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Chirurgische Therapie des rupturierten Bauchaortenaneurysmas

Letzte Aktualisierung: 30.8.2021

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Das Aortenaneurysma bezeichnet eine Aussackung der Gefäßwand der Aorta. Sowohl thorakale als auch abdominelle Aortenaneurysmen sind meist asymptomatisch, können aber rupturieren und stellen dann einen absoluten Notfall dar. Das Rupturrisiko korreliert mit dem Durchmesser eines Aneurysmas. Trotz deutlicher Verbesserungen in der präklinischen und innerklinischen Notfallversorgung sind die geringen Überlebensraten für Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma in den letzten Jahrzehnten kaum gestiegen. Dies liegt auch an der meist vorliegenden Multimorbidität der Patienten und den großen Schwankungen der Kreislaufparameter während der Eingriffe. Absolute Priorität in der Versorgung hat die Blutungskontrolle mit schneller Ausschaltung der Rupturstelle, um einen akuten Verblutungstod zu vermeiden.

Im Folgenden liegt der Fokus auf der Notfallbehandlung des akut rupturierten Bauchaortenaneurysmas (rAAA). Therapeutisch stehen dazu endovaskuläre und operative Maßnahmen zur Verfügung. Zur Detektion und elektiven Behandlung des nicht rupturierten Aortenaneurysmas siehe auch: Aortenaneurysma.

Für die OP-Vorbereitung im Schockraum siehe: Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS-SOP!

Chirurgische Vorbereitung

  • Zu beachten: Komplette Vorbereitung erfolgt vor Narkoseeinleitung!
  • Lagerung: Rückenlage mit Kopf in Neutralposition und ausgelagerten Armen
  • Desinfektion: OP-Gebiet abwaschen, steril abdecken (offene OP: Gesamtes Abdomen, EVAR: Leistenregion)
  • Chirurgisches Team: Muss eingriffsbereit am OP-Tisch stehen
  • Material: Endovaskulärer Stent oder Gefäßprothese in unterschiedlichen Größen [1]

Im Notfall sollte man bei der EVAR aortomonoiliakale Prothesen gegenüber aortobiiliakalen Prothesen bevorzugen, da diese schneller angebracht werden können (rasche Blutungskontrolle)! [3]

Auswahl des OP-Verfahrens [1][4]

  • Verfahren: Offene OP oder endovaskulärer Eingriff (EVAR)
    • Wahl v.a. abhängig von
      • Anatomie des Aneurysmas
      • Erfahrung des behandelnden Chirurgen
      • Vorhandensein eines Hybrid-OP-Saals
    • EVAR bevorzugen, wenn offene OP und EVAR gleichermaßen möglich sind [5]
      • Wenig randomisierte Studien zum Vergleich verfügbar, keine eindeutigen Ergebnisse
      • Langzeitergebnis anscheinend gleichwertig, in einigen Studien zeigte sich bei EVAR jedoch eine geringere perioperative Morbidität und Letalität [6][7][8]
      • Siehe auch: Registerbericht der DGG [9]
  • Indikation für EVAR
    • Schnittbildgebung zwingend notwendig
    • Anatomische Voraussetzungen für EVAR erfüllt [2]
      • Aortenhalsdurchmesser von max. 32 mm
      • Aortenhalslänge von mind. 10–15 mm
      • Iliakaldurchmesser von max. 25 mm
      • Aortenhalswinkel von max. 60–90°
      • Iliakale Gefäße >6 mm, kein Kinking
      • Ausschluss von Plaques in der kranialen und distalen Landezone des Stentgrafts
    • Personal: Erfahrenes chirurgisches Team mit 24 h Verfügbarkeit
    • Ausstattung des OP-Saals: Mobiler C-Bogen, Carbontisch
  • Indikation für offene OP: EVAR nicht möglich
  • Algorithmus entsprechend der hämodynamischen Stabilität [2]

Bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma sollte die Versorgung mittels EVAR bevorzugt werden, falls prinzipiell beide Verfahren möglich wären (insb. bei vielen Komorbiditäten)! [2][4][10]

Anästhesiologische Vorbereitung [11][12]

Bei einer notfallmäßigen OP mit hohem Blutverlust droht eine Verbrauchskoagulopathie als Komplikation! Dementsprechend muss man vorbereitet sein und vorbeugen!

Auswahl des Narkoseverfahrens [12][13]

Bei EVAR sollte man möglichst die Infiltrationsanästhesie gegenüber einer Allgemeinanästhesie bevorzugen! [4]

Aufgrund der Kreislaufbelastung benötigen beide Verfahren gleichermaßen ein engmaschiges Monitoring. Ablauf und Kreislaufmanagement während der Eingriffe unterscheiden sich zwar zwischen EVAR und offener Operation, die enge Abstimmung zwischen den Teams ist aber bei beiden Vorgehensweisen essentiell.

Für den bestmöglichen Verlauf eines solchen Eingriffs ist die enge Absprache zwischen OP-Team und Anästhesie essentiell!

Aortaler Okklusionsballon (bei hämodynamisch instabilen Patienten) [2]

  • Ziel: Okklusionsballon proximal der Rupturstelle zur Blutungskontrolle einbringen
  • Zugang in der Leistenregion
  • Platzieren des Ballons
    • Einführen eines steifen Drahtes
    • Einführen eines großen Okklusionsballons bis zur suprarenalen bzw. suprazöliakalen Lage (proximal der Ruptur)
    • Aufblasen des Ballons
  • Digitale Subtraktionsangiografie zur Beurteilung der Blutungskontrolle

Endovaskulärer Aortenersatz (EVAR = Endovascular aortic Repair) [1]

  • Zugang zu den Leistengefäßen (operative Freilegung oder perkutane Punktion)
    • A. femoralis communis aufsuchen
    • Schleuse einlegen
    • Weichen Führungsdraht unter radiologischer Kontrolle intravasal einbringen
    • Falls noch keine Bildgebung erfolgte
  • Stentimplantation zur Ausschaltung der Rupturstelle
    • Aortobiiliakaler Stent
    • Aortomonoiliakaler Stent mit Endo-Occluder und femofemoralem Cross-over-Bypass
  • Angiografie

Offene Operation [1]

  • Zugang: Mediane Laparotomie [1]
  • Setzen der Aortenklemme: Proximale und distale Blutungskontrolle
    • Erster Schritt abhängig von Hämodynamik
      • Hämodynamisch stabiler Patient (Blutdruck systolisch >80 mmHg): Inspektion des Situs
      • Hämodynamisch instabiler Patient (Blutdruck systolisch <80 mmHg): Umgehend infradiaphragmales Abklemmen der Aorta bzw. Einlage eines aortalen Okklusionsballons
    • Präparation der infrarenalen Aorta zum Abklemmen, dann ggf. Umsetzen der Klemme
    • Blockade der Beckenarterien mit Ballonkathetern
    • Auffinden der Rupturstelle
  • Ausräumen der Hämatomhöhle: Eröffnen des Aneurysmasacks und Entfernung von Thromben
  • Rekonstruktion: Implantation der Prothese mit Gefäßnaht
  • Wiedereröffnen der Aorta: Öffnen der Aortenklemme bzw. Entfernung der Ballonkatheter
  • Hämatomausräumung: Ggf. sparsame Ausräumung des retroperitonealen Hämatoms
  • Bei unsicherer Blutstillung: Ggf. Tamponade des Operationsfeldes
  • Anlage einer großlumigen Drainage: In die Excavatio rectovesicalis (bspw. Robinson-Drainage oder Easy-Flow-Drainage)
  • Bauchdeckenverschluss (ggf. temporärer Bauchdeckenverschluss nach Tamponade)

Das Überleben des Patienten steht im Vordergrund, nicht die vollständige Aneurysma-Ausschaltung!

Unmittelbar vor dem Eingriff [8][12][13][14]

Vorgehen je nach Auswahl des Narkoseverfahrens:

Während des Eingriffs [11][13]

Sowohl bei balancierter Anästhesie als auch bei TIVA ist auf eine vorsichtige Titrierung der Anästhetika zu achten!

Abstimmung bei endovaskulärem Aortenersatz (EVAR)

Übersicht zum Ablauf der EVAR bei rAAA [11][12][13]
Schritte Auswirkungen Anästhesiologisches Management
1. Vorbereitung: Abwaschen und Abdecken, Operateure steril

2. Beginn der Anästhesie
3. Zugang in der Leiste und Stentimplantation
  • Bei Infiltrations- oder Regionalanästhesie: Weiterhin bestehender Rupturschmerz und somit Risiko, dass Pat. sich bewegt [1]
4. Ggf. Implantation des Endo-Occluders
  • Zugang über kontralaterale Leiste erforderlich
5. Ggf. Anlage des Cross-over-Bypasses
  • Umstieg auf offene Operation

Abstimmung bei offener Operation

Übersicht zum Ablauf der offenen OP bei rAAA [11][13]
Schritte Auswirkungen Anästhesiologisches Management
1. Vorbereitung: Abwaschen und Abdecken, Operateure steril
2. Narkoseeinleitung
3. Eröffnen des Abdomens
  • Massiver Blutverlust durch Entfernung der Tamponade
4. Infradiaphragmales Abklemmen („Clamping“) der Aorta
5. Infrarenales Abklemmen („Clamping“) der Aorta
6. Abklemmphase
7. Öffnen der Aortenklemmen („Declamping“)

Frühkomplikationen [4][11]

Spätkomplikationen [1][4]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Postoperative/postinterventionelle Therapie [11]

Stationäre Nachsorge vor Entlassung [11][17]

Ambulante Nachsorge [1][11][17]

  • Kontrolluntersuchung bei EVAR: Lebenslange, jährliche Kontrolluntersuchungen (CTA oder MRA) [1]
  • Kontrolluntersuchung bei offener OP [1]
    • Bei unkompliziertem Verlauf keine unmittelbare Routineuntersuchung mittels Bildgebung nötig
    • Im Verlauf Kontrolluntersuchungen mittels Bildgebung
      • Sonografie alle 6 Monate bis einmal pro Jahr
      • Nach 3–5 Jahren CTA
  • Siehe auch: Nachsorge nach abdomineller Aortenintervention
  1. Kouvelos et al.: Aktuelle Therapieoptionen beim rupturierten abdominellen Aortenaneurysma In: Gefässchirurgie. Band: 22, Nummer: 4, 2017, doi: 10.1007/s00772-017-0277-4 . | Open in Read by QxMD p. 226-235.
  2. Ockert et al.: Rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma In: Gefässchirurgie. Band: 12, Nummer: 5, 2007, doi: 10.1007/s00772-007-0542-z . | Open in Read by QxMD p. 379-391.
  3. Schwab et al.: Notfälle in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. 1. Auflage. Auflage Springer 2019, ISBN: 978-3-662-53556-1 .
  4. S3-Leitlinie Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Bauchaortenaneurysmas. Stand: 7. Juli 2018. Abgerufen am: 13. Dezember 2018.
  5. Björck: Endovascular or open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm? In: BMJ. 2017, doi: 10.1136/bmj.j5170 . | Open in Read by QxMD p. j5170.
  6. Kristensen et al.: ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management (version 2014): The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) In: European Heart Journal. Band: 35, Nummer: 35, 2014, doi: 10.1093/eurheartj/ehu282 . | Open in Read by QxMD p. 2383-2431.
  7. Debus et al.: Endovaskuläre vs. konventionelle Gefäßchirurgie – antiquiertes Denken? In: Der Chirurg. Band: 87, Nummer: 3, 2016, doi: 10.1007/s00104-015-0146-1 . | Open in Read by QxMD p. 195-201.
  8. Kothandan et al.: Anesthetic considerations for endovascular abdominal aortic aneurysm repair In: Annals of Cardiac Anaesthesia. Band: 19, Nummer: 1, 2016, doi: 10.4103/0971-9784.173029 . | Open in Read by QxMD p. 132.
  9. Schmitz-Rixen et al.: Versorgung des abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) 2016 In: Gefässchirurgie. Band: 23, Nummer: 3, 2018, doi: 10.1007/s00772-018-0364-1 . | Open in Read by QxMD p. 174-184.
  10. Behrendt et al.: Therapie des Bauchaortenaneurysmas In: Zeitschrift für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie. Band: 30, Nummer: 2, 2015, doi: 10.1007/s00398-015-0042-5 . | Open in Read by QxMD p. 82-89.
  11. Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 9. Auflage. Auflage Springer 2017, ISBN: 978-3-662-52986-7 .
  12. Knapp, Walther: Anästhesiologisches Management des abdominellen Aortenaneurysmas In: Gefässchirurgie. Band: 23, Nummer: 3, 2018, doi: 10.1007/s00772-018-0375-y . | Open in Read by QxMD p. 136-144.
  13. Rossaint: Die Anästhesiologie. Springer 2019, ISBN: 978-3-662-54507-2 .
  14. Delius et al.: Messung des intraabdominellen Drucks In: Intensivmedizin und Notfallmedizin. Band: 47, Nummer: 5, 2009, doi: 10.1007/s00390-009-0108-2 . | Open in Read by QxMD p. 392-401.
  15. Luther: Kompaktwissen Gefäßchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-14276-5 .
  16. Bardenheuer et al.: Weiterbildung für Anästhesisten. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-18958-6 .
  17. Verhoeven et al.: Local anesthesia for endovascular abdominal aortic aneurysm repair In: Journal of Vascular Surgery. Band: 42, Nummer: 3, 2005, doi: 10.1016/j.jvs.2005.05.047 . | Open in Read by QxMD p. 402.e1-402.e9.
  18. Henne-Bruns et al.: Duale Reihe Chirurgie. 2. Auflage Thieme 2007, ISBN: 3-131-25292-8 .
  19. Mayer et al.: 10 Years of Emergency Endovascular Aneurysm Repair for Ruptured Abdominal Aortoiliac Aneurysms: Lessons Learned In: Annals of Surgery. Band: 249, Nummer: 3, 2009, doi: 10.1097/sla.0b013e31819a8b65 . | Open in Read by QxMD p. 510-515.