Epistaxis

Epistaxis (von griech. staxo = „tropfen“) ist der Fachausdruck für Nasenbluten. Dem Nasenbluten kann eine lokale oder systemische Ursache zugrunde liegen. Häufig sistiert die Blutung spontan, dann sind Oberkörperhochlagerung, ein kalter Umschlag im Nacken und das Zusammendrücken der Nasenflügel hilfreiche Erstmaßnahmen. Letzteres vor allem bei Blutungen aus den vorderen Nasenabschnitten, z.B. dem Locus Kiesselbachi. Bei starkem Nasenbluten kann eine akut lebensbedrohliche Situation eintreten, die ein sofortiges Handeln erforderlich macht. Eine Einteilung kann nach der Ätiologie, der Schwere der Blutung und der Lokalisation der Blutungsquelle erfolgen. In 90–95% der Fälle liegt die Blutungsquelle im vorderen Bereich des Nasenseptums, meist im Bereich des Locus Kiesselbachi; nur in 5–10% stammt die Blutung aus den posterioren Nasenabschnitten.

Lokale Ursachen ^[1]

• Verletzte Schleimhaut
  • Trockene Nasenschleimhaut (Rhinitis sicca)
  • Akute Entzündungen der Nasenschleimhaut und/oder Nasennebenhöhlen und des Nasenrachens (viral, bakteriell oder allergisch)
  • Nasentropfenabusus („Privinismus“) und steroidale Nasensprays
  • Kokainabusus
• Traumata
  • Digital (Nasenbohren), Fremdkörper in der Nase
  • Frakturen von Nase oder Rhinobasis, Jochbeinfraktur
  • Traumatisches Aneurysma der A. carotis interna
  • Iatrogen, nach Operationen an Nase oder Nasennebenhöhlen, nach transnasaler Intubation oder nasogastraler Sonde
• Benigne oder maligne Neoplasien: Ausgehend von Nase, Nasennebenhöhlen oder Nasopharynx, z.B.
  • Hämangiom der Nase
  • Juveniles Nasenrachenfibrom (Angiofibrom)
  • Invertiertes Papillom
  • Malignes Melanom
  • Nasopharynxkarzinom

Systemische Ursachen

• Arterielle Hypertonie
• Blutgerinnungsstörungen
  • Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern
  • Lebersynthesestörung
  • Genetisch bedingte Gerinnungsstörungen (z.B. Hämophilie A und Hämophilie B)
  • Aplastische Anämie, Leukämie
  • Hämorrhagische Diathesen (z.B. Morbus Werlhof, Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom)
• Morbus Osler: Meist bereits bekannt, in diesem Fall zunächst auf chemische und thermische Verödung verzichten und stattdessen Nasentamponade
• Seltene Ursachen
  • Vaskulitiden (z.B. Granulomatose mit Polyangiitis)
  • Wiskott-Aldrich-Syndrom

Allgemeines

• Definition
  • Hereditäre systemische Vasopathie mit Teleangiektasien an Haut und Schleimhäuten, v.a. im Bereich des Gesichts (Nase, Lippen, Zunge)
  • Auftreten arteriovenöser Fehlbildungen im Magen-Darm-Trakt, an Lunge, Gehirn und Leber möglich
• Epidemiologie
  • Prävalenz: Mind. 1/5.000 Einwohner
  • Inzidenz: 1/10.000 Einwohner/Jahr ^[2]
• Ätiologie: Autosomal-dominanter Erbgang

Pathophysiologie

• Mutationen einzelner Gene führen zur Schwächung des Bindegewebes am Gefäß und gehen mit einer Insuffizienz der glatten Muskelzellen der Gefäße einher → Postkapilläres venöses Pooling → Bildung arteriovenöser Shunts
• Subtypen ^[2][3]
  • Typ 1: Mutation von Endoglin auf Chromosom 9q
    • Interaktion mit TGF-β
    • Schwerer Krankheitsverlauf
    • Häufig pulmonale arteriovenöse Shunts
  • Typ 2: Mutation von ALK-1 auf Chromosom 12q
    • Serin/Threonin-Kinase Rezeptor für TGF-β
  • Typ 3: Mutation an Chromosom 5q
    • Meist hepatische Beteiligung
  • Typ 4: Mutation an Chromosom 7p
  • Sonderfall (2%): Mutation im SMAD-4-Gen
    • Juvenile intestinale Polyposis und Morbus Osler
    • Erhöhtes Entartungsrisiko der Polypen

Klinik ^[3][4]

• Trias aus positiver Familienanamnese, Teleangiektasien und Epistaxis
• Viszerale Beteiligung möglich
  • Hepatisch (3–80%)
    • Häufigste Manifestation
    • Oft asymptomatisch
  • Gastrointestinal (13–44%)
    • Obere und/oder untere gastrointestinale Blutungen
    • Zunehmende Häufigkeit mit dem Alter
  • Pulmonal (5–30%)
    • Paradoxe Embolie:Viszerale Abszedierung und Infarzierung, v.a. im Gehirn
    • Paradoxe Luftembolie
    • Selten Hämoptysen
    • Selten pulmonale Hypertonie
  • Zerebral und spinal (5–15%)
    • Kopfschmerzen
    • Neurologische Ausfälle
    • Meistens werden zerebrale Ereignisse (Infarzierungen und Abszedierungen) durch Lungengefäßfehlbildungen bedingt

Aufgrund des Risikos für paradoxe Luftembolien sollten Pat. mit Morbus Osler und Lungenbeteiligung nicht flaschentauchen! Bei venösen Zugängen ist besondere Vorsicht geboten, um den Eintritt von Luft unbedingt zu vermeiden!

Diagnostik ^[3][4]

• Curaçao-Kriterien: Gesicherte Diagnose bei 3 von 4 erfüllten Kriterien
  • Epistaxis
    • Bei ca. 90% der Patienten
    • Erstes Auftreten meist vor 30. Lebensjahr
  • Teleangiektasien (v.a. an Lippe, Mundhöhle, Finger, Ohren, Nase)
  • Heredität
  • Viszerale Beteiligung
• Gerinnungsstörung ausschließen!
• Viszerale Beteiligung
  • Hepatisch
    • U.a. größere vaskuläre Malformationen
    • Bei Verdacht ist eine Doppler-Sonografie empfohlen
  • Gastrointestinal
    • Hb-Kontrolle einmal jährlich ab dem 35. Lebensjahr
    • Endoskopie bei Hb-Abfall inadäquat zum Ausmaß der Epistaxis
  • Pulmonal
    • Screening mittels transthorakaler Echokardiografie mit Kontrastmittel
  • Zerebral und spinal
    • Screening umstritten
• Molekulargenetische Diagnostik : Ggf. bei jungen, klinisch primär asymptomatischen Verwandten von Betroffenen als Alternative zum klinischen Screening

Der Morbus Osler wird auch „hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie“ genannt. Dieser Name beinhaltet bereits 3 der 4 Curaçao-Kriterien!

Obligates Screening auf viszerale Beteiligung bei möglichem oder gesichertem Morbus Osler mittels transthorakaler Echokardiografie.

Therapie ^[3]

Therapie der viszeralen arteriovenösen Malformationen

• Hepatisch
  • Konservative medikamentöse Therapie so lange wie möglich
• Gastrointestinal
  • Frühzeitige Eisensubstitution (oral/i.v.) bei Anämie
  • Evtl. Therapie mit Östrogen/Gestagen-Kombination ^[3]
    • Off-Label Use
    • Thromboembolische Nebenwirkungen möglich
  • Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure)
  • Endoskopische Koagulationen sind umstritten
• Pulmonal
  • Prophylaktische Antibiotikatherapie vor zahnärztlichen Eingriffen
  • Therapie mittels kathetergestützter Embolisation
• Zerebral und spinal: Einzelfallentscheidung, keine standardisierte Therapie

Therapie der Epistaxis

• Konservative Therapien
  • Intensive Nasenpflege (Salbe (z.B. dexpanthenolhaltig) , Öle, Nasenspülungen, zeitweises Abdecken der Nase mittels Hydrokolloid-Pflaster)
  • Vaseline-Streifen
  • Latexfreie Gummifingerling-Tamponade
  • Blockbare Tamponade mit spezieller gelartiger Oberfläche (Rapid Rhino®)
• Medikamentöse Therapien (lokal oder systemisch)
  • Östrogene ^[5]
    • Lokale Applikation von 0,1% östrogenhaltiger Nasensalbe
  • Tamoxifen ^[6]
    • Off-Label Use
    • Systemische Applikation
  • Tranexamsäure ^[7]
    • Zugelassene Therapie
    • Systemische Applikation
    • Lokale Applikation mittels Nasenspray
    • Thromboembolische Nebenwirkungen beachten, insb. bei pulmonalen arteriovenösen Malformationen
  • Bevacizumab [#16786]
    • Off-Label Use
    • Systemische Applikation
    • Lokale Applikation: Einspritzen in Nasenschleimhaut oder mittels Nasenspray
  • Thalidomid ^[8]
    • Starke antiangioneogenetische Wirkung mittels Suppression von VEGF
    • Aufgrund von Nebenwirkungen (Neuropathie, Depression, Teratogenität) nur in Ausnahmefällen off-label einzusetzen
• Operative Therapien
  • Endonasale Koagulation
    • Insb. mittels Nd:YAG-Laser oder Argon-Laser ^[9]
    • Subtile Koagulation zur Verringerung der Gefahr einer Septumperforation
    • Zerstörung der subdermalen Gefäße durch Aufnahme der Laserenergie am Hämoglobin
  • Konfektionierte Silikon-Septumschienen: Werden im Rahmen einer Operation mit Matratzennähten von beiden Seiten gegen die Nasenscheidewand genäht und für ca. zehn Tage belassen ^[10]
  • Spezielle operative Therapien
    • Dermoplastik (Hauttransplantation) nach Saunders ^[4]
      • Hauttransplantation vom Oberschenkel
      • Gestielte Lappenplastik vom Mundvorhof
      • Nachteil
        • Trockenheit und Krustenbildung
        • Riechverlust, wenn die Riechspalte mit verschlossen wird
        • Wiederauftreten von Teleangiektasien im Randbereich der Transplantate nach einigen Jahren möglich
    • Verschluß der Nasenhaupthöhle nach Young
      • Vernähen von endonasalen Hautlappen
      • Vorteil: Bei komplettem Verschluss nahezu vollkommenes Ausbleiben von Epistaxis
      • Nachteile: Obligate Mundatmung, Verlust des Geruchsempfindens
• Interventionell-radiologisch: Embolisation der zuführenden Gefäße (Arteria sphenoidalis bzw. ethmoidalis)

Bei Patienten mit Morbus Osler sollte keine chemische Ätzung oder monopolare Kaustik der Nasenschleimhaut erfolgen!

Weiteres Management der Patienten

• Epistaxis bei Morbus Osler ist keine absolute Kontraindikation für eine indizierte Antikoagulation; es sollte aber unbedingt eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen!
• Hepatitis-B-Impfung bei rezidivierenden Bluttransfusionen

• Blutversorgung: siehe Gefäßversorgung der Nase
• Blutungsquelle
  • Leichtes Nasenbluten: Lokus Kiesselbach im Bereich des vorderen, kaudalen Septums
  • Starkes Nasenbluten: Meist arterieller Gefäßplexus in den hinteren Nasenabschnitten in Nachbarschaft des Foramen sphenopalatinum und der dorsalen Anteile der unteren und mittleren Nasenmuschel ^[9]

• Anamnese: Fokussiert auf mögliche zugrundeliegende systemische Erkrankungen
  • Blutungsanamnese: Wie oft besteht Nasenbluten? Wie stark blutet es? Ein-oder beidseitig? Seit wann? Spontan sistierend oder bereits mal verödet worden?
  • HNO- und Allgemeinerkrankungen: Bluthochdruck, bekannte Gerinnungsstörung, Lebererkrankungen, Morbus Osler
  • Medikamente: Insb. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
  • Traumata oder Operationen
  • Gerinnungsanamnese: Rezidivierende Hämatome, stärkere Blutungsereignisse bei vorausgegangenen Operationen oder Traumata
• HNO-Untersuchung
  • Insb. Nasen- und Nasenrachenendoskopie zur Lokalisierung der Blutungsquelle
  • Bei Z.n. Trauma zunächst Blutstillung, dann Bildgebung je nach Klinik
  • Bei V.a. Tumor ebenfalls zunächst Blutstillung, dann CT und/oder MRT je nach Verdachtsdiagnose und Biopsie
• Blutdruckmessung und ggf. Blutdruck senken: Bei systolischen Werten deutlich über 140 mmHg Blutdrucksenkung empfohlen
  • Siehe auch: Hypertensive Entgleisung und Hypertensiver Notfall
  • Im Verlauf ggf. Langzeit-Blutdruckmessung
• Blutentnahme: INR, PTT, Blutbild, Leberwerte
  • Bei schwerer Blutung: Blutgruppenbestimmung und Anforderung von Erythrozytenkonzentraten
• Weiteres
  • Ggf. internistische Vorstellung (je nach vermuteter Ursache bspw. Hämatologe, Onkologe, Hausarzt zur Blutdruckeinstellung)
  • Bei Antikoagulation und Blutungsrisiko: Rücksprache mit dem Internisten/Kardiologen, ggf. kann eine Antikoagulation passager deeskaliert werden

Bei starkem Nasenbluten steht die Blutstillung an erster Stelle!

Eigenschutz

• Eigenschutz immer beachten: Vor einer Rhinoskopie oder Endoskopie unbedingt Anlegen von
  • Kittel
  • Handschuhen
  • Gesichtsmaske (oder Schutzbrille und Mundschutz)

Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

• Ruhe bewahren und beruhigen
• Oberkörperhochlagerung: Minimierung der Aspirationsgefahr
• Kompression: Nasenflügel für ca. 5 min kräftig zusammendrücken, das Gefäß wird dadurch verschlossen; dabei Blut ausspucken, nicht schlucken
• Kühlung: Eiswürfel/Coolpad in den Nacken legen
• Kopfposition: Nach vorn gebeugt
• Abschwellendes Nasenspray: Xylometazolin
• Bei anhaltender Blutung: Rettungswagen rufen!
• Bei sistierender Blutung: Person für weitere 30 min nachbeobachten ^[11]

Bei starker Blutung sofort Rettungswagen rufen (insb. bei Säuglingen, Klein- und Kindergartenkindern aufgrund fehlender Reserven auch bei mittelschwerer Blutung)!

Vorgehen in der Rettungsstelle bei schwerer Nasenblutung oder anhaltender Epistaxis (trotz Sofortmaßnahmen)

• Unterscheidung einer nasalen von einer ösophagealen Blutung: Patient aufrecht hinsetzen und ausschnauben und das Blut ausspucken lassen, ggf. Umspülung des Mundes mit Wasser, folgend Inspektion des Oropharynx
  • Bei Inspektion der Mundhöhle: Sichtbares, von unten aufsteigendes Blut im Mesopharynx spricht für eine ösophageale Blutung
  • Eine fehlende blutige Sekretstraße an der Rachenhinterwand spricht gegen eine Blutung aus den hinteren Nasenabschnitten

Parallel zur Blutstillung sollte mind. ein großlumiger venöser Zugang gelegt werden!

Vorgehen bei leichter oder mittelschwerer Nasenblutung

1. Reinigung der Nase mit einem Nasensauger
2. Einlage eines in Naphazolin (z.B. Privin® 1/1000) getränkten Spitztupfers für 2–3 min
3. Erneute Reinigung der Nase und Lokalisation der Blutungsquelle
4. Bei sichtbarem Gefäßstumpf oder kleinflächiger Schleimhautblutung: Lokalanästhesie (z.B. Spitztupfer mit Lidocain oder Tetracain) und Verödung mittels Elektrokauter, Laser oder Silbernitrat

Die Schleimhautverödung sollte nicht großflächig und nicht korrespondierend auf beiden Seiten des Septums erfolgen, da ansonsten im Verlauf die Gefahr einer Septumperforation besteht!

Vorgehen bei starker Blutung oder wenn die zuvor genannten Maßnahmen nicht helfen

• Bei starker, großflächiger, diffuser Blutung oder bei nicht lokalisierbarer Blutungsquelle
  • Einlage einer vorderen Nasentamponade (Salbenstreifentamponade oder industriell gefertigte Tamponade) beidseits für 24–48 h und antibiotische Abdeckung z.B. mit Cefuroxim
    • Beachte: Die Nasentamponade muss immer am Nasenrücken fixiert werden, da sonst Aspirationsgefahr besteht!
    • Beachte: Patienten mit bekanntem Obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom müssen einem Monitoring der Atemtätigkeit zugeführt werden!
• Bei Fortbestehen der Blutung und/oder Blutung aus den hinteren Nasenabschnitten oder dem Nasenrachen: Einlage einer hinteren Nasentamponade für max. 24 h, z.B. Ballontamponade
  • Bei Tumorverdacht: Zügige Bildgebung mittels CT oder MRT von Nase- und Nasenrachen
  • Ohne Tumorverdacht: Inspektion und erneuter Blutstillungsversuch in Intubationsnarkose
  • Bellocq-Tamponade: Als Maximalvariante der hinteren Tamponade in seltenen Fällen notwendig
• Ultima Ratio: Angiografische Lokalisation und interventionell-radiologische Embolisation der Blutungsquelle ^[9]

Nasenbluten ist immer erstmal als Notfall zu betrachten!

Vorgehen bei Kreislaufschock (hämorrhagischer Schock)

• Intensivstation benachrichtigen, Intensivmediziner hinzuholen!
• Patienten sitzen lassen, Füße hochlagern
• Ggf. Sicherung der Atemwege
• Zwei großlumige venöse Zugänge, Infusion von je 1 L kristalloider Infusionslösung pro geschaffenem Zugang
• Anforderung und Gabe von Erythrozytenkonzentraten (EK), bei Massentransfusionen ggf. Fresh Frozen Plasma (FFP) anfordern, spätestens nach 4 Erythrozytenkonzentraten das Serumcalcium bestimmen, ggf. Therapie einer Hypokalzämie

Systemische Ursache: Therapie der Grunderkrankung

• Internistische Vorstellung: Je nach vermuteter Ursache bspw. Hämatologe, Onkologe, Hausarzt zur Blutdruck-Einstellung

• Nach leichtem oder spontan sistierendem Nasenbluten
  • Bei trockener Nasenschleimhaut: Dexpanthenol-haltige Nasensalbe
  • Bei infektbedingtem Nasenbluten: Nasenabstrich und lokale antibiotische Therapie auf die betroffene Stelle, Cave: Off-Label Use 2–3×/Tag, ggf. systemische Antibiotikatherapie nach Abstrichergebnis (das Ergebnis bekommt man i.d.R. erst nach 5–7 Tagen) oder bei starkem Infekt bzw. Sinusitis
• Nach erfolgreicher Koagulation eines Blutgefäßes bzw. nach Entfernen von Tamponaden: Verhaltensregeln für den Pat. kommunizieren, für ca. 1–2 Wochen
  • Nicht schnäuzen
  • Lokale Nasenpflege: Dexpanthenol-haltige Nasensalbe
  • Sport, Saunabesuche und körperliche Anstrengung vermeiden
  • Regelmäßige Kontrolle und ggf. Absaugen der Nase durch den HNO-Facharzt

Bei systemischer Ursache sollte zusätzlich die Vorstellung beim Internisten zur weiterführenden Diagnostik und Kontrolle erfolgen!

• R04.-: Blutung aus den Atemwegen
  • R04.0: Epistaxis
    • Blutung aus der Nase
    • Nasenbluten
• I78.-: Krankheiten der Kapillaren
  • I78.0 Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie inkl. Morbus Osler

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.