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Hernien

Letzte Aktualisierung: 27.5.2021

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Hernien stellen ein häufiges Krankheitsbild dar, bei dem sich Bauchraumbestandteile durch angeborene oder erworbene Lücken aus ihrer ursprünglichen Position heraus verlagern. Am häufigsten handelt es sich um sog. äußere Hernien, bei denen sich parietales Peritoneum ggf. mit Bauchraumbestandteilen durch Schwachstellen der Bauchwand nach außen stülpt und insb. bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks (Husten, Pressen, Adipositas, Aszites oder Schwangerschaft) als Vorwölbung tastbar und sichtbar sein kann. Zu den häufigsten äußeren Hernien zählt die Leistenhernie. Weitere wichtige Hernienformen sind die Schenkelhernie, Narbenhernie und Nabelhernie. Je nach Lokalisation können weitere, seltenere Hernienformen unterschieden werden. Die kausale Therapie besteht in der Reposition des Bruchsackinhalts, der Abtragung des Bruchsacks und dem Verschluss der Bruchpforte. Häufig ist die Unterstützung der Bauchwand durch die Einlage eines Netzes indiziert.

Von den äußeren Hernien sind die inneren Hernien abzugrenzen. Diese sind wesentlich seltener und zeichnen sich durch eine Protrusion von Bauchraumbestandteilen durch angeborene oder erworbene Öffnungen innerhalb der Peritonealhöhle (ohne ein Austreten aus dem Bauchraum nach außen) aus. Klinisch treten sie i.d.R. durch eine Ileussymptomatik auf. Die kausale Therapie stellt auch hier die Operation dar, die meist im Sinne einer Notfalloperation bei hoher Letalitätsrate durchgeführt wird.

Zwerchfellhernien und Hiatushernien, bei denen es zu einer Verlagerung intraabdomineller Anteile in die Thorakalhöhle kommt, werden in einem gesonderten Kapitel betrachtet.

Aufbau einer Hernie

  • Bruchpforte: Schwachstelle oder Lücke, durch die sich die Hernie schiebt
  • Bruchsack
  • Bruchinhalt
    • Inhalt der Hernie
    • Kann je nach Lage der Hernie nahezu alle Bauchraumbestandteile enthalten, am häufigsten Omentum oder Dünndarm

Die Bezeichnung einer Hernie erfolgt nach der Lokalisation ihrer Bruchpforte!

Formen einer Hernie

  • Komplette Hernie: Vollständig von Peritoneum bedeckte Hernie
  • Gleithernie: Anteilig von Peritoneum und retroperitonealen Organanteilen bedeckte Hernie
  • Inkomplette Hernie: Partielle Hernie, bei der bspw. nur Teile eines Organs vorfallen (siehe auch: Richter-Hernie)

Reponierbarkeit einer Hernie

  • Reponible Hernie: Spontane oder manuelle Verlagerung des Bruchinhalts ist möglich
  • Irreponible Hernie: Bruchinhalt lässt sich weder spontan noch manuell verlagern, ist jedoch nicht akut von der Durchblutung abgeschnitten
  • Inkarzerierte Hernie: Bruchinhalt ist akut eingeklemmt und von der Durchblutung abgeschnitten (drohender bzw. manifester Gewebeuntergang) [1][2]

Je kleiner die Bruchpforte, umso höher das Risiko einer Inkarzeration!

Die Inkarzeration stellt eine Notfallsituation dar, die ein schnellstmögliches chirurgisches Handeln erfordert!

Diese Sektion gibt einen allgemeinen Überblick über äußere Hernien. Für spezifische Informationen zu den einzelnen Hernienformen wird auf jeweilige Sektionen und Kapitel verwiesen.

Überblick [1]

Epidemiologie

Ätiologie

  • Kongenital
  • Erworben: Postoperativ, posttraumatisch oder postentzündlich

Risikofaktoren für das Auftreten äußerer Hernien

Symptome/Klinik

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bildgebende Verfahren

Therapie

Konservative Therapie

  • Therapieziel
    • Keine definitive Versorgung
    • Im Sinne eines beobachtenden Abwartens in bestimmten Fällen zur Vermeidung einer Operation in Erwägung zu ziehen
  • Möglich bei
  • Zusätzliche Entscheidungsfaktoren, die für eine konservative Therapie sprechen: Erhöhtes operatives Risiko, bspw. bei höherem Lebensalter, schweren Vorerkrankungen, Übergewicht, Nikotinkonsum, Diabetes, Malnutrition oder Bauchwandhernien mit hoher Komplexität [10]
  • Absolute Kontraindikation: Inkarzerierte Hernien

Grundsätzlich besteht bei einer Bauchwandhernie im Erwachsenenalter eine Operationsindikation!

Operative Therapie

Die Inkarzeration stellt eine Notfallsituation dar, die ein schnellstmögliches chirurgisches Handeln erfordert!

Siehe: Leistenhernie und Schenkelhernie

  • Definition: Faszienlücke im Nabel führt zur Ausstülpung des parietalen Peritoneums und ggf. zur Vorwölbung von Baucheingeweiden (großes Netz, Dünndarm, Dickdarm) durch die Bauchwand
  • Ätiologie
  • Klinik: Vorwölbung, ggf. mit Schmerzen in der Nabelregion
  • Diagnostik: Klinische Diagnose (Anamnese, Inspektion, Palpation)
  • Differentialdiagnosen
  • Therapie
    • Bei Säuglingen/Kleinkindern: Hohe Rückbildungsrate, daher i.d.R. abwartendes Vorgehen indiziert
    • Bei Erwachsenen: Operative Versorgung (sofern das operative Risiko es zulässt)
      • Indikation
        • Inkarzeration (absolute Indikation)
        • Präventiv zur Vermeidung einer Inkarzeration
        • Symptomatische Hernien
      • Vorgehen
        • Bei kleinem Fasziendefekt: Direkte Fasziennaht über offenen Zugang mit semizirkulärer Schnittführung unterhalb des Nabels (nach Spitzy)
        • Bei größerem Fasziendefekt: Netzeinlage bei Nabelhernie
          • Kann offen oder geschlossen mittels Laparoskopie erfolgen, unterschiedliche Netzeinlagen möglich
            • Sublay-Mesh-Technik: Einlage des Netzes zwischen Rektusmuskulatur und hinterem Blatt der Rektusscheide
            • Underlay-Technik (präperitoneale umbilikale Mesh-Plastik, „PUMP“): Präperitoneale Netzeinlage zwischen hinterem Blatt der Rektusscheide und Peritoneum
            • Inlay-Technik: Einnähen des Netzes in den Fasziendefekt bei großer Ausdehnung und nicht-adaptierbaren Defekträndern
            • Intraperitoneales Onlay-Mesh (IPOM): Minimalinvasive, intraperitoneale Netzeinlage
            • Nicht mehr verwendet wird die Onlay-Technik (Epifasziale Netzeinlage auf das vordere Blatt der Rektusscheide), die aufgrund hoher Rezidivraten obsolet ist

Exkurs: Rektusdiastase

  • Definition: Auseinanderweichen der Mm. recti abdomini mit Vorwölbung der abdominellen Organe
  • Ursache: Erhöhter intraabdomineller Druck, insb. im Rahmen einer Schwangerschaft
  • Sonderform: Physiologische Rektusdiastase beim Säugling
  • Therapie
    • Konservative Maßnahmen: Gewichtsabnahme, Training der Bauchmuskulatur, ggf. Tragen eines Korsetts
    • Operative Maßnahmen: I.d.R. nicht indiziert, hohe Rezidivraten bei direkter Naht der Rektusscheide, ggf. Netzeinlage möglich

[15]

  • Definition: Hernie im Bereich einer alten Narbe (i.d.R. Laparotomienarbe), an der sich ein peritonealer Bruchsack durch die Bauchwand schiebt
  • Epidemiologie
    • Häufigste Form der ventralen Bauchwandhernien, selten Inkarzeration
    • Insb. bei medianer Laparotomie
  • Ätiologie: Funktionell schwaches Narbengewebe nach chirurgischen Eingriffen
  • Therapie
    • Versorgung frühestens 6 Monate nach Laparotomie
    • Aufgrund hoher Rezidivrate bei konventionellem direkten Verschluss wird i.d.R. ein spannungsfreier Verschluss mittels Netzeinlage durchgeführt

Epigastrische Hernie

  • Definition: Herniation mit Bruchpforte im Bereich der supraumbilikalen Linea alba (zwischen Nabel und Xiphoid)
  • Epidemiologie: Nicht selten multiple epigastrische Hernien
  • Klinik: Typischerweise Oberbauchbeschwerden, die sich insb. bei Anspannung der Bauchdecke oder Veränderung der Körperposition zeigen
  • Diagnostik: Klinische Diagnose
  • Therapie: Operative Versorgung analog zur Nabelhernie

Spieghel-Hernie

  • Definition: Laterale Bauchwandhernie durch einen Defekt der sog. Spieghel-Aponeurose , meist an der Kreuzungsstelle mit der Linea arcuata
  • Ätiologie/Epidemiologie: Seltene Hernienform, die immer erworben ist und v.a. bei Frauen auftritt
  • Klinik: Ggf. Vorwölbung im rechten oder linken Unterbauch beim Valsalva-Manöver
    • Häufig Inkarzeration als Erstmanifestation
  • Diagnostik: Meist zusätzlich zur klinischen Untersuchung Sonographie und/oder CT notwendig
    • Vorgeschaltete diagnostische Laparoskopie kann ebenfalls sinnvoll sein
  • Therapie: I.d.R. absolute OP-Indikation wegen hoher Einklemmungsgefahr

[1]

Richter-Hernie

  • Definition: Partielle (inkomplette) Darmwandhernie: Nur ein Teil der Darmwand fällt vor und bildet den Bruchinhalt (nicht die gesamte Zirkumferenz des Darmes)

Littré-Hernie

Hernia obturatoria

[1]

Hernia ischiadica

Hernia perinealis (Beckenbodenhernie)

Hernia lumbalis

[1][16][17]

Der folgende Inhalt bezieht sich auf innere Bauchraumhernien. Für Informationen zu Zwerchfellhernien siehe: Zwerchfellhernie und Hiatushernie.

Überblick

  • Definition: Protrusion von Bauchraumbestandteilen durch angeborene oder erworbene Öffnungen innerhalb der Peritonealhöhle ohne ein Austreten aus dem Bauchraum nach außen [1][18]
  • Mögliche Bruchpforten: Meist dort, wo die Lage der Bauchorgane von intra- zu retroperitoneal wechselt [19]
    • Paraduodenal (Treitz-Hernie)
    • Parazökal
    • Foramen omentale
    • Transmesenterisch
    • Intersigmoidal

Epidemiologie [1]

  • Häufigkeitsverteilung
    • Ca. 1–5% aller Hernien
    • In 53% der Fälle paraduodenale Hernien, gefolgt von ileozökalen Hernien mit 13%
  • Geschlechtsverteilung: Insb. Männer in der 4.–6. Lebensdekade

Ätiologie [18]

  • Kongenital
  • Erworben: Postoperativ , posttraumatisch oder postentzündlich

Symptome/Klinik

Ähnlich der äußeren Hernie mit Zeichen eines mechanischen Ileus

Diagnostik

  • Sonographie
  • Abdomen-Übersichtsaufnahme
  • CT
  • Häufig erst intraoperative Diagnosestellung

Differentialdiagnosen

Therapie

  • OP-Indikationen und -Dringlichkeit
    • Absolute OP-Indikation: Bei Inkarzeration
    • Relative OP-Indikation: Bei anhaltenden Beschwerden und V.a. innere Hernie
  • Operatives Vorgehen: Mittels Laparotomie oder seltener Laparoskopie
    • Eingeklemmte Eingeweide unter Schonung der noch vitalen Organanteile rückverlagern
    • Verschluss der Bruchpforte
    • Ggf. Resektion avitaler Organe

Die Diagnose einer inneren Hernie ist in der Mehrzahl der Fälle nur durch eine Laparoskopie/Laparotomie zu sichern!

Kommt es bei inneren Hernien zur Inkarzeration, beträgt die Sterblichkeit nahezu 80%!

  • K42.- :Hernia umbilicalis
    • Inklusive: Hernia paraumbilicalis
    • Exklusive: Omphalozele (Q79.2)
    • K42.0: Hernia umbilicalis mit Einklemmung, ohne Gangrän
      • Hernia umbilicalis: inkarzeriert, irreponibel, stranguliert, Verschluss verursachend (jeweils ohne Gangrän)
    • K42.1: Hernia umbilicalis mit Gangrän
      • Hernia umbilicalis gangraenosa
    • K42.9: Hernia umbilicalis ohne Einklemmung und ohne Gangrän
      • Hernia umbilicalis o.n.A.
  • K43.-: Hernia ventralis
  • K45.-: Sonstige abdominale Hernien
    • Inklusive: Hernia
      • abdominalis, näher bezeichnete Lokalisation, andernorts nicht klassifiziert
      • ischiadica
      • lumbalis
      • obturatoria
      • pudendalis
      • retroperitonealis
    • K45.0: Sonstige näher bezeichnete abdominale Hernien mit Einklemmung, ohne Gangrän
      • Jede unter K45 aufgeführte Hernie: inkarzeriert, irreponibel, stranguliert, Verschluss verursachend (jeweils ohne Gangrän)
    • K45.1: Sonstige näher bezeichnete abdominale Hernien mit Gangrän
    • K45.8: Sonstige näher bezeichnete abdominale Hernien ohne Einklemmung und ohne Gangrän
  • K46.-: Nicht näher bezeichnete abdominale Hernie
    • Inklusive
    • Exklusive: Vaginale Enterozele (N81.5)
    • K46.0: Nicht näher bezeichnete abdominale Hernie mit Einklemmung, ohne Gangrän
      • Jede unter K46.- aufgeführte Hernie (jeweils ohne Ganggrän):
        • inkarzeriert
        • irreponibel ohne Gangrän
        • stranguliert
        • Verschluss verursachend
    • K46.1: Nicht näher bezeichnete abdominale Hernie mit Gangrän
    • K46.9: Nicht näher bezeichnete abdominale Hernie ohne Einklemmung und ohne Gangrän
      • Abdominale Hernie o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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  3. Liehn et al.: OP-Handbuch: Grundlagen, Instrumentarien, OP-Ablauf. 6. Auflage Springer 2016, ISBN: 978-3-662-49280-2 .
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