Abstract
Infektionen mit Dermatophyten (Fadenpilze der Gattung Trichophyton, Epidermophyton und Microsporum) führen je nach befallener Körperregion und Erreger zu unterschiedlichen Haut- und Nagelläsionen. Bei Kindern ist die Manifestation an der behaarten Kopfhaut als Tinea capitis charakteristisch und kann entweder oberflächlich oder mit ausgeprägter entzündlicher Beteiligung ablaufen. Verschiedene Risikofaktoren, insb. familiäre Disposition, Systemerkrankungen, Schwitzen und der Besuch öffentlicher Bäder, begünstigen die Entstehung einer Fuß- oder Nagelmykose, wobei letztere nicht immer durch Dermatophyten bedingt ist. Therapeutisch kommen neben Hygienemaßnahmen und Verminderung von Risikofaktoren verschiedene topische und systemische Antimykotika zum Einsatz. Eine antimykotische Therapie ist immer indiziert, da neben einer reduzierten Lebensqualität auch die Gefahr einer Superinfektion bzw. eines Erysipels besteht.
Epidemiologie
- Verbreitung: Weltweit
- Inzidenz: Häufig, Zahlen fehlen (höhere Inzidenz in Ländern mit hoher Luftfeuchtigkeit)
- Bedeutung als Berufskrankheit: Wird bei einer Dermatophyteninfektion ein Kausalzusammenhang mit der beruflichen Exposition nachgewiesen, kann diese Infektion als Berufskrankheit anerkannt und die betroffenen Parteien entschädigt werden.
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Erreger: Dermatophyten (Fadenpilze)
- Trichophyton species
- Epidermophyton species
- Microsporum species
- Infektiosität: Hoch, Übertragung meist über kontaminierte Gegenstände (Schuhwerk, Fußmatten, Holzroste in Bädern)
- Inkubationszeit: 1–2 Wochen
- Risikofaktoren
- Substanzdefekt der Hornschicht
- Vermehrtes Schwitzen
- Hohe Luftfeuchtigkeit
- Männliches Geschlecht
- Familiäre Prädisposition
Klassifikation
- Tinea superficialis (häufig)
- Epidermomykosen: Befall der Hornschicht
- Randbetont schuppende, erythematöse Herde der oberflächlichen Hautschichten
- Starker Juckreiz
- Tinea profunda
- Trichomykosen: Befall von Haarschaft und Haarfollikel
- Tiefer reichende, stärker ausgeprägte Entzündungsreaktion
- Insb. im behaarten Hautbereich (Bart, Kopfhaar)
Tinea der freien Haut
Tinea corporis et faciei [1]
- Definition: Dermatophytose der behaarten Haut (inkl. des Gesichts, exkl. palmar/plantar und behaarter Kopf)
- Erreger: Alle Dermatophyten sind mögliche Erreger
- Trichophyton rubrum
- Trichophyton mentagrophytes
- Microsporum canis
- Epidermophyton floccosum
- Übertragung
- Zoophile Erreger
- Meist vom Tier auf den Menschen
- Ggf. über Gegenstände, an denen die Erreger haften bleiben
- Selten von Mensch zu Mensch
- Anthropophile Erreger: Direkter Hautkontakt
- Zoophile Erreger
- Klinik: Initial umschriebene Follikulitis → Ausbreitung entlang des Stratum corneum mit Befall weiterer Haarfollikel
- Zunächst gerötete, multiple, scheibenförmige, ekzematöse Herde mit randständigen Pusteln und Schuppung → Konfluieren und Ausbilden großflächiger Figuren, starker Juckreiz, bei Immundefizienz ggf. generalisierter Befall
- Tinea corporis superficialis (am häufigsten): Livides Erythem mit erhabenen Rändern, höchstens leichte Entzündungszeichen
- Tinea corporis profunda (selten; Tinea profunda eher im Kopfhaar- oder Bartbereich)
- Differenzialdiagnosen
- Sonderfälle
- Tinea imbricata [2]: Hautinfektion durch Trichophyton concentricum, ausschließlich verbreitet in tropischen Ländern
- Klinik: Einzelne oder multiple lamellär schuppende, progrediente ornamentartig angeordnete dünne Hautringe
- Therapie: Systemische und lokale antimykotische Therapie (siehe: Therapie der Tinea)
- Tinea incognita: Oft wird eine Tinea corporis (bei fehlender Diagnosestellung) fälschlicherweise mit lokalen Corticosteroiden behandelt, wodurch sich die Entzündung zwar zurückbildet, es jedoch zu einer lokalen Ausweitung des Befundes kommt.
- Tinea imbricata [2]: Hautinfektion durch Trichophyton concentricum, ausschließlich verbreitet in tropischen Ländern
Tinea intertriginosa
- Variante der Tinea corporis im Bereich der Intertrigines (bspw. axillär, submammär, in Ellenbeugen und Kniekehlen sowie inguinal und im Windelbereich), wo Hautflächen aneinanderliegen, häufig auf der Basis einer Intertrigo
Tinea inguinalis [1]
- Definition: Inguinale Form der Tinea intertriginosa, oft Mitbeteiligung des Gesäßbereichs
- Errreger
- Trychophyton rubrum
- Trychophyton mentagrophytes
- Epidermophyton floccosum
- Übertragung und Risikofaktoren
- Häufig Ausbreitung von Tinea pedis
- Männer bevorzugt betroffen
- Klinik
- Umschriebene Erytheme an der Oberschenkelinnenseite, i.d.R. auf Höhe des Skrotums (uni- oder bilateral) → Ggf. Ausbreitung → Geröteter, schuppender Randsaum und Abblassen des Zentrums mit bräunlicher Verfärbung
- Häufig Brennen, selten Juckreiz
- Befall von Skrotum, Penis oder Vulva häufig, Befall des Gesäßes insb. bei Personen mit sitzender Tätigkeit
- Differenzialdiagnosen
- Erythrasma
- Candidosis intertriginosa
- Psoriasis inversa
- Pemphigus chronicus benignus familiaris
Wird Candida albicans als Erreger isoliert, handelt es sich nicht um eine Tinea inguinalis, sondern um eine Candidose!
Tinea pedis [1]
- Tinea pedis oder Fußpilz ist die häufigste Dermatophytose (10 %) und eine der häufigsten Infektionskrankheiten in Mitteleuropa.
- Erreger
- Trichophyton rubrum
- Trichophyton interdigitale
- Seltener andere Dermatophyten
- Übertragung
- Mensch zu Mensch
- Über infektiöses Material auf Schuhen, Strümpfen, Fußboden
- Risikofaktoren
- Familiäre Prädisposition
- Aufenthalt in öffentlichen Duschen/Schwimmbädern
- Fußfehlstellungen, Trauma im Fußbereich
- Periphere Neuropathie, Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus
- Männliches Geschlecht
- Klinik: 3 Erscheinungsformen
- Interdigitale Form (am häufigsten)
- Mazeration der Epidermis
- Variables Bild: Rötung, Schuppung, weiße, verquollene Epidermis, Juckreiz, tiefe schmerzhafte Rhagaden, lateral Bläschen
- Oft jahrelanges unerkanntes und unbehandeltes Fortbestehen, ggf. Ausbreitung auf den ganzen Fuß oder die Zehennägel
- Squamös-hyperkeratotische Form (Mokassin-Mykose)
- Leichte Rötung der Fußsohle, trockene Schuppung, ggf. Ausbreitung auf Fußkanten und -rücken
- Im Verlauf Hyperkeratosen und schmerzhafte Rhagaden, insb. im Fersenbereich
- Vesikulös-dyshidrotische Form
- Stark juckende Bläschen und Spannungsgefühl, insb. an Fußkanten und -gewölbe
- Interdigitale Form (am häufigsten)
- Differenzialdiagnosen
- Psoriasis plantaris, atopisches Ekzem, allergisches Kontaktekzem, hereditäre Palmoplantarkeratose
- Gramnegativer Fußinfekt: Akute exsudative Interdigitalinfektion, i.d.R. auf dem Boden einer Tinea pedis.
- Erreger: Gramnegative Keime, insb. Pseudomonas aeruginosa (häufig Mischinfektionen)
- Risikofaktoren: Schwitzen, okklusives Schuhwerk
- Klinik: Im Bereich der Zehenzwischräume Schmerzen, Ödem, Rötung, Mazeration, Nässen, Krusten, faulig-süßlicher Geruch, regionale Lymphadenitis
- Therapie
- Lokaltherapie
- Ethacridinlactat-Monohydrat
- Polyvidonjod-Salbe
- Nicht empfohlen ist Gentamicin-Salbe
- Systemische Antibiotikatherapie
- Piperacillin
- Ceftazidim
- Reserveantibiotikum bei schweren Infektionen: Imipenem/Cilastatin
- Lokaltherapie
- Andrews Bakterid (Fokalgeschehen im Rahmen einer akuten Streptokokken-Infektion)
- Komplikationen: Bakterielle Superinfektion (z.B. Erysipel)
- Prognose: Kaum selbstlimitierende Verläufe
Tinea manuum [1]
- Akute oder chronische oberflächliche Mykose der Hände
- Erreger: Meist Trychophyton rubrum
- Übertragung und Risikofaktoren
- Häufig Ausbreitung von infizierten Fußsohlen oder -nägeln ausgehend
- Analog zur Tinea pedis Eintrittspforte bevorzugt im Bereich beanspruchter Haut (Arbeits-/Sporthand)
- Klinik: Initial unilateral, im Verlauf häufig bilateral
- Hyperkeratotisch-squamöse Tinea manuum (am häufigsten): Initial Bläschen → Rundliche schuppende Areale → Ganze Handfläche schuppig belegt → Schmerzhafte Rhagaden → Oft Arbeitsunfähigkeit
- Dyshidrosiforme Tinea manuum: Juckende Bläschen palmar und im Bereich der Hand- und Fingerkanten
- Mykosen des Handrückens: Meist runde Areale mit entzündetem oder pustulösem Randsaum (analog der Tinea corporis)
- Differenzialdiagnosen
- Allergisches Kontaktekzem
- Atopisches Ekzem
- Psoriasis
- Keratoma palmare
- Dyshidrosis lamellosa sicca
Tinea capitis
Allgemeines [3][4][5]
- Pilzinfektion des behaarten Kopfes, Augenbrauen und Wimpern können mitbetroffen sein
- Vorkommen in jedem Alter, Kinder sind häufiger betroffen
- Auftreten weltweit 2,5–25 %, in Teilen Afrikas bis zu 80 %
- Bei Männern oft gleichzeitig Tinea barbae (Pilzbefall im Bartbereich)
Tinea capitis superficialis [3][4][5]
- Definition: Pilzinfektionen im Bereich des behaarten Kopfes, die sich auf die oberen Anteile des Haarfollikels beschränken
- Häufigste Erreger in Europa
- Microsporum canis (hochinfektiös)
- Trichophyton mentagrophytes
- Trichophyton benhamiae
- Erregerwandel in Europa mit zunehmend anthropophilen Spezies (hochinfektiös)
- Microsporum audouinii
- Trichophyton tonsurans
- Trichophyton violaceum
- Trichophyton soudanense
- Andere Dermatophyten
- Weltweite Erregerverteilung
- Nordamerika: V.a. T. tonsurans, M. canis und M. audouinii
- Afrika: V.a. T. violaceum/T. soudanense, M. audouinii, M. canis und T. yaoundei
- Indien: V.a. T. violaceum
- Übertragung
- Meist von Tier zu Mensch (insb. Katzen und Meerschweinchen)
- Ggf. über Gegenstände, an denen die Erreger haften bleiben
- Selten von Mensch zu Mensch
Tiere können asymptomatische Überträger sein und ohne eigene Effloreszenzen die Erreger im Fell tragen und weitergeben [5]!
- Klinik
- Runde, münzgroße, feinlamellär schuppende Herde mit abgebrochenen Haaren („gemähte Wiese“ oder „black dot“)
- Konfluieren zu größeren Arealen möglich
- Keine oder nur geringe Rötung oder Entzündungszeichen
- Narbenlose Abheilung
Tinea capitis profunda [3][4][5]
- Definition: Eindringen der Pilze in die keratogenen Zonen des Haarschaftes und Durchsetzen von innen → Perifollikulär einschmelzendes Infiltrat. Bei Ausbildung tumoröser Auswüchse auch als „Kerion celsi“ bezeichnet
- Erreger
- Trichophyton verrucosum
- Trichophyton mentagrophytes
- Andere Dermatophyten
- Übertragung
- Von Tier zu Mensch (insb. Rinder)
- Ggf. über Gegenstände, an denen die Erreger haften bleiben
- Klinik
- Runde, haarlose Herde
- Starke Entzündungsreaktion mit lokaler Rötung, schmerzhaften, nässenden Knoten, Krusten, regionaler Lymphknotenschwellung, Fieber und Schwäche
- Abheilung mit vernarbender Alopezie
- Pyodermien, Karbunkel
Tinea capitis favosa (Favus) [5]
- Erreger: Trichophyton schoenleinii
- Vorkommen: China, Nigeria und Iran
- Alter: Meist Kinder im Alter von 6–10 Jahren
- Geschlecht: ♂ > ♀
- Klinik
- Skutula: Gelbliche, schüsselförmige, übelriechende Krusten aus Hyphen und Keratindebris um die Follikelöffnungen
- Ausbleichen der Haare
- Abheilung mit vernarbender Alopezie
- In 7% zusätzlich freie Haut und Nägel betroffen
- Langwieriger Verlauf, durchschnittlich über 5 Jahre
- Nur 5% asymptomatische Verläufe
Differenzialdiagnosen [3][4][5]
Diagnostik
- Klinische Inspektion und Anamnese [1][3][5]
- Mikrobielle Diagnostik
- Wurde bereits vor der Diagnostik eine Behandlung begonnen, sollte diese für etwa 1 Woche pausiert und höchstens wirkstofffrei weiter behandelt werden, bevor eine erneute mikrobiologische Diagnostik durchgeführt wird.
- Wirkstofffreie Basiscreme
- Krustenlösende Externa (bei stark verkrusteten Läsionen)
- Vor Probenentnahme Desinfektion mit 70%igem Alkohol (zur Vermeidung bakterieller Kontamination)
- Materialgewinnung: Entnahme von Schuppen und/oder Haaren, ggf. Pus
- Mikroskopie eines Nativpräparats (zur Diagnosesicherung)
- Pilzkultur (zur Erregeridentifizierung): Erfolgt im Anschluss an die Mikroskopie mit Bebrütung über 4–6 Wochen
- Und/oder molekulare Techniken zur Erregerbestimmung (PCR)
- Wurde bereits vor der Diagnostik eine Behandlung begonnen, sollte diese für etwa 1 Woche pausiert und höchstens wirkstofffrei weiter behandelt werden, bevor eine erneute mikrobiologische Diagnostik durchgeführt wird.
- Fakultative Diagnostikverfahren
- Wood-Licht-Untersuchung: Orientierende UV-Licht-Untersuchung des ganzen Integuments, bei positivem Ausfall (grünlich-gelbliche Fluoreszenz) beweisend für Mikrosporie, bei negativem Befund jedoch kein Ausschluss
- Histologische Untersuchung: Materialgewinnung mittels Biopsie, insb. bei tiefer Trichophytie
- PCR oder Subkulturen: Insb. bei erfolglos anbehandelten Infektionen oder Mischinfektionen
Nicht erforderlich ist eine Resistenztestung, da die Erreger im Regelfall sensibel auf eine empirische Therapie ansprechen!
Therapie
Lokale antimykotische Therapie [1][3][4][5]
- Indikation: Immer bei Tinea der freien Haut und Tinea capitis
- Hauptwirkstoff: Ciclopirox
- Bei Tinea der freien Haut: Gel/Creme [6]
- Bei Tinea capitis: Shampoo [5]
- Weitere Wirkstoffe
- Bei Tinea der freien Haut: Terbinafin, Clotrimazol, Miconazol, Econazol, Bifonazol, Sertaconazol, Tioconazol, Naftifin, Amorolfin
- Bei Tinea capitis: Selen(di)sulfid, Ketoconazol, Clotrimazol
Systemische antimykotische Therapie
- Indikationen
- Tinea capitis (superficialis und profunda)
- Tinea profunda
- Multiple Herde bei Tinea corporis durch Microsporum canis
- Hyperkeratotische Tinea manuum
- Hyperkeratotische Tinea pedis
- Therapieversagen der topischen Medikamente
- Wirkstoffe
-
Griseofulvin
- Kinder >2 Jahre
- Erwachsene
-
Terbinafin (nicht wirksam gegen Microsporum)
- Kinder (in Deutschland nicht für Kinder zugelassen, Off-Label-Nutzung)
- <20 kgKG
- 21–40 kgKG
- Personen >40 kgKG
- Kinder (in Deutschland nicht für Kinder zugelassen, Off-Label-Nutzung)
-
Itraconazol
- Kinder (in Deutschland nicht für Kinder zugelassen, Off-Label-Nutzung)
- Erwachsene
- Fluconazol (nur bei Therapieversagen der anderen Medikamente)
- Kinder (in Deutschland für diese Indikation nicht für Kinder zugelassen (nur off-label-Nutzung), stattdessen wird Griseofulvin empfohlen)
- Erwachsene
-
Griseofulvin
- Therapiehinweise
- Die orale antimykotische Therapie sollte erst nach positivem Wood-Licht-Test oder Erregernachweis im Nativpräparat, jedoch vor definitivem Resultat der Kultur begonnen werden
- Zur Therapiekontrolle sollten Pilzkulturen angefertigt und die Behandlung erst bei zweimaligem negativen Ergebnis beendet werden
- Laborkontrollen: Differenzialblutbild und Leberenzyme vor Therapiebeginn, bei V.a. Unverträglichkeitsreaktionen und nach Beendigung der oralen Therapie
Symptomatische Therapie
- Topische Glucocorticoide (initial zur Entzündungs- und Juckreizlinderung)
- Mometasonfuroat
- Hydrocortison
- Ggf. topische Glucocorticoide in Kombination mit einem Antimykotikum
- Flupredniden-21-acetat/Miconazolnitrat
- Orale Glucocorticoide (in schweren Fällen mit Fieber und reduziertem Allgemeinzustand)
- Betamethason
- Methylprednisolon-21-hydrogensuccinat
- Sedierende Antihistaminika (bei starkem Juckreiz und ggf. daraus resultierender Schlafstörung)
- Doxylaminsuccinat
- Säuglinge ab 6 Monate (≥7 kgKG)
- Kinder ab 1 Jahr (≥10 kgKG)
- Kinder 5–12 Jahre (20–40 kgKG)
- Kinder ab dem 13. Lebensjahr (>40 kgKG)
- Erwachsene
- Dimetindenmaleat
- Kinder 1–8 Jahre
- Kinder 9–16 Jahre
- Erwachsene
- Doxylaminsuccinat
Supportive Maßnahmen
- Rasur der betroffenen Hautareale: Reduziert Infektionslast deutlich und kann zu einer Verkürzung der Therapiedauer beitragen
- Siehe auch: Prävention der Tinea
Ambulant/stationär
- I.d.R. ist eine ambulante Therapie suffizient
- Stationäre Aufnahme bei schweren Verläufen, dann ggf. mit antimykotischer i.v. Therapie
Prävention
Prävention [7]
- Aufklärung über Übertragungswege
- Tragen von Badeschlappen in öffentlichen Sanitäranlagen
- Intensives Abtrocknen der Füße, insb. interdigital
- Vermeiden des Barfußlaufens auf dem Teppich von Hotelzimmern
Prävention der Weiterverbreitung [5][7]
- Allgemeinmaßnahmen
- Verwenden separater Haarbürsten, -kämme und -spangen
- Verwenden separater Kopfbedeckungen, Handtücher und Bettzeug
- Ermittlung der Infektionsquelle und entsprechende Behandlung (Haushaltsmitglieder, Haustiere)
Auch asymptomatisch Infizierte können insb. anthropophile Erreger übertragen und sollten daher behandelt werden! Bei geringer Sporenlast ist eine topische Behandlung ausreichend!
- Hygienemaßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen
- Keine gemeinsame Verwendung von Haarschmuck, Bürsten, Kämmen oder Kopfbedeckungen
- Keine gemeinsame Verwendung von Handtüchern, Kopfkissen und Decken
- Regelmäßige Untersuchungen und ggf. Therapie von Tieren (auch asymptomatischen) durch einen Veterinärmediziner
- Regelmäßiges Reinigen und Desinfizieren von Ställen und Gebrauchsgegenständen für Tiere
- Regelmäßiges Waschen (bei min. 60 °C) aller Textilien (bspw. Kuscheltiere, Decken)
- Maßnahmen für Erkrankte in der Einrichtung
- Nach Beginn einer suffizienten systemischen und topischen Therapie, Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen sofort wieder möglich
- Ausnahme: Bei Infektionen durch anthropophile Erreger einwöchige Befreiung
- Bei nässenden Infektionen längere Befreiung sinnvoll (mind. bis alle Läsionen trocken sind)
- Vorgehen bei Ausbrüchen
- Informierung des Gesundheitsamtes, wenn mehrere Personen einer Einrichtung betroffen sind
- Dort Entscheidung über hygienerelevante Maßnahmen und epidemiologische Untersuchungen
Meldepflicht
Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für die Dermatophytosen im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für bestimmte Situationen.
- Arztmeldepflicht nach § 6 IfSG
- Namentliche Meldepflicht beim Auftreten von ≥2 gleichartigen Erkrankungen, bei denen „ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird“ und eine „schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit besteht“
- Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen § 33 und § 34 IfSG
- Namentliche Meldepflicht bei Auftreten von ≥2 gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§ 34 (6) IfSG)
Patienteninformationen
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
- B35.-: Dermatophytose [Tinea]
- Inklusive
- Favus
- Infektionen durch Arten von Epidermophyton, Microsporum und Trichophyton
- Tinea jeden Typs, mit Ausnahme der unter B36.- aufgeführten Typen
- B35.0: Tinea barbae und Tinea capitis
- Bartmykose, Kerion, Kopfmykose, Mykotische Sykose
- B35.1: Tinea unguium
- Dermatophytose der Nägel, Mykose der Nägel, Onychia durch Dermatophyten, Onychomykose
- B35.2: Tinea manuum
- B35.3: Tinea pedis
- B35.4: Tinea corporis
- Dermatomykose des Körpers
- B35.5: Tinea imbricata
- B35.6: Tinea inguinalis [Tinea cruris]
- Dhobie itch, Indische Wäscherflechte, Jock itch, Mykose der Leistenbeuge
- B35.8: Sonstige Dermatophytosen
- Disseminierte Dermatophytose, Granulomatöse Dermatophytose
- B35.9: Dermatophytose, nicht näher bezeichnet
- Tinea o.n.A.
- Inklusive
- B37.-: Kandidose
- B37.2: Kandidose der Haut und der Nägel
- Onychomykose durch Candida
- Paronychie durch Candida
- B37.2: Kandidose der Haut und der Nägel
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.