Hämolytische Anämie

Letzte Aktualisierung: 6.8.2024

Zusammenfassung

Alle Anämieformen, bei denen es zu einer Zerstörung oder einem verfrühten Abbau von Erythrozyten kommt, werden als hämolytische Anämien bezeichnet. Dabei muss zwischen den korpuskulären und den extrakorpuskulären hämolytischen Anämien unterschieden werden.

Bei den korpuskulären hämolytischen Anämien führen veränderte Hämoglobinmoleküle, Membran- oder Enzymdefekte zu einem verfrühten Erythrozytenabbau und in hämolytischen Krisen zu einer Zerstörung der Erythrozyten.

Bei den extrakorpuskulären hämolytischen Anämien bewirken Mikroangiopathien, mechanische Schädigungen, Infektionen oder gegen Erythrozyten gerichtete Antikörper, die mit verschiedenen Krankheitsbildern assoziiert sein können, eine Hämolyse. Die Antikörper-vermittelten Hämolysen können mithilfe des Coombs-Tests nachgewiesen werden. Klinisch finden sich neben einer Anämiesymptomatik häufig ein Ikterus und eine Splenomegalie. Einige Formen verlaufen krisenhaft.

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Korpuskuläre hämolytische Anämien

Membrandefekte der Erythrozyten

Hereditäre Sphärozytose: Genetisch bedingter Defekt der Erythrozytenmembran mit Beeinträchtigung der Membranstabilität
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
- Kurzbeschreibung: Monoklonale Störung der hämatopoetischen Stammzellen aller Zellreihen mit Beeinträchtigung der Membranstabilität
- Ätiologie: Seltene erworbene Mutation auf dem X-Chromosom → Veränderter GPI-Anker → Weniger oder fehlende Oberflächenproteine → Vorzeitige Komplement-vermittelte Hämolyse der Erythrozyten
- Klinik: Die Klinik tritt bei ca. 30% der Patienten nachts und plötzlich auf; dieser Umstand war namensgebend für die Störung
  - Hämolytische Krisen, ggf. mit braunem Urin
  - Thromboembolien
  - Vasokonstriktion: Kopfschmerzen, Hypertonie
  - Panzytopenie: Infekte, Blutungen, Anämie
- Diagnostik
  - Hämolysezeichen
  - Coombs-Test: Negativ
  - Durchflusszytometrie: Nachweis der gestörten Expression des GPI-Ankers
  - Polychromasie
- Therapie
  - Eculizumab: Anti-C5-Antikörper
  - Allogene Stammzelltransplantation
- Komplikationen
  - Übergang in ein Myelodysplastisches Syndrom oder in eine aplastische Anämie
  - Komplikationen der Vasokonstriktion und der Thrombembolien (Niereninsuffizienz, Infarkte, etc.)

Enzymdefekt der Erythrozyten

Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel: X-chromosomal vererbter Defekt mit Prädisposition einer Schädigung der Erythrozytenmembran durch reaktive Sauerstoffspezies
Pyruvatkinasemangel
- Kurzbeschreibung: Autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit einer Störung der Pyruvatkinaseaktivität der Erythrozyten, die zu einer chronischen hämolytischen Anämie führt
- Epidemiologie: Prävalenz 1–9/100.000
- Klinik: Im Gegensatz zum G6PD-Mangel zeigt sich bei der Mehrzahl der Patienten mit Pyruvatkinasemangel eine klinisch manifeste hämolytische Anämie mit typischen Symptomen
  - Splenomegalie
  - Ikterus
  - Blässe
- Diagnose
  - Hämolysezeichen
  - Messung der Enzymaktivität
  - Nachweis der PKLR-Genmutation
  - Polychromasie
- Therapie

Symptomkarte: Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel Auditor: Energiestoffwechsel Teil 3 - Regulation der Glykolyse

Störungen der Hämoglobine

Hämoglobinopathien: Qualitative Störung der Globinketten-Synthese
- Sichelzellanämie
- Hämoglobin-E-Krankheit
Thalassämien: Quantitative Störung der Globinketten-Synthese

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Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien

Alloimmunhämolytische (isoimmunhämolytische) Anämien

Autoimmunhämolytische Anämie

Medikamenteninduzierte Antikörper: Bspw. durch NSAR, Penicillin oder α-Methyldopa
Kälteantikörper (Kälteagglutinin-Syndrom)
- Definition: Kälteantikörper binden bei niedrigen Temperaturen an der Erythrozytenoberfläche und bewirken eine Hämolyse
- Ätiologie: Meist Antikörper vom IgM-Typ, die eine sowohl intra- als auch extravaskulär verlaufende Hämolyse verursachen
  - Idiopathisch
  - Sekundär
    - Nach Mykoplasmen- oder EBV-Infektion
    - Im Rahmen eines malignen Geschehens (z.B. Non-Hodgkin-Lymphome)
- Klinik: Kälte-induzierte Akrozyanose im Rahmen eines sekundären Raynaud-Syndroms
- Diagnostik
  - Direkter Coombs-Test: Positiv
  - Hämolysezeichen
  - BSG bei Raumtemperatur massiv erhöht, bei Körpertemperatur normal
  - Erythrozytenaggregate, Sphärozyten, Polychromasie
  - Kälte-induzierte Hämoglobinurie
  - Evtl. Nachweis einer Infektion (EBV, Mykoplasmen)
- Prognose: Eine Spontanremission innerhalb weniger Wochen ist üblich
- Therapie
  - Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate
  - Spezifische Therapie
    - Vermeidung von Kälteexposition
    - Ggf. Immunsuppressiva oder Chemotherapeutika: 1. Wahl Rituximab, bei fehlender Wirkung bspw. Cyclophosphamid oder Fludarabin
    - Ggf. Plasmapherese
    - Ggf. Eculizumab
Wärmeantikörper
- Definition: Wärmeantikörper binden bei Körpertemperatur (Temperaturoptimum: 37°C) an der Erythrozytenoberfläche und bewirken eine Hämolyse
- Ätiologie: Meist Antikörper vom IgG-Typ, die zu einer extravasalen Hämolyse durch das retikuloendotheliale System in Milz und Leber führen
  - Idiopathisch
  - Sekundär: Infolge eines malignen Lymphoms, eines systemischen Lupus erythematodes oder einer Medikamentenreaktion
- Diagnostik
  - Direkter Coombs-Test: Positiv
  - Hämolysezeichen
  - BSG erhöht
  - Polychromasie
- Therapie
  - Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate
  - Spezifische Therapie
    - 1. Wahl: Prednisolon
    - Immunsuppressiva, z.B. Rituximab, Azathioprin, Mycophenolatmofetil oder Cyclophosphamid
    - Ultima Ratio: Splenektomie, Stammzelltransplantation, i.v. Immunglobuline

Mikroangiopathische hämolytische Anämien

Evans-Syndrom

Gleichzeitiges Vorliegen einer autoimmunhämolytischen Anämie und einer Immunthrombozytopenie

Mechanische Schädigung

Herzklappenersatz
Extrakorporale Hämodynamik (z.B. bei Dialyse)

Infektiös bedingte Hämolyse

Fragmentozyten im Blutausstrich

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Diagnostik

Hämolysezeichen

Haptoglobin↓: Es wird nur das freie ungebundene Haptoglobin gemessen; dieser empfindliche Parameter ist bei Hämolyse erniedrigt, weil Haptoglobin frei gewordenes Hämoglobin bindet
- Die Erniedrigung tritt i.d.R. nur bei intravasaler Hämolyse auf!
- Erkrankungen, bei denen die Anämie auf einem Abbau der Erythrozyten in der Milz beruht (extravasale Hämolyse), gehen nur bei hämolytischen Krisen mit einer Erniedrigung des Haptoglobins einher
  - Extravasale Hämolyse: Überwiegend immunhämolytische Anämien, einige korpuskuläre Anämien
  - Intravasale Hämolyse: Mikroangiopathische hämolytische Anämien, einige korpuskuläre Anämien
- CAVE! Erhöhte bzw. "falsch-normale" Haptoglobinwerte bei Vorliegen einer Entzündungsreaktion
LDH↑: Unspezifischer Parameter, der einen erhöhten Zelluntergang (wie z.B. bei der Hämolyse) widerspiegelt
Indirektes Bilirubin↑: Das bei der Hämolyse frei werdende Hämoglobin wird zu (indirektem) Bilirubin abgebaut, welches in der Leber (zu direktem Bilirubin) konjugiert werden muss
- Durch die erhöhten Spiegel kann es zum hämolytischen Ikterus kommen
- Urobilinogenurie
Retikulozyten↑: Unreife Erythrozyten, die aufgrund einer kompensatorischen Erythropoese reaktiv vermehrt im Blut zu finden sind
Ggf. freies Hämoglobin↑
- Brauner Urin aufgrund einer Hämoglobinurie

Hämolytische Anämie (Blutausstrich)

Coombs-Test

Der Coombs-Test dient bei extrakorpuskulären Anämien dem Nachweis von Antikörpern (IgG und IgM) und/oder Komplementfaktoren gegen Erythrozyten. Dabei werden Antikörper gegen Humanglobuline und/oder Komplement genutzt (Coombs-Serum).

Durchführung
- Direkter Coombs-Test: Nachweis von an Erythrozyten gebundenen Antikörpern und/oder Komplementfaktoren
  - Dem Patienten wird eine Blutprobe entnommen; diese wird gereinigt, so dass nur noch die ggf. mit Antikörpern und/oder Komplement beladenen Erythrozyten vorhanden sind
  - Dieser Blutprobe wird Coombs-Serum hinzugefügt, das Antikörper gegen Humanglobuline und/oder Komplementfaktoren beinhaltet
  - Kommt es zur Agglutination der Erythrozyten, gilt der Test als positiv
- Indirekter Coombs-Test: Nachweis von frei zirkulierenden Antikörpern und/oder Komplementfaktoren gegen Erythrozyten
  - Dem Patienten wird eine Serumprobe entnommen, die seine Antikörper und/oder Komplementfaktoren enthält
  - Serumprobe des Patienten wird zu einer Spenderblutprobe mit Erythrozyten gegeben
  - Antikörper aus der Serumprobe binden an die Oberfläche der Spendererythrozyten
  - Zu der Blutprobe wird Coombs-Serum gegeben, das Antikörper gegen Humanglobuline und/oder Komplementfaktoren beinhaltet
  - Kommt es zur Agglutination der Erythrozyten, gilt der Test als positiv

Direkter und indirekter Coombs-Test

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Allgemeine Komplikationen chronisch hämolytischer Anämien

Hämolytische Krise
Aplastische Krise
Megaloblastäre Krise
Eisenüberladung
Gallensteine

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