Tremor

Initiales Vorgehen

• Anamnese
  • Beginn, Lokalisation (Extremität, Kopf, Stimme), Ruhe- vs. Aktionstremor vs. situativ
  • Vegetative/neurologische Begleitsymptome
  • Substanzabusus
  • Grunderkrankungen, Medikamente, Familienanamnese
• Klinische Untersuchung (siehe auch: Tremorformen)
  • Ruhetremor (abgelegte Hände beobachten) vs. Haltetremor (Papier auf ausgestreckte Hände legen) vs. Intentionstremor (Finger-Nase-Versuch)
  • Zeichen eines Parkinson-Syndroms
  • Orientierende neurologische Untersuchung
  • Orientierende internistische Untersuchung

Warnzeichen

• Sofortige Krankenhauseinweisung bei
  • Akutem Beginn
  • Neurologischen Ausfällen
  • Alkoholentzugssyndrom
  • Bewusstseinsstörung
  • Flapping Tremor
• Zeitnahe Überweisung an Neurologie bei
  • Neurologischen Begleitsymptomen
  • Asymmetrischem/einseitigem Tremor
  • Rascher Progredienz

Wichtige Ursachen

• Verstärkter physiologischer Tremor (i.d.R. symmetrisch)
  • UAW, insb. bei SSRI, Lithium, Valproat, Neuroleptika, β₂-Mimetika
  • Alkoholentzug
  • Hyperthyreose, Hypoglykämien
  • Chronische Nierenkrankheit
  • Stress, Angst, Erschöpfung, Kälte
• Essenzieller Tremor (i.d.R. symmetrisch)
• Tremor im Rahmen von Grunderkrankungen, bspw.
  • M. Parkinson, Parkinson-Syndrome (oft asymmetrisch, weitere Symptome)
  • Hirnschädigungen, bspw. Kleinhirnläsionen
  • Metabolische Erkrankungen, insb. hepatische Enzephalopathie, Morbus Wilson
• Funktioneller Tremor

Weiteres Prozedere

• Bei unklarem Tremor ohne Warnzeichen: Basisdiagnostik (kl. BB, Leberwerte, TSH, Kreatinin, Glucose)
• Bei V.a. spezifische Ursache: Spezifische Diagnostik/Therapie
• Bei anamnestisch/klinisch starkem V.a. essenziellen Tremor
  • Bei Leidensdruck: Ggf. Therapieversuch mit Propranolol
  • Im Verlauf: Neurologische Vorstellung

Tremor (dt. „Zittern“) ist eine häufige Bewegungsstörung und beschreibt das Symptom einer mit bloßem Auge erkennbaren, unwillkürlichen, rhythmischen Zitterbewegung agonistischer und antagonistischer Muskeln mit einem Bewegungseffekt in den entsprechenden Gelenken. Im Wesentlichen werden Ruhetremor und Aktionstremor (bspw. Haltetremor, Intentionstremor und einfacher kinetischer Tremor) unterschieden. Erscheinungsform, Manifestationsort und Frequenz des Tremors können Hinweise auf die jeweils zugrunde liegende Erkrankung bieten.

Eine häufige Tremorerkrankung ist insb. der sog. essenzielle Tremor, der typischerweise durch einen Haltetremor charakterisiert ist. Ein Ruhetremor hingegen liegt zumeist bei der Parkinson-Krankheit vor, während ein reiner Intentionstremor vorwiegend durch Kleinhirnschädigungen unterschiedlicher Ursache ausgelöst wird. Die Therapie ist zumeist symptomatisch und richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.

• Tremor: Unwillkürliche, i.d.R. rhythmische oszillatorische Bewegung eines oder mehrerer Körperteile
  • Zitterbewegungen mit erkennbarem Bewegungseffekt in den beteiligten Gelenken
  • Gestörte Ansteuerung agonistisch und antagonistisch wirkender Muskeln
• Tremorformen
  • Ruhetremor: Tremor, der bei körperlicher Entspannung auftritt und bei mentaler Anspannung zunimmt
  • Aktionstremor: Tremor, der bei aktiver Muskelarbeit eintritt
    • Haltetremor: Tremor, der eintritt, wenn eine betroffene Körperpartie durch Muskelarbeit in einer Stellung gegen die Schwerkraft gehalten werden muss
    • Einfacher kinetischer Tremor: Tremor bei langsamen Bewegungen, der mit annähernd konstanter Amplitude und Frequenz auftritt
    • Orthostatischer Tremor: Tremor der Beinmuskulatur, der nur im Stehen auftritt
    • Zieltremor (Intentionstremor): Dysmetrischer Bewegungsablauf, der bei Näherkommen an das Ziel zunimmt (Form der zerebellären Ataxie)
  • Asterixis: Wiederkehrender kurzer, unrhythmischer Tonusverlust mit wechselnder Amplitude während Haltearbeit (kein Tremor im eigentlichen Sinne, sondern negative Myoklonien)
  • Siehe auch: Tremoruntersuchung

• Anamnese
  • Beginn
  • Dynamik
  • Auslöser
  • Medikamente
  • Drogen
  • Begleitsymptome
• Allgemeine neurologische Untersuchung: Fokal-neurologische Defizite, bspw. Parkinson- und/oder Kleinhirnsymptome
• Tremoruntersuchung
• Laboruntersuchung
  • Elektrolyte
  • Nieren-, Leberfunktionsparameter
  • Schilddrüsenparameter
  • Ggf. Serumspiegel von Medikamenten/Drogen
• Ggf. apparative Diagnostik: Abhängig vom klinischen Bild und der Verdachtsdiagnose
  • cMRT
  • EMG/Tremoranalyse

Tremoruntersuchung

• Fokussierte Inspektion
  • Betroffene Körperteile
  • Tremoramplitude und -frequenz
    • In Ruhe?
    • Bei einfachen Bewegungen?
    • Bei Haltearbeit?
  • Tremorveränderung bei Aufmerksamkeitsverlagerung, bspw.
    • Serielle Subtraktion
    • Monatsnamen rückwärts aufsagen lassen
    • Ein Wort buchstabieren lassen (ggf. rückwärts)
    • Repetitive Finger-/Fußbewegungen einer nicht betroffenen Extremität
    • Sensiblen Reiz in nicht betroffener Körperregion beurteilen lassen (bspw. Sensibilitätsprüfung, Stimmgabeltest)

• Epidemiologie ^[1]
  • Prävalenz: Ca. 1,3–5,1% (häufigste Tremorerkrankung)
  • Erkrankungsalter: Vorwiegend etwa 50–60 Jahre
  • Geschlecht: ♀≈♂
• Ätiologie
  • Multifaktoriell
  • Genetische Faktoren bei 40–70% der Betroffenen
• Pathophysiologie: Gestörtes Zusammenspiel zwischen olivozerebellärer, kortikaler und thalamischer Aktivität ^[3]
• Symptomatik ^[4]
  • Haltetremor und einfacher kinetischer Tremor (Frequenz 4–10 Hz)
    • Meist symmetrisch ausgeprägt
    • Verschlechterung in Stresssituation, oftmals kurzfristige Besserung unter Alkoholeinfluss
    • Lokalisation: Hände (ca. 90%), Kopf (ca. 30%; auch isoliert möglich), Stimme (ca. 15%), Zunge
  • Essenzieller Tremor-Plus (mögliche zusätzliche Symptome)
    • Intentionstremor (häufig in Verbindung mit leichter Gangataxie)
    • Ruhetremor (sehr selten)
    • Weitere gering ausgeprägte neurologische Defizite: Bspw. dystone Komponente, kognitive Defizite
  • Verlauf: Langsam und stetig progredient
• Diagnostik ^[1][2]
  • Anamnese und neurologische Untersuchung mit Fokus auf Tremoruntersuchung und MDS-Kriterien
    • Bilateraler Aktionstremor der oberen Extremitäten mit oder ohne andere Manifestationen (Kopf, Stimme, Zunge)
    • Dauer: Mind. 3 Jahre
    • Ausschluss anderer neurologischer Symptome in deutlicher Ausprägung: Bspw. Parkinson-Symptome, Dystonie, Ataxie, periphere Nervenfunktionsstörungen
  • Laboruntersuchungen: Elektrolyte, Nieren- und Leberfunktionsparameter, Schilddrüsenparameter
  • Weitere Diagnostik im Einzelfall erforderlich, bspw.
    • Elektrophysiologische Untersuchungen
    • cCT/cMRT bei starker Asymmetrie
• Differenzialdiagnosen
  • Nebenwirkung von Medikamenten (bspw. Lithium, Valproat, β2-Sympathomimetika, trizyklische Antidepressiva, SSRI)
  • Verstärkter physiologischer Tremor
  • Funktioneller Tremor
• Therapie ^[1]
  • Mittel der 1. Wahl (erwartbare Tremorreduktion: 35–60%)
    • Propranolol
    • Primidon (Off-Label Use)
    • Topiramat (Off-Label Use)
  • Anti-Tremor-Orthese ^[5]
  • Botulinumtoxin: Bei essenziellem Tremor der Hände
  • Tiefe Hirnstimulation (Ncl. ventralis intermedius im Thalamus)
    • Erwägen bei schweren Verläufen und Medikamentenresistenz
    • Unilateral oder bilateral
    • Indikationsstellung nur in spezialisierten Zentren
  • Fokussierte Ultraschallbehandlung (thermische Thalatomie)
    • Unilateral: Behandlungsoption bei schweren Verläufen mit Medikamentenresistenz, Kontraindikationen für THS und Aussicht auf ausreichende Besserung bei nur einseitiger Behandlung
    • Bilateral: Nur im Rahmen von Studien
    • Indikationsstellung nur in spezialisierten Zentren

• Definition: Sekundärer Tremor mit behandelbarer Ursache, seit Wochen bis Monaten bestehend ^[1][6]
• Ursachen (Auswahl)
  • Hyperthyreose, chronische Nierenkrankheit
  • Hypoglykämie
  • Medikamentennebenwirkung, bspw.
    • Lithium
    • Valproat
    • Trizyklische Antidepressiva, SSRI
    • β2-Sympathomimetika
  • Intoxikationen/Entzug
  • Stress/Angst
• Symptomatik
  • Bilateraler Aktions- bzw. Haltetremor, fein- bis mittelschlägig
  • Lokalisation: Meist Hände, seltener Kopf
  • Meist 8–12 Hz, bis zu 20 Hz möglich
• Diagnostik: Ursachensuche mittels Anamnese und Laboruntersuchung
• Therapie
  • Behandlung der auslösenden Ursache
  • Im Einzelfall: Propranolol erwägen (Off-Label Use)

• Symptomatik: Typischerweise asymmetrisch ausgeprägter Ruhetremor der Extremitäten (4–8 Hz, selten bis 9 Hz)
• Siehe: Tremor bei der Parkinson-Krankheit und Therapieprinzipien bei Parkinson-Tremor

• Ätiologie: Ipsilaterale Kleinhirnläsion (Pontocerebellum mit seinen Afferenzen und Efferenzen) ^[1]
  • Ursachen: Bspw. strukturell (insb. entzündlich bei einer MS), degenerativ, toxisch (bspw. Tremor mercurialis)
  • Siehe auch: Grundlagen der Kleinhirnerkrankungen
• Symptomatik
  • Typisch: Intentionstremor, Frequenz meist ≤4 Hz
    • Seltener: Haltetremor, einfacher kinetischer Tremor
    • Lokalisation: Insb. Hände, auch Kopf oder Rumpf, seltener Beine
  • Immer begleitend: Weitere, eindeutige Symptome einer zerebellären Ataxie
    • Bspw. Dysmetrie, Dysdiadochokinese, Rumpfataxie, Okulomotorikstörungen, sakkadierte Blickfolge
    • Siehe auch: Zerebelläre Ataxie
• Diagnostik
  • Neurologische Untersuchung: Hinweise für weitere Symptome einer zerebellären Ataxie
  • cMRT mit Frage nach Kleinhirnläsion
  • Siehe auch: Vorgehen bei Kleinhirnsymptomen
• Therapie (im Einzelfall erwägen)
  • Tiefe Hirnstimulation (ventrolateraler Thalamus)
  • Off-Label Use: Carbamazepin, Ondansetron, Propranolol

• Epidemiologie
  • Häufige Bewegungsstörung
  • Häufigste funktionelle Bewegungsstörung
  • Begleitend zu organischer Bewegungsstörung: Ca. 10% der Fälle
• Ätiologie: Siehe Somatoforme Störungen - Ätiologie
• Symptomatik
  • Oft ungewöhnliche Kombinationen verschiedener Tremorformen , auch wechselnde Charakteristika möglich
  • Lokalisation: Insb. Extremitäten, Rumpf, seltener gesamter Körper oder isolierte Körperteile wie Gaumensegel
  • Dynamik
    • Beginn: Oft plötzlich und nach Auslöser / kritischem Lebensereignis (bspw. Unfall, akute Erkrankung)
    • Verlauf: Oft fluktuierend, auch phasenweise Remission
• Diagnostik: Klinische Diagnosestellung durch passendes Gesamtbild
  • Anamnese
    • Charakteristika, Dynamik, Situationsabhängigkeit und Verlauf
    • Häufige Begleitsymptomatik: Fatigue, Schmerzen
    • Häufige Begleiterkrankungen: Depression, Angsterkrankung
  • Mögliche hinweisende Zeichen während der neurologischen Untersuchung
    • Wechselnde Tremorcharakteristika, insb. unter Aufmerksamkeitsverlagerung (bis hin zum Sistieren des Tremors)
    • Irreguläre Frequenz und Amplitude
    • Tremorzunahme beim Halten eines Gegenstandes (ca. 1 kg)
    • Entrainment: Tremorfrequenz des betroffenen Körperteils passt sich der vorgegebenen Bewegungsfrequenz eines unabhängigen Körperteils an
    • Whack-a-Mole-Zeichen: Bei Fixierung des betroffenen Körperteils geht der Tremor auf ein anderes Körperteil über oder generalisiert
    • Starke Fokussierung auf betroffenes Körperteil: Aufgaben zur Aufmerksamkeitsverlagerung können nicht korrekt durchgeführt werden
    • Ko-Kontraktion von Agonisten und Antagonisten , oftmals nach einer Tremorpause, bevor der Tremor erneut einsetzt
    • Synchronizität der Tremors (sofern mehrere Körperteile betroffen sind)
  • Im Einzelfall apparative Diagnostik sinnvoll
    • Tremoranalyse mit Akzelerometrie per Oberflächen-EMG
    • DaT-SPECT: Nur bei begründetem V.a. (zusätzlichen) Parkinson-Tremor
• Therapie
  • Aufklärung und kognitive Verhaltenstherapie
  • Physiotherapie
  • Bei komorbider Depression/Angststörung: Antidepressiva
  • Evtl. im Einzelfall erwägen: Hypnose, Biofeedback-Therapie (Tremor-Retrainment), repetitive Magnetstimulation
  • Siehe auch: Therapie der somatoformen Störung

Das wichtigste Charakteristikum eines funktionellen Tremors ist ein Sistieren des Tremors oder eine Änderung der Tremorform bei Aufmerksamkeitsverlagerung!

• Symptomatik
  • In Verbindung mit einer Dystonie auftretend
  • Typischerweise arrhythmischer kinetischer Tremor oder Haltetremor mit einer Frequenz von 3–6 Hz
• Siehe: Dystoner Tremor

• Epidemiologie ^[1]
  • Selten
  • Geschlecht: ♀ > ♂
  • Manifestationsalter: Meist ab 60 Jahre
• Ätiologie: Unbekannt
• Symptomatik
  • Standunsicherheit, seltener auch Gangunsicherheit
  • Stürze aus dem Stand heraus (selten)
• Diagnostik
  • Neurologische Untersuchung: Unauffällig, bis auf
    • Standunsicherheit
    • Synchrones hochfrequentes Zittern der Beinmuskeln (kann im Stehen tastbar oder sichtbar sein)
  • Apparative Diagnostik: Tremoranalyse mittels Oberflächenelektromyografie der Beine im Stehen mit Nachweis eines 13–18-Hz-Tremors
• Differenzialdiagnosen
  • Pseudo-orthostatischer Tremor
    • EMG: Frequenz <13 Hz
    • Tritt im Rahmen der Parkinson-Krankheit, oder bei Dystonien auf, selten isoliert
  • Orthostatischer Myoklonus
    • EMG: Myoklonische Bursts (Dauer ca. 50 ms, mediane Frequenz 6–15 Hz)
    • Tritt im Rahmen von neurodegenerativen Syndromen, Enzephalopathien oder paraneoplastischen Syndromen auf
• Symptomatische Therapie ^[1]
  • Gabapentin (Off-Label Use!)
    • Alternative: Perampanel (sehr geringe Evidenz)
  • Tiefe Hirnstimulation des Ncl. ventralis intermedius im Thalamus (nur bei sehr schwerer Ausprägung, Indikationsstellung in spezialisierten Zentren)

• Epidemiologie: Selten ^[1][4]
• Ätiologie: Läsion von Hirnstamm, Thalamus, Kleinhirn
• Symptomatik
  • Ruhe- und Intentionstremor, oft zusätzlich Haltetremor
    • Frequenz: <5 Hz
    • Gleichförmig bei allen vorhandenen Tremorformen
    • Insb. obere Extremitäten / Oberkörper
  • Begleitend möglich
    • Fokal-neurologische Defizite einer Hirnstamm-/Kleinhirnläsion, insb. Extremitätendystonie
    • Parkinson-Syndrom
• Diagnostik: cMRT
• Therapie
  • Geringe Evidenz und Off-Label Use: Levodopa
    • Alternativ: Levetiracetam, Trihexyphenidyl
  • Tiefe Hirnstimulation (am ehesten des Ncl. ventralis intermedius oder des Globus pallidus): Erwägen bei medikamentös therapierefraktärem Tremor

• G25.-: Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
  • G25.0: Essentieller Tremor
    • Familiärer Tremor
    • Exklusive: Tremor o.n.A. (R25.1)
  • G25.1: Arzneimittelinduzierter Tremor
  • G25.2: Sonstige näher bezeichnete Tremorformen
    • Intentionstremor
  • G25.3: Myoklonus
    • Arzneimittelinduzierter Myoklonus
    • Exklusive: Faziale Myokymie (G51.4), Myoklonusepilepsie (G40.‑),
  • G25.4: Arzneimittelinduzierte Chorea
  • G25.5: Sonstige Chorea (Chorea o.n.A.)
    • Exklusive: Chorea Huntington (G10), Chorea minor [Chorea Sydenham] (I02.‑), Chorea o.n.A. mit Herzbeteiligung (I02.0), Rheumatische Chorea (I02.‑)
  • G25.6: Arzneimittelinduzierte Tics und sonstige Tics organischen Ursprungs
    • Exklusive: Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (F95.2), Tic o.n.A. (F95.9)
  • G25.8-: Sonstige näher bezeichnete extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
    • G25.80: Periodische Beinbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movements in Sleep [PLMS])
    • G25.81: Syndrom der unruhigen Beine [Restless-Legs-Syndrom]
    • G25.88: Sonstige näher bezeichnete extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
      • Akathisie (behandlungsinduziert) (medikamenteninduziert)
      • Stiff-man-Syndrom [Muskelstarre-Syndrom]
  • G25.9: Extrapyramidale Krankheit oder Bewegungsstörung, nicht näher bezeichnet
• R25.-: Abnorme unwillkürliche Bewegungen
  • Exklusive: Spezifische Bewegungsstörungen (G20-G26), Stereotype Bewegungsstörungen (F98.4), Ticstörungen (F95.‑)
  • R25.0: Abnorme Kopfbewegungen
  • R25.1: Tremor, nicht näher bezeichnet
    • Exklusive: Chorea o.n.A. (G25.5), Tremor: Intentions- (G25.2), hysterisch (F44.4), essentiell (G25.0)
  • R25.2: Krämpfe und Spasmen der Muskulatur
    • Exklusive: Karpopedalspasmen (R29.0), Krämpfe im Kindesalter (G40.4)
  • R25.3: Faszikulation (Zuckungen o.n.A.)
  • R25.8: Sonstige und nicht näher bezeichnete abnorme unwillkürliche Bewegungen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.