AMBOSS-Pflegewissen: Assessments in der Intensiv- und Anästhesiepflege

Letzte Aktualisierung: 15.5.2025

Zusammenfassung

In der Intensiv- und Anästhesiepflege werden Assessments eingesetzt, um Risiken frühzeitig zu erkennen, Komplikationen zu vermeiden und rechtzeitig Prophylaxen sowie weitere Maßnahmen einzuleiten. Im engeren Sinne handelt es sich dabei um Instrumente zur Beurteilung eines Zustands oder einer Situation. Neben klassischen Assessments zählen auch Scores, Skalen und Klassifikationen zu den gebräuchlichen Verfahren – die Terminologie ist in der Literatur jedoch uneinheitlich.

Die hier zusammengestellten Instrumente unterstützen Pflegefachpersonen im Arbeitsalltag, indem sie thematisch gegliedert einen schnellen Überblick über verschiedene klinische Situationen ermöglichen und konkrete Handlungsoptionen aufzeigen. Patient:innen soll dadurch die bestmögliche Pflege zukommen und der Krankenhausaufenthalt möglichst kurz gehalten werden. Pflegespezifische Scores sind entweder direkt erläutert oder über Verlinkungen zu entsprechenden Pflegekapiteln zugänglich. Inhalte, die auch für ärztliches Personal relevant sind, werden verlinkt und an geeigneter Stelle näher erläutert.

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Notfallmanagement

Vorgehen zur Notfallversorgung: cABCDE-Schema
Vorgehen bei Atemwegsnotfall: Notfallmanagement - Airway mit Übersicht zum Vorgehen bei schwieriger Intubation bzw. schwierigem Atemweg
Vorgehen bei Reanimation: Basic-Life-Support und Advanced-Life-Support
Behandlung reversibler Ursachen eines Kreislaufstillstandes: 4H und 4T
Erkennen und Behandeln verschiedener Schockformen

Vorgehen bei erwartet schwierigem Atemweg Vorgehen bei unerwartet schwierigem Atemweg Basic Life Support Advanced Life Support Reanimation von Kindern (Pediatric Advanced Life Support PALS) Klassifizierung eines Schocks

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Perioperatives Setting

Präoperative Risikoeinschätzung
- Allgemeines perioperatives Risiko: ASA-Klassifikation
- Einschätzung von Vorerkrankungen: Bspw. NYHA-Klassifikation
- Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit: MET (metabolische Äquivalente)
- PONV-Risiko: Risiko-Score nach Apfel
- Risiko für schwierige Intubation
  - Mallampati-Score: Vorhersage einer schwierigen Laryngoskopie bzw. Intubation
  - Wilson-Score: Vorhersage einer schwierigen Laryngoskopie bzw. Intubation
  - Cormack-Lehane-Score: Bei auffälligem Befund in vorherigen OPs als Hinweis auf eine erschwerte Intubation
Postoperative Überwachung
- Beurteilung von Schmerzen: NRS und VAS
- Entlassung aus dem Aufwachraum: Aldrete-Score

ASA Physical Status Modifizierte Klassifikation nach Mallampati Cormack-Lehane-Klassifikation Schmerzskalen

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Bewusstsein und Delir

Beurteilung der Vigilanz
- Glasgow-Coma-Scale (GCS)
- FOUR-Skala
Beurteilung der Sedierungstiefe: RASS
Delirscreening
- CAM-Score (Goldstandard)
- CAM-ICU (Delirscreening auf der Intensivstation)
- Nu-DESC (pflegebasiertes Screening)
- ICDSC (Screening kritisch Kranker auf der Intensivstation)
- DDS (Screening im Aufwachraum und auf der Intensivstation)

Glasgow Coma Scale (GCS) Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)

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Ernährung

Allgemeine Einschätzung: SGA
Screening auf Mangelernährung
- MUST-Score (ambulant und im klinischen Setting)
- MNA-Score (insb. geriatrische Personen)
- NRS 2002 (Anwendung insb. im Krankenhaus)

Erfassungsbögen für diese Scores finden sich unter Tipps & Links!

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Aufenthalt auf der Intensivstation

Übersicht

Einschätzung der Krankheitsschwere: APACHE-II-Score
Objektivierung des Pflegeaufwands: TISS-Score
Erkennen und Diagnose einer Sepsis
- SOFA-Score (Goldstandard auf der Intensivstation )
- qSOFA-Score (Anwendung insb. präklinisch und auf Normalstation)
- MEWS (Früherkennungsscore)

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) qSOFA Score in Septic Patients SIRS-Kriterien MEWS (Modified early Warning Score) bei V.a. Sepsis

APACHE-II-Score

Grundprinzip: Wert setzt sich zusammen aus
1. Acute Physiology Score (inkl. GCS)
2. Lebensalter
3. Chronic Health Score
Durchführung
- Werte werden über 24 h erfasst
- Gezählt wird der jeweils höchste Punktwert aus jeder Kategorie
Auswertung: Punkte zusammenzählen
- 0–71 Punkte möglich
- Erhöhte Werte bedeuten ein erhöhtes Risiko, im Krankenhaus zu versterben

Acute Physiology Score

Acute Physiology Score
Parameter		0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte	4 Punkte
Rektale Temperatur (°C)		36–38,4	38,5–38,9	32–33,9	39–40,9	≥41
Rektale Temperatur (°C)		36–38,4	34–35,9	32–33,9	30–31,9	≤29,9
Arterieller Mitteldruck (mmHg)		70–109	—	110–129	130–159	≥160
Arterieller Mitteldruck (mmHg)		70–109	—	50–69	130–159	≤49
Herzfrequenz (pro min)		70–109	—	110–139	140–179	≥180
Herzfrequenz (pro min)		70–109	—	55–69	40–54	≤39
Atemfrequenz (pro min)		12–24	25–34	6–9	35–49	≥50
Atemfrequenz (pro min)		12–24	10–11	6–9	35–49	≤5
Oxygenierung	AaDO₂ (wenn FiO₂ ≥0,5)	<200	—	200–349	350–499	≥500
Oxygenierung	pO₂ (wenn FiO₂ <0,5)	>70	61–70	—	56–60	≤55
Arterieller pH-Wert		7,33–7,49	7,5–7,59	7,25–7,32	7,6–7,69	≥7,7
Arterieller pH-Wert		7,33–7,49	7,5–7,59	7,25–7,32	7,15–7,24	≤7,14
Kalium (mmol/L)		3,5–5,4	5,5–5,9	2,5–2,9	6–6,9	≥7
Kalium (mmol/L)		3,5–5,4	3–3,4	2,5–2,9	6–6,9	≤2,4
Natrium (mmol/L)		130–149	150–154	155–159	160–179	≥180
Natrium (mmol/L)		130–149	150–154	120–129	111–119	≤110
Serumkreatinin (mg/dL)		0,6–1,4	—	1,5–1,9	2–3,4	≥3,5
Serumkreatinin (mg/dL)		0,6–1,4	—	<0,6	2–3,4	≥3,5
Hämatokrit (%)		30–45,9	46–49,9	50–59,9	—	≥60
Hämatokrit (%)		30–45,9	46–49,9	20–29,9	—	<20
Leukozyten (10³/L)		3–14,9	15–19,9	20–39,9	—	≥40
Leukozyten (10³/L)		3–14,9	15–19,9	1–2,9	—	<1
GCS: Differenz bilden zwischen aktuellem GCS-Score und 15; Punktwert zu den bisherigen Punkten addieren

Berücksichtigung des Alters

Berücksichtigung des Alters für den APACHE-II-Score
Alter	Punkte
≤44 Jahre	0
45–54 Jahre	2
55–64 Jahre	3
65–74 Jahre	5
≥75 Jahre	6

Chronic Health Score

Chronic Health Score
Operativer Status	Vorerkrankungen	Punkte
Nicht operiert	Schwere Organinsuffizienz oder Immunschwäche	5
Nicht operiert	Keine	0
Postoperativ nach Notfalleingriff	Schwere Organinsuffizienz oder Immunschwäche	5
Postoperativ nach Notfalleingriff	Keine	0
Postoperativ nach geplantem Eingriff	Schwere Organinsuffizienz oder Immunschwäche	2
Postoperativ nach geplantem Eingriff	Keine	0

TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)

Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)
Leistung	Punkte pro Tag
Maschinelle Beatmung	5
Medikamentöse Kreislaufunterstützung (>1 Katecholamine)	4
Exzessive Volumentherapie (>5 L in 24 h)	4
Peripherer arterieller Katheter	5
Linksvorhofkatheter oder Pulmonaliskatheter	8
Hämofiltration oder Dialyse	3
Messung des intrakraniellen Drucks oder externe Ventrikeldrainage	4
Behandlung einer metabolischen Azidose oder Alkalose	4
Spezielle Interventionen (bspw. Tracheotomie oder Kardioversion)	5
Aktionen außerhalb der Station (bspw. Operation oder Diagnostik)	5
Auswertung: Je höher die Punktzahl, desto höher der pflegerische Aufwand

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Mobilität

Übersicht

Einschätzung des Dekubitusrisikos
- Braden-Skala
- Norton-Skala
Einschätzen des Thromboserisikos: Autar-DVT-Skala
Einschätzen des Sturzrisikos: STRATIFY-Skala

Braden-Skala

Braden-Skala
Parameter	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte	4 Punkte
Sensorik	Fehlend Störung des Schmerzempfindens durch Lähmungen, die einen Großteil des Körpers betreffen	Stark eingeschränkt Störung des Schmerzempfindens durch Lähmungen, die eine Körperhälfte betreffen	Leicht eingeschränkt Störung des Schmerzempfindens, durch Lähmung von bspw. einer oder zwei Extremitäten	Nicht eingeschränkt Keine Störung des Schmerzempfindens
Feuchtigkeit	Haut ist ständig feucht	Haut ist oft feucht, aber nicht immer Bettwäsche oder Kleidung muss min. 1×/Schicht gewechselt werden	Haut ist nur gelegentlich feucht Wäsche muss 1×/Tag gewechselt werden	Haut ist meistens trocken Wäsche muss nur selten gewechselt werden
Aktivität	Patient:in ist bettlägerig Kein Aufsitzen oder Transfer möglich	Patient:in kann eigenes Gewicht nicht tragen Unterstützung beim Aufsitzen oder Transfer	Patient:in kann alleine nur kurze Distanzen laufen Verbringt die meiste Zeit im Bett oder Stuhl	Patient:in kann selbstständig 2–3×/Schicht laufen Bewegt sich regelmäßig
Mobilität	Immobilität	Minimale Bewegung Kein eigenständiges Umlagern möglich	Patient:in macht regelmäßig kleine Positionswechsel und Bewegungen	Patient:in kann selbstständig Position verändern
Ernährung	Unausgewogene Ernährung Trinkmenge <500 mL/Tag Orale Karenz Infusionen über einen Zeitraum von >5 Tagen	Hälfte der Portionen wird gegessen Mind. 3 Eiweißportionen/Tag Unzureichende Nährstoffzufuhr über Sondenkost oder Infusionen	Mehr als die Hälfte der Portionen wird gegessen Mind. 4 Eiweißportionen/Tag Ausreichende Nährstoffzufuhr über Sondenkost oder Infusion	Alle Portionen werden gegessen Ergänzungskost nicht notwendig
Krafteinwirkung	Komplette Unterstützung beim Lagerungswechsel Beim Anheben/Hochziehen: Schleifen über das Laken	Wenig Hilfe benötigt, Mikrobewegungen sind möglich Beim Hochziehen geringes Schleifen über das Laken Längeres Halten einer Position möglich	Bewegung ohne Unterstützung Ausreichend Kraft, um sich anzuheben Langes Halten einer Position möglich	—
Bewertung des Dekubitusrisikos Allgemeines Risiko: 18–15 Punkte Mittleres Risiko: 14–13 Punkte Hohes Risiko: 12–10 Punkte Sehr hohes Risiko: ≤9 Punkte

Modifizierte Norton-Skala

Modifizierte Norton-Skala
Parameter	4 Punkte	3 Punkte	2 Punkte	1 Punkt
Kooperation, Motivation	Vollständig	Wenig	Teilweise	Keine
Alter (Jahre)	<10	10–29	30–59	≥60
Hautzustand	Keine Veränderung	Schuppig, trocken	Feucht	Wunden, Allergien, Risse
Nebendiagnosen	Keine	Immunsuppression, Fieber, Anämie, Diabetes mellitus	Multiple Sklerose, Adipositas oder Kachexie, Karzinome	Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Körperlicher Zustand	Gut	Leidlich	Schlecht	Sehr schlecht
Psychischer Zustand	Klar	Apathisch, teilnahmslos	Verwirrt	Stuporös
Aktivität	Gehen ohne Hilfe	Gehen mit Unterstützung	Nur im Rollstuhl	Bettlägerig
Beweglichkeit	Vollständig	Kaum eingeschränkt	Sehr eingeschränkt	Voll eingeschränkt
Inkontinenz	Keine	Manchmal	Meistens Urin	Urin und Stuhl
Auswertung des Dekubitusrisikos Niedrig: 25–24 Punkte → Keine prophylaktischen Maßnahmen erforderlich Mittel: 23–19 Punkte → Um- und Weichlagerung erforderlich Hoch: 18–14 Punkte → Regelmäßige Umlagerung empfohlen, mind. alle 2 Stunden empfohlen Sehr hoch: 13–9 Punkte → Spezialbett oder Wechseldruckmatratze erforderlich

Autar-DVT-Skala

Autar-DVT-Skala
Parameter		Punkte
Alter	10–30 Jahre	0
	31–40 Jahre	1
	41–50 Jahre	2
	51–60 Jahre	3
	>60 Jahre	4
Körperbau/Body-Mass-Index	Untergewicht BMI: <18,5	0
	Normalgewicht BMI: 18,5–24,9	1
	Übergewicht BMI: 25–29,9	2
	Adipositas BMI: 30–39,9	3
	Adipositas permagna BMI: ≥40	4
Mobilität	Keine Einschränkung	0
	Eingeschränkt (hält sich an Gegenständen fest beim Gehen)	1
	Sehr eingeschränkt (Unterstützung beim Gehen)	2
	Nur im Rollstuhl	3
	Bettlägerig	4
Orale Kontrazeptiva	Keine Einnahme von Kontrazeptiva	0
	20–35 Jahre und Einnahme von Kontrazeptiva	1
	>35 Jahre und Einnahme von Kontrazeptiva	2
	Schwangerschaft/Wochenbett	3
Traumata	Kopf- oder Thoraxverletzung	1
	Verletzung der Wirbelsäule	2
	Verletzungen des Beckens	3
	Verletzung der unteren Extremität	4
Operation	Kleiner Eingriff <30 min	1
	Geplanter, größerer Eingriff ≥30 min	2
	Großer Notfalleingriff	3
	Thorakaler, neurochirurgischer, abdomineller oder urologischer Eingriff	3
	Orthopädischer Eingriff der unteren Extremitäten	4
Hochrisikoerkrankungen	Colitis ulcerosa	1
	Sichelzellanämie oder hämolytische Anämie	2
	Polycythaemia vera	2
	Chronische Herzerkrankung (bspw. Hypertonie)	3
	Myokardinfarkt	4
	Maligne Tumoren	5
	Varizen	6
	Schlaganfall	6
	Z.n. tiefer Beinvenenthrombose	7
Bewertung des Dekubitusrisikos ≤6 Punkten: Kein Risiko 7–10 Punkte: Geringes Risiko 11–14 Punkte: Moderates Risiko ≥15 Punkte: Hohes Risiko

STRATIFY-Skala

STRATIFY-Skala
Aktion	Punkte
Kürzlicher Sturz	Ja = 1 Punkt
Kürzlicher Sturz	Nein = 0 Punkte
Mentale Alteration	Ja = 1 Punkt
Mentale Alteration	Nein = 0 Punkte
Toilettendrang	Ja = 1 Punkt
Toilettendrang	Nein = 0 Punkte
Sehbehinderung	Ja = 1 Punkt
Sehbehinderung	Nein = 0 Punkte
Mobilität	Ja = 1 Punkt
Mobilität	Nein = 0 Punkte
Medikation	Ja = 1 Punkt
Medikation	Nein = 0 Punkte
Auswertung des Sturzrisikos: Ab 2 Punkten besteht ein erhöhtes Sturzrisiko

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