegen aufgrund der osteoporotischen Knochenstruktur häufiger nach Niedrigrasanztraumen (wie Sturz aus dem Stand).

Bei der Einteilung der Beckenringfrakturen nach der AO-Klassifikation ist insb. der Zustand des hinteren Beckenrings von Bedeutung, aus dem sich die Stabilität ergibt: Bei Typ-A-Frakturen ist er intakt, bei Typ-B-Frakturen partiell und bei Typ-C-Frakturen komplett unterbrochen. Die Einteilung ist therapiebestimmend und erfordert eine zügige Bildgebung.

Stabile Beckenringfrakturen können meist konservativ mit kurzzeitiger Bettruhe und anschließender schmerzadaptierter Mobilisation behandelt werden. Instabile Beckenringfrakturen erfordern hingegen eine operative Versorgung. In der Notfallsituation (insb. bei starken Blutungen und hämodynamischer Instabilität) kann die Anlage einer Beckenzwinge oder eines Fixateur externe nötig sein. Eine definitive osteosynthetische Versorgung (z.B. durch eine Plattenosteosynthese oder Verschraubung) erfolgt dann nach Stabilisierung der hämodynamischen Situation.

Die Acetabulumfraktur gehört zu den Beckenfrakturen, wird aber aufgrund ihrer unterschiedlichen Klinik und Therapie von den Beckenringfrakturen abgegrenzt und in einem gesonderten Kapitel behandelt.

Formen der Beckenfrakturentoggle arrow icon

Zu den Frakturen des Beckenknochens gehören die Beckenring- sowie die Acetabulumfrakturen. Inhalt dieses Kapitels sind nur die Beckenringfrakturen.

  • Beckenringfrakturen : Frakturen innerhalb des Beckenrings, der aus dem Os sacrum und den Ossa coxae gebildet wird
    • Einteilung nach Lokalisation
      • Vordere Beckenringfraktur = Fraktur im anterioren Bereich des Beckenrings
      • Hintere Beckenringfraktur = Fraktur im hinteren Bereich des Beckenrings
    • Einteilung nach Schweregrad
      • Komplexe Beckenringfraktur: Beckenringfraktur mit peripelvinen Begleitverletzungen. [1]
      • „Unkomplizierte“ Beckenringfraktur: Rein osteoligamentäre Verletzung ohne schwerwiegende Begleitverletzungen
  • Acetabulumfrakturen : Acetabulumfrakturen werden in einem separaten Kapitel behandelt.

Epidemiologietoggle arrow icon

  • Inzidenz: Etwa 3–8% aller Frakturen [2]
  • Zwei Altersgipfel [2]
    • Junge Patienten im 2.–3. Lebensjahrzehnt
    • Ältere Patienten um das 70. Lebensjahr (♀ > ♂)
  • Zusammenhang mit Polytraumen
    • Polytrauma-Patienten weisen zu etwa 25% Beckenverletzungen auf [3]
    • Patienten mit Beckenringfraktur sind zu 50% polytraumatisiert [4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologietoggle arrow icon

  • Hochrasanztrauma: Häufigster Unfallmechanismus bei jungen Menschen [2]
  • Niedrigrasanztrauma: Häufigster Unfallmechanismus bei alten Menschen [2]
    • „Inadäquates“ Trauma führt zu einer Insuffizienzfraktur (oder auch „Fragilitätsfraktur“) aufgrund einer verminderten Knochenfestigkeit, meist durch Osteoporose [5]
    • Mechanismus
      • Stolpersturz aus dem Stand
      • Sturz aus niedriger Höhe (Sitzen, Bett) auf die Hüfte

Klassifikationtoggle arrow icon

AO-Klassifikation der Beckenringfrakturen - Stand 2018 [6]

Die Frakturklassifikation der AO (Stand 2018) richtet sich nach der Intaktheit bzw. dem Verletzungsgrad des hinteren Beckenrings. Hieraus ergibt sich die Stabilität.

Frakturtyp Komplexität Stabilität
A - Intakter hinterer Beckenring
  • A1: Beckenrandverletzungen bzw. Abrissfrakturen des Beckens
  • A2: Beckenschaufelfrakturen
  • A3: Querfrakturen von Os sacrum und Os coccygeum
  • A1–A3: Rotatorisch und vertikal stabil
B - Partielle Unterbrechung des hinteren Beckenrings
  • B1: Geringgradige Open-Book-Verletzung oder eingestauchte laterale Kompressionsfraktur
  • B2: Einseitig partielle Unterbrechung
  • B3: Beidseitig partielle Unterbrechung
  • B1– B3: Rotatorisch instabil und vertikal stabil
C - Komplette Unterbrechung des hinteren Beckenrings
  • C1: Einseitig komplette Unterbrechung
  • C2: Einseitig komplette und kontralateral partielle Unterbrechung
  • C3: Beidseitig komplette Unterbrechung
  • C1–C3: Rotatorisch und vertikal instabil → d.h. vertikale Kraftübertragung (auf den Femur) unterbrochen!

Klassifikation der Fragilitätsfraktur des Beckens (FFP)

Fragilitätsfrakturen des Beckens sind häufig osteoporoseassoziiert. Ihre Klassifikation basiert auf der Frakturmorphologie sowie der daraus resultierenden Stabilität und dient u.a. zur Hilfe bei Therapieentscheidungen. Verletzungen vom Typ I und Typ II gelten eher als stabil und können meist konservativ behandelt werden, wogegen Typ-III- und Typ-IV-Verletzungen als instabil gelten und i.d.R. operativ versorgt werden sollten.

FFP-Klassifikation nach Rommens (2013) [7]
Klassifikation Verletzungsmuster Komplexität
Typ I Isolierte Fraktur des vorderen Beckenrings

IA: Einseitige Verletzung
IB: Beidseitige Verletzung
Typ II Nicht-dislozierte Fraktur des hinteren Beckenrings

IIA: Isolierte dorsale Verletzung
IIB: Stauchungsfraktur des Os sacrum plus Verletzung des vorderen Beckenrings
IIC: Fraktur des Os sacrum oder Os ilium oder iliosakrale Ruptur plus Verletzung des vorderen Beckenrings
Typ III Dislozierte unilaterale Fraktur des hinteren Beckenrings + Verletzung des vorderen Beckenrings

IIIA: Os-ilium-Fraktur
IIIB: Iliosakrale Ruptur
IIIC: Os-sacrum-Fraktur
Typ IV Dislozierte bilaterale Fraktur des hinteren Beckenrings

IVA: Beidseitige Os-ilium-Fraktur oder iliosakrale Ruptur
IVB: Beidseitige Os-sacrum-Fraktur
IVC: Kombinationsverletzungen mit beidseitiger dorsaler Instabilität

Pathophysiologietoggle arrow icon

Biomechanischer und anatomischer Hintergrund

  • Aufbau
    • Das knöcherne Becken bildet eine Ringstruktur aus Os sacrum (dorsal) und den Ossa coxae (Hüftbeinen)
    • Ventral wird der Beckenring durch die Symphyse, eine faserknorpelige Verbindung (Synchondrose) mit schwachen Bandverbindungen, geschlossen
    • Dorsal stabilisieren feste Bänder des Sakroiliakalgelenkes den Beckenring
    • Trotz fester Verbindungen über SI-Gelenk und Symphyse ist eine Restflexibilität möglich
    • Für weitere Informationen zum knöchernen Aufbau siehe auch: Becken und Hüfte - Knöcherne Anatomie
  • Stabilität: Ergibt sich insb. aus der Intaktheit des hinteren Beckenrings
    • Stabil: Mobilisation provoziert keine Dislokation im Beckenring
    • Rotatorische Instabilität: Rotation der Beckenhälfte(n) um die Achse des Körpers
    • Vertikale Instabilität: Vertikale Verschiebung entlang der Achse des Körpers

Verletzungsmuster nach Art der Krafteinwirkung

  • Anterior-posteriore Krafteinwirkung → Open-Book-Verletzungen (Symphysensprengung mit ggf. Verletzung des hinteren Beckenringes)
  • Laterale Krafteinwirkung → Komprimierung des Beckens mit folgender Innenrotation der betroffen Beckenhälfte und meist konsequenter Fraktur
  • Axiale Krafteinwirkung → Vertikale Abscherfraktur mit kompletter Unterbrechung des hinteren Beckenringes – ligamentär und/oder ossär

Symptome/Kliniktoggle arrow icon

Eine isolierte einseitige vordere Beckenringfraktur kann mit milder Symptomatik einhergehen!

Präklinisches Managementtoggle arrow icon

Das präklinische Management richtet sich nach der Schwere und Komplexität des Traumas. Bei komplexer Beckenringverletzung (bspw. im Rahmen eines Polytraumas) stehen eine hämodynamische und mechanische Stabilisierung sowie ein schneller Transport in die Klinik im Vordergrund.

Vorgehen in der Notaufnahmetoggle arrow icon

Bei Patienten nach Polytrauma erfolgt die Versorgung nach ATLS-Algorithmus im Schockraum, siehe hierzu auch: Klinische Primärversorgung beim Polytrauma

Neben der Sicherung der Vitalparameter hat eine schnelle Identifikation einer Blutung höchste Priorität.

Diagnostiktoggle arrow icon

Bei Beckenringfrakturen im Rahmen eines Polytraumas laufen diagnostische und therapeutische Maßnahmen parallel ab. Siehe für das entsprechende Vorgehen:

Anamnese und klinische Untersuchung [2][9]

Die Ausführlichkeit von Anamnese und klinischer Untersuchung richtet sich nach dem Schweregrad des Traumas.

  • Ersteinschätzung: Allgemeinzustand, Vitalparameter und Vigilanz
  • (Notfall‑)Anamnese mit Fokus auf Unfallmechanismus, ggf. fremdanamnestisch
    • Besonderheit bei älteren Patienten mit minderer Knochenstruktur: Unfall oft nicht erinnerlich
  • Inspektion: Fokus auf
  • Palpation/Funktionsuntersuchung
    • Lokalisation des Schmerzes
    • Ggf. vorsichtige Prüfung der Beckenstabilität [1]
      • Stabiles Becken: Seitliche und ventrodorsale Kompression des Beckens lösen keine Bewegung aus
      • Federnde Instabilität: Bei ventrodorsaler und seitlicher Kompression federnde Bewegung innerhalb des Beckenrings
      • Rotationsinstabilität: „Schließen“ bei seitlicher Kompression des Beckens, keine Beweglichkeit nach kranial/kaudal
      • Komplette Instabilität: Beweglichkeit des Beckenrings bei seitlicher und ventrodorsaler Kompression sowie unabhängige Beweglichkeit der jeweiligen Beckenhälfte bei Bewegung des Beins vom Rumpf
    • Untersuchung des Hüftgelenks
  • Digital-rektale Untersuchung [9]
  • Prüfung peripherer Durchblutung beider Beine: Tastbarkeit der peripheren Fußpulse
  • Neurologischer Status: Fokus auf sensible und motorische Innervation der unteren Extremität (Versorgungsgebiet des Plexus lumbosacralis )

Bei Beckenringverletzungen ist ein massiver, lebensbedrohlicher Blutverlust möglich!

Bildgebung [2][9]

Je nach Komplexität des Traumas und örtlichen Verfügbarkeiten variiert der Ablauf. Teilweise erfolgt die CT erst nach einer konventionellen Röntgenaufnahme, teilweise (insb. bei Polytraumen) wird diese primär durchgeführt.

Labordiagnostik [2]

Therapietoggle arrow icon

Allgemeine Überlegungen zur Therapie

Die Therapie hängt vom Ausmaß der Fraktur und der Kreislaufsituation ab: Bei instabilen und komplexen Frakturen mit hämodynamischer Instabilität ist häufig eine Notfallstabilisierung des Beckens bis hin zur operativen Blutstillung indiziert. Die definitive osteosynthetische Versorgung erfolgt im Nachgang. Bei unkomplizierten Beckenringfrakturen hingegen ist die Frakturklassifikation und definitive operative Versorgung (sofern indiziert) vordergründig.

Notfalltherapie bei hämodynamisch instabiler Beckenringfraktur [1][12]

  • Ausgangssituation
    • Mechanisch instabile, meist komplexe Beckenringfraktur mit starkem Blutverlust
    • Häufig im Rahmen eines Polytraumas
  • Vorgehen: Initiale Stabilisierung im Rahmen des Polytrauma-Managements
    • Primärphase: Notfallmäßige Stabilisierung durch
    • Sekundärphase (nach erfolgreicher hämodynamischer Stabilisierung)
      • Weitere Diagnostik und Therapie anderer Körperregionen gemäß Traumaprotokoll
      • Entscheidung über definitive Versorgung je nach Frakturtyp

Konservative Therapie von Beckenringfrakturen [14]

Übersicht: Operative Therapie von Beckenringfrakturen

Die folgende Zusammenfassung gibt einen groben Überblick über Ziele, Indikationen und gängige Therapieverfahren der Beckenringfraktur. Für Details siehe auch: Operative Verfahren bei Beckenringfraktur

  • Therapieziel: Wiederherstellung der Stabilität des Beckens und frühzeitige Mobilisation des Patienten
  • Indikation
    • Stark dislozierte Typ-A-Fraktur mit (Gefahr der) Perforation oder transpubischer Instabilität
    • Typ-B-Fraktur mit (partieller) Instabilität
    • Typ-C-Fraktur
  • Zugang: Ventral oder dorsal, abhängig von Stabilität und Frakturform
    • Typ-A- und -B-Frakturen: Meist von ventral
    • Typ-C-Frakturen: Zunächst von dorsal und ggf. anschließend von ventral
  • Verfahren
    • Häufig: Osteosynthese mittels Verschraubung oder Verplattung angewandt
    • Zusätzlich: Zeitnahe Versorgung möglicher Begleitverletzungen

Operative Therapie bei Beckenringfrakturentoggle arrow icon

Therapieziel

  • Wiederherstellung der rotatorischen und vertikalen Stabilität des Beckens
  • Frühzeitige Mobilisation des Patienten: Vermeidung einer langfristigen Immobilisation und den damit verbundenen Folgekomplikationen

Indikation zur operativen Versorgung

  • Typ-A-Fraktur
    • Stark dislozierte Frakturen mit (drohender) Perforation
    • Transpubische Instabilität
  • Typ-B-Fraktur mit (partieller) Instabilität
    • Stabile Frakturen mit progredienter Frakturdislokation
    • Stabile Frakturen mit therapieresistenten, immobilisierenden Schmerzen
    • Symphysenruptur
  • Typ-C-Fraktur
  • Sakrumfraktur
    • Transalarer Frakturverlauf
    • Zentraler Frakturverlauf : Bei instabiler Fraktur
    • Transforaminaler Frakturverlauf

OP-Zeitpunkt

Präoperatives Management

Durchführung der OP

Perioperatives Management

Zugang [16][17]

Operative Verfahren bei Beckenringfraktur (nach Frakturform) [2][16][17][18]

Abhängig von Stabilität und Frakturform wird sich zunächst für eine ventrale oder dorsale operative Frakturversorgung entschieden. Typ-A- und Typ-B-Frakturen werden meist nur von ventral versorgt, Typ-C-Frakturen zunächst von dorsal und ggf. anschließend von ventral. In vielen Fällen wird eine Osteosynthese mittels Verschraubung oder Verplattung angewandt, bei schlechter Knochenstruktur kann diese auch einzementiert werden.

Frakturform Häufige Zugänge und Verfahren

Stark dislozierte Typ-A-Frakturen mit Gefahr der Perforation
  • Zugang: Je nach Frakturlokalisation
  • Verfahren: ORIF
Transpubische Instabilität

Symphysenruptur
Kombination: Symphysenruptur + transpubische Instabilität
Open-Book-Verletzung
  • Zugang und Verfahren analog einer Symphysenruptur, ggf. plus dorsale Stabilisierung (siehe: Iliosakralfugensprengung)
Fraktur des Os ilium
  • Zugang
    • Anterolateraler Zugang zur Fossa iliaca
    • Lateraler Zugang mit Darstellung der Außenfläche des Os ilium
  • Verfahren: Platten- und Zugschraubenosteosynthese
Iliosakralfugensprengung
  • Zugang
    • Dorsaler Zugang in Bauchlage
    • Bei korrekter geschlossener Reposition: Perkutane Verschraubung
  • Verfahren
    • Transiliosakrale Verschraubung nach Matta und Saucedo
    • Ventrale Plattenosteosynthese der Iliosakralfuge
Transiliakale Fraktur
  • Zugang: In Anpassung an den Frakturverlauf meist ventraler Zugang
  • Verfahren: Plattenosteosynthese mit Rekonstruktionsplatten
Laterale und transforaminale Sakrumfrakturen
  • Zugang
    • Bei anatomischer Frakturstellung oder geschlossener Reposition: Perkutane Verschraubung
    • Dorsaler Zugang zum Sakrum
  • Verfahren
    • Transiliosakrale Verschraubung
    • Spinopelvine Abstützung
    • Sakralstäbe
    • Ggf. mit Dekompression neuronaler Strukturen

Sakrum-Trümmerfraktur
  • Zugang: Dorsaler Zugang zum Sakrum
  • Verfahren
    • Ilioiliakale Plattenosteosynthese
    • Spinopelvine Abstützung
    • Ggf. mit Dekompression neuronaler Strukturen

Postoperatives Prozedere

DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Operativ versorgte Beckenfrakturtoggle arrow icon

Allgemeines [19]

Thromboseprophylaxe

Stabilität

Zeitliches Vorgehen

Zeit Behandlungsziel

Maßnahmen

OP-Tag
  • Vermeidung von postoperativen Komplikationen
  • Schmerzreduktion
  • Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe
  • Kreislaufstabilisierung → Aktivierung des Patienten aus dem Bett nach individuellen Möglichkeiten
≥Tag 1
  • Lokale Schwellungsreduktion der OP-Wunde
  • Aktivierung des Kreislaufs
≤Tag 2
  • Verbandswechsel
  • Entfernung einliegender Drainagen
≤Tag 3
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤Woche 2
  • Erweiterte Aktivierung und Vorbereitung einer Entlassung
  • Ausweitung der möglichst täglichen physiotherapeutischen Mobilisierung
  • Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
  • Erfassung der Activities Of Daily Life (ADL) mit anschließender Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln
≤Woche 6
  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Ausweitung der physiotherapeutischen Maßnahmen unter individueller Belastungssteigerung
    • Schmerzadaptierte Bewegung ohne Limit
    • Muskelaufbau- und Ausdauertraining
    • Koordinations- und Gleichgewichtstraining
    • Bewegungsbad
  • Sekundärprophylaxe
    • Sturzprävention
    • Überprüfung der Hilfsmittelversorgung zur Frakturprävention
    • Training der Activities Of Daily Life
Woche 6
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤Woche 12
  • Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei leichten Tätigkeiten
  • Vermeidung von Pflegebedürftigkeit
  • Durchführung einer stationären oder ambulanten medizinischen Rehabilitationsmaßnahme
  • Individuelle Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
  • Erweiterte Gangschule
  • Intensives Muskelaufbautraining unter Einsatz von Geräten
  • Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen
≤Woche 16
  • Teilhabe: Wiedereingliederung in Alltag, Gesellschaft und Beruf
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten
  • Einleitung von Funktionstraining, Rehasport und Rehanachsorge
  • Ggf. Belastungserprobung, Arbeitstherapie
  • Ggf. medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation
≥5. Monat
  • Ausübung zyklischer Sportarten im Ausdauerbereich erlaubt
≥9. Monat
  • Ausübung azyklischer Sportarten erlaubt: Sportärztliche Beratung empfohlen

Komplikationentoggle arrow icon

Aufgrund der hohen Thrombosegefahr bei Beckenverletzungen muss immer eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognosetoggle arrow icon

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023toggle arrow icon

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

Quellentoggle arrow icon

  1. Culemann et al.:Aktuelle Behandlung der BeckenringfrakturIn: Der Unfallchirurg. Band: 117, Nummer: 2, 2014, doi: 10.1007/s00113-014-2558-7 . | Open in Read by QxMD p. 145-161.
  2. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung.Stand: 1. Juli 2016. Abgerufen am: 6. November 2017.
  3. Kumle et al.:Schmerztherapie in der NotfallmedizinIn: Der Anaesthesist. Band: 62, Nummer: 11, 2013, doi: 10.1007/s00101-013-2247-x . | Open in Read by QxMD p. 902-913.
  4. Nachbehandlungsempfehlungen 2018 - Arbeitskreis Traumarehabilitation.Stand: 1. Oktober 2018. Abgerufen am: 11. Dezember 2018.
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  7. Ossendorf et al.:Zugangs- und Lagerungswahl bei operativer Behandlung von BeckenverletzungenIn: Der Unfallchirurg. Band: 116, Nummer: 3, 2013, doi: 10.1007/s00113-012-2331-8 . | Open in Read by QxMD p. 227-237.
  8. Wich et al.:Operative interne Stabilisierung von Beckenringfrakturen in Abhängigkeit von der KlassifikationIn: Trauma und Berufskrankheit. Band: 5, Nummer: 1, 2003, p. 71-78.
  9. Rommens et al.:Notfallmanagement instabiler BeckenverletzungenIn: Notfall & Rettungsmedizin. Band: 7, Nummer: 3, 2004, doi: 10.1007/s10049-004-0646-x . | Open in Read by QxMD.
  10. Nöldeke S: Klinikleitfaden Chirurgische Ambulanz. 4. Auflage Elsevier 2015, ISBN: 978-3-437-22942-8.
  11. Oberkircher et al.:Osteoporotic Pelvic FracturesIn: Deutsches Aerzteblatt Online. 2018, doi: 10.3238/arztebl.2018.0070 . | Open in Read by QxMD.
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  13. Rommens et al.:Clinical pathways for fragility fractures of the pelvic ring: personal experience and review of the literatureIn: Journal of Orthopaedic Science. Band: 20, Nummer: 1, 2015, doi: 10.1007/s00776-014-0653-9 . | Open in Read by QxMD p. 1-11.
  14. Hanns-Peter Scharf: Orthopädie und Unfallchirurgie. Elsevier 2011, ISBN: 978-3-437-24401-8.
  15. Culemann et al.:Versorgungskonzept der Beckenringverletzung des alten PatientenIn: Der Unfallchirurg. Band: 113, Nummer: 4, 2010, doi: 10.1007/s00113-010-1762-3 . | Open in Read by QxMD p. 258-271.
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  22. Niethard et al.: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie. 6. Auflage Thieme 2009, ISBN: 3-131-30816-8.
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  25. Rommens:Stellenwert der Endoprothetik nach AcetabulumfrakturIn: Trauma und Berufskrankheit. Band: 19, Nummer: S2, 2017, doi: 10.1007/s10039-017-0234-1 . | Open in Read by QxMD p. 184-191.
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  27. Euler et al.:Anatomie und Biomechanik des BeckensIn: Trauma und Berufskrankheit. Band: 2, Nummer: 1, 2000, doi: 10.1007/s100390050085 . | Open in Read by QxMD p. 2-10.

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